Assistência pré-natal – Dr.

Roberto
Objetivos:
- Diagnosticar e tratar doenças próprias da gestação ou nela intercorrentes;
- Evitar o uso de medicações prejudiciais ao concepto;
- Prepara-la para o parto e cuidados com o RN;
PREVENCAO = ORIENTACAO.

Exames laboratoriais de gravidez:

Se a paciente comparecer na consulta com um teste positivo para gestação, deve-se realizar um novo exame para
confirmar
BHCG urinário;
BHCG sanguíneo:
- Possui valores muito variáveis

BHCG fora da gestação:

- Câncer de mama;
- Carcinoma broncogênico;
- Coriocarcinoma;
- Mola hidatiforme;
- Mieloma múltiplo;
- Tumores de ovário;
- Câncer de pâncreas;
- Câncer de testículo;
- Diminuídos em aborto e gravidez ectópica.

Anamnese:
A primeira anamnese deve ser mais detalhada e as demais consultas mais direcionadas
Identificação:
Idade, etnia, profissão, estado civil, nível socioeconômico
QD + HMA

Programação da gestação:
DUM, IG e DPP

Antecedentes pessoais:
HAS, DM, cardiopatias, asma, alergias, cirurgias prévias

Antecedentes familiares:
HAS, eclampsia, DM, cardiopatias, tireoidopatias

Hábitos:
Tabagismo, etilismo

Antecedentes ginecológicos:
Clínicos (menarca, ciclos anteriores) e cirúrgicos
Métodos contraceptivos

Antecedentes obstétricos:
GxPxAx, tipos de parto, idade gestacional do parto, intercorrências clínicas e/ou obstétricas
Doença hipertensiva específica da gestação, DM gestacional, sangramentos, prematuridade
Peso do RN ao nascer
Intervalo das gestações
Abortamentos espontâneos ou provocados
Curetagem uterina
Idade gestacional no momento da perda fetal

ISDA:
Queixas comuns na gestação
Sintomas de presunção:
Atraso menstrual (menos de 2 ciclos) ou amenorreia (mais de 2 ciclos);
Náuseas e vômitos (BHCG ativa centro do vômito); Êmese excessiva:
Mastalgia (aumento de estrógeno e progesterona); - Avaliar peso e hidratação materna
Poliúria (aumento da taxa de filtração glomerular); - Investigar: gestação gemelar, doença
Sonolência (vasodilatação sistêmica, inclusive cerebral); trofoblástica gestacional e mola
Obstipação intestinal (relaxamento da musculatura lisa no intestino); hidatiforme
Edema (geralmente no final da gestação);
Dor pélvica e ciatalgia.

Sinal de certeza de gravidez:

Ausculta de BCF

Cálculo da Data Provável do Parto:

Regra de Naegele:
Através da DUM
Soma-se 7 aos dias e subtrai 3 ao mês (subtrai 2 do mês se, ao somar 7 nos dias, já virar um mês)

Cálculo da Idade Gestacional:

Pela DUM:
Somar dias desde a DUM até a data atual e dividir por 7
Pela Ultrassonografia:
Por ter como critério o tamanho do feto, pode ocorrer erro no cálculo da idade gestacional se for um feto maior ou
menor para idade gestacional
Para datar a idade gestacional, é ideal realizar a USG da 7ª a 11ª semana (maior precisão)
Calcular idade gestacional atual pela idade gestacional na ultrassonografia

Exame físico:
Sinais vitais – FC, FR e PA, exame cardiopulmonar
Colostro: 16ª semana
Ectoscopia – mucosas, cloasma, lanugem (sinal de Halban), varizes, Movimento fetal: 18ª semana
edema, cavidade oral Útero na Cicatriz umbilical: 20ª semana
Sangramento gengival: é comum, pois a progesterona altera o pH
da cavidade oral e aumenta fragilidade capilar

Ganho de peso:
Peso pré-gestacional (PPG); peso atual; ganho desde a última consulta; ganho total durante a gestação
Dieta: hiperproteica, hipocalórica e hipolipídica com alta ingestão de líquidos

No 1 trimestre aumenta cerca de 1k (quase todo na mãe);

IMC < 18,5 – entre 12 e 18kg;
No 2 trimestre aumenta cerca de 400g por semana (60% na mãe);
IMC 18,5-25 – entre 10 e 12kg;
No 3 trimestre aumenta cerca de 300g por semana (60% no feto).
IMC > 25 – entre 6 e 10kg.
Exame das mamas:
Avaliar na 1 consulta, no final da gestação e quando houver queixas
- Formação do complexo aréolo-papilar
- Sinal de Hunter (aréola primária e secundária)
- Sinal de Haller (vasos sanguíneos aparentes, principalmente em pacientes brancas)
- Tubérculos de Montgomery
- Colostro (a partir da 16ª semana)
- Cuidados com a mama: exposição solar, não utilizar hidratantes (se ressecamento, utilizar lanolina)

Exame do abdome:
Ectoscopia: Linha nigra (hiperpigmentação da linha alba)
Medida da altura uterina (fundo uterino na cicatriz umbilical na 20ª semana e, a partir da 20ª, aumenta 1cm/semana)
Manobras de Leopold-Zweifel (avaliação da estática fetal):
1ª manobra – delimitação do fundo uterino (situação);
2ª manobra – determinação do dorso fetal (posição);
3ª manobra – mobilidade da apresentação;
4ª manobra – grau de insinuação da apresentação.
Ausculta de BCF (frequência e foco)
BCF (Sonar): a partir da 12ª semana;
BCF (Pinard): a partir da 18ª semana;
Valores normais: 120 a 160 bpm.

Exame ginecológico:
Especular:
- Coleta de colpocitologia oncótica (se última coleta foi há mais de 1 ano);
Preferir realizar após o primeiro trimestre, pelo risco de abortamento e paciente culpar a coleta
- Avaliação da anatomia dos órgãos genitais;
- Avaliação da secreção vaginal;
- Diagnóstico de amniorrexe.
Toque:
- 1ª consulta (avaliar cometência do colo/volume uterino);
- Avaliação de trabalho de parto prematuro;
- Após 38 semanas (modificações prévias ao parto).

Sinais:
- Cloasma: hiperpigmentação da face
- Linha nigra: aumento da concentração de melanina na linha alba
- Tubérculos de Montgomery: projeções secundárias de glândulas mamárias acessórias e sebáceas hipertrofiadas
- Rede de Halter: aumento da vascularização venosa nas mamas
- Sinal de Hunter: aumento da pigmentação dos mamilos
- Sinal de Halban: lanugem no couro cabeludo
- Sinal de Hartman: sangramento 7 a 8 dias após fecundação devido à implantação do blastocisto
- Sinal de Hegar: útero de consistência elástica
- Sinal de Osiander: pulso da artéria vaginal ao toque
- Sinal de Hozapfer: peritônio rugoso
- Sinal de Piskacek: útero aumentado no lado onde houve implantação do embrião
- Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero gravídico
- Sinal de Goodel: amolecimento do colo uterino (consistência semelhante a labial)
- Sinal de Jacquemier: coloração violácea da mucosa vulvar, do vestíbulo e do meato urinário
- Sinal de Kluge:tonalidade violácea da mucosa vaginal
- Sinal de Puzus: rechaço fetal intrauterino

Exames complementares:
Rotina de primeira consulta:
- Hemograma (no SUS: apenas Hb e Ht);
- Tipagem sanguínea;
- Glicemia de jejum (pelo MS: pesquisar DM gestacional se > 85 ou se história familiar positiva);
- Anti-HIV;
- VDRL;
- Toxoplasmose IgG e IgM;
- Hepatite B e C;
- Não solicitados pelo MS: Rubéola IgM/IgG, Citomegalovírus e Mononucleose;
- Colpocitologia Oncótica;
- Urina 1;
- Urocultura;
- USG.

Primeiro retorno:
- Coombs indireto se fator Rh negativo – repetir mensalmente após 28ª semana;
Imunoglobulina anti-Rh: 28ª semana e no parto, se necessário
- Ferritina (se anemia ferropriva ou eosinofilia importante);
- Perfil glicêmico (se confirmado diagnóstico de diabetes gestacional);
- Repetir toxoplasmose a cada 3 meses em pacientes susceptíveis (IgG e IgM negativos).

Entre 24-28 semanas:

- TOTG 75g.
Rotina do 3º trimestre (28-30 semanas):
- Hemograma;
- Urocultura;
- VDRL;
- Anti-HIV;
- HBsAG;
- Toxoplasmose – em pacientes susceptíveis;
- Coombs indireto – se fator Rh negativo;
- Streptococcus B hemolítico (34 semanas).

Ultrassonografia:
- 1º trimestre:
5 semanas: Saco gestacional
Transvaginal
6 semanas: Embrião
Medida do CCN
7 semanas: BCF
Entre 10-14 semanas medir transluscência nucal (até 2mm)
Avaliação de osso nasal
- 2º trimestre (20 a 24 semanas): morfológico;
- 3º trimestre (28 a 32 semanas): (perfil biofísico fetal) avaliação de crescimento fetal, maturidade placentária, Índice
de Líquido Amniótico e Doppler.

Suplementação:
Ácido fólico – 0,4 a 5mg/dia
Iniciar antes da gestação ou o quanto antes
Manter até 12ª semana
Ferro – 30 a 60mg/dia
Iniciar na 12ª semana
Manter até o final da gestação
Cálcio – 1,0 a 1,3g/dia = 3 copos de leite/dia.

Vacinação:
Antitetânica (16, 24 e 32 semanas):
- 3 doses há menos de 5 anos – não vacinar;
- 3 doses entre 5 e 10 anos – dose de reforço;
- 3 doses há mais de 10 anos – 3 doses;
- Vacinação previa incompleta – completar esquema;
DTPa:
A partir da 20ª semana
Permitidas: influenza inativada, H1N1, hepatite B (raiva e febre amarela permitidas em caso de risco);
Contraindicadas: sarampo, caxumba, rubéola, BCG, varicela.

Acompanhamento:
Gestação de baixo risco:
< 32 semanas – mensal;
32 a 36 semanas – quinzenal;
> 36 semanas – semanal.

Gestação de alto risco:

Acompanhamento individualizado.
Orientar sobre sinais de alerta (sangramento, perda de líquido e mudança na movimentação fetal).