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FICHA DE AVALIAÇÃO DE AURICULOTERAPIA DATA DA AVALIAÇÃO: _____/_____/_______

Nome: __________________________________________________________________________ Idade: ________

Data de Nascimento: ______/______/______ Sexo: M ( ) F ( ) Estado Civil: _____________________________
Endereço:_____________________________________________________________________________________
Telefone Residencial: ________________________________ Celular: ____________________________________
E-mail: ____________________________________ Profissão: __________________________________________
Queixas principais: ______________________________________________________________________________
Faz uso de medicações: Sim ( ) Não ( ) Quais? ____________________________________________________
Possui exames complementares: Sim ( ) Não ( ) Quais? _____________________________________________
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ANAMNESE
PA: ___________________ mmHg Peso: _______ Kg Altura: ________ m IMC: _________ RCQ: __________
Tabagista: Sim ( ) Não ( ) - Etilista: Sim ( ) Não ( ) - Hipertensão: Sim ( ) Não ( )
Diabetes: Sim ( ) Não ( ) - AVC: Sim ( ) Não ( ) - Cardiopatia: Sim ( ) Não ( )
MEDICINA TRADICIONAL CHINESA (M.T.C)

Preferências Palatais:
( ) Doce (E/BP) ( ) Ácido(VB/F) ( ) Salgado (B/R) ( ) Amargo (ID/C) ( ) Picante (IG/P)

Emoções mas frequentes:

( ) Raiva (VB/F) ( ) Tristeza (P/IG) ( ) Preocupação (BP/E) ( ) Medo (R/B) ( ) Alegria (C/IG)

Agressão climática:
( ) Umidade (BP/E) ( ) Frio (B/R) ( ) Vento (VB/F) ( ) Calor (C/ID) ( ) Secura (P/IG)

PONTOS A SEREM
UTILIZADOS NO
TRATAMENTO.
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