FICHA DE AVALIAÇÃO

DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________
Endereço: _______________________________________________ CEP: ________________________
Bairro: ________________________ Cidade:_________________________ Estado:_________________
Tel.Res. ( )_______________ Tel.Com. ( ) ______________________ Cel. ( )_________________
Data de nasc. _______________ Profissão:______________________ Estado Civil: _______________
E- mail: __________________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: _____________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________________________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes/semana ( ) 3-4 vezes/sem ( ) 1-2 vezes/dia ( ) mais de 3 vezes/dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _________
Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Alimentos de preferência: _________________________ Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: ___________________________ Qual frequência: ______________________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: __________________

Anotações:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso: _______________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ______________________________________
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________
Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________________________________
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________________
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. ___________________________________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ________________________________________________
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________________
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios,
os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao
tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer
uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

__________________________________ ________________________________
Assinatura do paciente / Data / CPF Assinatura do Profissional - Data
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
BIOTIPO CUTÂNEO
( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista
ESTADO CUTÂNEO
( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico
TEXTURA
( ) Lisa ( ) Áspera
ESPESSURA
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa
ÓSTIOS
( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos
ACNE
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V
INVOLUÇÃO CUTÂNEA
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose
Local: ________________________________________________________________________

FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK

( ) TIPO I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V
FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V
Obs: ________________________________________________________________________

MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA)

( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( ) Hipercromia ( ) Melanose Solar
( ) Outros: _________________________________________________________________

ALTERAÇÕES VASCULARES
( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritrma ( ) /nevo rubi ( ) Rosácea Outros:
_________________________________________________________________

LESÕES DE PELE
( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma
( ) Nevo Melanocítico ( ) Xantelasma ( ) Dermatite ( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose
( ) Psoríase ( ) Outros:__________________________________________________________
CICATRIZ
( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica
PELOS
( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite
OLHEIRAS
( ) Sim ( ) Não ( ) Tipo / Observação: ________________________________________

FLACIDEZ
Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave )
( ) Tissular ( ) Muscular
Localização da flacidez tissular:_______________________________________________________
Localização da flacidez muscular:______________________________________________________

Objetivos: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Tratamento Proposto: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Observações: _________________________________________________________________________
FICHA DE ANAMNESE - DEPILAÇÃO

NOME:

ENDEREÇO:

BAIRRO:

CEP:

TEL:

PROFISSIÃO:

DN:____/____/___ IDADE:

1) Já fez algum tipo de depilação? ( ) sim ( ) nãoLocal depilado:

2) Quais produtos usou?
3) Teve alguma reação alérgica: ( ) sim ( ) não.Que tipo:
4) Tem nódulos? ( ) sim ( ) não Local:
5) Tem vasos e/ou varizes? ( ) sim ( ) não
6) Está grávida? ( ) sim ( ) não
7) Está amamentando? ( ) sim ( ) não
8) sofreu algum tipo de cirurgia? ( ) sim ( ) não
9) Tem algum problema hormonal? ( ) sim ( ) não Local:
10) Faz uso de algum tratamento de pele? ( ) sim ( ) não Local:
11) Faz uso de ácidos glicólico e/ ou ácido retnóico? ( ) sim ( ) não Local:
12) Apresenta algum tipo de alternação na saúde? ( ) sim ( ) não
13) Apresenta algum tipo de alternação na pele? ( ) sim ( ) não
Qual: ( ) micose ( ) coceira ( ) outros _____________________
14) Faz uso de algum medicamento? ( ) sim ( ) não
15) É alérgico a algum medicamento? ( ) sim ( ) não Qual?
Obs.:As informações dadas acima são verdadeiras, isentando o profissional de
qualquer responsabilidade. Por informações omitidas ou negadas.

Assinatura do Cliente
 FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL
HIDROLIPODISTROFIA GINÓIDE (HLDG)

Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista

Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Localização: ________________________________ Coloração do tecido: ______________________
Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente Presença de dor à palpação: ( ) Sim ( ) Não

EDEMA
Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo
Teste de digito-pressão ( ) Positivo ( ) Negativo
Sensação de Peso/ Cansaço em MMII: ___________________________________________________
Observações: _______________________________________________________________________

LIPODISTROFIA
Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida
Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada
Localização: ________________________________________________________________________
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo
Peso: ________ Altura: ________ IMC : _______ Peso mín. _________ Peso máx. __________
( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal
( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade grau I
( ) Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade grau II ( ) 40,0 e acima - Obesidade grau III
Observações: _______________________________________________________________________

FLACIDEZ
Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave )
( ) Tissular ( ) Muscular
Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________
Localização da flacidez muscular: _____________________________________________________

ESTRIAS
Cor: ( ) Rubra/violácea ( ) Alba
Largura: ( ) Fina ( ) Larga
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica
Quantidade: _____________ (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave )
Região: __________________________________________________________________________

ALTERAÇÕES POSTURAIS
Ombros: ( ) Anteriorização ( ) Hiperextensão
Coluna: ( ) Escoliose em C ( ) Escoliose em S ( ) Hipercifose ( ) Hiperlordose
( ) Retificação da cifose ( ) Retificação da lordose
Quadril: ( ) Antiversão ( ) Retroversão
Joelhos: ( ) Genovalgo ( ) Genovaro ( ) Hiperextensão

PERIMETRIA
Altura
da Fita
Braço Braço Abd. Abd. Coxa Coxa Coxa Coxa Joelho Joelho
Data D E Sup Cintura Inf Quadril Sup/D Sup/E Inf/D Inf/E D E
FICHA DE ANAMNESE - MICROAGULHAMENTO
DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________Idade:_______________________
Endereço: ______________________________________________CEP:_______________________
Bairro: ________________________ Cidade:_________________________ Estado:_________________
Tel.Res. ( )_______________ Tel.Com. ( ) ______________________ Cel. ( )_________________
Data de nasc. _______________ Profissão:______________________ Estado Civil: _______________
E- mail: __________________________________________________________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: _____________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _________________________________
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _________
Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Alimentos de preferência: ___________________________________________________________
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: ______________________
HISTÓRICO CLÍNICO
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso:
__________________________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais:
________________________________________________
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual:
__________________________________________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual:
_________________________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não TIPO:
_______________________________________________________________
Uso contínuo de corticóides ou antinflamatórios: ( ) Sim ( ) Não Quais:_________________________
Queloide ou cicatriz hipertrófica: ( ) Sim ( ) Não
Fototipo: _____________________________________________________________________
Tempo e qualidade de cicatrização:________________________________________________

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir todas as
orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações
acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

__________________________________ ________________________________
Assinatura do paciente / Data / CPF Assinatura do Profissional - Data