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Zamignani & Vermes Propostas Analítico-Comportamentais para o Manejo de Transtornos de Ansiedade Análise de Casos Clínicos
Zamignani & Vermes Propostas Analítico-Comportamentais para o Manejo de Transtornos de Ansiedade Análise de Casos Clínicos
Alguns autores (e.g. Banaco, 2001) têm sugerido que estratégias de intervenção
alternativas à aplicação tradicional da técnica de exposição com prevenção de respostas
para o manejo de problemas relacionados aos transtornos de ansiedade devam ser
desenvolvidas. Vermes e Zamignani (2002), em uma revisão sobre o tema, apresentaram
diversas estratégias alternativas para o manejo de problemas relacionados ao
comportamento obsessivo-compulsivo. Podemos considerar que esse problema
apresenta aspectos funcionais similares aos outros transtornos de ansiedade,
principalmente no que se refere à alta freqüência de respostas de esquiva de situações
aversivas e baixa freqüência de reforçamento para respostas concorrentes. Assim,
algumas das estratégias que foram apresentadas por Vermes e Zamignani (2002) para o
tratamento do TOC poderiam ser empregadas para o manejo de outras queixas
relacionadas à ansiedade, conforme descrito a seguir.
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Uma classe de respostas é constituída por respostas do organismo controladas por estímulos
conseqüentes particulares (Johnston e Pennipacker, 1993). Cada nova emissão de uma resposta será
diferente em algum aspecto da anterior. Repostas diferentes topograficamente podem exercer a mesma
função na relação com o ambiente. Da mesma forma, respostas topograficamente semelhantes podem
exercer diferentes funções.
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exigiria uma análise ampla dos reforçadores potenciais e de habilidades a serem
desenvolvidas pelo cliente para a escolha da aplicação mais adequada.
Histórico do problema:
A mãe de Renata relatou que desde pequena ela era “mais sensível” que a irmã,
tendo dificuldade no começo da vida escolar, com recusa de ficar sozinha na escola, e
apresentando diversos medos ao longo da vida, mas que nenhuma dessas situações
chamou a atenção dos pais como indicativo de problemas maiores. O problema atual
começou dois anos antes de ela procurar a terapia, período no qual morava com os pais
e uma irmã, cursava faculdade de informática, trabalhava como secretária e namorava
um rapaz há dois anos. A cliente recorda que nessa época ocorreu uma festa em sua casa
na qual foi servida feijoada, da qual ela se fartou. Logo após a festa, ela saiu com o
namorado, que insistiu para que tivessem uma relação sexual. Embora não estivesse
disposta porque havia comido em excesso, acabou cedendo à sua insistência e, durante a
relação sentiu um mal estar muito intenso, com sensação de morte iminente. Naquele
mesmo período, teve um pesadelo e acordou com medo de morrer.
A partir desses eventos passou a ter pensamentos repetitivos a respeito de morte
e evitar andar na rua ou de ônibus sozinha e também a evitar alguns alimentos por receio
de passar mal e morrer. O medo se intensificou, generalizando-se para diversos eventos,
até que Renata abandonou a faculdade e o trabalho. Seu namorado que, segundo relata,
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era pouco atencioso, passou a dispensar-lhe muito cuidado e atenção no início do
quadro, mas passado algum tempo, começou a lidar com ela de forma grosseira e
agressiva, até que ela soube que ele a traía e terminou o relacionamento. A mãe, por sua
vez, em função do agravamento do quadro, demitiu-se do trabalho para cuidar da filha.
Dados familiares:
Os pais costumavam demonstrar muito medo sempre que a filha saía de casa,
alertando do perigo de ela ser assaltada ou sofrer algum tipo de violência. A mãe, por
sua vez, sempre que a filha saía, ficava muito apreensiva com medo de ela “não voltar”
e várias vezes ocorreu de Renata chegar em casa pouco depois do horário combinado e
encontrar a mãe acordada chorando. Depois de algumas entrevistas com a mãe, foi
detectado que esta também tinha pensamentos repetitivos cujo tema era a perda da filha.
Além disso, o pai de Renata, anos atrás, havia tido ataques de pânico e foi submetido a
tratamento medicamentoso, o que pode sugerir um componente genético no quadro
apresentado pela cliente e/ou um padrão familiar envolvendo respostas de ansiedade.
Com relação à sexualidade, a família considerava que Renata deveria se manter
virgem até o casamento e parecia bastante rígida com relação a isso (embora Renata já
mantivesse relações com o namorado escondida dos pais há bastante tempo).
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Embora tecnicamente o termo reforçamento possa ser utilizado apenas quando um aumento na
freqüência da resposta é observado após a apresentação de um estímulo, nesse texto o termo reforçamento
social será utilizado para denominar a apresentação, após a emissão de uma resposta, de verbalizações e
expressões que habitualmente são consideradas reforçadoras, tais como elogios, verbalizações e
expressões faciais que denotem concordância, entendimento e compreensão e perguntas esclarecedoras
sobre o tema.
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Juntamente com a modelagem de repertório social, as sessões tinham como
objetivo incentivar o contato da cliente com novos reforçadores “extra-sessão”, de
forma a aumentar as experiências de sucesso na interação da cliente com o ambiente.
Para isso, inicialmente o terapeuta solicitava e reforçava socialmente todo tipo de
descrição sobre as atividades das quais a cliente já participava. As atividades que a
cliente realizava com maior freqüência e dizia que gostava eram todas relacionadas a
computadores e Internet. Supondo estes eventos como fontes de reforçamento o
terapeuta solicitava descrição sobre os “amigos virtuais” da cliente, sobre páginas de
“bate-papo” da Internet, programação de computadores e o funcionamento de softwares
e terapeuta e cliente trocavam piadas e mensagens via e-mail. A cliente relatou interesse
em um curso de computação e o terapeuta incentivou que ela o fizesse.
Paralelamente, foi realizado um procedimento de reforçamento diferencial de
respostas verbais alternativas à resposta de queixar-se (DRO). Esse procedimento foi
aplicado devido à alta freqüência de respostas de queixa da cliente, o que lhe trazia
problemas em relacionamentos interpessoais. Respostas verbais do tipo queixa sobre
mal estar físico, tontura, “passar mal”, falar sobre doenças – incluindo ansiedade, TOC,
depressão, etc. eram conseqüenciadas com verbalizações mínimas do tipo Hum Hum
(acompanhado de expressões faciais e tom de voz supostamente “neutros”) enquanto
qualquer outro tipo de resposta verbal era seguida por verbalizações “reforçadoras” ou
por perguntas sobre o tema verbalizado pela cliente. Em outras palavras, qualquer tipo
de resposta que não o “queixar-se” eram conseqüenciadas pelo terapeuta com maior
entusiasmo. O DRO é uma estratégia utilizada como alternativa à punição ou à extinção
da resposta indesejada, já que essas últimas são acompanhadas por efeitos colaterais
indesejados (Vermes e Zamignani, 2002).
O enfrentamento das situações temidas pela cliente foi planejado de forma
gradual e, preferencialmente, combinada com atividades que pudessem proporcionar o
contato com reforçadores naturais, conforme sugerido em Vermes e Zamignani (2002).
Primeiramente, o terapeuta deu prioridade à questão da alimentação,
considerando que a cliente apresentava-se bastante debilitada devido à privação
alimentar. O planejamento foi realizado juntamente com a mãe, que participava de uma
parte das sessões. Foi realizada uma hierarquia de alimentos considerados pela cliente
como “perigosos”, da menor para a maior intensidade, dando prioridade inicialmente a
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alimentos que anteriormente eram de sua preferência. Os alimentos eram
introduzidos gradualmente com relação à quantidade (era determinada em comum
acordo com a cliente, que determinava o máximo que poderia “suportar” naquela
semana) e o grau de “perigo” que representavam (por exemplo, durante uma semana, foi
combinado que a cliente colocaria três grãos de feijão no prato, depois dez, e assim
sucessivamente). A cada vez que o terapeuta recomendava uma tarefa, reafirmava que,
caso a cliente não conseguisse realizá-la, não haveria problema, pois era importante que
ela se observasse ao tentar fazer e relatasse o porque não teria conseguido. Essa
estratégia tinha como objetivo garantir à cliente que não ocorreria punição, evitando
reações de contra-controle por parte da cliente (do tipo oposição ou recusa).
Para o planejamento do enfrentamento do “sair de casa” e “andar de ônibus”, a
mãe também colaborou. Após um levantamento de atividades que a cliente gostaria de
realizar, foi planejada uma hierarquia de enfrentamento gradual dos estímulos temidos,
tendo sempre como conseqüência do enfrentamento o acesso a alguma atividade
reforçadora. Renata afirmava que tinha muita vontade de freqüentar um shopping que
havia perto de sua casa, para encontrar os amigos “virtuais” além de passear e fazer
compras. Foi então planejado um enfrentamento que começava com a ida até o shopping
inicialmente com a mãe, a pé, até que conseguisse, por último, sozinha, de ônibus. A
graduação foi a seguinte:
(1) Com a mãe, a pé; (2) Com a mãe, a pé, fazendo sozinha a última quadra, mãe
acompanhando à distância; (3) Sozinha as últimas duas quadras, com a mãe
acompanhando à distância; (4) Sozinha a última quadra, encontrando a mãe na
entrada do shopping, sendo que a mãe não acompanhou visualmente a cliente; (5)
Sozinha as últimas duas quadras sem a mãe acompanhar visualmente; (6) Sozinha,
todo o trajeto, encontrando a mãe na entrada do shopping; (7) de ônibus, com a mãe;
(8) de ônibus, com a mãe, que descia um ponto antes do shopping; (9) de ônibus,
com a mãe, que descia dois pontos antes do shopping; (10) de ônibus sozinha, com a
mãe aguardando na entrada do shopping; (11) a pé, sozinha, mãe ia buscá-la após
um horário combinado; (12) de ônibus sozinha, mãe buscá-la em horário
combinado; (13) a pé, sozinha, ida e volta; (14) de ônibus, sozinha, ida e volta.
Quando Renata decidiu fazer um curso de informática (construção de páginas
para Internet), ela informou que tinha medo de ir sozinha e achava que não conseguiria
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permanecer sozinha dentro da sala. Para isso, o mesmo tipo de enfrentamento gradual
foi proposto: (1) Mãe com a cliente dentro da sala durante toda a aula; (2) Mãe fora da
sala em lugar visível pela cliente (havia uma janela de vidro na porta); (3) Mãe na sala
de espera em lugar não visível; (4) Mãe sair para fora da escola durante quinze minutos;
(5) Mãe sair da escola por meia hora; (6) Mãe ficar fora da escola durante toda a aula e
buscar Renata no final; (7) Mãe deixa Renata na escola e vai embora; (8) Renata vai e
volta sozinha.
Algumas sessões de orientação foram realizadas com a mãe, de modo a garantir
a manutenção dos procedimentos propostos e a planejar com a mãe a realização dos
procedimentos de enfrentamento. A colaboração da mãe como coadjuvante no
tratamento foi fundamental para o sucesso dos procedimentos propostos. Ao longo dos
encontros com a mãe foi possível identificar um excesso de zelo e preocupações desta
com relação à filha. A mãe foi orientada a diminuir a proteção (diminuindo as
verbalizações sobre possíveis acidentes, deixando de esperar acordada quando a filha
saía, retomando o seu trabalho, etc.) e o terapeuta se pôs à disposição para apoio em
qualquer momento no qual a mãe sentisse dificuldade (um exemplo de situação em que
esse apoio ocorreu foi quando a mãe ligou ao celular do terapeuta por volta da meia-
noite dizendo que a filha havia saído com o namorado e até então não chegara; sabia que
esse era um avanço da filha, mas estava com muito medo). Foi sugerido também que ela
procurasse a clínica-escola para terapia e orientação, pois sofria bastante com o medo de
algo acontecer à filha – ela nunca o fez.
Resultados
Ao longo de 18 meses de terapia, Renata apresentou melhoras significativas de
sua queixa. Nos primeiros meses, diminuiu bastante as restrições alimentares e passou a
dirigir-se sozinha a pé ou de ônibus, ao Shopping, no qual pôde encontrar os amigos que
havia conhecido na Internet. O contato com essas pessoas permitiu que ela
experimentasse novas formas de interação social, que eram então analisadas em terapia,
proporcionando a construção de novos repertórios e o fortalecimento do repertório pré-
existente.
Conheceu um rapaz, com quem passou a namorar; esse rapaz havia tido um
familiar com síndrome de pânico e colaborou bastante para a evolução de sua melhora.
Renata conseguiu terminar o curso de informática e logo arranjou um trabalho na área.
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Sua mãe também começou a trabalhar, conforme sugestão do terapeuta. Com o
salário de ambas, foi possível que Renata voltasse para a faculdade. Com relação a
habilidades sociais, ela ainda apresentava alguns déficits, mas foi necessário que Renata
parasse a terapia devido à falta de tempo – tomado pelo trabalho e estudo. Esse foi um
indicativo importante de sucesso do processo terapêutico.
O atendimento clínico da cliente, baseado em uma avaliação funcional,
caracterizou-se por modelagem de repertório social, busca de novos reforçadores,
desenvolvimento de repertório de enfrentamento e reforçamento diferencial de
comportamentos alternativos àqueles trazidos como queixa. Além disso, foi oferecida à
mãe da cliente orientação familiar. Os procedimentos utilizados, embora tenham
minimizado a estimulação aversiva no atendimento, permitiram a remissão de grande
parte dos problemas trazidos como queixa e também a retomada de atividades que
haviam sido abandonadas pela cliente.
Gabriela (nome fictício), 19 anos, foi encaminhada para um dos autores com o
diagnóstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo e já se encontrava em tratamento
medicamentoso com clomipramina. Segundo seu relato, o problema a acompanhava
desde os 15, embora tenha se agravado alguns meses antes de buscar terapia.
Histórico do problema:
Conforme o relato de Gabriela, desde criança ouvira dos pais – especialmente da
mãe – comentários como: “você vai ver quando eu morrer...”, “você só vai dar valor a
nós, quando não estivermos mais aqui...”, “como você tem coragem de viajar no final de
semana e deixar teus pais, que não têm dinheiro para viajar?”. Conforme a cliente,
repreensões como essas eram sempre precedidas por ações que envolviam a sua
independência com relação aos pais, tais como viajar com amigos, sair com o namorado,
chegar tarde de uma festa, etc. Gabriela relatou que o início do problema obsessivo-
compulsivo se deu quando, ao chegar da casa de uma amiga, encontrou a mãe
desmaiada no chão da cozinha. A partir de então, passou a evitar sair de perto dos pais e
começou a apresentar os comportamentos obsessivo-compulsivos.
A instalação e a manutenção dos comportamentos obsessivo-compulsivos são
freqüentemente relacionadas à estimulação aversiva presente na vida do indivíduo
(Banaco, 1997; Sidman, 1995; Vermes, 2003 e Zamignani, 2000). Em alguns casos,
esses mesmos comportamentos podem ser mantidos, em parte, por reforçamento
positivo - especialmente por atenção social (Banaco, 1997; Graña & Bayon, 2000;
Queiroz et al, 1981; Regra, 2002; Vermes, 2003; Zamignani, 2000). Além disso, vários
autores apontam o papel das relações familiares na manutenção do quadro obsessivo-
compulsivo (Banaco, 1997; Guedes, 1997; Queiroz et al, 1981; Vermes & Zamignani,
2002; Zamignani, 2000). A análise do caso clínico ora apresentado é baseada nessas
constatações.
A cliente freqüentava a Igreja Católica e mostrava-se bastante dedicada e
preocupada com a religiosidade e seus desdobramentos (noção de pecado, atribuição de
prioridades na vida, virgindade etc.). Preceitos da Igreja Católica eram usados pelos
pais, especialmente pela mãe, para corroborar os argumentos utilizados em relação aos
comportamentos da filha.
Quando buscou terapia, Gabriela havia acabado de repetir de ano na faculdade,
devido ao número de faltas atribuídas ao TOC. À época do início do trabalho, Gabriela
trabalhava em uma loja de shopping center, em uma atividade que não tinha nenhuma
relação com o que estava cursando na faculdade (seu curso era relacionado às ciências
exatas). Além disso, sua função era encaminhar queixas de clientes da loja, o que
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implicava em ouvir reclamações o tempo todo, muitas dessas, agressivas. Por tratar-
se de uma loja de shopping center, costumava trabalhar à noite e aos finais de semana,
sobrando-lhe pouco tempo para o lazer, já que seus amigos, namorado e familiares
tinham folga justamente nesses horários.
No âmbito afetivo, Gabriela namorava há alguns meses um rapaz com quem
relatava ter um bom relacionamento. Entretanto, o casal brigava constantemente devido
a “crises de ciúmes” por parte dela. No decorrer das sessões, foi identificado que a
cliente associava alguns dos comportamentos do namorado (tais como atrasar um
telefonema prometido) à sua experiência com um ex-namorado que, de fato, havia se
relacionado com outras garotas durante o namoro. Em relação à vida sexual, foi descrito
como problema o fato da cliente considerar o sexo antes do casamento como algo
pecaminoso. Por essa razão, em algumas ocasiões, interrompia a relação sexual na
metade (o que gerava bastante conflito com o namorado) e, em algumas vezes, após a
relação apresentava comportamentos obsessivo-compulsivos muito intensos (incluindo
rezas e dúvidas obsessivas). Além disso, em algumas ocasiões, o ritual que envolvia a
realização de ações em números pares incluía também as relações sexuais.
Gabriela queixava-se também de possuir poucos amigos. Segundo a cliente, não
era difícil fazer amizades, mas sim mantê-las. Aos poucos, foi identificado em terapia
que essa dificuldade era gerada por comportamentos semelhantes àqueles apresentados
com o namorado: ciúme excessivo, cobranças, exigência de exclusividade etc.
Com relação às habilidades sociais, a cliente apresentava bastante cuidado com
relação à sua aparência, um repertório verbal bastante refinado e algumas habilidades
importantes, tais como expressão (física e verbal) de afetividade e facilidade de
comunicação, características estas importantes para o convívio social, relacionamentos
amorosos e, ainda, para garantir o desempenho de seu papel profissional. Foram
observados, nas primeiras sessões de terapia, alguns comportamentos que podem ser
considerados assertivos: por exemplo, a cliente propôs a negociação do valor das
sessões e impôs alguns limites em relação a eventuais técnicas terapêuticas. Por outro
lado, a partir de seu relato verbal foi possível identificar que Gabriela apresentava
algumas dificuldades relacionadas à assertividade, especialmente no que diz respeito a
dizer “não” para pessoas queridas (no decorrer do processo terapêutico, conforme a
relação terapeuta-cliente tornou-se mais próxima, os mesmos comportamentos foram
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observados – por exemplo, quando a cliente teve que renegociar o valor das sessões,
após alguns meses de terapia, mostrou extrema dificuldade).
Análise de Contingências
Resultados
Conclusão
A existência de manuais práticos para o tratamento de determinados problemas
psiquiátricos é um grande avanço para a consolidação da psicologia enquanto ciência e
a condenação pura e simples deste tipo de proposta parece tão simplista quanto o é a
sua adoção ingênua. Eifert (1996) apontou que o debate a respeito de tratamentos
padronizados versus individualizados tem apresentado essas propostas de forma
desnecessariamente excludente. Esse autor propôs que as duas propostas sejam
utilizadas de forma complementar. Em muitos casos, a melhor escolha para um
tratamento pode ser a adoção de alguns dos elementos presentes nos pacotes de
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tratamento, e não do pacote todo, e que essa escolha pode ser construída tendo como
base uma análise de contingências individualizada. De fato, em casos nos quais alguns
elementos dos “pacotes de tratamento” são suficientes para a resolução do problema-
queixa, não se justifica a adoção de todo o conjunto de técnicas, mas também não se
justifica a recusa de todo o conjunto.
Uma análise mais aprofundada de casos envolvendo transtornos de ansiedade
sugere o envolvimento de múltiplas relações de controle, muitas delas contempladas
por elementos dos “pacotes de tratamento”. Nos casos apresentados, a partir da análise
individual, optou-se pela utilização de alguns desses elementos, o que levou a
resultados satisfatórios.
A escolha das estratégias de intervenção passa necessariamente pela análise de
contingências, que é a única forma de se desenvolver uma boa avaliação
comportamental. Apenas por meio de uma análise cuidadosa do caso pode-se ter
clareza do que é mais indicado: um tratamento individualizado, um “pacote” completo
ou mesmo alguns elementos desse “pacote”. Essa discussão passa necessariamente pela
qualidade da formação do profissional que pretende usar a técnica ou tratamento. A
formação meramente técnica de profissionais pode levar à disseminação de pacotes de
tratamento usados de maneira indiscriminada, sem levar em consideração a real
necessidade do cliente, o que caracterizaria uma mera tecnologia de mudança de
comportamento (atitude criticada por Evans, 1996). Assim como Banaco (1999),
acreditamos que a análise feita por um profissional qualificado, conhecedor dos
princípios comportamentais envolvidos nas estratégias de tratamento, deve guiar a
decisão sobre a técnica ou procedimento a ser utilizado.
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Referências Bibliográficas
Queiroz, L.O. D. S.; Motta, M. A.; Madi, M. B. P.; Sossai, D. L. & Boren, J. J. (1981).
A functional analysis of obsessive-compulsive problems with related therapeutic
procedures. Behaviour Research and Therapy, 19, 377-388.
Sidman, M. (1995). Coerção e suas implicações (tradução de: Maria Amália Andery e
Tereza Maria Sério). São Paulo: Psy II.
Vermes (2003). Uma proposta para estudo de algumas relações funcionais envolvidas
nos comportamentos obsessivo-compulsivos a partir da análise de casos únicos.
Dissertação de Mestrado, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. São
Paulo-SP.