ECG Completo.

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 O eletrocardiógrafo e os
sistemas de derivações
José Nunes de Alencar Neto
INTRODUÇÃO
O eletrocardiograma é uma fer-
ramenta indispensável na Medicina.
Sua análise é complexa e muitos de-
talhes podem passar despercebidos
por olhos menos treinados. Como
qualquer exame da prática clínica, o
profissional que irá fazer a sua análise
precisa estar ciente do funcionamento
correto do aparelho para detectar pos-
síveis artefatos.
Neste capítulo, revisaremos o corre-
to funcionamento do eletrocardiógra-
fo, desde sua configuração até o posi-
cionamento adequado dos eletrodos.
Se você não dormir até o fim do capí-
tulo, ainda vamos apresentar maneiras
diferentes de posicionar os eletrodos
pra tentar enxergar coisas diferentes
no ECG. Foco, força e fé.
CONFIGURAÇÃO DO
ELETROCARDIÓGRAFO –
VELOCIDADE E GANHO
O eletrocardiógrafo é um apare-
lho designado para gravar a ativida-
de elétrica cardíaca através de cabos
para placas de metal em cada deri-
vação. Consiste em um amplificador
47
ECG Completo.indb 47
CAPÍTULO
3
que magnifica sinais elétricos e em um
galvanômetro que move uma agulha
de acordo com a magnitude do poten-
cial elétrico do paciente e também de
acordo com a direção dessa corrente:
positiva se o eletrodo está face a
face com o vetor e negativa se o ve-
tor está indo em direção contrária
ao eletrodo. Esse é um dos conceitos
mais fundamentais da eletrocardio-
grafia.
De acordo com as convenções fei-
tas pelo inventor do galvanômetro de
corda, Einthoven, a inscrição do traça-
do eletrocardiográfico deverá ser ca-
librada no exame padrão da seguinte
maneira: a cada 0,1 mV de diferença
de potencial registrada pelo galvanô-
metro, 1 quadradinho (ou 1 milímetro)
será inscrito (Figura 1) – quando essa
configuração está selecionada, o apa-
relho trará a letra “N” maiúscula ou a
inscrição da Figura 2. Com relação ao
tempo, o papel corre pelo aparelho a
uma velocidade de 25 mm/s. Essa é
a configuração padrão de um ECG.
Precisa ser aprendida, tá ok?
Às vezes, por razão de melhor lei-
tura do traçado, ou pesquisa de algo
específico, podemos solicitar para que
se aumente ou diminua o “ganho” do
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 CAPÍTULO 3

traçado. Por exemplo: se você está em quem trabalha em emergência ou uni-

dúvida sobre uma linha reta no moni- dade de terapia intensiva sabe do que
tor, você pode configurar o aparelho estou falando. Resumindo, uma onda
para dobrar o ganho para você, isto é, pequena pode ser vista com mais ni-
se antes cada 0,1 mV significava 1 mm, tidez. Da mesma forma, se um traça-
agora significa 2 mm e talvez isso des- do de um paciente hipertrófico, por
mascare uma fibrilação ventricular – exemplo, está muito confuso porque

Figura 1 - Diagrama no papel de ECG demonstrando configuração.

Falando sobre voltagem ou amplitude, na configuração N, cada 10 mm corresponderá a 1 mV/mm, ou seja, 0,01 mV/mm. Falando sobre o tempo,
na velocidade habitual de 25 mm/s, cada 5 quadradinhos (ou 1 quadradão) corresponderão a 200 ms, e 1 quadradinho a 40 ms.

Figura 2 - No painel A, temos uma coluna com 10 mm, o que significa que cada 1 mV será
inscrito em 10 mm, esta é a configuração “N” padronizada por Einthoven. No painel B,
temos uma coluna com 5 mm, ou seja, a cada 1 mV serão inscritos apenas 5 mm, portanto,
N/2. No painel C, a cada 1 mV serão inscritos 20 mm, ou seja, 2N.

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tem ondas muito amplas e elas se en-
contram com as outras derivações de
modo que você não consegue ver seus
limites, o examinador pode solicitar
para reduzir o ganho pela metade ou a
um quarto. Assim, cada 0,1 mV vai de-
senhar apenas 0,5 mm ou 0,25 mm – o
eletrocardiograma vai ficar mais limpo.
Aumentar o ganho de um ECG é
transformá-lo de “N” para “2N”. E reduzir
é deixá-lo em “N/2” ou “N/4” (Figura 2).
Atenção: muitas avaliações dependem
da amplitude de ondas ou segmentos.
Um exemplo clássico é a medição do
supradesnivelamento do segmento ST
para infarto agudo do miocárdio, como
veremos no capítulo 12. Considere que
determinado paciente tenha em D2
e D3 um supradesnivelamento de 1,5
mm quando o aparelho está configura-
do em “N” – o que lhe dá o diagnóstico
de infarto. Mas imagine que no plantão
anterior, alguém apertou “sem querer”
o botão do ganho e o reduziu para N/2.
Esse paciente terá um supradesnivela-
mento de 0,75 mm (metade) e o médi-
co do dia errará em dizer que o pacien-
te não tem infarto agudo. Erros em ECG
podem custar vidas. Uma dica prática é
multiplicar as amplitudes por 2 em um
ECG N/2, por 4 em um N/4, dividir por 2
em um 2N, e assim por diante.
Outra modificação passível de ser
realizada é aumentar a velocidade do
traçado e isso pode ser a chave para
encontrar ondas escondidas em rit-
mos muito acelerados. Como assim?
Se uma determinada atividade elétri-
ca, por exemplo, uma onda P, possui
80 ms de duração, significa que a 25
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ECG Completo.indb 49
O ELETROCARDIÓGRAFO E OS SISTEMAS DE DERIVAÇÕES
mm/s ela ocuparia 2 quadradinhos ou
2 mm no papel do ECG. Agora, como
estou gravando a 50 mm/s, os mesmos
80 ms serão gravados em 4 quadradi-
nhos, pois o papel vai passar com o do-
bro da velocidade por algo que mante-
ve a sua duração constante (1).
CONFIGURAÇÃO DO
ELETROCARDIÓGRAFO –
FILTROS
A configuração de filtros é uma fer-
ramenta frequentemente negligencia-
da até mesmo por especialistas. Muitos
artefatos podem interferir na gravação
de um exame, a saber: contração mus-
cular, respiração, linha elétrica, cam-
pos magnéticos, marca-passos, pulsos
arteriais, movimento, má adesão do
eletrodo com a pele.
Por essa razão, os aparelhos mo-
dernos de eletrocardiograma passa-
ram a filtrar sinais que não interessam
ao exame. Para isso, estudaram qual a
frequência (em Hz) das ondas estuda-
das de interesse em eletrocardiografia.
Veja na tabela 1. Agora resta configu-
rar o aparelho para excluir do traçado
as frequências dos artefatos, deixan-
do visíveis apenas a faixa que contém
componentes normais do ECG. O leitor
atento à tabela 1 perceberá que isso
nem sempre é possível. Um exemplo é
o artefato muscular que possui a mes-
ma frequência de oscilações dos com-
ponentes do ECG. Sorte que resolver
isso é fácil: é só pedir para o paciente
não se mexer durante a aquisição do
exame.
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 CAPÍTULO 3

Tabela 1 - Frequências em Hz de componentes normais do ECG e artefatos.

Componentes do ECG Frequência

Batimentos cardíacos 0,67 Hz – 5 Hz (i.e., 40 – 300 bpm)

Onda P 0,67 Hz – 5Hz

QRS 10 – 50 Hz

Onda T 1 – 7 Hz

Potenciais de alta frequência 100 – 500 Hz

Artefatos Frequência

Contração muscular 5 – 50 Hz

Respiração 0,12 – 0,5 Hz (8 – 30 irpm)

Rede elétrica Brasil: 60 Hz (pode variar conforme cidade)

Campos magnéticos > 10 Hz

Como sabemos da sua dificuldade em física, trouxemos a fórmula de transformação de Hz em oscilações por minuto: é só multiplicar por 60. Pode usar
uma calculadora se quiser.

Para excluir sinais com oscilações em 1975 a respeito do tema sugeriu

lentas, ou seja, de baixa frequência, configurar os aparelhos para excluir
como a oscilação de baseline, que é frequências menores que 0,05 Hz, fre-
quando o traçado fica subindo e des- quência que não distorcia o ECG, mas
cendo pelo papel, introduzimos o não protegia contra oscilação de base-
“high-pass filter”, ou “filtro de passa-alta”. line. Por sorte, os novos filtros digitais
O problema relacionado a esse filtro conseguem corrigir essa distorção e
é que se excluirmos oscilações me- hoje podemos usar o limite de até 0,67
nores que 0,67 Hz, podemos não ver Hz sem prejuízos (2). Acorda aí. Vou re-
frequências cardíacas menores que 40 sumir o parágrafo pra você: em apare-
bpm, então foi decidido por excluir os- lhos modernos, podemos configurar o
cilações menores que 0,5 Hz e o resul- filtro de passas-altas em 0,05-0,67 Hz.
tado não foi animador: com essa fre- Para excluir sinais de alta frequên-
quência existe considerável distorção cia, como rede elétrica, o mais sensato
no ECG, principalmente em áreas em seria estabelecer um filtro que excluís-
que a amplitude de frequência muda se sinais com frequência maior que 50
abruptamente, como no segmento ST Hz (frequência máxima do complexo
(figura 3). A primeira recomendação QRS) e para esse fim foi criado o “filtro
da American Heart Association (AHA) de passa-baixa”. O problema, no en-

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 O ELETROCARDIÓGRAFO E OS SISTEMAS DE DERIVAÇÕES

Figura 3 - Mudança de configuração do segmento ST de um batimento cardíaco em V1 sem fil-

tro (azul) e filtrado em passas-altas (vermelho) – perceba a importante distorção do segmento
ST em vermelho e os potenciais erros diagnósticos que podem acontecer secundários a isso.

tanto, é que isso reduz sobremaneira vido à mudança abrupta no espectro

a capacidade diagnóstica do exame,
pois ondas de alta frequência (100 –
500 Hz) podem aparecer em algumas
patologias, como a onda épsilon em
displasia arritmogênica do ventrículo
do domínio da frequência (Figura 4).
Figura 4 - “Artefato de anel” ausente em A e
presente em B devido à configuração de um
“notch filter” (29).

direito (3). Por isso, a recomendação é

que se configure um filtro de 150 Hz para
adultos (2) e 250 Hz para crianças (4).
O leitor atento deve perceber que
se um filtro que exclua frequências
maiores que 150 Hz for configurado, a
linha de rede elétrica, que possui 60 Hz
na maior parte do Brasil, não será ex-
cluída da gravação. Para rejeitar esses
sinais, um filtro específico é configura-
do: o line frequency filter (LFF), também
chamado “notch filter”, basicamente
um filtro que exclui frequências de 59
– 61 Hz. O problema desse filtro é a ge-
ração de “artefatos de anel” que ocor-
rem após complexos QRS e ocorre de-

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 CAPÍTULO 3

O último filtro digno de nota é o do remos o eletrodo da perna direita de

eletrodo da perna direita ou com-
mon mode rejection que serve para
cancelar os artefatos de rede elétrica
que vêm do próprio paciente, que nes-
se caso está servindo como antena. O
aparelho faz isso automaticamente co-
letando sinais na faixa de frequência
de rede elétrica provenientes dos de-
mais membros e enviando ao apare-
lho um sinal exatamente oposto a este
(5). É para isso que serve o eletrodo da
perna direita. Por essa razão, chama-
“eletrodo terra” quando for oportuno.
CONFIGURAÇÃO DO
ELETROCARDIÓGRAFO –
POSICIONAMENTO DOS
ELETRODOS NO PACIENTE
O correto posicionamento dos ele-
trodos no corpo do paciente em um
ECG padrão já foi visto no capítulo 1.
Revisamos de forma prática suas loca-
lizações na tabela 2. Falando especifi-

Tabela 2 - Correto posicionamento de eletrodos em eletrocardiografia.

Eletrodo Local

Eletrodo amarelo Punho esquerdo

Eletrodo verde Tornozelo esquerdo

Eletrodo vermelho Punho direito

Eletrodo preto Tornozelo direito

V1 4º EIC. Para-esternal à direita

V2 4º EIC. Para-esternal à esquerda

V3 Entre V2 e V4

V4 5º EIC. Linha médio-clavicular esquerda

V5 Entre V4 e V6

V6 5º EIC, Linha axilar média

V7 Entre V6 e V8

V8 Inferior à ponta da escápula

V9 Medial a V8

V3R Entre V1 e V4R

V4R 5º EIC. Linha médio-clavicular direita

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 O ELETROCARDIÓGRAFO E OS SISTEMAS DE DERIVAÇÕES
camente sobre o posicionamento dos
eletrodos de membros, eles precisam
estar distais aos ombros e ao quadril,
não necessariamente nos pulsos e
tornozelos. Existe, no entanto, descri-
ção de modificações em amplitudes e
durações de ondas de ECG quando o
eletrodo do braço esquerdo tem sua
posição modificada (6). Devido a isso,
a recomendação do autor é posicioná-
-las a nível de pulsos e tornozelos, evi-
tando colocá-las diretamente sobre as
artérias radial e tibial anterior, pelo ris-
co do artefato de pulsação arterial que
será visto com detalhes no capítulo 5.
A preparação da pele também é
crucial para a realização de um exame
sem artefatos e deve ser perseguida
em todas as situações da prática clí-
nica. A pele é um pobre condutor de
eletricidade e pode criar artefatos im-
portantes, pois não podem ser filtra-
das pelo aparelho e sua amplitude é,
muitas vezes, muito maior que a do
traçado do paciente. A preparação da
pele deve ser feita da seguinte manei-
ra: (1) tricotomia da região onde os ele-
trodos serão fixados; (2) limpe a região
com água e sabão ou álcool; (3) seque
a área vigorosamente com papel toa-
lha ou gaze, realizando abrasão do lo-
cal até que a pele fique cor de rosa. Es-
ses passos são suficientes para reduzir
a impedância desse sistema pele-ele-
trodo (7,8).
Existem, na prática, outros tipos de
posicionamento de eletrocardiograma
de acordo com a indicação clínica. Nos
próximos parágrafos, você vai encontrar
detalhes sobre os mais importantes:
53
ECG Completo.indb 53
Sistema Mason-Likar
Em 1966, Mason e Likar sugeriram
transferir os eletrodos dos membros
para o tórax em testes ergométricos,
assunto que será discutido no capí-
tulo 26. A mudança foi proposta para
reduzir os artefatos causados pelos
movimentos dos membros dos pa-
cientes enquanto eram submetidos ao
exame. No artigo original, não houve
diferenças importantes em amplitudes
quando se movia o eletrodo do braço
direito (RA) para a fossa infraclavicu-
lar direita medial à borda do músculo
deltoide, dois centímetros abaixo da
borda inferior da clavícula, o eletrodo
do braço esquerdo (LA) em posição si-
milar à esquerda, e o eletrodo da perna
esquerda (LL) na linha axilar anterior,
no ponto médio entre o rebordo cos-
tal e a crista ilíaca. O eletrodo da perna
direita foi ilustrado como posicionado
no membro no trabalho original de
Mason e Likar, mas por conveniência, o
posicionamento em região análoga à
da perna esquerda foi adotado (9) (Fi-
gura 5). A adaptação, no entanto, não
é isenta de falhas e críticas. O sistema
Mason-Likar de eletrodos causa um
desvio de eixo do vetor cardíaco para
a direita, reduz a amplitude das ondas
R em D1 e aVL e aumenta a amplitude
da onda R em D2, D3 e aVF. Ainda mais
importante: é possível que esse desvio
de eletrodos faça com que os eletrodos
“inferiores” vejam a parede anterior do
coração, uma possível explicação para
velhos dogmas da eletrocardiografia
de esforço: (a) o infradesnivelamento
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 CAPÍTULO 3

no teste não determina parede com ST, por isso sua importância em testes
isquemia; (b) a parede inferior sofre de ergométricos. Existem outras posições
altos índices de falso-negativo (10). em que esse eletrodo pode ser fixado,
por exemplo, na fronte do paciente
Figura 5 - Posicionamento de eletrodos pelo (Figura 6).
sistema Mason-Likar a ser usado em testes
ergométricos.
Figura 6 - Posições de eletrodos para aquisi-
ção de derivações bipolares extras.

O braço direito (RA) é posicionado na fossa infraclavicular, 2 cm abaixo da

borda inferior da clavícula, medial à borda do músculo deltoide. O braço
esquerdo (LA) é posicionado em região análoga à esquerda. A perna esquerda H: fronte do paciente. Usada da Suécia em eletrocardiogramas durante
(LL) é posicionada na linha axilar anterior, ponto médio entre o rebordo costal exercício em bicicleta ergométrica. S: fossa infraclavicular. M: manúbrio
e a crista ilíaca (9). esternal, de longe a mais utilizada. Tem uma sensibilidade importante em
detectar alterações de segmento ST, por isso seu uso em larga escala em
testes ergométricos. B: inferior à escápula. R: braço direito. C: em posição
No eletrocardiograma de exercício, análoga ao V5, mas do lado direito. Importante conhecer: manúbrio esternal.
acrescenta-se outro eletrodo no ma-
núbrio esternal do paciente que será
usado como polo negativo para o ele- Hospitalar
trodo V5. Perceba: V5 seguirá sendo
usado como dipolo do terminal cen- Para fins de monitoramento
tral de Wilson, mas também servirá hospitalar, o uso do sistema Mason-
de polo para o eletrodo do manúbrio Likar já discutido no tópico anterior
esternal. Desse modo, tem-se a deriva- é também amplamente utilizado,
ção CM5, que é uma das mais sensíveis apenas com os eletrodos dos
para detectar alterações de segmento membros. O acréscimo de um eletrodo

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ECG Completo.indb 54 26/08/2019 09:26:28

 O ELETROCARDIÓGRAFO E OS SISTEMAS DE DERIVAÇÕES
simulando V2 para-esternal à esquerda
pode ajudar em situações de análise
de ritmo.
Outro sistema bastante usado é
chamado de “Modified Chest Lead” ou
“Mariott’s Chest Lead”, onde o posicio-
namento de três eletrodos original-
mente descrito obedecia à seguinte
ordem: eletrodo do braço esquerdo no
local de V1, eletrodo do braço direito
locado infraclavicular à esquerda e ele-
trodo terra em qualquer local (11).
Derivações ortogonais e o vetor-
cardiograma
O leitor até aqui já deve ter perce-
bido que a atividade elétrica cardíaca
pode ser traduzida pela soma das di-
ferenças de potencial das células car-
díacas. Uma diferença de potencial
resultante pode ser traduzida mate-
maticamente como um vetor resultan-
te. Cientistas perceberam que o vetor
cardíaco resultante poderia ser avalia-
do através da construção de sistemas
ortogonais, que são nada mais do que
sistemas que representam três deriva-
ções: x, y e z. Por convenção, x detecta
as forças laterais (similar à derivação
D1 do ECG convencional); y detecta
forças superiores ou inferiores e, assim
como aVF, tem deflexão positiva caso
um vetor aponte para o pé do pacien-
te; e z, um eletrodo que detecta cor-
rentes anteroposteriores, similar ao V2
do ECG (Figura 7).
Nas décadas de 40 e 50, investiga-
dores projetaram sistemas de medi-
ção do vetor resultante cardíaco nes-
55
ECG Completo.indb 55
Figura 7 - Planos vetorcardiográficos frontal,
horizontal e sagital e eixos x, y e z.
x: latero-lateral; y: supero-inferior; z: póstero-anterior. PF: plano frontal, PH:
plano horizontal, PS: plano sagital.
tas três derivações/eixos. No entanto,
entre 1945-1955, um conhecimento
maior sobre a geometria cardíaca e
a relação do vetor resultante com os
diferentes posicionamentos de eletro-
dos demonstrou que essas os sistemas
criados até então, Duchosal, tetaedro
de Wilson e cubo de Grishman, não
eram tão ortogonais assim. Não vamos
nos ater a esses sistemas, pois estão
em desuso na prática clínica.
A importância do parágrafo an-
terior é que foi a partir disso que sur-
giram as “derivações ortogonais cor-
rigidas”. Frank, em 1956, publicou o
primeiro sistema realmente ortogonal
(12), pelo menos nos modelos de torso
em tanques (13) (Figura 8).
O sistema de Frank, ortogonal cor-
rigido, possui cinco eletrodos (A, C, E, I
e M). A e I são posicionados nas linhas
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 CAPÍTULO 3
Figura 8 - Modelos de torsos estudados por
Frank e que foram a base para a correção dos
sistemas ortogonais (13).
axilares médias esquerda e direita, res-
pectivamente. E e M no esterno e colu-
na. C deve ficar 45º distante de A e E, em
uma posição similar ao ápice cardíaco.
Todas essas derivações estarão dispos-
tas no 4º ou 5º espaço intercostal. Existe
mais um eletrodo: o H, que geralmente
é posicionado na porção posterior do
pescoço, mas sua localização não é par-
ticularmente importante (Figura 9).
Figura 9 - Posicionamento de eletrodos do sistema de Frank.
56
ECG Completo.indb 56
SISTEMAS DE ECG
“TRANSFORMADOS”
Na década de 70, a fim de reduzir
o tempo de realização de um exame
e os custos com eletrodos, Dower in-
troduziram o sistema de “derivações
transformadas” (14) – soa estranho em
português, mas significa que com o re-
gistro de apenas três derivações (X, Y e
Z), serão calculadas matematicamente
as derivações clássicas do eletrocar-
diograma. O progresso da técnica foi
reportado pelo autor 11 anos mais tar-
de trazendo um resultado no mínimo
conflitante: o ECG derivado seria me-
lhor correlacionado com os achados
clínicos que o ECG de 12 derivações
(15), resultado que foi duramente cri-
ticado. Anos mais tarde, diferenças
em coeficientes de transferências fo-
ram percebidas e apresentadas no 14º
Congresso Internacional de Eletrocar-
diografia (16).
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 O ELETROCARDIÓGRAFO E OS SISTEMAS DE DERIVAÇÕES

O contrário também é possível. HOLTER E OUTRAS FORMAS DE

Com todos os eletrodos posicionados ECG AMBULATORIAL
no tórax de um paciente, uma trans-
formação inversa de Dower (6) (IDT, Desenvolvido por Norman Jeff Hol-
sua sigla em inglês) ou transformação ter com sua primeira publicação em
de Kors (17), um aparelho de eletrocar- 1949, o eletrocardiograma ambulato-
diograma pode capturar um eletrocar- rial, hoje conhecido pelo nome do seu
diograma de 12 derivações e um vec- inventor, pesava 38 kg (Figura 11). Os
torcardiograma ao mesmo tempo. aparelhos atuais são leves e discretos
O uso dessas transformações pode e realizam monitorização contínua de
ser muito importante clinicamente ECG, com características distintas a
caso seja estudado em cenários clíni- depender do modelo escolhido pelo
cos e validado em pacientes de dife- clínico: detecção automática de arrit-
rentes formatos físicos. Por enquanto, mias, análise do ST e do QT, variabilida-
os seus idealizadores defendem os de de onda T, etc.
métodos de transformação por trazer
Figura 11 - Eletrocardiograma ambulatorial
mais informações sem o gasto de ele-
elaborado por Norman Jeff Holter em 1947,
trodos adicionais, e pela possibilidade
com trabalho publicado em 1949.
de retorno do estudo vetorcardiográfi-
co ao arsenal de exames complemen-
tares do cardiologista (11).
Outro sistema de ECG “transforma-
do” é o EASI, também proposto por Do-
wer, que consiste no uso de 4 eletrodos.
São posicionados nas posições A, E e I
de Frank, adicionando um eletrodo S
no topo do esterno (18) (Figura 10).
Figura 10 - Posicionamento de eletrodos no
sistema EASI.

O Holter (escreve-se com letra

inicial maiúscula) mais conhecido da
comunidade médica é o gravador
de ECG ambulatorial de 24-48 h, mas
pode chegar a capacidades de grava-

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ECG Completo.indb 57 26/08/2019 09:26:30

 CAPÍTULO 3

Tabela 3 - Rendimento diagnóstico dos diferentes tipos de ECG ambulatorial.

Duração da Tipo de grava- AVC

Palpitações (%) Síncope (%)
gravação dor criptogênico
24 – 48 horas Holter 10-15 1-5 1-5

3-7 dias Holter patch 50-70 5-10 5-10(?)

1-4 semanas Loop externo 70-80 15-25 10-15

Até 36 meses Loop implantável 80-90 30-50 15-20

AVC: acidente vascular cerebral (20).

ção de 30 dias. Ele pesa entre 200-300
g e pode possuir cabos e eletrodos
ou apenas um patch adesivo na pele
(19). Os sistemas de eletrodos variam
de acordo com as diferentes marcas,
mas geralmente se limitam a dois ou
três canais bipolares independentes,
10 eletrodos para a gravação de 12 de-
rivações ou o sistema EASI. Com o po-
sicionamento de eletrodos bipolares
nos locais corretos, um clínico pode
inferir, a partir da gravação do Holter,
que o paciente tem um bloqueio de
ramo direito ou esquerdo. Isso é pos-
sível caso haja a montagem de uma
derivação “tipo V1” que consiste no po-
sicionamento de um eletrodo positivo
no quarto espaço intercostal direito a
2,5 cm do esterno e um eletrodo ne-
gativo no terço lateral da fossa infra-
clavicular. Se isso não for respeitado,
é impossível inferir se há bloqueio de
ramo direito ou esquerdo ou apenas
bloqueio intraventricular (11).
Loop recorders são uma das varia-
ções do método. Nesse caso, deriva-

Figura 12 - Diferentes tipos de ECG ambulatorial.

58

ECG Completo.indb 58 26/08/2019 09:26:31

 O ELETROCARDIÓGRAFO E OS SISTEMAS DE DERIVAÇÕES

ções bipolares são posicionadas por Nos últimos anos, temos visto ainda
semanas a meses na pele (Loop exter- a introdução de gravadores de ECG em
no) ou implantadas (Loop implantável) no smartphones e smartwatches. O Kardia
subcutâneo do paciente. Essa modalida- Mobile (AliveCor, Inc., Estados Unidos)
de reconhece automaticamente a arrit- é um device portátil em que se posi-
mia e podem gravar até 1 hora do evento. cionam os dois dedos para obter um
Muito útil para arritmias infrequentes. registro da gravação D1 (21). O Apple
Monitor de eventos é o terceiro Watch mede o fluxo sanguíneo atra-
tipo de gravação de ECG ambulatorial. vés de reflexos que o sangue causa em
Neste caso, o paciente ativa o gravador luzes de LED emitidas na parte poste-
com um botão. Bom para arritmias sin- rior do relógio ou através de infraver-
tomáticas. Tipicamente seu uso pode melho. Quando há irregularidade do
durar até 30 dias. ritmo cardíaco, o aparelho notifica o
A tabela 3 resume o rendimento usuário a tocar com o dedo da mão
diagnóstico e a figura 12 ilustra cada contralateral ao relógio para obter um
um desses aparatos (20). registro de D1 (Figura 13).

Figura 13 - Funcionamento do registro eletrocardiográfico do Apple Watch.

Pulsos de luz verde são enviados em alta frequência e os sensores de luz observam quantas vezes há reflexo dessa luz (o vermelho do sangue reflete luz verde).
O LED infravermelho também pode fazer contagem de ritmo cardíaco. Quando o aparelho detecta anormalidade, ele solicita ao usuário que posicione seu dedo
contralateral à mão onde está o relógio na “Digital Crown”, criando assim uma derivação braço esquerdo – braço direito, ou seja, D1.

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 CAPÍTULO 3

DERIVAÇÕES ESPECIAIS Figura 14 - Derivação de Lewis.

Na tentativa de melhorar a detec-

ção de uma onda específica no ECG,
algumas derivações “especiais” foram
propostas ao longo dos anos (22).
A derivação de Lewis é usada para
melhorar a detecção de atividade atrial
no ECG. Bom para situações em que a
onda P tem baixa amplitude ou existe a
suspeita de que ela está escondida em
outra onda ou complexo do ECG (23). Os
eletrodos dos braços são movidos para o
tórax do paciente da seguinte maneira:
braço direito fica posicionado no segun-
do espaço intercostal direito próximo Eletrodo do braço direito posicionado no 2º EIC direito e eletrodo do braço es-
ao esterno e braço esquerdo no quarto querdo posicionado no 4º EIC direito. Demais eletrodos dos membros podem
espaço intercostal direito próximo ao ser posicionados em qualquer lugar. O eletrocardiógrafo deve gravar um D1

esterno. Nessa configuração, o eletro- longo (obrigatoriamente) a diferentes velocidades.

cardiógrafo deve ser configurado para

gravar obrigatoriamente um D1 longo
– lembre-se que D1 é a derivação que
mede a diferença de potencial entre os Figura 15 - Derivações de Fontaine para
detecção de ondas épsilon da Displasia
dois braços - a diferentes velocidades (25
Arritmogênica do Ventrículo Direito. Para po-
mm/s, 50 mm/s) (Figura 14).
sicionamento dos eletrodos e detalhes sobre
As derivações de Fontaine foram
a gravação, vide texto.
descritas a fim de aumentar a capaci-
dade de identificação de ondas épsi-
lon, as ondas presentes em diversas si-
tuações, mas classicamente descrita na
displasia arritmogênica do ventrículo
direito. Os eletrodos são posicionados
no manúbrio esternal (braço direito),
no apêndice xifoide (braço esquerdo)
e no lugar de V4 (perna esquerda) com
o eletrodo de perna direita posiciona-
do em qualquer lugar. As derivações
D1, D2 e D3 devem ser gravadas e
substituídas pela nomenclatura FI, FII
e FIII (24) (Figura 15).

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ECG Completo.indb 60 26/08/2019 09:26:32

 O ELETROCARDIÓGRAFO E OS SISTEMAS DE DERIVAÇÕES
Derivações esofágicas podem ser
usadas para detectar atividade atrial
devido à proximidade do esôfago com
o átrio esquerdo (25). Com um eletro-
do de braço direito adaptado posicio-
nado no esôfago a nível de silhueta
cardíaca e um eletrodo de braço es-
querdo conectando a um amplificador,
a uma derivação no tórax ou a um polo
proximal no próprio eletrodo esofági-
co utilizado. A utilização desse método
pode ser diagnóstico em até 86% dos
casos em que o ritmo não estava bem
definido (26) (Figura 16).
Derivações intracardíacas tam-
bém podem ser tentadas. Num pa-
ciente com acesso venoso central
Figura 16 - Posicionamento de eletrodo esofágico conectado a um eletrocardiógrafo.
61
ECG Completo.indb 61
em veia jugular interna ou subclávia,
cuja ponta do cateter esteja mergu-
lhada no do átrio direito, pode-se
seguir o seguinte passo-a-passo: 1)
aspirar o conteúdo do acesso com
uma seringa para assegurar que não
há bolhas de ar, 2) um sistema agu-
lha-seringa contendo solução salina
deve ser inserido na ponta distal do
acesso central (ou um fio-guia), 3)
um eletrodo de V1 deve ser conec-
tado a essa agulha (ou fio-guia). 4)
com os demais eletrodos conectados
às suas posições habituais, gravar 12
derivações ou V1 longo (27,28). Aten-
ção: garanta a esterilidade de todo o
procedimento.
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 CAPÍTULO 3

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