Tratamento da dor

Dor: Pode ser Nociceptiva (inflamatória), neuropática ou mista. A dor nociceptiva ocorre
quando há dano tecidual e é de caráter latejante. A dor neuropática afeta SNP ou SNC e causa
parestesia, queimação e/ou choque. Geralmente associada com dor crônica. A dor mista é
uma combinação destes dois fatores (Herpes-zóster, enxaqueca, ...).

 Dor leve -> não opióides (paracetamol, AAS, AINEs e adjuvantes).

 Dor leve a moderada -> opioides fracos (codeína, tramadol e ajuvantes).
 Dor moderada a severa -> opioides fortes (morfina, fentanila e adjuvantes).

Revisão: Há duas fibras que levam a informação da dor: fibra A-delta e fibra C.

 A fibra A-delta é mielinizada e portanto rápida. Transporta dor e calor para o córtex
somatossensorial.
 A fibra C é lenta e amielínica. Transporta informações químicas. Ao usar anti-inflamatório,
trata-se a dor lenta, transportada pela fibra C. O anestésico bloqueia ambas as vias.
 Via ascendente espinotalâmica lateral: O estímulo segue pelo neurônio primário (fibra A-
delta ou C), vai para o nervo espinhal, raiz posterior e gânglio. Entra na medula pelo sulco
lateral posterior, entrando pelo corno posterior na substância cinzenta, onde faz sinapse.
Após a sinapse, CRUZA para o funículo lateral. Bulbo – ponte – mesencéfalo – complexo
ventro-basal do tálamo (sinapse) – córtex somatossensorial (sinapse).

**Essa via é dividida em neoespinotalamica e paleoespinotalâmica (que não chega ao córtex).

A via paleoespinotalamica constitui a formação reticular, importante para o estado de alerta,
que não nos deixa dormir com dor.

**O caráter subjetivo da dor é pela ínsula posterior, anterior e cingulado anterior.

Há 3 grupos de medicamentos: Analgésicos não opioides (AINES atípicos e típicos), Analgésicos

opióides e adjuvantes.

Anti-inflamatórios atípicos

Também chamados de Analgésicos não opióides atípicos. Composto por paracetamol, AAS e
dipirona. São usados para tratamento de dor leve. Os três são igualmente potentes analgésicos
e antipiréticos. AAS é um anti-inflamatório mais forte.
 Paracetamol: Analgésico e antipirético.
 AAS: Analgésico, antipirético, anti-inflamatório e anti-agregante plaquetário.
 Dipirona: Analgésico, antipirético, anti-inflamatório e anti-espasmótico.

PARACETAMOL
O paracetamol in vitro é anti-inflamatório (bloqueia COX) mas o processo inflamatório abaixa o
pH, inibindo sua ação. No SNC isso não ocorre, e possui ação anti-inflamatória.
Mecanismo de ação: Tem efeito analgésico pois eleva o limiar da dor, por meio da inibição da
via do óxido nítrico (sistema antinoceptivo central – diminui comunicação interneuronal). Os
leucócitos produzem pirogênios endógenos, que elevam a prostaglandina E no LCR, resultando
em febre. Assim, o efeito antipirético ocorre pois bloqueia a síntese de prostaglandinas E no
SNC.

**Passa barreira hematoencefálica e placentária, podendo ir para o SNC do feto! Perigoso.

Dose máxima: 4g/dia para adultos. Em crianças é 75 mg/kg. De 4/4 ou de 6/6. Aintoxicação
normalmente ocorre quando passa de 7 gramas.

Metabolismo: Pode passar pela fase I e gerar NAPQI (tóxico), pela fase II e se ligar ao sulfato
ou ácido glucurônico ou sair na urina ileso. NAPQI é hepatotóxico pois se liga às ptns das
células hepáticas, destruindo os hepatócitos. Para amenizar isso, o organismo promove a fase
II por meio da glutationa.

**Caso ingira muito paracetamol, não haverá quantidade de glutationa suficiente para inibir o
NAPQI. Isso pode gerar uma hepatite fulminante. ANTÍDOTO: acetilcisteína ou fluimucil, que
repõe as reservas de glutationa no fígado e rins. Com menos de 24hr de overdose podemos
utilizar carvão ativado (quelante) e fazer lavagem gástrica e com mais apenas acetilcisteína
(após no mínimo 10 horas).

** Normograma específico: Rumack- Matthew. Quanto mais para baixo do limite, melhor o
prognóstico.

Álcool: Estimula o citocromo CYP2E1, que converte o paracetamol em NAPQI, gastanto a

glutationa mais rápido, não sendo necessário 7g para morte do paciente.

Hepatopatia: Quando crônica sem atividade não vai ser piorada pelas doses terapêuticas.

**Na gravidez é de risco B. Age em cíngulo e ínsula, diminuindo a empatia positiva.

Polarização: O uso de paracetamol promove uma polarização do linfócito para TH2,

aumentando a produção de IgE e doenças alérgicas como asma, rinite, etc.

ACIDO ACETIL SALICÍLICO

Síndrome de Reye: acontece pela administração de AAS em crianças. Causa encefalopatia e
dano hepático.

**O AAS é o anti-inflamatória que entra mais rapidamente no SNC, sendo muito eficiente para
dor de cabeça (apesar de precisar de uma dose um pouco mais alta).

**É bom para prevenção secundária em pessoas com doença cardiovascular já estabelecida.

Coagulação: afeta apenas a agregação plaquetária, pois se liga a estes de forma irreversível.
Entretanto, os fatores de coagulação continuam normais. Em cirurgias maiores devemos
retirar o AAS 7-10 dias antes.

Mecanismo de ação: Inibe COX1, que produziria TXA2, um fator necessário para a agregação
plaquetária. É mais ativo contra COX 1 do que COX 2. Por isso doses pequenas protegem o
coração e podem aumentar o risco de hemorragia. Dose de 100 mg é suficiente e não deve
passar de 125mg/dia em pacientes idosos! Doses mais altas servem para anti-inflamação,
analgesia e antipirese. Dose máxima é 4g/dia (todos os AINES típicos).
*Diferente do paracetamol e dipirona, sua ação é mais periférica.

Contraindicação: quando já usa algum AINEs pois aumenta o risco de complicações intestinais.
O ibuprofeno retira a atividade anticoagulante do AAS. Deve tomar 2hrs depois ou 8 hrs antes
do AAS de liberação imediata (revestido não).

Alergia: Se um paciente for alérgico a AAS é alérgico a todos os anti-inflamatórios. Isso se

chama hipersensibilidade cruzada. Nesse caso deve usar apenas paracetamol (pois não é anti
inflamatório).

Tríade de Widal: Alergia a AAS + Asma + pólipo nasal.

Salicilemia: Zumbido e surdez, ocasionado por uso prolongado de AAS.

Gravidez: é de risco D, mas é usado em pré-eclampsia ou gestantes com síndrome do

anticorpo anti-fosfolípede (SAF).

DIPIRONA
Também chamado de metamizol. É um pró-farmaco, e seus metabólitos são MAA e AA. Pode
causar reações alérgicas graves, por isso foi banida em vários países. Pode causar hipertermia
maligna em anestesia inalatória.

Mecanismos de ação: há 3 mecanismos

 Inibe COX3: é uma isoforma do COX 1, por isso diminui a febre.

 Ativação do sistema canabinoide
 Ativação do sistema opioide interno

A dipirona libera NO promovendo a vasodilatação. Tem efeito anti-espasmódico pela ação

anti-inflamatória local e pela ação de relaxamento muscular (NO). É usada para dores leves a
moderadas ou em caso de febre. Não deve ser utilizada cronicamente.

Não é a primeira escolha em pacientes com dor leve ou febris, mas sim em pacientes com
cólica!

Anti inflamatórios Típicos

AINEs: são analgésicos (dor nociceptiva), anti-inflamatórios, antipiréticos (SNC – alteram

prostaglandina E) mas não são anti-espasmódicos (para isso pode associar dipirona).

Mecanismo de ação: Inibição de COX 1 e COX 2. A inflamação afeta a membrana bilipídica,

transformando os fosfolipídios em ácido araquidômico por meio da fosfolipase A2. Esse ácido
possui duas vias de síntese: cicloxigenases (cox) e da 5-lipoxigenase (transforma em
leucotrienos). Os AINEs agem na COX e os glicocorticoides na fosfolipase A2 diretamente.

Corticóides: essa cascata é um mecanismo de defesa. Não se deve utilizar muito corticoide a
longo prazo pois bloqueiam todo esse processo, ambas as vias. Porém é útil em casos de asma,
pois ao inibir apenas COX favoreceria a outra via, e os leucotrienos são broncoconstritores.
A via COX produz prostaglandinas, que possuem importantes funções fisiológicas e no
momento da inflamação. Têm ação na memoria a longo prazo, melhoram o fluxo renal,
contração uterina, proteção gástrica, etc.

As prostaglandinas produzidas por COX 1 fazem proteção da mucosa, fluxo sanguíneo renal e
homeostase. Já as da COX 2 promovem dor inflamatória e febre, mas também têm parte
fisiológica. Os medicamentos que bloqueavam COX 2 foram retirados do mercado pois
retiravam a proteção cardiovascular que suas prostaglandinas (I2 e E2) ofereciam.

Os melhores são ibuprofeno e naproxeno pois inibem COX 1 e 2 igualmente. Meloxicam

(Nimesulida) inibe mais COX 2, não sendo indicado para pacientes com problemas cardíacos. O
naproxeno não é tão indicado para idosos pois seu tempo de meia vida é maior.

Usamos AINEs para manifestações clinicas agudas, intensas e desconfortáveis e/ou de

repercussão sistêmica. Devemos evitar para processos localizados e autolimitados e em dores
leves ou moderadas. Os orais são mais eficazes. Uso máximo 3 dias.

Crianças: Paracetamol gotas 200mg/ml OU Dipirona gotas 500mg/ml Ou Ibuprofeno

suspensão 20 mg/ml.

Prevenção dos efeitos gastrointestinais: Misoprostol é análogo de PGE1, Inibidores de bomba

de próton protegem a mucosa gástrica e Antagonistas de H2 diminuem os riscos de ulcera
duodenal.

**Diclofenaco e Rofecoxibe são os piores para problemas cardiovasculares.

Opióides

Aqui entramos no tratamento da dor intensa. Os opiáceos são compostos como morfina e
codeína, encontrados na papoula. O opioide é qualquer substância que produz efeitos
semelhantes ao da morfina e que são bloqueadas por antagonistas. Não devem ser utilizados
em dores crônicas, exceto as oncológicas.

Codeína: Age como opióide fraco, mas parte é metabolizado em morfina, aumentando seu
efeito.

Tramadol: Quimicamente não é considerado opioide, mas se liga fracamente ao mi, sendo
considerado. Inibe a receptação de serotonina e norepinefrina, podendo ter interação com os
antidepressivos duais.

Morfina: É um opioide forte. Em intoxicação por morfina ou heroína usa-se Cloridrato de

naxolona, que bloqueia os receptores opioides.

Dor neuropática

Primeira linha de tratamento: Gabapentinóides (bloqueadores de canal de cálcio),

Antidepressivos duais novos (Inibidores da receptação de norepinefrina e serotonina) e
antidepressivos duais velhos (tricíclicos). Capsaicina também é estudada.
Segunda linha: Opióides e tramadol.