COMUNICAÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE

ACIDENTES E INCIDENTES

Comunicação da Ocorrência
CARACTERIZAÇÃO
( ) Doença ( ) Acidente com ( ) Acidente sem
( ) Acidente Típico ( ) Acidente de Trajeto ( ) Incidente
Ocupacional Afastamento 15 dias Afastamento

PREENCHIMENTO SOMENTE EM CASO DE ACIDENTE DE TRABALHO

Empresa: Nome do acidentado:
Cargo: Tempo na função:

Local do acidente: Hora do início da jornada de trabalho:

Data e hora do Acidente:

Parte do corpo lesionada: Agente causador da lesão: Situação geradora da lesão:

Natureza da lesão: CID: Nome do Médico:

Local de atendimento: Data e hora do atendimento:

TESTEMUNHAS (SE HOUVER)

Nome da Testemunha: Função:

Nome da Testemunha: Função:

PARTE DO CORPO LESIONADA

Abdômen Couro Cabeludo Olho
Antebraço Coxa Ombros
Aparelho Circulatório Crânio Ouvidos
Aparelho Digestivo Dedo Partes Múltiplas
Aparelho Genito-Urinário Dorso Pé
Aparelho Respiratório Face, Não Classificado (pálpebra) Perna
Artelho Face, Partes Múltiplas. Pescoço
Articulação do Tornozelo Joelho Punho
Boca Localização da Lesão, Nic Quadris
Braço entre mão e cotovelo Mandíbula Sistema Musculoesquelético
Braço, do Ombro ao Cotovelo. Mão Sistema Nervoso
Braço, Partes Múltiplas Membros Inferiores, Nic Sistemas E Aparelhos, Nic
Cabeça exceto Olhos Membros Inferiores, Partes Múltiplas. Tórax
Cabeça, Partes Múltiplas Membros Superiores, Nic Tronco, Nic
Costas Membros Superiores, Partes Múltiplas Tronco, Partes Múltiplas
Nariz Outros (ESPECIFICAR)

AGENTE CAUSADOR DA LESÃO

Andaime Prego Máquina/ equipamento em movimento
Substância química Embalagens ou recipientes Parede cerâmica, azulejos, fórmica. Vidro
Ferramenta sem força motriz Partículas ou aerodispersóides Entulho, sucata ou resíduo.
Ferramenta com força motriz Pressão Telhado
Peça portátil Temperatura Ruído
Portas, portões, janelas Peça metálica ou vergalhões Madeira (peça solta)
Rua e Estrada Telhado outros
Piso

SITUAÇÃO GERADORA DA LESÃO

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Absorção de Subst.Caustica, Tóxica,Nociva Exposição a Poluição do Solo Movimento Voluntário

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Objeto Parado e Outro em

Acidente Pessoal Exposição a Poluição
Movimento
Ao empurrar ou puxar objeto Exposição a Pressão Ambiente Baixa Objetos em Movimento Convergente
Exposição a Pressão Ambiente
Ao Erguer Objeto Por Compressão Repetitiva
Elevada
Ao Manejar, Sacudir ou Arremessar Objeto Exposição a Radiação Ionizante Por corpo estranho
Aprisionamento em, sob ou entre Exposição a Radiação Não Ionizante Por encostar, pisar, ajoelhar ou sentar
Exposição a Temperatura Ambiente
Ataque de ser Vivo com Peçonha Por Manusear Objeto
Baixa
Exposição a Temperatura Ambiente
Ataque de ser Vivo por Picada,Coice, etc. Por Objeto em Vibração
Elevada
Queda de: Andaime,
Ataque de ser Vivo Transmissão de Doença Exposição ao Ruído
Passagem,Plataforma
Ataque de ser Vivo Imersão Queda de Escada Móvel Ou Fixada
Atrito ou Abrasão Impacto contra Objeto em movimento Queda de Escada Permanente
Contato com Obj. / subst. Temperatura Alta Impacto contra Objeto parado Queda de Material Empilhado
Contato Obj. / Subst. a Temperatura Baixa Impacto sofrido de Objeto que cai Queda de Pessoa com Dif. de Nível
Desabamento/ Desmoronamento de Edificações Impacto sofrido por pessoa Queda de Pessoa em mesmo nível
Inalação de
Dois ou Mais Objetos em 45 movimentos Queda de Veiculo
Subst.Caustica,Tóxica,Nociva
Queda em Passagem. de
Esforço Excessivo Inalação, Ingestão e Absorção
Sustentação
Queda em Abertura no
Exposição a Energia Elétrica Ingestão de subst. Tóxica, Nociva
piso,Escavação
Exposição a Poluição da Água Movimento Involuntário Queda sobre ou contra Alguma Coisa
Exposição a Poluição do Ar Outros (ESPECIFICAR)

NATUREZA DA LESÃO
Amputação ou Enucleação Escoriação, Abrasão
Asfixia ou Estrangulamento, Afogamento Fratura
Choque Elétrico e Eletropressao Hérnia de Qualquer Natureza, Ruptura
Concussão Cerebral Inflamação de Articulação, Tendão ou Músculos
Congelamento, Galadura ou Outros Internação, Insolação, Cãibra, Exaustão
Contusão, Esmagamento Lesão Imediata
Corte ou Laceração, Ferida Contusão, Punctura Lesões Múltiplas
Dermatose Luxação
Distensão, Torção Outras Lesões
Doença Contagiosa ou Infecciosa Perda ou Diminuição de sentido
Doença Perda ou Diminuição mediatas de sentido
Efeito da Radiação (Mediato) Pneumoconiose
Efeito de Radiação (Imediato) Queimadura ou Escaldadura
Envenenamento Sistêmico Queimadura Química
Outros (ESPECIFICAR)

Investigação da Ocorrência
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RELATO DA OCORRÊNCIA

REGISTRO FOTOGRÁFICO

CAUSAS IMEDIATAS
14. RELACIONE AS CAUSAS IMEDIATAS

CAUSAS BÁSICAS
14. RELACIONE AS CAUSAS BÁSICAS

PLANO DE AÇÃO
16. AÇÕES CORRETIVAS/ PREVENTIVAS: (procedimento
Responsável Previsão para Data da VERIFICADOR
adotado para evitar nova ocorrência de acidente do
pela Ação Realização Realização
trabalho)

ASSINATURAS DOS PARTICIPANTES DA INVESTIGAÇÃO

NOME FUNÇÃO ASSINATURA

CAUSAS IMEDIATAS
Adotar Posição Inadequada para Executar Ferramentas/Equipamentos/Instrumentos
Agente Escorregadio Furto ou Roubo
Agente Esgarçado ou quebrado Identificação de Risco Iminente
Agente Gasto Iluminação Excessiva ou Deficiente
Agente Mal Projetado, Construído ou Montado Imposição de Ritmo Excessivo
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Deficiência de Limpeza ou de Ordem Inadequação ou Deficiência de Equipamento

Condições Inadequadas devido a Agentes Indicação Falsa de Resultados
Condições Operacionais Adversas Indisponibilidade de Equipamentos
Consumo Atípico de Material Interrupção no Bombeio
Cor Não Característica Jornadas de Trabalho Prolongado
Esforço Físico Intenso Presença de Poeiras
Execução Incorreta de Procedimentos Presença de Substancias, Compostos
Executar Manutenção em Equipamentos Proteção Coletiva Inadequada ou Inexistente
Exigência de Postura Inadequada Ventilação Insuficiente
Existência de Vibração Risco da Natureza Ou Condições Atmosférica
Falha de Automação Tornar Inoperantes os Dispositivos
Falha de Instrução ou Orientação Trabalhar ou Operar em Velocidade
Falha de Instrumentação Trabalhar sem Permissão ou Autorização
Falha de Layout Trabalhar sobre Ação de Álcool e/ou
Falha de Material Trabalho em Turno e Noturno
Falha Elétrica ou Eletrônica Uso Ferramenta/Equipamento Impróprio ou Inadequado
Falta Equipamento, Ferramenta, Dispositivo ou Material Falta de EPI Apropriado
Falha em Sistema de Comunicação Falta de Instruções, Advertências ou Sinalização
Falha de Equipamento ou Dispositivo Falta de Manutenção
Falha Mecânica Falta de Pressão ou Vazão
Falha na Comunicação Verbal Outros (ESPECIFICAR)
Falha no Sistema de Automação
Falta de Acompanhamento ou Supervisão

CAUSAS BÁSICAS
Armazenamento Inadequado de Material Falta de Experiência ou Especialização
Atitude Imprópria Falta de Hábito
Erro de Julgamento ou Tomada de Decisão Falta de Motivação ou Motivação Incorreta
Especificação de Compra ou Controle de Falta de Responsabilidade
Falha de Ação do Supervisor Fatores do Trabalho
Falha de Ação Gerencial Fatores Pessoais
Falha de Acompanhamento do Trabalho Hábitos ou Costumes Impróprios
Falha de Comunicação Hostilidade a Companhia ou Empregado
Falha de Fiscalização Métodos ou Normas ou Padrões Inadequados
Falha de Manutenção Métodos, Normas ou Padrões Incorretos
Falha de Montagem Métodos, Normas ou Padrões Inexistentes
Falha de Planejamento da Tarefa Operação de Equipamentos ou Instalações
Falha de Planejamento de Trabalho Ordens Mal Interpretadas
Falha de Projeto, Construção ou Montagem Orientação Deficiente
Falha de Supervisão Problemas de Capacidade Mentais ou Psicológicos
Falha no Suprimento Problemas de Saúde (Capacidade/adaptação Física)
Falta de Conhecimento Problemas de Tensão Física ou Fisiológica
Falta de Conhecimento ou Habilitação Outros (ESPECIFICAR)
Transporte Inadequado dos Materiais
Treinamento Inadequado

Assinatura do Envolvido no Acidente

Nome
Função

Assinatura dos Responsáveis pela Obra

Gerente de Contrato
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Gerente Administrativo e Financeiro

Assinatura dos Responsáveis pelo SMS/CIPISTA

Técnico em Segurança do Trabalho CIPISTA