Disciplina Sistema Gastrointestinal Aula 8

Tópico Meios Diagnósticos Auxiliares Tipo Teórica

Conteúdos Exames Laboratoriais Duração 2h

Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
1. Listar as indicações para o pedido das seguintes análises laboratoriais:
a. Aspartato aminotransferase (AST). Alanina aminotransferase (ALT).
b. Bilirrubina total, bilirrubina directa e indirecta
c. Albumina.
d. Amilase e lipase séricas
e. Exame parasitológico de fezes.
f. Exame bacteriológico básico (gram e cultura).
g. Sangue oculto nas fezes.
h. HbsAg.
i. Análise de líquido ascitico (proteínas, eritrócitos, leucócitos, bactérias, amilase).
2. Conhecer os valores das análises consideradas normais.
3. Explicar o significado dos valores anormais, por excesso e por defeito, relacionando-o a principais
patologias gastrointestinais.

Estrutura da Aula
Bloco Título do Bloco Método de Ensino Duração
1 Introdução à Aula

2 Exames Laboratoriais

3 Pontos-chave

Equipamentos e meios audiovisuais necessários:

Trabalhos para casa (TPC), exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:

Bibliografia (referências usadas para o desenvolvimento do conteúdo):

 Hepatologia médica: Ciência e ética. Disponível em: http://hepcentro.com.br/exames.htm
 Manual Merck: Bibliotéca Médica. Disponível em: www.manualmerck.net
 Ministério da Saúde do Brasil. Biblioteca Virtual em Saúde. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/php/index.php
 Nós e as radiações. Disponível em: www.nuclear.radiologia.nom.br.

Sistema Gastrointestinal
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BLOCO 1. INTRODUÇÃO À AULA
1.1. Apresentação do tópico, conteúdos e objectivos de aprendizagem.
1.2. Apresentação da estrutura da aula.
1.3. Apresentação da bibliografia que o aluno deverá manejar para ampliar os conhecimentos.

BLOCO 2. EXAMES LABORATORIAIS

Dentre os testes laboratoriais disponíveis para o estudo e seguimento de patologia gastrointestinal,
destacamos os seguintes:
2.1. Fígado (dano e função)
Os exames laboratoriais descritos abaixo fazem parte das análises sanguíneas úteis para o estudo
inicial da função hepática, e podem ser utilizados para identificar, distinguir e dimensionar a doença
hepática, e ainda para acompanhar a resposta ao tratamento. Abaixo, estão listados os exames
laboratoriais mais importantes para a prática clínica do TMG:
2.1.1. Aspartato aminotransferase (AST)
Também pode ser chamada de transaminase glutâmico oxaloacética (GOT). É uma enzima
que se encontra nas células do fígado, músculos esquelético e cardíaco, rins, pâncreas e
eritrócitos.
Indicações
 Suspeita de lesão hepatocelular de qualquer causa (tóxica, infecciosa, traumática)
 Pesquisa de efeitos adversos medicamentosos
 Avaliação da resposta ao tratamento
Também podem estar alterados em caso de infecções bacterianas severas, malária,
enfartos pulmonares e no enfarto do miocárdio.
Valores normais
Os valores considerados normais são 0-38 u/L (0,18-0,78 µmol/L). Podem variar
dependendo da calibração do aparelho em uso.
Interpretação
Quando há dano do fígado, ou de qualquer um dos tecidos acima citados, a AST é liberada
no sangue, aumentando os seus níveis habituais, pelo que na altura do diagnóstico deve-se
levar em consideração a possibilidade de a lesão ser em qualquer um dos órgãos onde é
encontrada.
Geralmente o aumento da AST só é significativo quando este é acima de 3 vezes o normal.
2.1.2. Alanina aminotransferase (ALT)
Também pode ser chamada de transamínase glutâmico pirúvico (GPT), é uma enzima que é
encontrada em altas concentrações apenas no citoplasma do fígado.
Indicações
 Suspeita de lesão hepatocelular de qualquer causa (tóxica, infecciosa, traumática)
 Pesquisa de efeitos adversos medicamentosos
 Avaliação da resposta ao tratamento
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 Valores normais
Os resultados do ALT normais são 0 – 40 u/L (0,12-0,88 µmol/L).
Interpretação
O aumento desta enzima é mais específico de lesão hepática; no entanto, pode estar
aumentada em conjunto com a AST em miopatias (doenças musculares) severas.
Geralmente considera-se importante quando os níveis estão acima de 5 vezes o normal.
Relação AST/ALT
Além das características individuais, a relação entre o aumento das enzimas tem valor
diagnóstico. Tanto a AST quanto a ALT costumam subir e descer mais ou menos na mesma
proporção em doenças hepáticas.
Nas hepatites crónicas (especialmente hepatite C e esteato-hepatite não alcoólica) são
encontradas pequenas elevações de ALT sozinha, sendo que o AST permanece inalterado.
Na hepatite alcoólica há maior lesão mitocondrial do que nas outras hepatopatias, observa-
se tipicamente elevação mais acentuada (o dobro ou mais) de AST (que é encontrada nas
mitocôndrias) do que de ALT.
2.1.3. Bilirrubina
A bilirrubina, principal componente dos pigmentos biliares, é o produto final da destruição da
porção "heme" da hemoglobina e outras hemoproteínas. Pode ser directa (conjugada) ou
indirecta (não conjugada).
Indicações
 Suspeita de lesão hepatocelular
 Suspeito de anomalia no decurso do fluxo biliar
 Função de síntese do fígado
Valores normais
O valor normal da bilirrubina total é de 0.1 à 1 mg/dl (3.4 à 21 µmol/L). Os valores normais
da bilirrubina directa são 0.1 à 0.2 mg/dl (0 à 8.2 µmol/L). Para o cálculo da bilirrubina
indirecta, subtrai-se o valor da bilirrubina directa da total.
Interpretação
 O aumento da bilirrubina indirecta é causado pelo aumento da degradação do heme
(eritropatias, hiperesplenismo) ou deficiência da conjugação no fígado (hepatite tóxica).
 O aumento moderado da bilirrubina directa é causado principalmente por deficiência na
eliminação da bilirrubina pela bile (obstrução biliar).
 O aumento de ambas pode ser causado por obstrução do fluxo da bílis (mas com
predomínio do aumento da bilirrubina directa) ou por lesão mais intensa dos hepatócitos
(onde há deficiência na conjugação e também refluxo da bilirrubina conjugada para o
sangue).
2.1.4. Albumina
A albumina é a principal proteína circulante no organismo humano e é responsável entre
outras coisas, pelo transporte de substâncias (bilirrubina, medicamentos) pelo sangue.
Indicações
 Pesquisa de dano hepático, com compromisso da função de síntese
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  Outros: suspeita de síndromes de malabsorção, desnutrição, pesquisa de causas
edema, etc.
Valores normais: 30 – 45g/l
Interpretação
O fígado é o único órgão responsável pela produção da albumina e reduções na quantidade
da albumina no sangue (hipoalbuminemia), no entanto, podem não ser causadas por
doenças do fígado, mas também por falta de "matéria-prima" para a sua síntese (como nas
desnutrições protéicas) ou por aumento na sua destruição (estados catabólicos intensos) ou
por perdas (intestinal ou renal).
A albumina é geralmente analisada em comparação com as proteínas totais. Geralmente
uma redução ou aumento da albumina altera as proteínas totais. As proteínas totais são o
somatório das globulinas e albuminas.
Como o tempo de meia-vida da albumina é relativamente alto (cerca de 20 dias), a redução
da síntese pelo fígado pode demorar vários dias para se manifestar laboratorialmente (pela
dosagem da albumina no sangue) ou clinicamente (sobretudo pela formação de edema e
ascite).
2.1.5. HbsAg (antígeno Hbs)
Indicação
Este teste serve para a pesquisa de hepatite B.
Interpretação
O HbsAg permanece no sangue por pelo menos 6 meses após a exposição ao vírus da
hepatite B, não indicando necessariamente que se trate de uma infecção aguda. O indivíduo
com resultado positivo pode ser um portador assintomático, ou pode apresentar hepatite
crónica (nestes casos o marcador permanece no sangue por mais de 6 meses).
Um paciente com HbsAg no sangue e características clínicas de hepatite aguda pode na
verdade, ter uma hepatite crónica que foi agudizada por fármacos, drogas, hepatites A ou C.
Nestes casos, faz-se o teste de IgM anti- HBc, porque este anticorpo eleva-se precocemente
e desaparece dentro de 6 a 12 meses após o inicio da doença.
O desaparecimento de HBsAg e surgimento de anti-HBs denotam recuperação na hepatite
aguda.
2.2. Função pancreática
2.2.1. Amílase sérica
A amílase (alfa-amilase), uma enzima sintetizada primariamente no pâncreas e glândulas
salivares, ajuda a digerir amido e glicogénio na boca, estômago e intestino. Na suspeita de
doença pancreática aguda, a medição de amilase sérica é o mais importante teste de
laboratório.  
Indicações
As indicações para se pedir um teste de amilase sérica podem ser:
 Diagnosticar pancreatite aguda.
 Distinguir pancreatite aguda de outras causas de dor abdominal que requerem cirurgia
imediata.

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  Avaliar possível comprometimento pancreático causado por trauma ou cirurgia
abdominal.  
Valores normais
 Os valores normais da amílase sérica são: 27-131 u/L (0,46-2,23 μmol/L)
Interpretação
Quando os valores estão 2 ou 3 vezes acima do normal, é indicativo de pancreatite aguda
(seja por infecções ou medicamentos).
Quando está moderadamente aumentada, pode ser sugestivo de:
 Obstrução no fluxo do suco pancreático (ducto biliar comum ou ducto pancreático,
obstrução na ampola de vacter)
 Úlcera perfurada
 Cancro pancreático
 Doença aguda da glândula salivar
Níveis diminuídos podem ocorrer em pancreatite crónica, câncer pancreático, cirrose,
hepatite e toxemia gravítica.

Tabela 1: Resumo dos testes séricos laboratoriais.

Teste O que avalia Indicação Valor normal Interpretação

AST Dano hepático Hepatites 0-38 u/L (0,18- Acima dos valores
Controle da 0,78 µmol/L) normais significa algum
toxicidade de alguns grau de dano hepático.
medicamentos.
ALT Dano hepático Hepatites crónicas 0 – 40 u/L (0,12- Acima dos valores
Controle da 0,88 µmol/L) normais significa algum
toxicidade de alguns grau de dano hepático.
medicamentos.
Bilirrubina Função hepática Icterícia 0.1 à 0.2 mg/dl Hepatites
directa (fluxo biliar) (0 à 8.2 µmol/L) Obstrução do fluxo biliar
Bilirrubina Função hepática Icterícia 0.1 à 0.8 mg/dl Aumento da produção de
indirecta (conjugação) bilirrubina
Dano hepático
30 – 45g/l
Albuminas Função hepática Malnutrição, Na malnutrição há falta
(síntese), perda edemas, doença de ingestão de proteínas
de proteínas hepática. Uma das causas dos
edemas é perda de
proteinas por alguma via.
Na doença hepática, há
falta de produção de
proteínas.
HbsAg Exposição a Suspeita de Hepatite Basta a presença para
(antígeno Hep. B. B confirmar a doença num
Hbs) paciente sintomático
Amilase Lesão do Pancreatite aguda 27-131 u/L O aumento em 2 ou 3x
sérica pâncreas (0,46-2,23 mais é indicativo de
μmol/L) pancreatite aguda
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2.3. Exame parasitológico de fezes
Interpretação e indicação
O exame parasitológico de fezes tem como objectivo diagnosticar os parasitas intestinais, por meio
da pesquisa das diferentes formas parasitárias que são eliminadas nas fezes. Este exame é de
suma importância, pois, não só identifica os parasitas nas fezes dos doentes sintomáticos, como
também, nas fezes dos portadores assintomáticos, que representam um grande perigo para a
comunidade.
O exame parasitológico de fezes está indicado em pacientes com diarreia, sobretudo quando
associada a distensão abdominal, anorexia, letargia e anemia.
Os parasitas intestinais são organismos que habitam o trato gastrointestinal. Alguns parasitas
causadores de doença GI são:
 Giardia lamblia
O diagnóstico é feito através da visualização de quistos no microscópio.

Fonte: Dr. Stan Erlandsen, CDC

Figura 1. Giardia lamblia.

 Ascaris lumbricóides
O Ascaris lumbricóides está entre os parasitas intestinais mais prevalentes em Moçambique
O seu diagnóstico é feito através da visualização de ovos de Ascaris ou das larvas ao
microscópio.

Figura 2. Ascaris lumbricóide (larva e ovos).

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  Entamoeba histolytica
O diagnóstico laboratorial é feito pela visualização de trofozoítos com hemácias fagocitadas,
presentes com maior frequência em fezes diarreicas.

Fonte: Dr. George Healy, CDC

Figura 3. Entamoeba histolytica.

 Strongyloides stercoralis
O diagnóstico é feito pela observação do parasita nas fezes.

Figura 4. Ovos de Strongyloides stercoralis.

 Schistosoma mansoni
O Schistosoma mansoni é um parasita causador da schistosomíase (Bilharziose). O
diagnóstico laboratorial é feito mediante a observação de ovos nas fezes.

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 Fonte: Dr. Shirley Maddison, CDC Fonte: Dr. Shirley Maddison, CDC

Figura 5. Schistosoma mansoni (macho e fêmea).

 Ancylostoma duodenale
O diagnóstico laboratorial é efectuado pelo achado de ovos no exame parasitológicos de
fezes.

Figura 6. Ovo de Ancylostoma duodenale.

 Enterobius vermicularis
O diagnóstico é geralmente clínico, devido ao prurido característico. O diagnóstico
laboratorial consiste na identificação do parasita e de seus ovos.

Figura 7. Enterobius vermicularis.

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  Taenia solium e Taenia saginata
O diagnóstico é clínico, epidemiológico e laboratorial. Como a maioria dos casos de teníase
é intermitente, o diagnóstico comummente é feito pela observação do paciente ou se forem
crianças, pelos familiares. Isto porque os proglotes (segmentos do corpo da taenia) são
eliminados espontaneamente e, nem sempre, são detectados nos exames parasitológicos
de fezes.

Figura 8. Taenia solium (adulto e ovo)

2.4. Sangue oculto nas fezes

Considera-se sangramento oculto nas fezes quando a quantidade de sangue perdido é muito
pequena e se mistura com as fezes, passando despercebida pelo paciente. Apesar do volume ser
pequeno, o facto de as perdas serem constantes leva à anemia, que muitas vezes é a primeira
manifestação de um sangramento digestivo crónico.
Pode ser causado por várias situações, que cursem com dano da parede do tubo digestivo.
Destacam-se as seguintes:
 Gastrites
 Úlceras pépticas
 Diverticulose
 Cancros GI
 Inflamação intestinal
 Sangramentos rectais de pequena quantidade.
 Parasitas intestinais (Necator americanus e Ancylostoma duodenalis)
2.5. Exames bacteriológicos
2.5.1. Coloração de gram
Pede-se uma coloração de Gram quando se suspeita de uma infecção bacteriana, e a
amostra pode ser de qualquer fluído ou secreção produzida a nível do aparelho
gastrointestinal:
 Pus, de qualquer cavidade
 Líquido ascítico
 Aspirado gástrico, entre outros.

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 2.5.2. Cultura de bactérias
A cultura de bacteriana dos fluidos ou secreções do TGI permite a identificação precisa de
microorganismos patogénicos. Este exame é normalmente associado a um antibiograma,
que visa identificar o antibiótico a que a referida bactéria é sensível.
A cultura pode fazer-se com amostras de sangue (hemocultura), de fezes (coprocultura), de
pus, ou aspirado gástrico e está indicada nos seguintes casos:
 Infecção bacteriana que não regride após início de tratamento empírico ou
 Suspeita de resistência aos antibióticos.
2.6. Análise do líquido ascítico
O líquido peritoneal normal é um líquido claro, estéril e viscoso produzido sob a forma transudato
do plasma, sob influência da permeabilidade vascular e das forças hidrostáticas e oncótica. Seu
volume não ultrapassa os 50 ml em indivíduos normais e seu aumento é designado ascite.
Perante um quadro de ascite, está indicada a punção e estudo do líquido ascítico, com vista a
apurar a etiologia. O estudo pode ser macroscópico e laboratorial, conforme descrito abaixo.
A análise macroscópica do líquido ascítico deve incidir nos seguintes aspectos:
 Aparência límpida ou turva
 Cor
 Sangue
 Pus
 Viscosidade
A análise laboratorial permite realizar os seguintes estudos:
 Coloração de gram e cultura: para pesquisa de agentes bacterianos
 BK, para pesquisa do Micobacterium tuberculosis
 Citologia, para pesquisa de tumores
 Bioquímica, para estudo da natureza do fluido e relação com provável patologia de base
Em algumas situações, a aparência macroscópica do líquido ascítico pode sugerir algumas
patologias. Observe a tabela.

Tabela 2. Aparência do líquido ascítico.

Cirrose Neoplasia Peritonite Peritonite Tuberculose Insuficiência Pancreatite
bacteriana secundária abdominal cardíaca
espontânea cardíaca
Claro. Variável: Variável: Turvo e Amarelo Claro amarelo Turvo ou
Amarela hemático, turvo, purulento. citrino, pode e pálido. hemorrágico,
do quiloso raramente ser raras vezes
intenso, purulento. hemático. quiloso.
se tiver
icterícia

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BLOCO 3. PONTOS-CHAVE
3.1. Os exames laboratoriais servem para auxiliar o diagnóstico. Quando o TMG decide fazer um teste
adicional, é obrigatório que já tenha em mente o possível diagnóstico e saiba como interpretar os
resultados em função da sintomatologia do paciente.
3.2. Lembre-se que se não tiver uma ideia da patologia do doente, não tem como pedir os exames de
forma racional. Corre-se o risco de torturar o doente com manobras desnecessárias e gastar
recursos materiais.
3.3. As análises laboratoriais para o estudo do fígado permitem identificar e dimensionar a presença de
dano hepático (AST, ALT), bem como avaliar a sua função de síntese e de metabolismo
(bilirrubina, albumina).
3.4. A presença de HbsAg no sangue é sempre indicativa de exposição ao vírus da hepatite B.
3.5. Exame parasitológico de fezes deve ser requisitado na presença de diarreias, particularmente as
que não resolvem com tratamento empírico.
3.6. O TMG deve conhecer as possíveis alterações macroscópicas do líquido ascítico, e poder
relacionar os achados com a história clínica, para poder fazer um diagnóstico diferencial.

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