31/01/2021

Convulsões no Atendimento
Emergencial
M.V. Esp. Eric Vieira Januário

EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS
EM MEDICINA INTERNA
M.V. ESP. ERIC VIEIRA JANUÁRIO
GRADUAÇÃO FMVZ-USP / RESIDÊNCIA HOVET-USP / ESPECIALIZAÇÃO ANCLIVEPA-SP /
DOUTORANDO FMVZ-USP / ATENDIMENTO ENDÓCRINO UFAPE, PET CARE / CURSO
ENDOCRINOLOGIA UFAPE Graduação FMVZ-USP
Residência HOVET-USP
Especialização Anclivepa-SP
Doutorando FMVZ-USP
Atendimento endócrino
Curso Endocrinologia Ufape

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Conceitos e Classificação Ocorrência

✓distúrbio neurológico mais comum ✓Maioria: à noite, repouso, dormindo
✓Convulsão: atividade elétrica anormal no encéfalo ✓Mas também pós estímulos (reflexas): barulhos, visitas a hospitais
✓disparos rítmicos, sincronizados e desordenados de neurônios veterinários ou tosa
encefálicos ✓Episódios isolados→ Frequentes
✓desequilíbrio entre as funções sináptica inibitória e excitatória
✓Epilepsia: recorrência periódica e imprevisível de convulsões
✓múltiplas crises convulsivas ocorrendo por um longo período de
tempo
✓duas ou mais crises durante 1 mês ou mais

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Classificação das Epilepsias Classificação das Crises

Convulsivas
Epilepsia idiopática ou primária Etiologia:
➢sem causa base identificada -idiopática
➢ predisposição familiar presumida -sintomática
Epilepsia sintomática ou secundária -reativa (dç metabólicas/ intox.)
➢causa estrutural encefálica
➢adquirida: qqr insulto encefálico/pode ter a causa curada, mas Sintomatologia
sintoma permanece (tecido cicatricial) -parcial ou focal
-generalizada
Epilepsia criptogênica
➢causa desconhecida

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Classificação
Sintomatológica Convulsões parciais ou focais
focal: EEG, parcial: sintoma
Convulsões generalizadas
Convulsão parcial simples
- refletem envolvimento de ambos os hemisférios
- manifestações clínicas assimétricas
Convulsões focais
- preservação da consciência
- sintomas clínicos iniciais indicam atividade anormal em uma região
de um hemisfério cerebral (focal: EEG, parcial: sintoma) - depende de área cortical afetada: motora, sensorial,
somatossensorial, autonômica e/ou com fenômenos psíquicos.
- simples: consciência preservada
- incomuns em animais
- complexas (psicomotoras): consciência comprometida
- geralmente sinais motores
FOCAIS→GENERALIZADAS
Status Epileticus
- atividade convulsiva prolongada.

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Convulsões parciais ou focais Convulsões parciais ou focais

simples complexas
➢contrações rítmicas das musculaturas faciais e mastigatórias ➢distúrbio sensorial do paciente = alt. de comportamento.
➢movimentos anormais de 1 membro ➢confusos e principalmente agitados
➢desvio lateral da cabeça ➢olhar ausente
➢tremores episódicos ➢pupilas dilatadas
➢mioclonias esporádicas de cabeça e pescoço ➢ocasionalmente contrações dos músculos faciais
➢sialose ➢latidos e uivados
➢midríase ➢atividade involuntária→lambedura e mastigação
➢membro ou face acometida → lesão contralateral ➢defensivo ou agressivo

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Convulsões parciais ou focais

complexas
➢olhar para o infinito
➢corrida histérica
➢perseguição da cauda
➢automutilação do flanco
➢caçar moscas ou luz
➢agressividade
➢breve episódio de inconsciência
➢sinais autônomos: sialorreia, êmese, diarreia e aparente dor
abdominal.

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Convulsões generalizadas Convulsões generalizadas

tônico-clônicas
Generalizadas primárias grand mal
➢ambos os hemisférios cerebrais mais comuns em cães e gatos
➢não mostram sintomas iniciais 1- fase tônica
➢alteração da consciência é comum +- 1min
➢manifestações motoras bilaterais contração contínua de todos os músculos
➢+ comuns em cães e gatos Perda da consciência e queda em opistótono com os membros
estendidos
➢generalizadas graves ou brandas (grau de consciência)
respiração irregular ou ausente ou cianose
➢tônico-clônicas, tônicas, clônicas, mioclônicas, atônicas e de ausência
raramente obstrução pela língua/ orientar tutores
salivação, micção e defecação

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Convulsões generalizadas
tônico-clônicas
2- fase clônica
alguns minutos
contrações rítmicas dos músculos
movimentos de pedalada ou mastigação
pode ocorrer tônico-clônica mais suave/consciência é mantida
vocalização

http://www.canineseizures.org

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Convulsões generalizadas Convulsões generalizadas

tônicas OU clônicas Outras
➢Atônica: perda repentina e geralmente transitória de tônus muscular
➢Tônica (min a hs) ➢raras
➢crises generalizadas atividade motora apenas com rigidez muscular ➢breve queda da cabeça cair subitamente no chão
generalizada sem uma fase clônica. ➢Mioclônica: contrações súbitas e rápidas de um ou mais músculos
➢Mais comuns em cães ➢De ausência: pequeno mal ou crise não convulsiva
➢Clônica ➢crise de ausência + perda de consciência + falta de atividade motora
➢ contrações musculares rítmicas. ➢não reconhecida em cães e gatos
➢raras em cães e comuns em gatos

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Convulsões generalizadas
➢Convulsões generalizadas secundárias
parciais → difusas e para todo o córtex
Status Epileticus
➢emergência neurológica
➢risco de morte
➢atividade convulsiva prolongada no mín. 30 min
➢crises convulsivas recorrentes em 24 h = convulsões em grupo
➢epilepsia idiopática (60% deles)
➢qualquer etiologia
➢cães de grande porte > risco

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Fases das Convulsões Fases das Convulsões

Fase prodrômica ou aura
▪horas a dias antes (longo/dias) Fase pós-ictal
▪inquietação ou ansiedade ▪desorientação, inquietação
▪mudança no comportamento ▪ataxia, cegueira e surdez.
▪nem sempre são reconhecidos, mas alguns percebem ▪observar!!!
▪esconder-se
▪procurar o tutor Fase interictal
▪ agitação ▪entre a resolução de qualquer sinal pós-ictal e o início de novo ictus
▪vômitos ▪exame físico epilepsia idiopática ≠ epilepsia sintomática
▪o déficit neurológico = doença ativa ou lesão antiga
Fase ictal ou ictus é a convulsão propriamente dita ▪epilepsia idiopática = sem sintomas neurológicos interictais

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Etiologia EXTRACRANIANAS
Etiologia
INTRACRANIANAS
▪Doenças metabólicas e tóxicas
▪epilepsia idiopática
▪Hipoglicemia (insulinoma)
▪doenças encefálicas estruturais
▪Encefalopatia hepática (desvio portossistêmico)
▪Distúrbios eletrolíticos
•Doenças degenerativas (doenças do armazenamento lisossomal)
▪Uremia
•Malformações (hidrocefalia, lissencefalia)
▪Hipoxemia
•Doenças inflamatórias/infecciosas
▪Hiperlipidemia
•Trauma cranioencefálico
▪Hipertermia
•Doenças vasculares
▪Parasitismo intestinal
•Neoplasias
▪Intoxicação exógena

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Etiologia Etiologia
Em animais jovens (12m) Em animais jovens (12m)
▪Anomalias de desenvolvimento
▪Doenças degenerativas ▪Hidrocefalia: causa + comum
▪Metabólicas ▪Lisencefalia: ausência de sulcos e giros/ Lhasas Apsos/Fox
terrier/Setter
▪Nutricionais
▪Porencefalia: lesões císticas cerebrais
▪Inflamatórias
▪Traumáticas
▪Intoxicação
▪Raramente epilepsia idiopática

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Etiologia Etiologia
Animais adultos (1 -5a)
▪Epilepsia idiopática
▪6m a 10a Animais idosos (>5a)

▪50% das convulsões em cães ▪neoplasia

▪Border Collie, Cocker Spaniel, Dachshund, Setter Irlandês, Schnauzer ▪doenças vasculares
miniatura, Poodle, São Bernardo, Fox Terrier, Beagle, Pastor-belga, ▪doenças degenerativas
Boxer, Pastor Alemão, Golden Retriever, Labrador Retriever, Pastor de
Shetland e Viszla ▪distúrbios metabólicos
▪Focais a generalizadas
▪Machos
▪Mais rara em gatos

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Diagnóstico - Histórico
• infeccioso, tóxico,
Início agudo nutricional,
Frequente metabólico ou
neoplásico

Início
intermitente
• Epilepsia Idiopática
Sem outras
alterações
neurológicas
➢Idade
➢Ambiente, nutrição, imunização, complicações de parto, lesões ou
doenças prévias, exposição a produtos tóxicos, medicamentos
prescritos, idade de início, sinais de localização antes e durante as
crises e sinais interictais = AUXÍLIO DIAGNÓSTICO

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Diagnóstico – Exames complementares

Diagnóstico – Exame físico ➢Hemograma /Pesquisa hemoparasitose/Sorologias dç infecciosas
➢Perfil renal
➢Perfil hepático
➢doença sistêmica/neoplasia
➢Ácidos biliares pré e pós prandial
➢exame neurológico completo →déficit neurológico persistente
➢Triglicérides, colesterol
➢lesões cerebrais→ sintomas sutis e focais
➢Glicose
➢24 a 48 h após convulsão (≠ pós ictus)
➢Na, K, CaT e iCa, P
➢≠ Epilepsia idiopática
➢Urina
➢US/RX
➢TC e RM
➢Análise do líquido cefalorraquidiano

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Diagnóstico – Exames
complementares Tratamento
QUANDO INDICAR???
➢US craniano: hidrocefalia/cistos
✓ causa estrutural identificada
➢EEG ✓ status epileticus
✓ duas ou mais crises isoladas em um período de 6 sem.
✓ dois ou mais episódios de crises múltiplas em 8 sem.
✓ 1a crise dentro de 1 semana pós-trauma
✓ 4 a 6 crises dentro de um período de 6 meses

Cura espontânea da epilepsia: 1 ano sem convulsão/desmamar (6-8m)

Arias, 2013

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Tratamento - Objetivos Tratamento Emergencial

(1) redução na frequência das crises • Cessar as convulsões
•Proteger o encéfalo de mais danos
(2) redução na duração das crises
•Permitir plena recuperação do episódio de SE
(3) redução na gravidade das crises
•Passos

Ausência de crises???
•Estabilizar as funções fisiológicas com tratamento de suporte
•Ministrar terapia efetiva AC e de ação imediata
•Instituir terapia AC que mantenha ação antiepiléptica prolongada

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Tratamento Emergencial
Tratamento Emergencial Específico
✓AC de curta duração
▪Hipóxia nas crises graves →necrose laminar central →permanentes ✓Diazepam IV em bolus (0,5 a 1 mg/kg)
▪Manutenção das vias respiratórias livres ✓Diazepam retal 1-2 mg/kg
▪Conforto, tranquilidade ✓Diazepam nasal 0,5mg/kg
▪Manutenção da circulação ✓Clonazepam IV 0,05 a 0,2 mg/kg - ação mais prolongada
▪Consequências iniciais : HAS, aumento do fluxo sanguíneo cerebral, hipoxemia, ✓Fenobarbital (início em 15 a30 min) → associado a Diazepam
hipercarpnia, hiperglicemia e acidose láctica.
✓(2 a 4 mg/kg IV ou IM até 10 a 20 mg/kg IV/ Loading Pb
▪Consequências Tardias: hipotensão arterial, acidose metabólica, hipertermia,
hiperpotassemia, mioglobinúria e hipoglicemia. ✓NaCl (fluido) + Diazepam
▪Repor glicose apenas se hipoglicemia ✓glicemia, logo que possível.
▪Hipoperfusão e insuficiências (renal, cardíaca, hepática). ✓Midazolam (0,3 mg/kg IV) e Lorazepam (0,2 mg/kg IV): efeitos prolongados, $$$

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Tratamento Emergencial Tratamento de manutenção

➢Monitorar glicose
➢Manter temperatura/ hipertermia: convulsão
➢Edema cerebral: Manitol 1 g/kg IV, durante 15 min
➢reduzir a frequência
➢Crises refratárias: CRI Diazepam 0,1 -0,5 mg/kg/h.
Propofol em bolus ou CRI 0,1 a 0,6 mg/kg/min ➢reduzir gravidade das convulsões
Isofluorano
Cuidado com efeito anestésico

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Fenobarbital
Anticonvulsivantes
➢Inibição sináptica dos receptores GABA
➢AC de escolha em cães e gatos
Epilepsias idiopátias ou secundárias ➢aumenta o limiar de convulsão
➢diminui a disseminação da descarga para outros neurônios
➢pico sérico 7 e 15,5 μg/mL dia.
➢dosagem sérica do fenobarbital a cada 2 ou 3 semanas
➢até nível terapêutico (15 e 45 μg/mL) /20 a 40 ideal
➢Controle clínico

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Fenobarbital Brometo de Potássio

➢Indutor de enzimas hepáticas ➢Diminui Cl através das membranas ativadas por GABA
➢Em gatos concentrações tóxicas nem sempre produzem efeitos ➢2ª opção
➢adversos (p. ex., sedação) aparentes ➢1ª opção cães de grande porte
➢diminui T4 T4LD, e aumenta TSH, falso negativo TS dexa ➢pico de absorção em 90 min.
➢Polifagia, polidipsia, poliúria e sedação ➢meia-vida no cão é de 24 dias.
➢Hiperatividade paradoxal ➢Excreção renal

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Gabapentina
Brometo de Potássio ➢Pode promover a liberação do GABA
➢Excreção renal
cães apresentando epilepsia refratária
➢Metabolismo hepático parcial
hepatoxicidade com Pb
➢Meia-vida 2 a 4 h, requerendo administração frequente para
dose inicial 20 a 40 mg/kg/dia (loading dose 400-600mg/kg/dia),
alcançar o nível sérico ideal
2 a 3 semanas para níveis terapêuticos.
➢pico sérico 1 a 3 h
mensuração de níveis séricos 30 e 120 dias após o início
➢eficácia limitada em monoterapia
concentrações terapêuticas ideais 880 a 3.000 μg/mL
➢terapia complementar
efeitos colaterais: ataxia e rigidez em membros pélvicos, sedação,
vômitos, poliúria/polidipsia, polifagia com ganho de peso, hiperatividade ➢Dose: gatos (5 a 10 mg/kg BID, eficácia???)
e erupção ➢ cães (30 a 60 mg/kg BID TID). Iniciar com 10 mg/kg, TID
DRC diminui a eliminação do brometo – diminuir dose ➢Sedação, PF e ganho de peso

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Topiramato Levetiracetam (Keppra)

✓Age em canais de sódio voltagem-dependentes,
✓bloqueando disparos repetitivos
✓dose 5 a 10 mg/kg (2 vezes/dia)
✓Transtornos gastrintestinais e irritabilidade
✓Regulação da transmissão sináptica mediada pelo cálcio
✓A adm oral cães é aproximadamente 100% biodisponível
✓ Meia-vida sérica 3 a 4 h
✓Excreção renal
✓ efeitos persistem > presença na corrente sanguínea.
✓níveis séricos não condizem com a eficácia
✓Dose 20 mg/kg VO TID aumentada de 20 em 20 mg/kg até alcançar
a eficácia. Em gatos 20 mg/kg VO, 3 vezes/dia

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Falhas no tratamento Prognóstico

(1) doença progressiva
(2) epilepsia refratária
➢Epilepsia idiopática →> risco SE
(3) falha do cliente
➢Raças de grande porte
POLITERAPIA!!!
➢Cães com epilepsia sintomática pior epilepsia idiopática
✓O monitoramento terapêutico é útil para identificar concentrações
➢Óbito em média 7a
sanguíneas baixas
➢A taxa de remissão espontânea e remissão sem tratamento 15%
✓Interação de diferentes anticonvulsivantes
✓Diminuição na concentração efetiva desses anticonvulsivantes
✓Aumento de seu nível sérico (sedação)
✓Estro

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OBRIGADO!!!
ericvieira1@hotmail.com

Eric Vieira Endocrinologia Veterinária

UFAPE Endocrinologia
UFAPE Intercursos

12/dez

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PERGUNTAS ?
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