Mod.

SIS-PNCT: 06

PROGRAMA NACIONAL DE
US:
CONTROLO DA TUBERCULOSE
República de Moçambique PNCT Distrito

Ministério da Saúde Província

Data __________/____________/_________

GUIA DE REFERENCIA /TRANSFERÊNCIA

1

Do Centro de Saúde/ Hospital

A Para o Centro de Saúde/ Hospital

Nome do Doente M F Idade

Residência

NIT: NID

Pessoa de Contacto
(Nome e Nº de Telefone)
2 TIPO DE TUBERCULOSE 3 CATEGORIA

P Caso Novo TTO pós Falência Tratamento Outro Transferido de

EP Recaída TTO pós Perda de Seguimento TTO prev. Decon

4 TRATAMENTO Caso Novo Teste HIV ……../….../….…

Data de início de Tratamento Retratamento CTX ….…./….../….…

…...…/…...…../20……….
TB-Resistente TARV ….../..…/.…..Regime:_________________

5 Motivo da Transferência:

6 Informações Adicionais (ex: efeitos adversos aos medicamentos, etc.)

B A ser preenchido pela US que recebe o paciente e deve ser devolvida a US que transferiu o paciente (Ver na Secção A)

1 Do Centro de Saúde/ Hospital (US que recebe o doente)

Para o Centro de Saúde/ Hospital (US que enviou o doente)

O doente a seguir identificado, apresentou-se nesta US

Nome do doente NIT

Data de apresentação ……...…/………..../20………. NIT da US que recebe:

Assinatura do Funcionário:
 Mês 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
TSA
BK

Cultura

7. RESULTADO DE EXAME Peso

LABORATORIAL
Mês 10 11 12 14 16 18 22 24 26 28
BK
Cultura

Peso

8. DEVE-LHE SER ADMINISTRADO O SEGUINTE TRATAMENTO:

Adulto Crianças
Caso Novo Retratamento Caso Novo/Retratamento
Regime Nº comp. Regime Amp (ml)Nº comp Regime Nº Comp
Fase 4DFC Fase Fase 3DFC + E
Intensiva Intensiva *S (4DFC) Intensiva
(2 meses) (HRZE) (3 meses) 1g(75,150,400,275) (2 meses) (HRZ)E
(75,150,400,275)
(30,60)100
Fase de 2DFC Fase de Fase de 2DFC
3DFC
manu- manu- manu- (HR)
HR (RHE)
tenção tenção tenção
(75,150) (150,400,275)
(4 meses) (5 meses) (4 meses) (30, 60)
* S administrado 2 meses apenas na fase Intensiva.

Outros Regimes de Tratamento: TB Sensível TB Resistente: Adulto/Criança

Regime Nº Cp Regime Nº Cp Regime de Tratamento / Número de Comprimidos
Fase
Km/Cm/Am PAS H E
Intensiva Fase
(_____) Intensiva
Meses Cs Cfz R Imp
(_____)
Meses
Lfx/Ofx/Mfx Lzd Z

Eto/Pto Bdq Amoxi + ac.clav

Manutenção
(_____) Meses Cs Cfz R
Fase de
Manutenção Lfx/Ofx Lzd Z
(_____)
Meses
Piridoxina Eto/Pto Bdq E

PAS H Amoxi/clav+Imp

Assinatura do Funcionário que transfere o paciente:

Data: ……………….../………………………./20………….

2. Observações:

Nome Legível do Funcionário que recebe o paciente:

Data…..…../……..……/20……..….