SEPSE EM PEDIATRIA

IMPRESSÃO INICIAL: MFV, feminino, 4 anos de idade, chega ao PS trazido pela mãe, que relata que, há
5 dias, a filha tem múltiplos casos de febre (não aferida) que melhoram temporariamente com
paracetamol, está letárgica, fica “tonta” (sic) ao tentar se levantar e, nas últimas 12 horas, não têm se
alimentado direito e está muito quieta. Paciente não possui história de vômitos e/ou diarreia. Ao
entrar na sala para obter os sinais vitais da criança, você nota que a criança está deitada em decúbito
dorsal e parece apática. Ela está respirando rapidamente e silenciosamente. Ao exame físico, observam-
se várias lesões cutâneas (bolhas e crostas), sugestivas de varicela, as quais a mãe relata que surgiram
há 5 dias. A mãe relata, ainda, que nas últimas 18 horas, várias lesões no abdome tornaram-se mais
vermelhas, sensíveis e edemaciadas.

A) VIAS AÉREAS
- VIAS AÉREAS PÉRVIAS
- OXIMETRIA DE PULSO 85%

CONDUTA:
◽ Inspeção de via aérea para verificar se havia perviedade das vias aéreas
◽ Conectar o paciente no monitor e manter a monitorização da oximetria de pulso
◽ Administrar oxigênio de alto fluxo (máscara não reinalante): VNI 12l por min  após isso
paciente passou a saturar 97%.

B) SISTEMA RESPIRATÓRIO
- TAQUIDISPNEICO (SEM ESFORÇO)
- MV FISIOLÓGICO
- SOM CLARO PULMONAR
- FR: 60 irpm
CONDUTA: JÁ FOI TOMADA NO “A”.

C) CARDIOVASCULAR
- TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR 2 SEGUNDOS
- PULSO RAPIDO, FINO, SIMÉTRICO CENTRAIS.
- PAS 90 MMHG / PAD 30 MMHG
- RITMO REGULAR 2T, BULHAS HIPOFONÉTICAS (+ LEVE SOPRO SISTÓLICO)
- FC >100 BPM (FC 165 BPM**)
CONDUTA:
◽ Caso ainda não tenha sido feito, administrar oxigênio de alto fluxo
◽ Garantir acesso venoso rapidamente  caso não seja possível obter acesso venoso periférico
ou central rapidamente, pode ser estabelecido via intraóssea no paciente em choque com
hipotensão
◽ Assim que o acesso vascular for estabelecido, administrar um rápido bolus rápido de fluido de
um cristaloide isotônico (20 mL/kg), seguida de reavaliação clínica.
- Ao reavaliar a paciente, observa-se: FC 155 bpm; FR 60 irpm; PA 85/30 mmHg. Os pulsos
distais ainda são palpáveis e fracos, com tempo de enchimento capilar < 2 segundos. A
pele agora está quente nos punhos e tornozelos da paciente.
Como você categoriza a condição da criança? A criança tem taquicardia significativa com
perfusão distal adequada e uma PAS aceitável (normal baixa) no exame. Estas descobertas são
consistentes com choque séptico compensado.
Que decisões e ações são indicadas agora? Assim que o acesso vascular for estabelecido,
administrar um rápido bolus rápido de fluido com cristaloide isotônico (por exemplo, solução salina
normal ou Ringer Lactato) seguida de reavaliação clínica.
 Qual é o significado da pressão de pulso e da elevada FR? Uma das características da sepse
é uma ampla pressão de pulso (pressão de pulso é a diferença entre a PAS e a PAD  se a PAD for
menor ou igual a metade da PAS, a pressão de pulso está claramente aumentada ou ampliada). Este é
um achado consistente com uma redução da resistência vascular sistêmica. A causa mais provável
deste estado vasodilatado é sepse.
A criança está com taquipneia sem aumento do esforço respiratório. Isso é característico de
choque com o aumento da FR representando uma resposta compensatória para criar uma alcalose
respiratória para neutralizar a acidose metabólica que caracteriza o choque.
Que outras condições resultam em uma ampla pressão de pulso? Além da sepse, uma ampla
pressão de pulso é observada em crianças com choque espinhal (neurogênico) e anafilático. Um pulso
de pressão amplo também é observado em crianças com anemia significativa, como em crianças com
anemia falciforme e em crianças com febre alta, especialmente quando a temperatura está baixando
(ou seja, quando eles estão vasodilatados enquanto tentam eliminar o calor). Em ambas as situações, a
vasodilatação representa a necessidade de baixa resistência vascular sistêmica para manter um estado
de alto débito cardíaco. Na sepse, a vasodilatação resulta dos efeitos dos mediadores inflamatórios.
Com anemia, a capacidade de transporte de oxigênio reduzida e a redução de oxigênio são
compensadas por um alto débito cardíaco para manter o fornecimento de oxigênio aos tecidos. Da
mesma forma, o aumento da demanda metabólica produzida pela febre requer um alto débito cardíaco
para manter a entrega de oxigênio.
Quais estudos de avaliação adicionais são indicados? Durante a avaliação secundária, você
deve procurar evidências de disfunção cardíaca (ouvir um galope, avaliar o tamanho hepático e
observar para distensão venosa nas veias do pescoço). Também procure evidências de púrpuras e
petéquias sugestivas de coagulação intravascular disseminada ou outras coagulopatias que podem
complicar a sepse. Durante o foco história obter qualquer informação adicional sobre a criança,
incluindo: os sinais e sintomas recentes da criança; se a criança tem alguma alergia aos antibióticos
que você pretende administrar; se a criança está recebendo algum medicamento; se a história médica
passada da criança é relevante para sua condição atual; quando foi feita a última refeição pela criança
(em antecipação à necessidade de intubação); detalhes adicionais sobre este evento ou alterações
recentes na responsividade.
Um teste de glicose à beira do leito é importante porque as crianças com sepse possuem risco
aumentado de hipoglicemia. Amostras de sangue para outros estudos, como eletrólitos e hemogramas
(avaliação terciária), poderão fornecer informações adicionais para ajudá-lo a determinar a gravidade do
choque e identificar a etiologia, bem como identificar complicações resultante de choque ou sua causa.
Além disso, é útil obter um exame de gasometria arterial ou venosa gasometria e a medição da
concentração de lactato sérico. Esses resultados ajudarão a determinar objetivamente a gravidade do
choque.

D) SNC
- ABERTURA OCULAR SOB ESTÍMULO MOTOR (À DOR)
- RESPOSTA VERBAL SOB ESTÍMULO VERBAL (DESORIENTADA, CONFUSA)
- RESPOSTA MOTORA SOB ESTÍMULO DOLOROSO (FLEXÃO NORMAL À DOR)
- PUPILAS ISOFOTORREAGENTES
ECG-Ped = O2 V4 M4 = 11

CONDUTA:
◽ ??
 E) EXPOSIÇÃO
- ABDOME FLÁCIDO
- SEM PERDAS SANGUÍNEA E URINÁRIA.
CONDUTA: EXPECTANTE.

Uma história mais focada revela:

- A mãe dela relata que a tontura da criança começou cerca de 1 hora atrás (sinais e sintomas)
- Não há nenhuma história de alergias
- Ela recebeu paracetamol para febre e não está recebendo outros medicamentos
- A criança era saudável até esta recente doença com varicela (história médica passada e eventos
que levarão a apresentação atual)

AMPLE
ALERGIA: NÃO
USO DE MEDICAMENTOS: PARACETAMOL
PASSADO DE COMORBIDADES: NÃO
INGESTA DE ALIMENTOS RECENTES: NÃO
EVENTO: VARICELA

O que você faria agora? Uma reavaliação mostra uma ligeira melhora na FC da criança. Monitorar
a mudança na frequência cardíaca é um elemento importante de avaliação de choque. Se as intervenções
corretas são fornecidas e são eficaz, a frequência cardíaca e a perfusão sistêmica irão melhorar. A criança
permanece bastante taquipneica, e a pressão de pulso ainda é ampla com uma queda na PAS. É
importante reconhecer que a sepse é um estado clínico dinâmico e que frequentes reavaliações e
reanimação agressiva com fluidos é comumente necessária. Portanto, esta criança requer outro bolus de
fluido rápido com cristaloide isotônico, seguido por reavaliação clínica. Se disponível, administrar
antibióticos apropriados. Neste paciente, a sepse estafilocócica é possível porque a pele é a provável fonte
de infecção. Tem-se que a vancomicina é apropriada para este caso, em vista da crescente frequência de
Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). Esta criança requer internação urgente na UTI
pediátrica.
Você começa a administrar um 2º bolus de cristaloide isotônico. Você realiza um teste de glicose à
beira do leito, que revela uma concentração de glicose de 140 mg/dL. Em resposta ao 2º bolus de fluido, a
criança fica mais alerta. São obtidas hemoculturas e é administrado antibiótico IV, junto com outro bolus
de 20 mL/kg de SF 0,9% (total de 60 mL/kg de SF administrado em 1 hora).
Apesar dos bolus de fluido, a condição da criança piora. Ela torna-se irresponsiva à voz e quase
não responde à estimulação dolorosa. Seus pulsos distais não são mais palpáveis e suas extremidades
estão frias. Sua FC varia entre 170 e 180 bpm, e sua PA cai para 70/25 mmHg. Ela permanece
taquipneica em uma máscara de oxigênio não reinalante. Seus campos pulmonares estão limpos, mas a
oximetria de pulso não está captando seu pulso com precisão.
Como você classificaria a condição desta criança agora? Apesar de um total de 60 mL/kg
administrado em 3 bolus de fluido em menos de 1 hora, a PAS desta criança indica que ela tem choque
hipotensivo refratário a fluidos.

Que decisões e ações são indicadas? A paciente requer suporte de drogas vasoativas. Se
possível, deve-se estabelecer um cateter venoso central para administrar um vasoconstritor potente, como
norepinefrina, dopamina em dose elevada, ou vasopressina. Se uma linha venosa central não pode ser
estabelecida, um acesso venoso periférico seguro ou acesso IO pode ser usado. Isso requer um 2º local
de acesso porque os bolus de fluido não devem ser administrado no mesmo local da infusão da droga
vasoativa.
Por que ela está se deteriorando apesar da administração de fluidos? A criança apresenta um
choque séptico vasodilatado. Choque séptico grave é um estado fisiológico complexo com hipotensão
tipicamente resultante de uma combinação de vasodilatação arterial e venosa profunda combinada com
comprometimento variável da contratilidade cardíaca e aumento da permeabilidade capilar. A
venodilatação resulta em acúmulo de sangue na circulação venosa com redução do retorno venoso ao
coração e, portanto, redução do débito cardíaco. A contratilidade cardíaca prejudicada pode reduzir a
fração de ejeção, contribuindo para uma queda no débito cardíaco. O aumento na permeabilidade capilar
contribui para a hipovolemia relativa apesar da administração de fluidos. Sepse é uma forma de choque
distributivo porque é caracterizado por uma má distribuição do fluxo sanguíneo. Frequentemente há um
fluxo sanguíneo excessivo para o músculo esquelético e fluxo sanguíneo inadequado para os intestinos,
fígado e rins.
Quando você adicionaria suporte para drogas vasoativas? Se a paciente não responde
adequadamente à reanimação agressiva de fluidos, deve-se administrar drogas vasoativas. Potentes
agentes vasoconstritores podem ser úteis para manter a perfusão eficaz do cérebro e do coração e para
reduzir o fluxo sanguíneo excessivo para o músculo esquelético e redirecioná-lo para a circulação
esplâncnica.
Quais são as indicações para dar "dose de estresse" corticosteroides? Se a criança necessita
de agentes vasoativos potentes, muitos especialistas agora recomendam a adição de uma dose de
estresse de hidrocortisona. Observe que esta é uma pequena dose de esteroides em comparação com as
doses maiores que foram usados no tratamento de sepse nos últimos anos - normalmente apenas 2 mg/kg
de hidrocortisona é administrado como dose de ataque. Alguns especialistas recomendam a obtenção de
uma amostra de sangue para determinar a concentração de cortisol ou realizar um teste de estimulação
ACTH antes da administração de hidrocortisona. Como muitos laboratórios não têm uma resposta
suficientemente rápida acerca das concentrações de cortisol, hidrocortisona pode ser iniciada
empiricamente.
Faltam as perguntas 6K, 6L e 6M

EXAMES SECUNDÁRIOS PEDIDOS:

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