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O nódulo pulmonar solitário (NPS) é DEFINIDO como uma densidade radiológica circunscrita
cercada por parênquima pulmonar areado normal, que apresenta formas diversas e tamanhos
variados de 0,8- até 3cm. Sabemos que a maioria dos nódulos com diâmetro superior a 4cm
são malignos e então são chamamos de MASSA PULMONAR.

Definição de nódulo pulmonar solitário? opacidade focal arredondada, ou pelo menos

parcialmente delimitada, MENOR que 3cm de diâmetro, geralmente com densidade de partes
moles ou de cálcio. Quando é maior que 3cm (alguns autores usam no máximo 2cm como
referência, ou seja, acima de 2cm é considerado massa pulmonar) vamos chamar de massa
pulmonar e vemos que quanto maior a massa for, maior a chance de ser maligno.
Massa pulmonar: maiores que 2cm-3cm
Nódulo pulmonar: menores que 2cm
Pequeno nódulo: quando menor que 10mm (menor que 1cm)
Micro nódulo: menor que 3mm (muito dificilmente vai ser maligno)

As causas de nódulos pulmonares solitários são os carcinomas broncogenicos, granulomas

infecciosos ou não infecciosos, os harmatomas, adenomas brônquicos, metástases e condições
diversas outras (linfonodos intrapulmonares, infarto pulmonar e malformação arteriovenosa).
Quando o cancer de pulmão se apresenta como NPS a sobrevida em cinco anos dos
pacientes operados (cura) é de 50-70%. Como a chance de cura da neoplasia maligna do pulmão
depende da precocidade da intervenção cirúrgica, a maioria dos autores recomendam uma
abordagem agressivas para nódulos sugestivos de malignidade através da toracotomia ou mais
recentemente vide toracoscopia (VATs) a menos que existam contraindicações ao procedimento.

Radiografia simples de tórax- presença de nódulo pulmonar solitário

Tomografia computadorizada na imagem a esquerda.

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Aqui acima, vemos uma radiografia simples com a presença de u nódulo pulmonar solitário.
Percebemos que é de um homem e de jovem pela relação medi cortical, e com isso ainda vemos
um pequeno nódulo sem critérios de malignidade me parece que esse diagnóstico é bastante
simples e por isso temos que olhar para vários critérios para que possamos diagnosticar isso. E
temos que ter esses critérios porque temos quer ver a partir do nosso diagnóstico ou das
características qual será nossa conduta.
Antigamente tínhamos uma conduta expectante, que era uma conduta onde o médico não fazia
nada depois que percebesse um nódulo. E se não for acompanhado depois de 3 meses, se tratar
de um nódulo maligno ele pode metastizar e podemos ver metástase ganglionar, ou seja, temos
que ter parâmetros para que nos ajude a tomar e decidir nossa conduta.
A maioria desses nódulos pulmonares são benignos; Ex: Uma pessoa jovem de 18 anos, e
se fizemos uma radiografia por um motivo qualquer e percebemos um nódulo pulmonar e se esse
nódulo pulmonar for pequeno de 3mm, a chance desse nódulo pulmonar ser maligno é
praticamente desprezível.

Presença de calcificação no nódulo pulmonar solitário, indicativo de que?

Percebemos que na figura acima, temos um nódulo com calcificações em seu interior, e
temos que saber que o fato de um nódulo ter calcificações em seu interior isso sugere
fortemente que esse nódulo é de origem benigna; ou seja, quanto mais calcificado, menos
chance, menos risco de ser maligno para pulmão, pois nódulos calcificados em outros locais podem
ser risco de malignidade. Mas quando pensamos em pulmão, a presença de calcificação em seu
interior indica fortemente benignidade. Mas quando temos micromodelos, vários, dispersos no
pulmão calcificados, isso pode ser indicativo de metástase pulmonar, com origem de cancer em
outros órgãos, como exemplo mama.

Incidência e epidemiologia do NPS:

→ O achado de um Nódulo pulmonar solitário aparece em 1 a cada 500 radiografia de tórax
→ 90% são achados radiológicos incidentais (assintomáticos) costumam ser achados em exames
de coluna, dores musculares.
→ A maioria é benigno.

BENIGNIDADE X MALIGNIDADE
O grande dilema vivido por clínicos e pneumologistas é decidir como investigar ou acompanhar
esse NPS; A princípio quatro parâmetros devem ser analisados :
1. Idade do paciente
2. História de tabagismo
3. Tamanho do nódulo
4. Velocidade de crescimento do nódulo

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Qual a probabilidade desse nódulo pulmonar solitário ser maligno de acordo

com a faixa etária?
A tabela abaixo indica que quanto mais idoso, quanto mais velho temos uma probabilidade maior
do nódulo pulmonar solitário ser maligno. Entre 35-39 anos a chance de ser maligno é abaixo de
3%.Abaixo de 30 anos , temos uma incidência de ser maligno abaixo de 1%;

Outro ponto que temos que analisar é quanto a sua classificação: quanto a sua atenuação
• Solido: sugere malignidade. MAS NÃO É obrigatório que o tumor seja solido para que seja
maligno.
• Não solido (atenuação em vidro fosco): se ele não for solido, abre uma possibilidade para
que seja uma lesão benigna. Ou seja, quanto menos solido esse nódulo for, mais chance de
ser benigno.
• Parcialmente solido ou semissólido: maioria das vezes são benignas.
Ele pode ser classificado em: benignos, malignos e indeterminados (acompanhar esse paciente
e podemos ter e que ficar de olho nesse paciente)

Podemos ver a atenuação do nódulo através da tomografia computadorizada

E vamos ver isso através da tomografia computadorizada, pois sabemos que as melhores
imagens para pulmão, são obtidas através da tomografia computadorizada. A ressonância é boa,
mas tem uma sensibilidade mais baixa que a tomografia e outro ponto que é difícil é que para que
possamos fazer uma ressonância temos que ter o individuo parado por muito tempo o que dificulta
o exame.

Informações importantes na história e na anamnese do paciente?

→ História de doenças infecciosas prévias: tuberculose? doenças fúngicas (Histoplasmose)
→ Idade -quanto mais idoso maior chance de malignidade desse nódulo
→ Tabagismo – mensurar a carga tabagica
→ História de neoplasia previa- metástase? - esse nódulo pode ser metástase de outro local
(vários nódulos espalhados) cancer de colo, mama fazem bastante metástase pulmonar
→ História familiar positiva para neoplasia -hereditariedade
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→ Raio x anteriores: temos que perguntar se temos radiografias anteriores, porque no algoritmo
para diagnostico uma das coisas mais importantes para estabelecermos esse nódulo como
benigno é o que chamamos de estabilidade radiológica, ou seja é o paciente quem tem
nódulos pulmonares e esses nódulos são estáveis nos últimos dois anos. Acima de dois
anos, ou seja, quando temos um nódulo com estabilidade maior ou igual a dois anos é indicativo
fortemente de nódulo benigno e depois de dois anos se esse nódulo está igual esse paciente
não precisa fazer nada depois disso, temos que comparar coisas iguais( radiografia com
radiografia e tomografia com tomografia, nunca comparamos com radiografia com tomografia
não são iguais).
Obs. E se passaram dois anos e esse nódulo cresceu muito, está imenso isso é forte indicativo de
instabilidade radiológica e com isso indica fortemente malignidade.
Nódulos que aumentam temos que investigar por que tumores que crescem, sugere
instabilidade radiológica e com isso sugere malignidade. Pode ser um adenocarcinoma que é um
dos tumores mais frequentes de pulmão
Uma TC que mostra uma imagem nodular bem circunscrita, nem arredondada, bem
delimitada sugere fortemente benignidade. O nódulo tumoral, maligno, ele é espiculado, nada
circunscrito, irregular.

QUANTO MAIS REGULAR FOR O AS MARGENS DO NODULO, MAIS CHANCE DE SER

BENIGNO. OS TUMORES MALIGNOS TEM BORDAS ESPICULADAS, IRREGULADAS.

Causas mais frequentes de nódulos pulmonares solitários

Malignas e benignas
As causas de nódulos pulmonares solitários são os carcinomas broncogenicos, granulomas
infecciosos ou não infecciosos(tuberculose), os harmatomas, adenomas brônquicos,
metástases (NEM SEMPRE O TUMOR é originado do tumor, pode ser metástase de outro local
pode ser originado de um cancer de colón por exemplo), e condições diversas outras (linfonodos
intrapulmonares, infarto pulmonar e malformação arteriovenosa).

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A historia de tabagismo , principalmente quando a carga tabagica é consideravel ( maior que 20
maços/ano), a chance de malignidade encontra-se bem aumentada. A avaliação do RX de torax
é importante . Radiografia dos ultimos dois anos devem ser obtidas.
Se a lesão enconra-se presente o seu não crescimento neste periodo de 2 anos ( estabildiade
radiologica) fala a favor de benignidade, enquanto um aumento progressivo do seu tamanho dos
diz exatamente o contrario, sugere malinigidade.
Um tempo de duplicação entre 200-400 dias é compativel com nodulo maligno , enquanto que
um tempo de duplicação menor que 20 dias ou superior a 400 dias parece mais tipico de nodulo
benigno.
A presença de calcificações : central , laminada concetrica , em pipoca, difusa , hamartoma (
sugere padroes benignos de calcificação)

Característica radiológicas a ser analisadas

o Tamanho dos nódulos: quanto maior o nódulo maior a chance de ser maligno
o Margens: regulares sugere benignidade, irregulares e espiculadas sugere malignidade
o Crescimento: quanto mais estável mais benigno, quanto mais crescer mais sugere
malignidade. Um tempo de duplicação entre 200-400 dias é compativel com nodulo maligno
, enquanto que um tempo de duplicação menor que 20 dias ou superior a 400 dias parece
mais tipico de nodulo benigno. Nodulos que não crescem são benignos, ou nodulos que
crescem rapido demais são benignos , pois isso fala de processos inflamatorios. Tumor maligno
não cresce do dia para o outro , isso fala muito a favor de granulomas inflamatorios infecciosos
ou não
o Calcificação: quanto mais calcificado mais indica benignidade
o Cavitação :indica tanto um abcesso pulmonar (benigno) e pode ser cavitação pelo processo de
necrose tumoral, ou seja, o tumor cresce faz essa cavitação tumoral , a cavitação excêntrica,
ela sugere a ser doença neoplásica
o Gordura: a existência de gordura sugere ser benigno
o Broncograma aéreo: quanto temos broncograma aéreo isso sugere ser benigno.
o O realce de contraste: quando temos uma tomografia e o padrão de realce de contraste pode
indicar para o radiologista se é benigno ou maligno

Tamanho do nódulo e sua relação com a malignidade ou benignidade

Obs.: Segundo o Harrison, nódulos maiores de 20mm (2cm) isso indica e fortemente de 50%
de pode ser nódulo malignos, nódulos maiores que 2cm. E por isso alguns autores gostam de
classificar massa pulmonar quando temos nódulos maiores que 2cm (20mm)
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Bordas ou margens das lesões (nódulos)

A tomografia computadorizada de alta resolução é o melhor exame para que avaliamos
os NPS visto em uma radiografia de tórax simples. É capaz de detectar e definir padrões de
calcificações, observar os bordos da lesão , determinar densidade da lesão e presença ou não de
nódulos sincrônicos e linfonodos mediastinais aumentados.
A presença de áreas de densidade gordurosa no meio do nódulo indica que se trata
de um HAMARTOMA – que é um tumor benigno.

Bordas ou margens sugestivas de benignidade?

→ Lisas, arredondadas
→ Padrões sugestivos de calcificação benigna: calcificação difusa, ou laminar, ou central, ou em
pipoca
Bordas ou margens sugestivas de malignidade?
→ Irregulares e espiculadas
→ Borda irregular, borda espiculada, coroa radiada, ‘rabo de cometa”
→ Padrões sugestivos de calcificação maligna: calcificação excêntrica, ou amorfa, ou salpicada

Calcificação do nps

→ A CALCIFICAÇÃO É A PRINCIPAL: característica radiológica para diferenciar NPS maligno

de benigno.
→ Se tivermos calcificação fortemente sugere nódulo benigno.
→ A ausência de calcificação é de pouco valor na distinção de malignidade e benignidade, ou seja
a ausência também pode indicar ser benigno.

A calcificação em pipoca é observada em até um terço dos harmatomas que indica tumor benigno.
O que é um harmatoma? Um hamartomas é um tumor não-canceroso (benigno) constituído pela
mistura anormal de tecidos e células normais da área em que cresce. Os hamartomas podem
crescer em qualquer parte do corpo, incluindo pescoço, rosto e cabeça;

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Exemplo de um caso:
UM nódulo espiculado em suas bordas irregulares e com cavitação CENTRAL (causada pelo
tumor) é fortemente indicativo de malignidade.

Realce pelo contraste:

Tumores malignos são relativamente hiper vasculares (vasos sanguíneos nutrindo) quando
comparado a lesões benignas. O contraste evidencia realce de nódulos tipicamente malignos.
A tomografia computadorizada com reforço de contraste é a segunda estratégia. Estudos recentes
mostraram que a repetição da imagem após injeções seriadas de contraste isolado é extremamente
útil para o diagnostico do NPS. SE houver reforço de contraste na lesão sugere malignidade com
uma sensibilidade de 98% e especificidade de 58%. Significa que quando não há reforço de
contraste , a chance de ter um nódulo maligno é pequena e a chance de termos um nódulo
benigno é grande ( mais de 90%);

Como vamos investigar um nódulo pulmonar solitário?

Ou seja, partindo do pressuposto que temos uma radiografia de tórax que evidencia um
nódulo, o que temos que fazer? pedir outros exames

→ Tomografia computadorizada de tórax: a tomografia deve ser realizada em TODO

PACIENTE com um nódulo pulmonar solitário diagnosticado recentemente , para
averiguarmos melhor sua anatomia pulmonar
→ Ressonância magnética – tem imagem boa, mas com dificuldade de ser realizado,
porque o paciente tem que ficar parado muito tempo para ser feito o exame e por isso fica
inviável. INDICADO PARA AQULES QUE NÃO TOLERAM contraste

→Pet-TC: esse exame é injetar um carboidrato específico, e esse carboidrato ele vai se ligar e
demarcar áreas e focos tumorais, é um dos principais objetivos do PET SCAN demarcar e
delimitar o tumor e também estagiar ele, porque esse carboidrato tem uma grande afinidade por
tumor e se liga ao tumor e isso é bom porque as vezes o tumor é tão pequeno que não vemos
ele por uma TC e pelo PET SCAN é muito específico. E Além de muito recomendado para
detectar a presença e o estágio do câncer de pulmão, o PET-CT é utilizado para avaliar a
resposta do tumor ao tratamento, a presença de nódulo pulmonar solitário
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indeterminado, a suspeita de recorrência da doença. Isso facilita muito a possiblidade de
dar diagnostico recentes de tumores, mas ele não substitui a biopsia que é algo muito
NECESSARIO para o diagnóstico de celulas tumorais. Mas ele é muito bom para estadiamento
de pulmão, (para ver se tem metástase) porque ele vai marcar e vai varrer e vai marcar uma
área se tiver metástase. Além disso ele pode ser usado para processos inflamatórios crônicos
(alguns) tem uma boa sensibilidade ao petscan; PET NEGATIVOS a possibilidade de
malignidade é muito baixa , mas ele pode vir falso positivo ( pode acender) mesmo para quem
não tem tumor.
→ Biopsia trans torácica (biopsia pela tomografia) - PODEMOS ATÉ FAZER OS
EXAMES DE IMAGEM, MAS O DIAGNSOTICO DE TODA DOENÇA NEOPLASICA TEM QUE
SER FEITA COM BIOPSIA, ou seja se a partir dos exames de imagem observarmos que pode
ser maligno, temos que fazer o diagnóstico com a biopsia. Não confirmamos a malignidade de
uma doença neoplásica somente com exames de imagens, o diagnóstico é feito e confirmado
com a biopsia trans torácica. E isso se deve porque muita coisa pode ser confundida com tumor
(processos inflamatórios) e é necessário uma análise Citopatologia para que a equipe de
oncologia clínica escolha o melhor medicamento e o melhor tratamento e conduta do paciente.
É um procedimento diagnostico inicial. Identifica lesões pulmonares periféricas(acessiva
aos diagnostico) como benignas ou malignas em até 95% dos casos . Ou seja , se for
acessível ao nódulo, o ideal é fazermos a biopsia trans torácica
→ Broncoscopia como método de biopsia: a maioria dos tumores tem origem no revestimento
pulmonar, ou seja, na parte que está exposta ao agentes agressores do meio ambiente. Então
na maioria das vezes os tumores têm origem dentro dos brônquios (carcinoma broncogênico).
E por isso podemos fazer a broncoscopia e evidenciar um tumor ali e até mesmo retirar um
fragmento para que seja biopsiado. A BRONCOSCOPIA TEM UMA LIMITAÇÃO DO
TAMANHO DO TUMOR, A BRONCOSCOPIA PODE NÃO CONSEGUIR CHEGAR ATÉ O
NODULO. A acurácia diagnóstica é proporcional ao: tamanho do nódulo, pois para
nódulos menores que 1,5 de diâmetro a sensibilidade é de 10% e para aqueles entre 2 a
3 cm de diâmetro é de 40% a 60% ou seja, depende do tamanho do nódulo.
→ Cirurgia: alguns médicos gostam diretamente de submeter o paciente a lobectomia, porque
temos alto risco de metastizar e se espalhar rapidamente . Logo já intervém cirurgicamente. A
ressecção cirúrgica é o método mais definitivo para o diagnóstico e a terapêutica do NPS,
desde que não tenhamos metástase

O diagnóstico de uma doença neoplásica sempre é dado por uma biopsia (muito importante),
sempre é dado na anatomia patológica, seja por um fragmento que é a biopsia ou seja, pela
citologia de um líquido através de uma toracocentese.

Podemos tirar um fragmento como do nosso paciente?

BRONCOSCOPIA
Através de uma broncoscopia (que pode ser feita pela boca ou pelo nariz do paciente) -
Uma broncoscopia com biópsia é realizada caso seja necessário para o diagnóstico, colher
fragmentos de tecido (biópsia) ou secreções. Ou seja, o exame é realizado de igual forma, no
entanto, através de instrumentos cirúrgicos acoplados ao broncoscopia são retiradas amostras de
tecido.

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OBS: Exame ótimo mais que tem algumas limitações desse paciente, porque o paciente que está
com falta de ar não pode se submetido a um exame desse justamente porque pode apresentar
grave dispneia. Alguns pacientes têm que ser entubados para fazer a endoscopia e uma vez
entubados vão ficar na ventilação mecânica depois do exame.

Alta probabilidade de MALIGNIDADE?

o Lesão de aparecimento recente e comprovado
o Paciente acima de 50 anos de idade
o Fumante pesado
o Ausência de calcificação
o Situado na medular do pulmão
CONDUTA: toracotomia com biopsia da lesão e congelação
LOBECTOMIA (retirada de lobo): é a cirurgia oncológica ideal mesmo para lesões mínimas;
Temos que ver se o paciente tem viabilidade de retirar o lobo, porque as vezes o paciente tem
DPOC.

Alta probabilidade de benignidade?

o Estabilidade maior que 2 anos
o Menos que 40 anos de idade
o Calcificação difusa
o Bordas NÃO espiculadas
o Situado na periferia do pulmão

Conduta: controle evolutivo

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Como faremos a conduta diante de um nódulo pulmonar solitário?

1. Se identificamos em uma radiografia de tórax um NPS o primeiro passo é pedir uma

tomografia computadorizada.
2. Pela tomografia observamos: calcificações benignas na TC, ele é um nódulo benigno e com
isso não precisamos fazer mais nada, sem ações adicionais
3. Se nas radiografias anteriores ou tomografia anteriores mostrar estabilidade radiológica
nos últimos 2 anos, ele é benigno e não precisamos fazer mais nada.
4. Se não tivermos a radiografia anteriores e nem tomografias, e se a partir das
características ( tamanho, idade, tabagismo, borda, calcificação) e se entendermos que o risco
é baixo de malignidade vamos fazer tomografia seriadas após 3-6-9-12-18 e 24 meses, ou
seja acompanhar.
5. Se não tivermos a radiografia anteriores e nem tomografias, e se a partir das
características (tamanho, idade, tabagismo, borda, calcificação) e se entendermos que o risco
é ALTO DE MALIGNIDADE( borda espiculada, necrose central) vamos pedir PET-SCAN ,
broncoscopia com biopsia e talvez a biopsia trans torácica guiada pelo computador. E se
mesmo assim isso for inconclusivo ou maligno, TEMOS QUE AVALIAR o paciente para
cirurgia , pois a partir da inclusão de diagnostico ou diagnostico de malignidade não podemos
perder tempo, temos que considerar procedimento cirúrgico para diagnóstico e tratamento.

Metástases:
Representam 10-30% de todos os NPS ressecados e isso sugere doença maligna , múltiplos
nódulos isso sugere metástase e malignidade obviamente
São mais comuns as de tumores de: cabeça e pescoço, intestino, rim, mama, colón e sarcomas
de partes moles
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