DEPT° EMITENTE: NÚMERO DA OS: NÚMERO DA PTS:

PERMISSÃO DE
TRABALHO SEGURO ÁREA:

SEÇÃO I PERMISSÃO DE TRABALHO PARA ÁREA GERAL PREENCHA ESTA SEÇÃO PARA TODOS OS TRABALHOS QUE EXIGEM UMA PERMISSÃO

1. O TRABALHO ESTÁ RESTRITO A: (ESCOPO):

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1A. O ESCOPO DO TRABALHO INCLUI O SEGUINTE (OUTRAS PERMISSÕES E/OU CHECKLISTS OU FORMULÁRIOS SÃO NECESSÁRIOS)?
☐ TRABALHO EM ALTURA (usar o ANEXO I) ☐ BLOQUEIO, IDENTIFICAÇÃO E ENERGIA ZERO (usar o ANEXO V) ☐ ESPAÇO CONFINADO (usar o ANEXO III) ☐ ESCAVAÇÃO (usar o ANEXO II)
☐ TRABALHO A QUENTE (usar o ANEXO IV) ☐ REMOÇÃO DE GUARDA OU PROTEÇÃO DE MÁQUINAS/EQUIPAMENTOS ☐ INFLAMÁVEIS (usar o ANEXO IV) ☐ ATIV. NÃO CLASSIFICADA NA MATRIZ DE RISCO
☐ ENVOLVENDO EXPLOSIVOS ☐ REMOÇÃO DE GUARDA OU PROTEÇÃO DE ACESSOS/PISOS DE PLATAFORMAS/GUARDA CORPOS ☐ TRABALHOS ELÉTRICOS (usar o ANEXO V) ☐ ATIVIDADE CLASSIFICADA NA MATRIZ DE RISCO
☐ IÇAMENTO DE CARGA ☐ ABERTURA DE LINHAS E EQUIPAMENTOS ☐ HIDROJATO ( ) RISCO MÉDIO ( ) RISCO ALTO ( ) MUITO ALTO
2. TODOS QUE TRABALHAM COM ESTA PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO RECEBERAM AS INSTRUÇÕES E ORIENTAÇÕES NECESSÁRIAS DA UNIDADE/GRUPO DE TRABALHO
E/OU SITE? SIM N/A
A) OS PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA E ALARMES, PONTOS DE REUNIÃO, ROTAS DE EVACUAÇÃO E A LOCALIZAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE EMERGÊNCIA PARA ÁREA OPERACIONAL E/OU LABORATÓRIO (CHUVEIROS DE
EMERGÊNCIA, LAVA-OLHOS, EXTINTORES, TELEFONES E/OU INTERFONES) FORAM REVISADOS E COMPREENDIDOS? ☐
B) OUTROS TRABALHOS NA ÁREA QUE POSSAM AFETAR A EXECUÇÃO DESTE TRABALHO FORAM REVISADOS E ENTENDIDOS? EXISTEM TRABALHOS SOBREPOSTOS? ☐ ☐
C) TRABALHOS ADJACENTES FORAM INFORMADOS SOBRE A EXECUÇÃO DESTE SERVIÇO INCLUINDO A LOCALIZAÇÃO DE ISOLAMENTO? ☐ ☐
D) TODOS OS EQUIPAMENTOS A SEREM USADOS FORAM PREPARADOS, IDENTIFICADOS E ESTÃO PRONTOS PARA USO? ☐ ☐
E) A ÁREA DE TRABALHO FOI INSPECIONADA PARA VERIFICAR SE HÁ PRODUTOS DE ASBESTO? ☐ ☐
EM CASO AFIRMATIVO, LISTE AS AÇÕES NECESSÁRIAS OU NOME DO PROCEDIMENTO ESPECÍFICO: ___________________________________________________________________________________________________________________

3. POSSÍVEL IMPACTO NO MEIO AMBIENTE E PROCEDIMENTOS PARA SOLUCIONAR O PROBLEMA: ☐ N/A

A) RESÍDUOS GERADOS NA ATIVIDADE: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B) REQUISITOS PARA A LIMPEZA E DISPOSIÇÃO DE RESÍDUOS: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. REALIZAÇÃO DE INSPEÇÕES DO LOCAL?

☐ INSPEÇÃO INICIAL DO LOCAL ESTÁ CONCLUÍDA NOME DE QUEM REALIZOU A INSPEÇÃO: __________________________________________________________________
☐ REALIZAR OUTRAS INSPEÇÕES DURANTE A EXECUÇÃO DO TRABALHO. NOME DE QUEM IRÁ REALIZAR: __________________________________________________________________________

5. PRODUTOS QUÍMICOS. LISTE O(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) ENVOLVIDO(S) NA TAREFA E CLASSIFIQUE O(S) PERIGO(S): (VERIFICAR FISPQ) ☐ N/A

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☐ INFLAMÁVEL ☐ TÓXICO ☐ CORROSIVO ☐ INALAÇÃO ☐ IRRITANTE ☐ OUTRO: _________________________________________

5A. RISCO FÍSICO/QUÍMICO/BIOLÓGICO/ACIDENTE. MARQUE OS RISCOS DA ÁREA. TRABALHO E EQUIPAMENTO PARA ESTA TAREFA. ☐ N/A
☐ RUÍDO ☐ DEFICIÊNCIA DE OXIGÊNIO ☐ TRABALHO EM ALTURA (QUEDA) ☐ PISO ESCORREGADIO ☐ AFOGAMENTO ☐ ATINGIDO POR ☐ ARCO ELÉTRICO
☐ PRESO/PRENSADO/ENTRE/SOB ☐ PRESSÃO EXTREMA ☐ FOGO CAUSADO POR CENTELHA ☐ POEIRAS DIVERSAS ☐ ESTRESSE TÉRMICO ☐ ASBESTO ☐ OUTROS:
☐ SUPERFÍCIE QUENTE ☐ CHOQUE ELÉTRICO ☐ BATIDA CONTRA ☐ RADIAÇÃO ☐ ESFORÇO EXCESSIVO ☐ CORTE

6. MARQUE OS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO ESPECIAL (EPE) ALÉM DO EPI BÁSICO, PROTEÇÃO NECESSÁRIA CONTRA OS PERIGOS / RISCO DA TAREFA (VERIFICAR GRID DE EPI)
6A. PROTEÇÃO PARA O CORPO VESTUÁRIO ☐ N/A
☐ ROUPA/ACESSÓRIOS DE JATISTA ☐ ROUPA RESISTENTE À CHAMA ATPV-8 ☐ ROUPA CONTRA ARCO ELÉTRICO ☐ ROUPA RETARDANTE À CHAMA ☐ ROUPA PARA LIXADEIRA
☐ ROUPA/ACESSÓRIOS DE SOLDADOR ☐ AVENTAL DE COURO ☐ ROUPA ANTI-QUÍMICO TIPO: OUTRO: __________________

6B. PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA 6F. MÁSCARAS ☐ N/A

(OBRIGATÓRIO FIT TEST, EXCETO PARA RESPIRADOR COM PRESSÃO POSITIVA) ☐ N/A ☐ DESCARTÁVEL ☐ SEMI-FACIAL ☐ FULLFACE ☐ CJ. AUTÔNOMO / AR MANDADO DISPONÍVEL

☐ CJ. AUTÔNOMO ☐ FULLFACE COM AR MANDADO FILTROS: ☐ VAPORES ORGÂNICOS ☐ GASES ÁCIDOS ☐ COMBINADO ☐ ASBESTO ☐ OUTROS: ________________

6C. PROTEÇÃO DE PÉS E PERNAS ☐ N/A 6G. PROTEÇÃO PARA AS MÃOS (LUVAS DE) ☐ N/A
☐ PVC C/ BIQUEIRA DE AÇO ☐ DIELÉTRICAS ☐ PERNEIRA ☐ COURO ☐ NITRÍLICA ☐ BUTIL ☐ ANTICORTE ☐ BORRACHA ISOLANTE
BOTAS:
☐ COURO C/ BIQ. DE AÇO ☐ OUTRO: ______________________ ☐ PVC ☐ LÁTEX ☐ OUTROS _______________________________________________________________________________

6D. PROTEÇÃO DOS OLHOS ☐ N/A 6H. PROTEÇÃO DO ROSTO ☐ N/A 6I. PROTEÇÃO AURICULAR ☐ N/A
☐ ÓCULOS ANTI IMPACTO ☐ VISOR QUÍMICO ☐ CAPUZ ANTI-QUÍMICO
☐ SIMPLES
☐ ÓCULOS COM LENTE OXI/CORTE ☐ MÁSCARA OXI/CORTE C/ LENTE FILTRANTE ☐ PROTETOR FACIAL INCOLOR
☐ DUPLA
☐ OUTRA: _______________________________________________________________________ ☐ OUTRA: _________________________________________________________

6E. ISOLAMENTO ☐ N/A 6J. BARRICADA ☐ N/A 6K. SINALIZAÇÃO/AVISOS ☐ N/A

☐ CONE / PIQUETE C/ FITA ☐ MADEIRA ☐ TELA PLÁSTICA ☐ METAL ☐ MONT./DESMONTAGEM ☐ RADIAÇÃO ☐ PERIGO
☐ CAVALETE ☐ CUIDADO ☐ HIDROJATO ☐ RUÍDOS
DISTÂNCIA DO ISOLAMENTO/BARRICADA __________________________ METROS ☐ N/A ☐ ESPAÇO CONFINADO ☐ TESTE HIDROSTÁTICO ☐ OUTRO: ________

7. REQUISITOS ADICIONAIS ALÉM DA PTS QUANDO NECESSÁRIO

☐ PROCEDIMENTO ☐ REQUISITOS ADICIONAIS PARA RADIAÇÃO: _______________________________________________________________________________________________________
☐ ART ☐ DURAÇÃO DE EXPOSIÇÃO LIMITADA (PAUSAS, ETC.): ______________________________________________________________________________________________
☐ EQUIP. DE COMUNICAÇÃO: ____________________________ ☐ OUTROS: _____________________________________________________________________________________________________________________ _______________

☐ INTERRUPTOR DE CORRENTE DIF. RESIDUAL (DR/GFCI) ☐ ILUMINAÇÃO ☐ VENTILAÇÃO ☐ EXAUSTÃO ATERRADA ☐ PURGA

8. OS TRABALHADORES RECEBERAM O TREINAMENTO ESPECIALIZADO EXIGIDO EM:

□ USO DE EPI / EPE □ ASBESTO □ VEÍCULOS/MÁQ. ESPECIAIS □ PROCEDIMENTOS DA TAREFA □ OUTROS: _________________________________ ☐ N/A
9. IDENTIFICADO ASPECTO(S) ERGONÔMICO(S)? □ POSTURA □ FORÇA □ DURAÇÃO □ REPETIÇÃO ☐ N/A
MEDIDA(S) DE CONTROLE:
□ REVEZAMENTO ATIVIDADES/PESSOAS □ ALTERNAR POSTURA □ ALONGAMENTO □ ADOTAR POSTURA NEUTRA □ OUTRAS: ________________________

10. RESPONSABILIDADES TRANSMITIDAS AOS EXECUTANTES CREDENCIADOS

• RESPONSÁVEL PELA EQUIPE E LIDAR COM OS PROBLEMAS DOS TRABALHADORES • CONDIÇÕES PARA PARAR O TRABALHO
• RELATAR MUDANÇAS DE EXECUTANTE(S) CREDENCIADO(S) • PREENCHER ENCERRAMENTO E DEVOLVER A PERMISSÃO
• RELATAR MUDANÇA(S) QUE AFETEM A SEGURANÇA DO TRABALHO • RELATAR MUDANÇA DE TRANSFERÊNCIA DA PERMISSÃO
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11. O EXECUTANTE CREDENCIADO GARANTIRÁ QUE TODOS OS TRABALHADORES:
a) ENTENDAM OS PERIGOS DA ÁREA, EQUIPAMENTOS, TRABALHO E MECANISMOS DE SEGURANÇA. d) CONHEÇAM OS PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA.
b) ENTENDAM O POSSÍVEL IMPACTO NO MEIO AMBIENTE E OS PROCEDIMENTOS PARA SOLUCIONAR ESTE PROBLEMA. e) CONHEÇAM O ESCOPO DESTE E DE OUTROS TRABALHOS QUE POSSAM AFETAR ESTE TRABALHO.
c) POSSUAM AS HABILIDADES E CONHECIMENTOS NECESSÁRIOS PARA EXECUTAR O TRABALHO COM SEGURANÇA. f) ENTENDAM E RESPEITEM OS REQUISITOS DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL.

INSTRUÇÕES, PRECAUÇÕES, RESTRIÇÕES E COMENTÁRIOS ESPECIAIS:

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EMITIDA POR (LETRA DE FORMA): EMPRESA: ASSINATURA: DATA: HORA: TRANSFERIDA PARA: ASSINATURA: DATA: HORA: TRANSFERIDA PARA: ASSINATURA: DATA: HORA:

EMITIDA POR (LETRA DE FORMA): EMPRESA: ASSINATURA: DATA: HORA: TRANSFERIDA PARA: ASSINATURA: DATA: HORA: TRANSFERIDA PARA: ASSINATURA: DATA: HORA:

1. EXECUTANTE CRED. (LETRA DE FORMA): EMPRESA: ASSINATURA: DATA: HORA: TRANSFERIDA PARA: ASSINATURA: DATA: HORA: TRANSFERIDA PARA: ASSINATURA: DATA: HORA:

2. EXECUTANTE CRED. (LETRA DE FORMA): EMPRESA: ASSINATURA: DATA: HORA: TRANSFERIDA PARA: ASSINATURA: DATA: HORA: TRANSFERIDA PARA: ASSINATURA: DATA: HORA:

Nome do representante de SSRO: Assinatura: Matrícula: DATA: HORA:

ESPECIALISTA CONSULTADO / Nome: Assinatura: Matrícula: DATA: HORA:

REGISTRE O(S) NOME(S) DE TODO(S) O(S) EXECUTANTE(S) OU ANEXE UMA LISTA:

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ENCERRAMENTO
SIM NÃO N/A SIM NÃO
1. REQUERIDA INSPEÇÃO NO LOCAL? ☐ ☐ 4. AS CÓPIAS E CHECKLISTS OU PERMISSÕES ADICIONAIS FORAM CONCILIADAS? ............................................ ☐
..................................................................................................................................
2. AS CONDIÇÕES DO TRABALHO E DO EQUIPAMENTO FORAM ANALISADAS? ............................................................ ☐ 5. SERVIÇO CONCLUÍDO? ................................................................................................................................................ ☐ ☐
3. A INSPEÇÃO DO LOCAL ESTÁ CONCLUÍDA? .................................................................................................................... ☐ ☐ 6. FOI REALIZADO HOUSEKEEPING/LIMPEZA DA ÁREA? ............................................................................................. ☐
ASSINATURA. DE ENCERRAMENTO DO EXECUTANTE EMPRESA/MATRÍCULA DATA HORÁRIO ASSINATURA DE ENCERRAMENTO DO EMITENTE EMPRESA/MATRICULA DATA HORÁRIO
CREDENCIADO: