Interpretando a Densitometria Óssea:

Possíveis Armadilhas

Dra Victória Z. Cochenski Borba

Professora Adjunta de Medicina Interna da UFPR
Médica da Unidade de Doenças Ósteo Metabólicas do SEMPR
Diretora do Departamento de Metabolismo ‘Osseo da SBEM

SEMPR - UFPR
vzcborba@gmail.com
Radiografia
 Densidade Óssea  Métodos Quantitativos

DXA - Dual X-Ray Absorptiometry pDXA Peripheral DXA

QTC - Quantitative Computerized

Tomography pQCT - Peripheral
 Utilidade da Densitometria
Óssea
•Diagnóstico - classificação da OMS pelo T-score
•Prognóstico - estimativa do risco de fratura
•Monitoramento - requer conhecimento de
Precisão e da MVS (menor variação significativa)

•Estudo da Composição Corporal

tu

• Diagnóstico Sarcopenia
O Que é Densitometria
Óssea?
 Densitometria Óssea
Método capaz de medir a massa óssea
em g/cm² em várias regiões do esqueleto
Único exame capaz de diagnosticar
precocemente a osteoporose, independente
de sua etiologia
Acurácia Precisão
capacidade do método capacidade de obter
em obter resultado o
semelhante ao real do mesmo resultado em
que se está medindo avaliações repetidas
(exatidão)
Densitometria Óssea - DXA

EMISSÃO ABSORÇÃO CAPTAÇÃO

(FONTE) (CORPO) (DETECTOR)
Tecnologia DXA
Radiação

detector

Tecidos Moles

Osso
Paciente Atenuador de
alta energia

colimador Atenuador de
baixa energia

Fonte

• Não tem decaímento da fonte

• Melhor imagem
• Rápido
• Mais regiões de acesso
• Menor radiação
 Dose Efetiva de Radiação Ionizante

• DXA 1-5 Sv • Ambiental 5-8 Sv/dia

• pDXA <1.0 Sv • Mamografia 450 Sv
• QCT 50-60 Sv • RX Tórax 50-150 Sv
• pQCT 10 Sv • RX Col Lombar 700 Sv
• QUS nenhuma
 Parâmetros Densitométricos
DMO = valor absoluto (g/cm2)

T-score = adulto jovem

DMO do paciente - DMO adultojovem
1 Desvio Padrão população Normal Jovem g/cm2

Z-score = idade, sexo e etnia

DMO Paciente - DMO Média Mesma Idade
1 Desvio Padrão População Mesma Idade g/cm2
DMO g/cm2
Praticando……… T-score

1.32 +1

1.20 0

1.08 -1

0.96 -2

0.84 -3

0.72 -4

20 40 60 80 100 Idade

T-score = -2.0 Z-score = -0.5

Parâmetros para o Diagnóstico de
Osteoporose
 Normal ≥ -1.0 DP

Osteopenia -1,1 a -2.4 DP

Osteoporose < -2.5 DP

Osteoporose estabelecida <-

2.5 e fratura por fragilidade
Relação entre Risco de Fratura e DMO

DMO diminuída reflete uma

diminuição da força óssea
 Prevalência de Fratura vs. DMO
Cooper 1995

Sem
FX FX
Vertebral Ambas

Capacidade da DMO em predizer FX semelhante

HAS  AVC
Colesterol  Dça Coronariana
 Risco de Fratura  Gradiente vs Limiar

• Risco de Fratura é
semelhante para:
– T-score = −2.6
(osteoporose)
– T-score = −2.4 (osteopenia)
mesmo em categorias diagnósticas
diferentes

• Risco de Fratura é bem

maior para:
– T-score = −5.0
– T-score = −2.5
Mesmo em categorias diagnósticas
iguais
 Incidência de Fraturas Osteoporoticas
Distribuição da DMO e Numero de Fraturas na População
– NORA
60 450
>–1.0 –1.0 to –2.5 ≤–2.5
400
Fracture rate
50
Fracture rate per 1000 person year

# Fracture
350
 BMD distribution
40 300

# Fractures
250
30
200

20 150

100
10
50

0 0
> 1.0 1.0 to 0.5 0.5 to 0.0 0.0 to -0.5 -0.5 to -1.0 -1.0 to -1.5 -1.5 to -2.0 -2.0 to -2.5 -2.5 to -3.0 -3.0 to -3.5 < -3.5
NORA = National Osteoporosis Risk Assessment BMD T-scores
Siris et al. JBMR 2001; 16(Suppl 1):S337
Quem pode fazer D.O.?
 Posições Oficiais 2013
http://www.abrasso.org.br/

Indicações para DMO

• Mulheres idade ≥ 65 anos
• Mulheres pós-menopausa (mesmo <65 anos) ou
transição menopausal e Homens entre 50-70 anos, com
fatores de risco
• Homens idade ≥ 70 anos
• Adultos com fratura fragilidade
• Adultos usando medicação ou portadores de doenças
que alterem a massa óssea
• Início ou monitoramento do tratamento osteoporose
• Para Diagnóstico:
– L1-L4 (mínimo de duas vértebras)
– Fêmur Proximal: o sítio que apresentar o menor
T-score ( Colo Femoral ou Fêmur Total )
– Antebraço: rádio à 33% (ou à 1/3)

• Para os monitoramentos seqüenciais:

– Fêmur Total preferencialmente ou colo
– L1-L4 em Coluna Lombar AP
 Contra- Indicações
Absoluta Relativa
• Uso de cálcio nas 2 h anteriores
• Contraste oleoso ou baritado na
semana anterior
• Impossibilidade de permanecer
deitado imóvel por alguns
minutos (Dça de Parkinson,
Coréia, etc)
• Peso superior a 130Kg (180-
200Kg)
 Posições Oficiais 2013

Critérios da OMS são aplicáveis

• Referência NHANESIII, mulheres brancas, 20-29 anos
• Osteoporos pode ser diagnosticada em :
• mulheres pós-menopausa ou perimenopausa
• homens de 50 anos ou mais
• Diagnóstico com T escore
• Coluna lombar ou Colo fêmur ou Fêmur total usando
referência ajustada ao sexo.
• Radio 33% pode ser usado se preciso.
 Posições Oficiais 2013

Mulheres Pré-menopausa
e Homens - 20 e 50 anos

• Devem ser usados Z-scores

• Z-score de -2.0 ou inferior = “abaixo da faixa
esperada para a idade”
• Z-score acima de -2.0 = “dentro dos limites
esperados para a idade”
• Usar etnia definida pelo paciente
 Posições Oficiais 2013

Crianças e Adolescentes
Menores de 20 anos

• Não devem ser utilizados o T Score

• Não deve ser usado o termo Osteoporose, baseado
somente na DMO
• Se o Z Escore for menor – 2 DP, usar termos como:
Baixa massa óssea para a idade cronológica
Abaixo da faixa esperada para a idade
• Coluna Lombar e Corpo Total são os sítios preferíveis
• O valor de corte da DMO para predizer fraturas não está claro
Em que Sítios é realizada a D.O ?
 Escolha do sitio a ser examinado
Todos os pacientes Alguns pacientes

• Coluna • Antebraço - 33%

– L1-L4 Rádio
• Quadril – Se o quadril ou coluna não
Use– o menor T score dos
Fêmur proximal total
sítios avaliados
puderem ser medidos
– No Hiperparatiroidismo
– Colo Femoral – Em pacientes muito obesos

• Corpo Total
– Crianças e adolescentes
– Avaliação de composição
corporal
Posicionamento  Resultado
Qualidade dos Exames
Boa Imagem da Coluna

• Centralizada,tecido mole
igual bilateralmente
• Retificada ( sem desvios
laterais)
• Deve-se ver topo crista
ilíaca
• Ver última costela e 1/3 de
T12
• Sem artefatos
 Exame Boa Qualidade

U
X
Limites e Contornos Ósseos
Bom Exame do Fêmur

• Eixo tem que estar alinhado

• Ísquio deve surgir na tela
várias linhas do ínicio do scan
• Pequeno trocanter escondido
pela rotação interna
• O ângulo entre fêmur e ísquio
permite encaixe do ROI
• O término do scan após várias
linhas do grande trocanter
Bom Exame Fêmur
Casos - Situações Atípicas
Posicionamento

0.767 g/cm2 0.730 g/cm2 .

Posicionamento
Posicionamento
 Posicionamento - Evolução

10/2001
1.009 g/cm2
Fratura Vertebral
Fratura
Alta Massa Óssea
Doença Degenerativa
Artefatos e Problemas Técnicos

Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998

Artefatos e Problemas Técnicos
Artefatos e Problemas Técnicos
Artefatos e Problemas Técnicos
Artefatos e Problemas Técnicos

Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998

Limites
Artefato de Posicionamento
Artefatos e Problemas Técnicos
Artefatos e Problemas Técnicos

Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998

Artefatos e Problemas Técnicos
Artefatos e Problemas Técnicos
Implantes de Silicone
Artefatos e Problemas Técnicos
Marcação da ROI
Problemas Técnicos
Artefatos e Problemas Técnicos
Artefatos e Problemas Técnicos
Consequências das Fraturas Vertebrais
Fratura Prévia Como Marcador

Risco Relativo de Futuras

Fraturas
Fratura
Punho Vertebra Quadril
Prévia
Punho 3.3 1.7 1.9

Vertebra 1.4 4.4 2.5

Quadril NA 2.5 2.3

61
Klotzbuecher CM et al. J Bone Miner Res. 2000;15:721.
Avaliação das Fraturas Vertebrais
(VFA)

C
VFA
 Resumo – Erros Comuns
Indicação: Fazer em quem não precisa e não fazer
em quem precia
Qualidade: Não seguir as orientações do fabricante
Não fazer os controles de qualidade
Não identificar ou corrigir erros
Aquisição: Erros de posicionamento
Modo de aquisição errado
Sítio inválido
Artefatos
Dados demográficos errados
Análise: Falha em corrigir os limites ósseos e
regiões de interesse
Marcação vertebral errada
Interpretação: Critério de diagnóstico errado (T-Z scpre)
Comparação inválida de exames
Afirmar sobre perda óssea somente com
um exame realizado
Risco de fratura incorretamento colocado

Lewiecki and Lane, Nat Clin Pract Rheumatol. 2008 December ; 4(12): 667–674.
Obrigada