25/10/2010

Aspectos conceituais
A adolescência compreende o período da vida que se estende dos 10 aos 19 anos. (OMS,1995)

ADOLESCÊNCIA

A adolescência deve ser encarada como uma fase crucial e bem definida do processo de crescimento e desenvolvimento.

Transformações dos aspectos físicos, psíquicos e sociais do ser humano.

NUTRIÇÃO NORMAL IV

Aspectos conceituais
O início da adolescência coincide com o início da puberdade
Puberdade Família e sociedade Caracterizada pelas modificações biológicas e somáticas. Enfoque clínico epidemiológico e social Condição biopsicossocial Promoção da saúde e prevenção de doenças

SAÚDE INTEGRAL DO ADOLESCENTE

Equipe

Telarca

♂ Gonadarca

interdisciplinar

1

25/10/2010

Aspectos conceituais

Fatores que Regulam o Crescimento e Desenvolvimento na Adolescência
GENÉTICOS

Garantir a saúde do adolescente
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

AMBIENTAIS

Características e particularidades dessa faixa etária

Crescimento e desenvolvimento
NUTRICIONAIS VARIAÇÕES NEUROENDÓCRINAS

Fatores que Regulam o Crescimento e Desenvolvimento na Adolescência
 O hipotálamo funciona como um centro integrador de mensagem, controlando a secreção dos hormônios hipofisários ao metabolismo geral e ao crescimento: GH (Hormônio do crescimento) TSH (Tireotrofina) ACTH (Corticotrofina) Gonadotrofinas (FSH – Horm. Folículo estimulante; LH – Horm. Luteinizante)  A atividade harmônica de todas as glândulas do organismo possibilita ao adolescente explorar seu potencial genético de crescimento e desenvolvimento.

HORMÔNIO DO CRESCIMENTO
É um dos principais responsáveis pelo crescimento linear. Pico de produção coincide com o PV em estatura. Ritmo de secreção circadiano: liberação a cada 3 a 4 horas, sendo maior durante o sono. É tipicamente anabolizante: Efeitos diretos → Papel metabólico: Diminui a taxa de captação de CHO e sua utilização de CHO pelos tecidos (Hiperglicemiante);

Melhora a mobilização de lipídios dos depósitos de tecido adiposo e a utilização da gordura para satisfazer as necessidades energéticas (Lipolítico).

2

25/10/2010

TIREOTROFINA
 TRH (Hm. Liberador de tireotrofina) ativa fisiologicamente as

CORTICOTROFINA (ACTH)
 Pico máximo 6 a 8 horas da manhã;

células hipofisárias tireotróficas, aumentando a concentração plasmática de TSH (Tireotrofina), que por sua vez, ativa a glândula tireóide a produzir Triiodotironina (T3) e Tiroxina (T4).
 T3 e T4 possuem importante papel desenvolvimento normal do adolescente.

Síntese de hormônios gonadais; Aumento da lipólise no tec. adiposo e captação de glicose e aminoácidos no músculo;

no

crescimento

e Regula a secreção de glicocorticóides e gonadotrofinas (FSH, LH);

Regula a função supra-renal e a síntese de hms. Gonadais (estrógeno e progesterona), responsáveis pelo crescimento puberal.

GONADOTROFINAS (FSH, LH)
 MASCULINO:

GÔNADAS
Esteróides Sexuais Testosterona
 Age sobre os caracteres sexuais (pelos pubianos e pênis)  Produz crescimento hiperplásico do tec. Muscular e ósseo  Acelera a maturação esquelética (retenção alargamento dos ombros em ♂  Estimula a eritropoiese  Engrossamento das pregas vocais de N2) e

Aumento do tamanho testicular proliferação de células intersticias que ocasionam a elevação dos níveis séricos de testosterona crescimento de pelos pubianos, desenvolvimento peniano, aparecimento de pelos axilares e faciais, o surto da velocidade do crescimento e o aparecimento de acne;
FEMININO:  Com o amadurecimento hipotalâmico,os níveis até então produzidos

de estrógenos e progesterona não mais conseguem realizar o bloqueio da liberação de gonadotrofinas, ocorrendo uma liberação de LH e FSH pela hipófise, que atuarão sobre o ovário, ciclicamente, iniciando a produção hormonal responsável pelas transformações puberais na menina.

3

 Acelera o crescimento lateral da pélvis e crescimento linear em menor intensidade.5% tecidos moles e 0. Esteróides Absorção intestinal Ca e P Balanço positivo de Ca ►aquisição e manutenção da MO Inibe a síntese de PTH  Fumo  > incidência de osteoporose.  Promove acúmulo de gordura em meninas.4% líquido extracelular. acúmulo de tecidos moles e mineralização da cartilagem e crescimento ósseo. •Fósforo –– ligado ao Ca na matriz (hidroxiapatita) •Vitamina D Relacionada aos hms. 4 . 0. especificamente nos quadris. seios e porções mediais da panturrilha. Fatores que interferem no crescimento ósseo Genéticos Racial Nutricionais Hormonais Massa Óssea Estilo de vida Sexuais Antropométricos Fatores que interferem no crescimento ósseo Estilo de vida  Atividade física –– favorece à densidade mineral óssea Fatores que interferem no crescimento ósseo Nutricionais Deficiência de energia e proteínas ↓síntese de IGF I  Excesso –– inibe crescimento (?)  Álcool excessivo: > fraturas Inibe a proliferação e a função dos osteoblastos e causa alterações na secreção hormonal  osteopenia alcoólica Desnutrição ►↓atividade de osteoblastos e ↑osteoclastos •Ca –– 99.1% no esqueleto.25/10/2010 GÔNADAS Esteróides Sexuais Estrógenos e Progesterona  Promove retenção de nitrogênio. nádegas.

predominante no sexo masculino. tecido adiposo. Calcidiol1-hidrolase depende de Mg para transformar a vit. ação da insulina e hormônio do timo.  Desenvolvimento do sistema cardiorespiratório. com resultante desenvolvimento de força e resistência. D em sua forma ativa. que é dependente de ATPase Co-enzima-A. resultando no desenvolvimento esquelético e muscular e modificação na quantidade e distribuição de gordura. CARACTERÍSTICA DA ADOLESCÊNCIA Características Biológicas: CARACTERÍSTICA DA ADOLESCÊNCIA A puberdade apresenta como principais componentes: Estirão de Crescimento pôndero –estatural.  Desenvolvimento do aparelho reprodutor. 5 . órgãos e expansão do volume sanguíneo.participa da absorção normal de cálcio por meio da transferência de Ca das células da mucosa para a membrana basolateral. supra-renal e testículos. tireóide. massa muscular.25/10/2010 Fatores que interferem no crescimento ósseo Nutricionais • Vitamina K –– co-fator na síntese de osteocalcina • Vitamina C –– ativa a lisiloxidase(colágeno) • Flúor . Cu e Mg –– co-fatores de enzimas Cobre é um co-fator da lisiloxidase Fatores que interferem no crescimento ósseo Nutricionais • Zn – Fosfatase alcalina necessita de zinco para a sua atividade. Alterações no corpo relacionadas à maturação Puberdade 50% do peso corporal. •Mg . replicação de ácidos nucléicos. • Zn. Período crítico do crescimento e desenvolvimento  Modificações na composição corporal.penetra nos cristais de hidroxiapatita no osso e aumenta a rigidez óssea. 15% a 25% da altura e mais de 50% da massa óssea ↑Esqueleto. metabolismo da somatomedina. Importante para a síntese protéica.

 Sequência do pico de velocidade dos diferentes tecidos: Ganho médio de altura durante a puberdade: 19% A máxima velocidade de altura atingida é referida como pico do estirão Estatura Massa magra As mudanças no peso durante a puberdade são consideravelmente maiores do que as de estatura Ganho de peso Ganho de gordura e do IMC CARACTERÍSTICA DA ADOLESCÊNCIA Crescimento pôndero –estatura: Estatura Fase de crescimento estável Fase de aceleração de crescimento PVC Fase de desaceleração de crescimento CARACTERÍSTICA DA ADOLESCÊNCIA Peso Meninas –Velocidade máxima de ganho ponderal 6 meses após o PVC Desenvolvimento esquelético. Coincide com o início da puberdade Inicia no meio da puberdade Estágio 3 / 4 Ganho médio de altura durante a puberdade: 22%  O ganho mais importante de massa óssea acontece durante a puberdade.  A velocidade de ganho de gordura torna-se menor assim que o crescimento do esqueleto e do músculo começa a acelerar. muscular e modificação na quantidade e distribuição de gordura: Desenvolvimento esquelético: Estirão dos membros Tronco Peso Meninos –Velocidade máxima de ganho ponderal Coincide com o PVC Aumento do diâmetro biacromial (ombros) 6 .25/10/2010 ESTIRÃO CARACTERÍSTICA DA ADOLESCÊNCIA MASCULINO FEMININO  O estirão do peso ocorre logo após o estirão em altura e prolonga-se por alguns meses após o término do crescimento em altura. quando as concentrações de hormônios do crescimento e hormônios sexuais aumentam.

Desenvolvimento esquelético: Aumento do diâmetro bilíaco (cintura pélvica) Desenvolvimento do sistema reprodutor: Desenvolvimento da mama Aparecimento de pêlos pubianos e axilares Aumento do volume testicular (homens) Desenvolvimento das genitálias Desenvolvimento do tecido adiposo: Após os 8 anos -Acúmulo de tecido adiposo até o estirão desaceleração (mais intensa nos meninos). 7 . M2: presença do broto mamário e pequena saliência pela elevação da mama e papila. Após o PVC aumenta o acúmulo tec. M3: maior aumento da mama e aréola M4: projeção da aréola e da papila M5: mamas com aspecto de adultos Crescimento e desenvolvimento de pêlos pubianos e mamas Crescimento e desenvolvimento de pêlos genitais. pênis e volume testicular.25/10/2010 CARACTERÍSTICA DA ADOLESCÊNCIA Desenvolvimento muscular: Meninos: paralelamente ao PVC Meninas: Alguns meses depois do PVC CARACTERÍSTICA DA ADOLESCÊNCIA Desenvolvimento do sistema Cardiorrespiratório: Desenvolvimento dos órgãos. adiposo Menarca e gonadarca Critérios de Tanner M1: mamas infantis com elevação somente das papilas. Regulação da pressão arterial.

P4: pêlos do tipo adulto mas com área de distribuição menor do que nos adultos. 8 . P3: pêlos mais escuros e mais espessos. distribuindo-se na região pubiana. G3: aumento do pênis (comprimento). duração e Intensidade da aceleração do crescimento variam de indivíduo para indivíduo:  ↓ Quantidade de gordura para os estímulos hormonais  atraso no processo pubertário.  Adolescente com excesso de gordura  início precoce da puberdade. G2: aumento do escroto e dos testículos. G5: genitais adultos em tamanho e forma. CARACTERÍSTICA DA ADOLESCÊNCIA P1: não há pêlos pubianos. G4: aumento do pênis (diâmetro) e desenvolvimento da glande.25/10/2010 G1: testículos. P2: crescimento esparso de pêlos. escroto e pênis infantis. P5: pêlos do tipo de quantidade iguais aos dos adultos. Início. associado ao escroto e testículos.

vitamina A. deficiência de ferro. iodo. escola e grupo social Aspectos psicológicos Fatores de Risco Nutricional Incremento das necessidades nutricionais ↑Energia. Carboidrato. Distúrbios alimentares Fatores de Influência sobre o comportamento alimentar Família. zinco. desejos. DEP. motivações. folato. Medos e alterações no caráter. Proteína. etc.25/10/2010 CARACTERÍSTICA DA ADOLESCÊNCIA Características Psicossociais:  Desequilíbrio e instabilidade na busca da sua própria identidade 3 lutos 1)luto pela perda do corpo infantil 2)luto pela perda dos pais da infância 3)luto pela perda da identidade e do papel infantil CARACTERÍSTICA DA ADOLESCÊNCIA Características Nutricionais: Necessidades nutricionais aumentadas Omissão de refeições. Imagem corporal distorcida. Preferência por lanches com altos teores de gordura A escolha alimentar é determinada pela preocupação com a imagem corporal Imagem corporal distorcida. cálcio. Minerais e Vitaminas Preferências alimentares Valores culturais Condições socioeconômicas Modismo –dietas alternativas Meios de comunicação e propaganda Acesso à educação e às informações de saúde Rápido crescimento Aumento da massa magra Aumento da taxa metabólica Necessidades nutricionais inadequadas Locais e tipos de refeições Crescimento físico. 9 . Lipídeos.

• Necessidade de ouvir. orientar e envolver os pais no atendimento • Individualizar o atendimento • Características do grupo etário ANAMNESE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL METAS CONDUTA 10 .25/10/2010 Sucesso da Orientações Dietéticas As orientações devem ser estimuladoras da conscientização e não uma imposição. Escolhas saudáveis ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO NA ADOLESCÊNCIA Saúde ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO NA ADOLESCÊNCIA ABORDAGEM • Necessidade da participação ativa • Confiança e aceitação da relação com o profissional.

11 . • Dieta variada  Mantém o balanço energético  Obtém os nutrientes indispensáveis ao crescimento e desenvolvimento esperados. levando-se em consideração as circunstâncias fisiológicas particulares.25/10/2010 PRESCRIÇÃO DIETÉTICA Objetivos NUTRICIONAIS • • Preservar a saúde do paciente Favorecer e manter o crescimento e desenvolvimento adequados • Prevenir as DCNTs • A ingestão dietética do adolescente deve garantir: – Manutenção das funções vitais – Mudanças rápidas do crescimento físico – Maturação sexual – Grau variado de atividade física – Prevenção de deficiências e excessos nutricionais PRESCRIÇÃO DIETÉTICA • • PRESCRIÇÃO DIETÉTICA As necessidades nutricionais são influenciadas pelos eventos normais da puberdade e pelo estirão de crescimento momentâneo. O balanço energético reflete o equilíbrio entre a ingestão e o gasto de energia.

18 8 .)* AF = 1.4 AF = 1.PAL) é usado para descrever e quantificar os hábitos de atividade física de um indivíduo.18 19 .200 kcal/dia 2.2 kcal/cm 15.65 1.31 se PAL for estimado entre > 1.6 (P. 3 O Nível de Atividade Física (Physical Activity Level . na altura e na atividade física.200 kcal/dia Mulheres 70 kcal/kg P 47 kcal/kg P 40 kcal/kg P 38 kcal/kg P 15.80 Sexo Feminino AF = 1.9 kcal/cm 17.9 x I) + [AF x (26.0 kcal/cm 16.54 1.5 – (61.4 kcal/cm SEXO MASCULINO IDADE (anos) 03 .4 e < 1.80 1.42 se PAL for estimado entre > 1.5 ativo) 3 Idade (anos) 10 11 12 13 14 15 16 17  18 anos Sexo Masc Fem Repouso absoluto* 1.65 Intensa 2.27 1.10 11 .26 se PAL for estimado entre > 1.7 x P + 496 IDADE (anos) 07 .5 (muito 1 Estimated Energy Requirement -EER (Necessidade de Energia Estimada) foi derivada de equações de regressão baseadas em dados de água dupla marcada.16 se PAL for estimado entre > 1.5 x P + 499 12.65 1.56 Feminino 1.52 Moderada 1.6 AF = 1. As categorias do PAL fornecem o Coeficiente de Atividade Física (AF).10 1.4 (seden.2 kcal/cm 14.200 kcal/dia 2.56 se PAL for estimado entre > 1.000 kcal/dia 2.900 kcal/dia Homens 70 kcal/kgP 55 kcal/kg P 45 kcal/kg P 40 kcal/kg P 5.4 e < 1.55 1.18 19 .24 2. 2002 EER = 2TEE + Deposição de Energia Sexo masculino: EER = 88.6 e < 1.0 se PAL for estimado entre > 1.9 e < 2.13 se PAL for estimado entre > 1. no peso. na idade.14 15 .62 1.30 TMB 22.10 10 .14 15 .60 1.3 x P + 679 22.9 AF = 1.2 x P + 746 14.9 e < 2.27 Masculino 1.69 1. 12 .25/10/2010 PRESCRIÇÃO DIETÉTICA National Research Council (NRC/1989) FAO/OMS/UNU (1985) 2) PRESCRIÇÃO DIETÉTICA FAO/OMS/ONU.57 1.40 Leve 1.5 x P + 651 15.0 se PAL for estimado entre > 1.3 – (30.8 x I) + [AF x (10.0 e < 1.60 1.40 1.4 kcal/cm FEMININO PRESCRIÇÃO DIETÉTICA Cálculo do VET  FATOR ATIVIDADE 1 PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 4) National Research Council/NAS/FNB. 1985 VET = TMB x fator atividade IDADE (anos) 07 .53 1.58 1. O peso foi o melhor preditor correlacionado com o Total Energy Expenditure – TEE (Gasto de Energia Total) 2TEE é baseado no sexo.63 1.000 kcal/dia 2.000 kcal/dia 2.73 1.0 kcal/cm 13.7 x P + 903 x A )] + 25 (kcal para Deposição de Energia) Sexo feminino: EER = 135.A. sendo este valor utilizado para determinar o TEE.500 kcal/dia 3.0 x P + 934 x A)] + 25 (kcal para Deposição de Energia) Coeficiente de Atividade Física (AF) para crianças de 3 a 18 anos de idade: Sexo Masculino AF = 1.7 x P + 495 17.10 10 .76 1.10 11 .5 kcal/cm 13.9 (ativo) AF = 1.)** AF = 1.18 18 – 30 03 .6 e < 1.0 e < 1.60 RR # 1.24 2.67 1.

13 . 1998. Calorias Normocalórica sexo desenvolvimento puberal idade superfície corporal atividade física Consumo máximo de calorias menarca (  12 anos e 2. Carboidratos NAS/FNB. Giovannini et al. 1993.400 kcal. 55.60% do VET ( Lifshitz et al. 2000). até 16 anos) Carboidratos Normoglicídica Principal fonte de energia para o crescimento e desenvolvimento dos adolescentes.500 kcal) Sexo masculino acompanha o estirão ( 3. 1998. Jacobson et al. 2002 .25/10/2010 Características Químicas ENERGIA Deficiência de energia e proteínas  interfere no crescimento linear). Ballabriga & Carrascosa.RDA = 130 g/dia AMDR = 45% a 65% de energia Açúcar adicionado às preparações: máximo de 25% da energia total.

1998) •12% e 14% (Giovannini et al.2* 1.DRI PROTEÍNAS Estágio de vida Homens 9-13 a 14-18 a 19-30 a Mulheres 9-13 a 14-18 a 19-30 a Carboidrato (g/dia) 130 130 130 Fibra Total (g/dia) 31* 38* 38* -6 (g/dia) 12* 16* 17* -3 (g/dia) 1.35 % PAVB (Vannucchi et al.1* AI valores com * e RDA valores sem * Fonte: www.1* 1.nap. 1991 citado por Krause & Mahan.  Aumento da massa muscular.0* 1.25/10/2010 CARBOIDRATOS Normoproteíca Ingestão Dietética de Referência ..edu PROTEÍNAS O pico de consumo de proteína coincide com o pico de consumo de energia.6* 1. 130 130 130 26* 26* 25* 10* 11* 12* 1.6* Manutenção adicional necessária para:  Crescimento  Formação de novos tecidos. •12 a 15% do VET (citado por Costa & Souza. a proteína é utilizada na gliconeogênese. 1998) Sem adequada ingestão calórica. 11 a 14 anos para MENINA 15 a 18 anos para MENINO RECOMENDAÇÕES PROTEÍNAS • 10 a 15 % do VET  30 . Formação dos componentes para o desenvolvimento das características sexuais. 1990) •15 a 20% do VET (National Cholesterol Education Program. 1998. Jacobson et al. 2000) 14 .

96 0.20 1.30 1.90 0.14 14.92 0.29 45 0.00 1. 15 .12 12. Os dados para crianças menores de 6 meses são aplicados para aquelas cuja proteína da alimentação não seja proveniente exclusivamente do leite materno.1 .00 0.98 1.83 0.75 110 109 108 107 106 105 104 103 000 19 17 15 13 09 07 02 00 00 129 126 123 120 115 112 106 103 000 161 157 154 150 144 140 132 129 000 1.75 0.30 1. Os dados para crianças menores de 6 meses são aplicados para aquelas cuja proteína da alimentação não seja proveniente exclusivamente do leite materno.14 14.94 0.99 0.16 16.90 0. ² Proteína com digestibilidade verdadeira de 80% a 85% e qualidade aminoacídica de 90% em relação ao leite ou ovo.35 1.21 28 0.96 0. segundo Fem 10 11 12 13 14 15 16 17 > 18 P Alimentação Mista g/kg/ 1.1 .97 0.87 0.1 PBQ g/kg/dia 1. Os dados para crianças menores de 6 meses são aplicados para aquelas cuja proteína da alimentação não seja proveniente exclusivamente do leite materno.1 .33 58 Mulheres g/cm g/dia 0.0 g/kgP ¹ Leite ou ovos.80 0.1 .00 1.34 59 0.1 12.00 0.8 a 1. FAO/OMS 1985 Sexo Idade (anos) Manutenção (mg de N/kg/dia) Crescimento (mg de N/kg/dia) Total + 2Dp (gPtn/kg/dia) Qtde Adequada Recomendações diárias Vannucchi et al (1990) Sexo Idade 05. ¹ Calculada com base nas recomendações da FAO/OMS/UNU.90 0.1 .27 44 0.18 19 – 24* Homens g/cm g/dia 0.1 .21 28 0.18 > 18.00 Crianças Masculino Feminino º Leite ou ovos.28 46 FAO/OMS 1985 Sexo Idade anos) Manutenção (mg de N/kg/dia) Crescimento (mg de N/kg/dia) Total + 2Dp (gPtn/kg/dia) Qtde Adequada Masc 10 11 12 13 14 15 16 17 > 18 110 109 108 107 106 105 104 103 000 17 17 21 17 17 13 11 07 00 127 126 129 124 123 118 115 110 000 159 157 161 155 154 147 144 137 000 0.95 0.75 * Também pode ser utilizado o recomendado para adulto: 0.20 1.16 16.90 0.1 .00 0.80 0.18 > 18.25/10/2010 PROTEÍNA National Research Council (NRC/1989) Idade (anos) 07 – 10 11 . 1985 ¹ Leite ou ovos.98 0. ² Proteína com digestibilidade verdadeira de 80% a 85% e qualidade aminoacídica de 90% em relação ao leite ou ovo.86 0.29 46 0.10 1. ² Proteína com digestibilidade verdadeira de 80% a 85% e qualidade aminoacídica de 90% em relação ao leite ou ovo.75 de proteínas.95 0.14 15 .35 1.

Masculino 0.85 0. a proporção de proteína de alto valor biológico deve ser de dois terços do total recomendado.76 0. 2002 F: 3. LIPÍDIOS  Excesso pode ser responsável pela obesidade e aterosclerose.1g/d e 6. 1990 Lifshitz et al.1. 1993.6g/d e 6. 1998. EAR (g/kgPC/d) RDA (g/kgPC/d) NAS/FNB. 2000)  VANNUCCHI et al (1990): < 8% de AGS.76 0.73 0.95 0.25/10/2010 Proteínas LIPÍDIOS Normolipídica.95 0.85 0.80 9 a 13 anos 14 a 18 anos > 19 anos Para se garantir a quantidade necessária de aminoácidos essenciais.1.17g/d Razão 6: 3 = 5:1 a 10:1 Se > 10:1 aumentar 3 16 .12g/d M: 3. 2002 (DRIs) Estágio de Vida EAR de um indivíduo de referência g/d Masc Fem 27 38 38 27 44.66 Masculino 0. LIPIDIOS  FAO/OMS 1996 20% a 30% do VET (Vannucchi et al. Giovannini et al.80 Feminino 0.66 Feminino 0.71 0. NAS/FNB: AMDR 25 a 35% (4 a 18 anos) Razão 6: 3 = 5:1 a 10:1  NRC/NAS/FNB.5 47 AI ou RDA de um indivíduo de referência (g/d) Masculino 34 52 56 Feminino 34 46 46 Fornecimento de energia. Jacobson et al. veículo para as vitaminas lipossolúveis  fontes de ácidos graxos essenciais para o crescimento e desenvolvimento normais. >8% de AGM e 10% de GP.

Protein.nap. Fiber.2 45 .edu MINERAIS Os adolescentes incorporam o dobro da quantidade de cálcio. and Amino Acids (2002).20 45 . zinco e magnésio em seu organismo durante os anos de estirão do que em outras épocas.10 Adultos 20 – 35 5 – 10 Não podem ultrapassar a 300mg/dia. Fat.6 – 1. Este nível de ingestão máxima foi baseado para garantir a ingestão suficiente de micronutrientes essenciais que não estão presentes nesses alimentos e bebidas que contêm açúcar adicionado. Fatty Acids.65 5 . 17 . VANNUCCHI et al (1990) recomenda 100mg/1000kcal.35 5 . Este relatório pode ser acessado em www.10 Crianças. Carbohydrate. FONTE: Dietary Reference Intakes for Energy.2 0. coagulação do sangue. 4-18 anos 25 .35 10% do total podem ser de ácidos graxos de cadeia longa. Cálcio: MINERAIS Cobrir as necessidade de crescimento do esqueleto  atingir Massa óssea adequada  prevenir osteoporose Manutenção da integridade celular.6 – 1. ferro. 2 Uma ingestão máxima de 25% de energia de açúcar adicionado é sugerida. -3 ou -6. Cholesterol.6 – 1.65 10 .2 0. 1-3 anos 30 – 40 5 . -6 ácido graxo poliinsaturado (ácido linoléico)1 -3 ácido graxo poliinsaturado (ácido linolênico)1 Carboidrato2 Proteína 1 Aproximadamente 0.25/10/2010 LIPIDIOS  Intervalo Aceitável de Distribuição de Macronutrientes (AMDR) Intervalo (% de energia) Colesterol Macronutrientes Gorduras Crianças. contratilidade muscular e ativação de processos enzimáticos.30 45 – 65 10 .

MINERAIS Cálcio: •Cafeína e o excesso de Na aumentam excreção urinária de Ca. chá.5 ml de café MINERAIS Cálcio: Ácido oxálico (espinafre. berinjela. beterraba.200 a 1. •300 a 400 mg/dia de cafeína aumenta a excreção urinária de Ca em 10mg – redução da absorção renal e perda intestinal •Café Expresso (2 xícaras) 250 a 330 mg •Sugestão – aumentar a ingestão de Ca 40mg para cada porção de 177. abóbora. feijão verde. •A excreção urinária de Ca aumenta  26mg para cada grama de NaCl.  Ingerem 20% menos de Ca do que aqueles que não consomem refrigerante. tomate.000mg/dia National Institute of Health Consensus Conference. aipo. chocolate. 1994  1. 1998: 9 a 18 anos: 1.500mg/dia (11 a 24 anos) DRI. quiabo.25/10/2010 MINERAIS Cálcio: NRC/NAS/FNB. 2002: H e M – 9 – 18 anos: 1300mg MINERAIS Cálcio:  Meninas apresentam mais inadequação  Excesso de proteína  mobilização do cálcio do osso.300mg/dia 19 a 30 anos: 1.  1g Ptn – perda de 1mg de Ca urinário ???  Aumento no consumo de refrigerantes – Ácido fosfórico prejudica absorção óssea. etc)  quelam o Ca  a excreção fecal 18 . batata doce.

5mg/dia) MINERAIS Ferro: Ingestão de Ferro MINERAIS Ferro: Dallman (1989) Síntese de Hb e MIOGLOBINA + Aumento das necessidades Masculino . elevação dos níveis de Hb perdas menstruais (1. à deficiência do Feminino o PVC não é tão grande.4mg de ferro/dia).3 mg/dia (pico: 1.existe claro aumento nas necessidades de ferro em  10 a 15mg/d Depois do PVC e Mat. Expansão MM e Vol Sang ( céls vermelhas 33% pico)  Fe absorvido 1mg/d a 2. aumento do volume sangüíneo. Sexual crescimento e necessidade de ferro diminuição do Sua deficiência está associada crescimento e da anemia.25/10/2010 MINERAIS Ferro: Ferro: MINERAIS Sexo M Importante para a expansão da massa muscular.5mg/d Sexo F perdas menstruais  Fe absorvido 1. mas a menstruação inicia  6 meses a 1 ano após o PVC 19 .

1 mg/dia 16.9 mg/dia e RDA = 11. fosfatos. desenvolvimento das gônodas e em sistemas enzimáticos.25/10/2010 MINERAIS Ferro: Ferro: MINERAIS RDA (NRC/NAS/FNB. oxalatos. • Metabolismo da somatomedina.5 mg/dia (10. 2001) • Garotas de 9 a 13 anos  menarca antes dos 14 anos  consumir adicional de 2.9 mg/dia ♀ 9.5mg/dia) • Garotas de 14 a 18 anos  não iniciaram a menarca  ingestão de ferro de 12. proteína do ovo Melhoram: Ácido ascórbico. atividades do ácido nucleícos. Adolescente no estirão de crescimento: • Meninos  aumento de 2.5 =12.4 mg/dia. fibra alimentar. ácidos orgânicos.1 mg/dia.8 vezes maior para vegetarianos  ↓ biodisponibilidade MINERAIS MINERAIS Zinco: • Essencial para a regeneração do esqueleto e músculos e para o crescimento e maturação sexual.5 mg/dia). Ferro: Fatores que afetam a absorção de ferro • Inibem: cálcio. • 20 . polifenóis. • Uso do contraceptivo oral  EAR = 6.5 mg/dia (15 – 2. aminoácidos e proteína da carne.9 mg/dia 13. Total da ingestão recomendada: IDADE QUANTIDADE RECOMENDADA 09 – 13 anos 14 – 18 anos ♂ 10. • Síntese protéica. proteína de soja. supra-renal e testículos.9 mg/dia • Meninas  aumento de 1.1 mg/dia O requerimento de ferro é 1. da insulina. tireóide.

21 . moderada e alta Os níveis séricos de Zn diminuem em resposta ao rápido crescimento e mudanças hormonais da puberdade. > parte está no osso. e este mineral juntamente com o zinco e o cobre atuam Magnésio MINERAIS Manutenção imunológica. D em sua forma ativa. Que é dependente de ATPase Ca-A Enzima calcidiol 1-hidrolase depende de Mg para transformar a vit. principalmente nas dietas restritivas. envolvidos na síntese de vários constituintes da matriz óssea.25/10/2010 MINERAIS Zinco: Zinco: MINERAIS Retenção Corporal de Zn   Massa Magra FAO/OMS. síntese de ácidos nucléicos e ptn. produção de energia celular. Deficiência  retardo do crescimento e atraso puberal RDA = 09 a 13 anos: 08mg/d 14 a 18 anos: 09mg/d (F) e 11mg/d (M) 19 a 30 anos: 08mg/d (F) e 11mg/d (M) O requerimento pode ser até 50% maior em vegetarianos. MINERAIS Magnésio. 2001: Baixa. Cobre e Zinco Os adolescentes incorporam o dobro da quantidade de magnésio em seus organismos durante o estirão. Participa da absorção normal de cálcio por meio da transferência de Ca das células da mucosa para a membrana basolateral Co-fatores metálicos de enzimas. 2001: biodisponibilidade NRC/NAS/FNB.

3 mg/d ♀ 1.5 g/d 14 a 18 anos e > 19 anos: 4.2 mg/d 19 a 30 anos: ♂ 2.6mg/d ♀ 1. NRC/NAS/FNB.8mg/d Flúor: Prevenção de cárie dentária. 2001 (AI): 09 a 13 anos: ♂ 1. 2001: 9 a 18 anos: 1.25/10/2010 MINERAIS Magnésio NRC. aumenta a rigidez do mineral ósseo NRC/NAS/FNB. 2004)  2.5 g/d para ambos os sexos AI (NRC. 2001 (AI): 09 a 13 anos: 2mg/d 14 a 18 anos: 3mg/d 19 a 30 anos: 4mg/d (♂) e 3mg/d (♀) MINERAIS Sódio:  Ca e Na compartilham do mesmo sistema de transporte no túbulo renal proximal: Excesso de Sódio ↑ excreção de sódio urinário ↑ excreção de cálcio urinário MINERAIS Sódio AI (NRC.250mg/dia MINERAIS Manganês  Biossíntese de mucopolissacarídeos na formação da matriz NRC/NAS/FNB.9 mg/d 14 a 18 anos: ♂ 2. 2001  RDA = 09 a 13 anos: 240mg/d 14 a 18 anos: 410mg/d (M) e 360mg/d (F) 19 a 30 anos: 400mg/d (M) e 310mg/d (F) Cobre: NRC.3 g/d Potássio: 9 – 13 anos: 4.7 g/d ↑ Absorção de sódio 22 . 2004)  1.6mg/d ♀ 1. 2001 09 a 13 anos: 700g/d 14 a 18 anos: 890  g/d 19 a 30 anos: 900  g/d Fósforo: Crescimento ósseo adequado.

2001: NRC/NAS/FNB. 2000: 9 a 13 anos: 11mg/dia 14 a 19 anos: 15mg/dia 9 a 13 anos: 60g/dia 14 a 18 anos: 75g/dia > 19 anos: 120 g/d (M) e 90 g/d (F) 23 . K:  Sínteses de fatores de coagulação e de osteocalcina ( proteína da matriz óssea necessária para o depósito de cálcio nesta matriz). Manutenção da homeostase normal do Ca e P e mineralização óssea.25/10/2010 VITAMINAS  Durante o anabolismo e produção energética na adolescência. •Deficiência moderada pode afetar o crescimento fetal.  Necessidades na adolescência (extrapoladas das necessidades dos adultos). • Relação com crescimento e maturação sexual. VITAMINA A • Deficiência grave desta vitamina é associado com esterilidade e amenorréia. NRC/NAS/FNB. NRC/NAS/FNB. VITAMINAS VIT. NRCNAS/FNB. E:  Protege as membranas celulares de deterioração pela peroxidação dos lipídios  Mantém propriedades estruturais e funcionais das novas células formadas durante o crescimento. 2001: 09 a 30anos ♂ e ♀ : 5g/dia VITAMINAS VIT. 2001: 09 a 13 anos: 600g/dia 14 a 19 anos: 900 g/dia (M) e 700 g/d (F) VITAMINAS VITAMINA D: Essencial para o rápido crescimento esquelético.

Riboflavina.0mg/d (F) 19 a 30 anos: 1. Favorece a absorção do ferro não-heme VITAMINA C: VITAMINAS VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS Há poucos estudos do baixo nível sérico de Vitamina C nos adolescentes.formação hemácias 24 . na formação e manutenção da matriz óssea e da dentina. niacina e metabolismo energético tiamina: envolvidas no VITAMINAS NRC/NAS/FNB.0mg/d (F) 19 a 30 anos: 1.2mg/d (M) e 1. os que fumam e os de nível socioeconômico baixo.3mg/d (M) e 1.1mg/d (F) Maior demanda de energia  maior quantidade dessas vitaminas  são requeridas p/ liberar energia dos carboidratos. O suprimento diário é desejável para evitar depleção e a interrupção das funções fisiológicas normais. NRC.9mg/d 14 a 18 anos: 1. 2000: 9 a 13 anos: 45mg/dia 14 a 18 anos: 75mg/dia (M) e 65mg/d (F) 19 a 30 anos: 90mg/d (M) e 75mg/d (F) VITAMINAS Vit complexo B: Não são armazenadas no organismo em quantidades apreciáveis.2mg/d (M) e 1.1mg/d (F) Niacina  09 a 13 anos: 12mg/d 14 a 30 anos: 16mg/d (M) e 14mg/d (F) Tiamina  09 a 13 anos: 0. mas a ingestão dietética desta vitamina pode ser baixa entre aqueles que habitualmente evitam frutas e vegetais. na formação e manutenção do colágeno. VITAMINA B1 .25/10/2010 VITAMINAS VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS VITAMINA C: Participa do metabolismo intermediário. 2001 Riboflavina  09 a 13 anos: 0.3mg/d (M) e 1.9mg/d 14 a 18 anos: 1.

3 mg/d (M) e 1. 2001 Folato  09 a 13 anos: 300g/d 14 a 30 anos: 400g/d B12  09 a 13 anos: 1. 2001: 09 a 13 anos: 1.2 mg/d (F) 19 a 30 anos: 1.0 mg/d 4 a 18 anos: 1. NRC/NAS/FNB.25/10/2010 VITAMINAS Folato e B12 : síntese de tecidos   necessidades de ácido fólico e a vitamina B12 • Síntese de DNA e RNA rápido crescimento celular e particularmente o pico de crescimento.8g/d 14 a 30 anos: 2. • Crescimento e maturação das hemácias. Suas necessidades estão relacionadas à ingestão protéica.4g/d Recomenda-se a ingestão de 400µg de acido fólico diário de alimentos fortificados. suplemento ou ambos em adição ao folato dos alimentos de uma dieta variada VITAMINAS VITAMINA B6: Sistema enzimático associado ao metabolismo da proteína. de vários processos bioquímicos para o metabolismo.  Participa da composição de todos os líquidos e células orgânicas. Folato: adolescentes pós menarca  defeito no tubo neural no feto VITAMINAS NRC/NAS/FNB.  Hidratação  Ritmo intestinal normal 25 .3 mg/d LÍQUIDOS  Água metabólica + água dos líquidos da dieta + água pura.

4 L/d 14 a 18 anos: 3.1 L/d 14 a 18 anos: 2.3 L/d 19 anos: 2. CARACTERÍSTICA FÍSICO-QUÍMICA FIBRAS NRC/FBN.18 19.30 Fibra Total (g/dia) AI 31 38 38 26 26 25 26 .13 14.7 L/d • Aceitação da dieta • Palatabilidade CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Consistência: Fracionamento: NORMAL Temperatura: Volume: Adequado à fase de crescimento e desenvolvimento em que se encontra o adolescente.13 14. 2002 Estágio de vida Homens 9.18 19.25/10/2010 LÍQUIDOS Recomendação: NRC/NAS/FNB. 2004 CONDIMENTOS • Variabilidade das preparações da dieta Sexo masculino 9 a 13 anos: 2.30 Mulheres 9.3 L/d 19 anos: 3.7 L/d Sexo feminino 9 a 13 anos: 2.

FIBRAS DRI(2002): A fibra dietética pode ter composições variáveis e. aprova a obrigatoriedade da inclusão da quantidade de gordura trans nos rótulos dos alimentos. 6g de fibra solúvel. efeitos adversos gastrintestinais são observadas quando se consome algumas fibras isoladas ou sintéticas.  Deve-se dar atenção ao consumo nas fases precoces da vida. Devido à natureza volumosa de fibras. Apesar de ocasionais. bolos. batatas fritas. salgadinhos de pacote. inibindo as enzimas envolvidas na síntese de AGP de cadeia longa. ↓ HDL-C Compete com AGE. portanto. Até 15 anos: Soma-se a idade da criança/adolescente + 5 (idade + 5) (Williams e cols. etc. 27 . excesso de consumo tende a ser auto-limitada. com base em alguns estudos  Ex: produtos industrializados: margarinas duras. produtos de padaria. podendo estar SUPERESTIMADA. especialmente quando o fitato também está presente na fonte de fibra natural. Correlação positiva com AGT e cc plasmáticas de partículas pequenas e densas de LDL-C (aterogênicas). Conclui-se que. (Vitolo. 1995) Após 15 anos: Mesma recomendação p/ adulto: 20 – 30g/d. ÁCIDOS GRAXOS TRANS  Consumo máximo: < 1% do VET epidemiológicos (WHO. Cardiovascular. Sérios efeitos adversos crônicos não foram observados. 2008). ÁCIDOS GRAXOS TRANS Originam-se dos AGI no processo de hidrogenação e biohidrogenação. Portanto. sorvetes. 2003). São AGNE e não trazem benefício conhecido à saúde humana.. uma alta ingestão de fibra alimentar não produzirá efeitos deletérios em indivíduos saudáveis. Não existe AI ou RDA  falta de evidências p/ determinar quant. um UL não foi definido para as fibras funcionais. pastéis.  Faltam estudos longitudinais consumo excessivo de trans na adolescência é um forte preditor de doenças crônicas na vida adulta. adequada p/ prevenção de DCNT.  Em 2006: Resolução RDC nº 360 de 2003.25/10/2010 FIBRAS Essa recomendação é extrapolada da estimativa para adultos de 14g/1000kcal e está respaldada na prevenção de dça. biscoitos. é difícil associar uma fonte específica de fibra com um determinado efeito adverso. da ANVISA. como parte de uma dieta saudável.

49 1.76 4.38 1.1 M 14.10 0.19 1.37 0. morango.02 3.07 0. MASTIGANDO  DAR BEM OS ALIMENTOS.9 2.31 4. morango (fast food) Biscoito cream cracker Biscoito recheado (chocolate) Biscoito recheado (morando) 1. PRIORIDADE AOS ALIMENTOS DA SAFRA. EM AMBIENTE TRANQÜILO. BASTANTE ÁGUA ( CERCA DE 10 a 15 copos de 200ml).98 3.18 1. COM INTERVALOS DE PELO MENOS 03 HORAS.44 1.  PROCURAR MANTER O HORÁRIO PARA A REALIZAÇÃO DAS REFEIÇÕES. 2003 Orientações dietéticas para adolescentes Orientações dietéticas para adolescentes  COMER SEM PRESSA.  A ALIMENTAÇÃO DEVE SER PREPARADA COM BASTANTE HIGIENE.14 0.76 3.45 4.84 4..05 0.22 0.73 Sorvete (crocante e creme) Sorvete( choc.51 1. DIARIAMENTE. • Deve imprimir um caráter de flexibilidade AGT em gramas por 100g do alimento: Alimentos B.57 6. Frita (fast food2) S 16. ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS • Não deve ser rígida. 28 .60 2. creme) Sundae cobert.56 3. Frita (chips) B.  REALIZAR PELO MENOS TRÊS REFEIÇÕES AO DIA. COMENDO DIARIAMENTE PELO MENOS UM ALIMENTO DE CADA GRUPO ALIMENTAR TOMAR.81 2.25 0. PROCURE TER UMA ALIMENTAÇÃO BEM VARIADA.14 1.71 0.4 0..86 • Fundamental discuti-la com o interessado • Lembrar a grande influência da mídia Chiara & cols.43 4. Frita (fast food1) B.13 1. POR SEREM MAIS BARATOS E MAIS NUTRITIVOS.73 1. chocolate (fast food) Sundae cobert.69 Trans ___ 4.8 4.25/10/2010 ÁCIDOS GRAXOS TRANS  Estratégias de orientação devem ser estabelecidas p/ ajudar pais e adolescentes a identificarem os alimentos potencialmente ricos em AGT.67 5.04 5.51 PI 3.

COMO ARROZ INTEGRAL. SOJA. EVITAR REFRIGERANTES E DOCES. COMER DIARIAMENTE FRITURAS E VERDURAS FRESCAS. NÃO REUTILIZAR O ÓLEO DE FRITURAS. AS FRUTAS DEVEM PREFERENCIALMENTE SER CONSUMIDAS NA FORMA IN NATURA. PORQUE AJUDAM A PROMOVER O ENVELHECIMENTO PRECOCE DO ORGANISMO. Orientações dietéticas para adolescentes OS SUCOS DE FRUTAS DEVEM SER CONFECCIONADOS O MAIS PRÓXIMO DA HORA DE INGERI-LOS PARA PRESERVAR AS VITAMINAS. ARROZ. PREPARADOS SEM PELE E COM POUQUÍSSIMO ÓLEO. CARNES. BISCOITO INTEGRAL. A FIM DE PRESERVAR SEU VALOR NUTRITIVO. PÃO INTEGRAL. SAL E AÇÚCAR DEVEM SER UTILIZADOS EM QUANTIDADES MODERADAS. A INGESTÃO DE 29 . ALGODÃO. DAR PREFERÊNCIA A ALIMENTOS INTEGRAIS. COMECE CEDO A APRENDER A CONSUMIR POUCO SAL DE COZINHA E ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS RICOS EM SÓDIO.25/10/2010 Orientações dietéticas para adolescentes Orientações dietéticas para adolescentes  DAR PREFERÊNCIA A PEIXE E FRANGO. MOSTARDA. PORQUE PARA AUMENTAR A VIDA DE UM ALIMENTO HÁ NECESSIDADE DO USO DE ADITIVOS PARA CONSERVÁ-LOS. COMO MOLHOS. MANTENHA O PESO. OS OVOS E DERIVADOS DEVEM SER UTILIZADOS NO MÁXIMO DUAS VEZES POR SEMANA. DIMINUIR O CONSUMO DE GORDURAS ANIMAIS. CASO NÃO O FAÇA DEVE-SE INTRODUZIR FARELO DE TRIGO OU DE AVEIA OU DE ARROZ NAS PREPARAÇÕES (2 COLHERES SOPA/DIA). Orientações dietéticas para adolescentes SE EXISTIR HISTÓRIAS FAMILIAR DE HIPERTENSÃO. ENTRE OUTROS. GIRASOL. CANOLA. DAR PREFERENCIA AOS ALIMENTOS NATURAIS. ESSES ADITIVOS QUANDO CONSUMIDOS EM GRANDES QUANTIDADES PROVOCAM DANOS A SAÚDE. PARA GARANTIR A QUOTA DIÁRIA DAS VITAMINAS E MINERAIS QUE O ORGANISMO NECESSITA. AS FRITURAS DEVEM SER EVITADAS. PARA EVITAR O EXCESSO DE COLESTEROL NO ORGANISMO. DIMINUIR O CONSUMO DE GORDURAS ANIMAIS ELAS ELEVAM O COLESTEROL. NA ESCOLHA DO ÓLEO DAR PREFERÊNCIA A SEGUINTE ORDEM: MILHO. CONTROLANDO ALIMENTOS E FAZENDO EXERCÍCIO FÍSICO. CALDOS. PORQUE ALÉM DE ENGORDAR PROMOVEM O APARECIMENTO DE CELULITES.

Adolescência Aspectos Clínicos e Psicossociais. São Paulo: Ed. FAO Food and Nutrition Paper No. 12. Rubio. Editora Cultura Médica. Manole. EVITAR BEBIDAS ALCÓOLICAS. M. 9ª ed. São Paulo. LOPEZ. Atheneu 2004. WHO/FAO. Food energy – methods of analysis and conversion factors. F. 2008 WAITZBERG. Elizabeth. V. cap. S. A e BRASIL. 2003. BALLABRIGA &CARRASCOSA.1. 2002. 6. 11. K. Saundes e Lacerda. Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença. Cap. PHILIPPI. 8. 387p. Nutrition and the Prevention of chronic Diseases. 2000. L. 13. caju. Vol. Edicions Ergon. Ginebra. São Paulo. biscoito enriquecido com ferro. Uso e Aplicações das “Dietary Reference Intakes”. de Aquino. 221 p. Série de informes técnicos.25/10/2010 Orientações dietéticas para adolescentes NÃO REALIZE ATIVIDADE FÍSICA EM JEJUM. Fonte de vitamina C -frutas cítricas. M. Elisa M. Vol 1. acerola. O EXCESSO DE ÁLCOOL PREJUDICA A ABSORÇÃO DE VITAMINAS C E DO COMPLEXO B. Atheneu.464p. EXCESSO DE ÁLCOOL PROVOCA SÉRIOS DANOS A SAÚDE. VITOLO. 5. Porto Alegre: Artmed. jenipapo. 12. 1998. Roca. 2002. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. Diet. Ed. KRAUSE. n. T. 1. 2002. FAO.Organizacion de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacion/ Organización Mundial de la Salud –. 2003. Enteral e Parenteral na Prática Clínica. National Research Council (NRC).11. Fundamentos básicos da nutrição.. 724. Nutrição Oral. COSTA MC. 4. Rio de Janeiro: Ed. FAO/OMS/UNU . 368p. araçá. Genebra. Cap. & MAHAN. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. entre outras. A. Pirâmide dos Alimentos. 9. Nutrição e Dietoterapia. Rome. L. 10. 3. Referências ACCIOLY. DRIs – Dietary Reference Intakes. Report of a technical workshop. Alimentos. 77. D. SOUZA RP. 2003. goiaba. 3ª ed. SHILS et al . São Paulo. Ed. 1985. Buenos Aires.: Fontes de ferro -fígado.: il. 30 .14 e19. PORQUE PODE PROMOVER HIPOGLICEMIA. L. FAO/OMS/UNU. leite enriquecido com ferro. Nutrição e Dietética em Clínica Pediátrica. entre outras. Rio de Janeiro. 1995. 7. São Paulo: Manole. Necesidades de energía y de proteínas. Nutrición en la infancia y adolescencia. goiaba. 2.. 2008. D.12. AS MULHERES DURANTE A MENSTRUAÇÃO DEVEM AUMENTAR O CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE DE FERRO E FONTE DE VITAMINA C Ex. R.

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