PERDA DE PESO

PROBLEMA 03

OBJETIVOS

1) DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DO EDEMA

Edema é definido como acúmulo de líquido no espaço intersticial.

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS – EQUILÍBRIO DE STARLING
Em resumo, o fluxo dos fluidos, no nível capilar, depende da permeabilidade da parede capilar e
pela diferença entre as variações da pressão hidrostática e da pressão oncótica ao longo do leito
capilar.
Em condições fisiológicas, espera-se que a pressão hidrostática, na extremidade arteriolar do
leito capilar, seja maior que a pressão oncótica do plasma. Esse gradiente de pressão faz com
que haja fluxo de fluido do compartimento intravascular para o interstício.
Em adição, a saída do fluido intravascular faz com que a concentração de proteínas intracapilares
se eleve, o que acarretará um discreto aumento da pressão oncótica. A pressão oncótica se
tornará maior que a pressão hidrostática. O eventual excesso de líquido no espaço intersticial
será drenado através dos vasos linfáticos.
Perturbações nas variáveis que regem o equilíbrio de Starling poderão ocasionar edema.
Cada caso de edema resulta da composição de um ou vários fatores. Na dependência de tais
fatores, ficam caracterizados os edemas como: cardíaco, renal, cirrótico ou nutricional – grupados
nesses nomes, porque, além das características patofisiológicas próprias de cada grupo,
apresentam também etiologia específica, daí a denominação.
Os principais sistemas de regulação, ou seja, o sistema nervoso autônomo simpático (SNAS) e o
sistema reninangiotensina-aldosterona (SRAA) atuam ou dependem do envolvimento renal. Os
rins são, dessa forma, não só o principal efetor no balanço de água e sódio, mas, também, um
importante sensor, levando ao SNC informações sobre o volume extracelular através das
aferências nervosas. Em adição aos sensores de volume e pressão, localizados nas arteríolas
aferentes, a mácula densa também é um importante sensor da concentração de sódio no interior
dos túbulos renais e, em conjunto com o SNAS, controla a liberação de renina do aparelho
justaglomerular renal.
2) FORMULAR DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO EDEMA

3) DESCREVER OS SINAIS E SINTOMAS DA SÍNDROME DA INSUFICIENCIA CARDÍACA

O paciente com insuficiência cardíaca em geral permanece assintomático durante vários anos,
devido aos mecanismos adaptativos, que mantêm o débito cardíaco normal ou próximo ao
normal, pelo menos no estado de repouso. Porém, após período de tempo variável e imprevisível,
surgem os primeiros sintomas! Os sintomas podem ser consequência do baixo débito e/ou da
síndrome congestiva.
O sintoma mais comum e característico da ICD é a dispneia. Tal achado, entretanto, é pouco
específico, podendo ser encontrado em outras condições clínicas. O mesmo vale para a presença
de tosse noturna, edema de membros inferiores, sibilos ou estertores pulmonares. Por outro lado,
ortopneia, dispneia paroxística noturna e terceira bulha, apesar de não serem patognomônicas,
são sinais e sintomas mais específicos de IC.

Síndrome Congestiva Pulmonar: na maioria das vezes, a insuficiência cardíaca se inicia por um
comprometimento isolado do VE. Como resultado os pulmões se tornam congestos, com acúmulo
de líquido intersticial e intra-alveolar. A congestão aumenta o trabalho respiratório e estimula os
receptores J pulmonares, provocando a sensação de dispneia. Como as pressões de enchimento
inicialmente se elevam durante o esforço, o sintoma clássico inicial é a dispneia aos esforços.
Alguns pacientes com congestão mais acentuada se queixam de dispneia ao decúbito dorsal,
denominada ortopneia. Congestão brônquica mais acentuada pode levar a um quadro
semelhante ao broncoespasmo – a “asma cardíaca”.

Edema Agudo de Pulmão (EAP): o extremo da congestão pulmonar é o EAP. Neste caso, o
paciente apresenta intensa crise de taquidispneia e ortopneia, associada à insuficiência
respiratória, às vezes com cianose central (hipoxemia grave). O exame físico revela estertoração
pulmonar audível acima da metade inferior dos hemitórax. Pode haver sibilos difusos (“asma
cardíaca”).

Síndrome Congestiva Sistêmica: com o avançar da disfunção de VE, há surgimento progressivo

de hipertensão arterial pulmonar secundária. Pode haver melhora da congestão pulmonar, pois
chega menos sangue ao pulmão quando o VD está insuficiente. Os sintomas predominantes,
nesse caso, serão os incômodos causados pela síndrome edemigênica e de congestão orgânica:
edema de membros inferiores, bolsa escrotal, aumento do volume abdominal (ascite), dispneia
por derrame pleural, dor abdominal em hipocôndrio direito devido à hepatomegalia congestiva.

Síndrome de Baixo Débito: é mais comum e mais acentuada na IC sistólica. Aparece inicialmente
aos esforços, devido à incapacidade do coração em aumentar o débito durante o esforço ou
qualquer situação de estresse. Os sintomas se confundem com os de uma síndrome “geral”:
fadiga muscular, indisposição, mialgia, cansaço, lipotímia. A maioria dos sintomas é secundária à
inadequada perfusão muscular durante o esforço físico.

Emagrecimento e “Caquexia Cardíaca”: o paciente com IC tende a perder massa muscular, pois
há um desbalanço entre o débito cardíaco e a demanda metabólica da musculatura esquelética.
Além do mais, pode haver redução na absorção intestinal de nutrientes (congestão mucosa).

4) DESCREVER SINAIS E SINTOMAS DA SÍNDROME URÊMICA

QUADRO CLÍNICO DA SÍNDROME URÊMICA AGUDA

RELACIONADOS COM TOXINAS URÊMICAS, DISTÚRBIOS METABÓLICOS E ENDÓCRINOS

Nas azotemias mais graves aparecem sinais e sintomas de insuficiência renal, que juntos
compõem a chamada síndrome urêmica aguda ou uremia aguda. Esta síndrome é composta por
três distúrbios básicos:
(1) acúmulo de toxinas nitrogenadas dialisáveis;
(2) hipervolemia;
(3) desequilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico.
 Os sinais e sintomas que definem a
síndrome urêmica são provocados pelo
acúmulo no organismo de grande
quantidade de “escórias nitrogenadas”, que
são substâncias tóxicas, contendo
nitrogênio, derivadas do metabolismo
proteico.
Na IRA, para se desenvolver a síndrome
urêmica, geralmente a creatinina está acima
de 4,0 mg/dl e a ureia acima de 120 mg/dl.

1- Manifestações Cardiopulmonares
A insuficiência renal aguda oligúrica ou anúrica pode causar retenção importante de líquidos e
sódio, aumentando a volemia. Os sinais e sintomas de hipervolemia aguda são:
(1) Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS);
(2) Edema Agudo de Pulmão (EAP);
(3) edema periférico.
A hipertensão arterial sistêmica é encontrada na IRA oligúrica ou anúrica das glomerulonefrites.
Além da retenção hidrossalina, a insuficiência renal predispõe à vasoconstricção arteriolar
sistêmica, talvez pela depleção de substâncias endógenas vasodilatadoras, como o óxido nítrico.
A retenção hidrossalina também promove congestão e edema pulmonar cardiogênico, levando à
dispneia, ortopneia ou até insuficiência respiratória. As toxinas urêmicas podem aumentar a
permeabilidade capilar pulmonar, levando a um componente não cardiogênico de edema
pulmonar, do tipo SDRA (“pulmão urêmico”).
O edema periférico está presente na síndrome nefrítica e no renal crônico com insuficiência renal
agudizada. É do tipo periorbitário, das serosas (derrame pleural, pericárdico, ascite) e de regiões
dependentes de gravidade (membros inferiores).
A pericardite urêmica manifesta-se com dor torácica pleurítica, associada a atrito pericárdico e/ou
alterações eletrocardiográficas de pericardite aguda. Provém de uma inflamação pericárdica
hipervascularizada, predispondo à rotura de capilares e sangramento. Por isso, o líquido
pericárdico geralmente é hemorrágico. O tamponamento cardíaco é uma das complicações mais
temíveis da uremia, pois pode ser fatal. Ocorre pelo acúmulo muito rápido de líquido na cavidade
pericárdica, elevando subitamente a pressão intrapericárdica. A causa mais comum é o
sangramento pericárdico.
Hipertensão arterial invariavelmente ocorre nos estádios mais avançados da insuficiência
renal crônica e, na grande maioria das vezes, é resultado de um volume circulante
excessivo. A expansão do volume extracelular aumenta o débito cardíaco e causa
hipertensão.

Insuficiência cardíaca congestiva e edema agudo de pulmão são quase sempre decorrentes
do excesso de volume circulante.
2- Manifestações Hematológicas

A anemia pode ocorrer, porém costuma ser menos acentuada que a anemia da uremia crônica.
Diversos podem ser os fatores que causam anemia no paciente com uremia aguda, muitos deles
não diretamente associados à insuficiência renal. Pode ser consequente à infecção, perda
sanguínea, hemodiluição, hemólise etc.
A uremia aguda cursa com um distúrbio da hemostasia, devido à disfunção plaquetária. As
plaquetas no paciente urêmico têm menor capacidade de adesão e agregação. O Tempo de
Sangramento (TS) está caracteristicamente prolongado. O fator de Von Willebrand, elemento
importante para a adesão plaquetária ao colágeno, está disfuncionante.
Epistaxe, gengivorragia, sangramento de sítios de punção, hemorragia digestiva e até mesmo
AVE hemorrágico podem ocorrer.
A anemia desenvolve-se invariavelmente à medida que a nefropatia crônica progride.
Ela é quase sempre normocítica, normocrômica, traduzindo a natureza hipoproliferativa da
eritropoese, resultante dos níveis reduzidos de eritropoetina, que, por sua vez, são
consequentes à redução da massa renal.

* a principal causa de anemia no renal crônico é a falta de eritropoietina

3- Manifestações Neurológicas

A encefalopatia urêmica aguda caracteriza-se pelo estado de confusão mental, agitação

psicomotora, associado à mioclonia (abalos musculares repetitivos), asterixis, hipereflexia
tendinosa e sinal de Babinski bilateral. O quadro pode evoluir para crise convulsiva tônico clônica,
torpor, coma e óbito por edema cerebral grave.
A irritação do nervo frênico propicia o aparecimento de soluços incoercíveis, comuns na uremia
aguda.
Asterixe é um sinal quase sempre presente quando a função sensorial está deprimida no
paciente urêmico. É um sinal que traduz apenas uma encefalopatia metabólica.
Com o agravamento do quadro de uremia, notam-se também tremores, fasciculações,
espasmos musculares, etc. O paciente torna-se letárgico e evolui para um estado de estupor
e coma, quase sempre acompanhado de convulsões.

4- Manifestações Gastrointestinais
Os primeiros sintomas da uremia aguda frequentemente estão relacionados ao aparelho
digestório. A uremia provoca inflamação nas mucosas e disfunção na motilidade. Surgem então
sintomas como: anorexia, náuseas e vômitos (como consequência à gastroparesia), diarreia ou
íleo metabólico. Os sintomas gastrointestinais da uremia melhoram prontamente após o início da
terapia dialítica.

Os sintomas mais comuns são a anorexia, náuseas e vômitos. Náuseas pela manhã ou pós-
prandiais é o habitual. Alguns se queixam de um gosto metálico e apresentam hálito
amoniacal (hálito urêmico).

RELACIONADOS COM DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS E ÁCIDO-BÁSICO

Na injúria renal aguda podemos ter vários distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos. Na forma
oligúrica ou anúrica, os principais são:
(1) hipercalemia;
A hipercalemia se dá pela redução da excreção renal de potássio, que continua sendo ingerido na
dieta. A causa de IRA que mais eleva o potássio sérico é a rabdomiólise, pela liberação maciça
deste eletrólito a partir do músculo lesado. A hipercalemia grave pode levar à parada
cardiorrespiratória por fibrilação ventricular ou assistolia.
(2) hiponatremia;
A hiponatremia se deve à retenção de água livre maior do que a retenção de sódio. Isso
acontecerá sempre que a ingestão ou administração de líquido tiver um excesso importante de
água em relação ao NaCl.
Se a hiponatremia for grave, ou seja, Na < 110-115 mEq/L, podem surgir sintomas pelo edema
cerebral citotóxico (intoxicação hídrica).
(3) acidose metabólica,
A acidose metabólica ocorre pela retenção dos ácidos produzidos pelo metabolismo proteico,
principalmente o ácido sulfúrico. A retenção de H+ leva ao consumo de bicarbonato, causando
acidose metabólica. A retenção do sulfato (SO4²) e outros ânions leva ao aumento do ânion-gap.
Quando isso acontece, há risco de arritmia ventricular fatal ou choque por vaso dilatação e baixa
resposta às catecolaminas.
(4) hiperfosfatemia,
(5) hipocalcemia.
A hiperfosfatemia e a hipocalcemia normalmente ocorrem juntas. O fosfato precisa do rim para
ser eliminado, havendo hiperfosfatemia quando a TFG está baixa (< 20 ml/min). A consequência
imediata e mais importante da hiperfosfatemia é a hipocalcemia (Ca < 8,0 mg/dl). Isso se dá pela
ligação entre o fosfato e o cálcio no plasma.
O fosfato de cálcio se precipita nos tecidos e o cálcio plasmático se reduz. Os sintomas da
hipocalcemia grave são: irritação neuromuscular, como parestesias de extremidades ou perioral,
tetania (espasmos musculares), convulsões e coma.
Níveis altos de fosfatos orgânicos são associados a prurido urêmico

Volume Circulante
Habitualmente, o paciente urêmico apresenta um excesso de volume circulante à custa de um
modesto aumento no sódio e água total. Geralmente, este excesso de volume não traz sintomas,
embora, quando excessivo, se traduza por hipertensão arterial, edema e insuficiência cardíaca
congestiva.
5) ELABORAR FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME URÊMICA

Clínico e laboratorial (fluxograma)

6) DEFINIR QUAIS OS EXAMES A SEREM SOLICITADOS NO CASO

A história deve incluir uma pesquisa de todos os sintomas urinários prévios: sintomas de infecção
urinária, cólica renal, eliminação de cálculos e ingesta de analgésicos, sobretudo os que contêm
fenacetina. A história deve incluir dados sobre hipertensão arterial, diabetes mellitus, surdez,
colagenoses, gota, etc.

O exame de uma amostra de urina matinal deve incluir: densidade urinária e um teste qualitativo
para glicosúria e quantitativo para proteinúria. Proteinúrias importantes (3 g/dia) são geralmente
secundárias a glomerulonefrites, nefropatia diabética e amiloidose.

Hemograma e análise plasmática de uréia, creatinina, eletrólitos, cálcio, fósforo, fosfatase

alcalina, ácido úrico e eletroforese de proteína devem ser solicitados.
ITERMEDIÁRIA

7) DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA RENAL CRONICA ( E ANEMIA NA DRC),

ETIOLOGIA, SINTOMATOLOGIA, PREVENÇÃO, EXAMES ESTADIAMENTO E TRATAMENTO
(TIPOS DE DÁLISE, INIDICAÇÃO DE DIÁLISE, TERAPIA SUBSTUTIVA RENAL)

Existe Doença Renal Crônica (DRC) quando há “dano renal” (geralmente detectado pela
presença de albuminúria > 30 mg/dia, ou alterações equivalentes) e/ou “perda de função renal”
(definida como uma taxa de filtração glomerular < 60 ml/min/1.73 m2), por um período maior ou
igual a 3 meses. Este pré-requisito temporal é importante para diferenciar entre DRC e IRA... De
um modo geral, as causas de doença renal crônica são processos patológicos lentamente
progressivos. Ao contrário do que se observa na maioria dos casos de IRA, na DRC não ocorre
regeneração do parênquima renal, e por isso a perda de néfrons, por definição, é irreversível.

Todas as nefropatias crônicas, após um período variável (geralmente entre 3 a 20 anos), podem
evoluir para a chamada Doença Renal em Fase Terminal (DRFT), em que se observam níveis
residuais de TFG (< 15% do normal). A histopatologia renal perde as características específicas
da nefropatia inicial, apresentando uma alteração universal: fibrose glomerular e intersticial, aliada
à atrofia dos túbulos (ou seja, “perda total” dos néfrons). O paciente, então, apresenta os diversos
sinais e sintomas que compõem a Síndrome Urêmica (Uremia).

O estadiamento da DRC tem sido feito conforme o sistema proposto pela KDIGO, revisado em
2013. Esta classificação permite estratificar o paciente quanto ao risco de complicações da DRC
(ex.: eventos cardiovasculares, evolução para DRFT, óbito).

*a classificação final será composta pela combinação dos estágios “G” + “A”, devendo-se
acrescentar a letra “D” se o paciente estiver em diálise.

Doenças altamente
prevalentes na
população, como
Diabetes Mellitus e
Hipertensão Arterial, são
as principais etiologias
de DRC no Brasil e no
mundo, respondendo,
juntas, por cerca de 70%
dos casos!
Estágio 5 DRC = IRC

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO RENAL

Segundo critério de AKIN
Dentre as diversas enfermidades que acometem o rim, podemos observar que algumas
comprometem a função renal rapidamente, enquanto outras o fazem de uma maneira lenta, mas
progressiva. Apesar das diferenças na progressão da insuficiência renal crônica (IRC), o
resultado final são múltiplos sinais e sintomas comuns decorrentes da incapacidade do rim de
manter a homeostasia interna. No início, quando a função renal está modestamente
comprometida, o paciente apresenta-se assintomático.

Naturalmente, a creatinina plasmática é um indicador mais fiel da função renal residual, porém
também pode variar dependendo da massa muscular de cada indivíduo. Se a creatinina
plasmática inicial de determinado paciente for de 1 mg/100 ml, uma elevação desta para 2
mg/100 ml aproximadamente indica uma redução da função renal em 50%.

Nessa primeira fase, de diminuição da função renal, embora haja uma redução da filtração
glomerular (redução de 25%), não há habitualmente azotemia, e os balanços de sódio, potássio,
cálcio, fósforo e ácido-básico são mantidos graças a um aumento do processo funcional
adaptativo dos néfrons remanescentes.

Numa segunda fase (renal insufficiency), há uma redução da função renal de até 75% e o rim já
não é capaz de manter a homeostasia interna. O paciente apresenta nictúria, a qual reflete o
distúrbio na concentração urinária; ocorre anemia e uma moderada elevação da uréia plasmática
(azotemia).

Numa terceira fase, as anormalidades do meio interno são mais persistentes: azotemia intensa,
anemia, acidose metabólica, hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiponatremia. A função renal
geralmente está abaixo de 20% (renal failure).

A quarta fase é a fase terminal, em que predominam os sintomas e sinais de uremia (síndrome
urêmica), indicando a necessidade de uma terapia substitutiva na forma de diálise ou transplante.

CLASSIFICAÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO
Classificação de Nefropatia Crônica
Definição de nefropatia crônica

Causas

A Glomeruloesclerose Diabética e a Nefroesclerose

Hipertensiva são as principais etiologias de doença
renal em fase terminal. As doenças glomerulares
primárias são a terceira causa de falência renal
crônica.
 No BRASIL, as causas são:
1º HAS
2º DM
3º Glomerulopatias

TFG é analisada pelo clearence de

creatinina, que é calculado pela fórmula
de Cockroft-Gault

*se mulher, multiplicar resultado por 0,85

Uremia – sinais e sintomas

DESTRUIÇÃO DE NÉFRONS — CONSEQUÊNCIAS

A Hipótese do Néfron Intacto
A hipótese do néfron intacto de Bricker o rim lesado era capaz de ajustar-se à doença de forma a
manter uma proporção mais ou menos constante entre a função glomerular e a função tubular
(balanço glomérulo-tubular). Experimentos posteriores, no entanto, confirmaram que néfrons
lesados contribuíam para a função renal.

Adaptações
A creatinina é filtrada e não sofre reabsorção tubular. Apenas com níveis plasmáticos elevados de
creatinina ocorre secreção tubular, mas não o suficiente para manter a excreção em balanço com
a produção. Com a destruição de néfrons, ocorre uma elevação plasmática, a qual acarreta um
aumento na quantidade a ser filtrada pelos néfrons residuais. No entanto, não há nenhum
mecanismo compensatório que aumente esta excreção acima do nível que mantém o balanço
(produção = excreção). Desta forma, a elevação na concentração plasmática persistirá.
Outras substâncias, como fosfatos, uratos, possuem uma melhor adaptação. Outros solutos,
como o sódio, o potássio e o magnésio, são mantidos em balanço até bem próximo à fase
terminal de insuficiência crônica. Isto se deve basicamente a um exagerado aumento na
quantidade filtrada por néfron residual.
 A figura ilustra a adaptação que deve
ocorrer na excreção de sódio em face de
uma redução na população de néfrons. A
figura compara o percentual de sódio
filtrado que deve ser excretado para um
indivíduo com uma filtração glomerular de
120 ml/min e outro com uma filtração
glomerular de 4 ml/min. A adaptação é
comparada alternando-se a ingesta de sal:
de 3,5 g/dia para 7,0 g/dia. Observem
que, em ambas as situações, os rins
lesados precisam excretar um percentual
muito maior do sódio filtrado para manter
o balanço de sódio.

A HIPÓTESE TRADE-OFF: HISTÓRIA E CONCEITOS ATUAIS

Hipótese trade-off (troca). Com a redução do
RFG, há uma retenção transitória de fosfato,
supersaturando o plasma e precipitando, nos
tecidos, complexos de fosfato de cálcio. A
precipitação do cálcio reduz o cálcio iônico,
estímulo para a liberação de paratormônio
(PTH), o qual acarreta fosfatúria, normalizando
o fósforo e o cálcio plasmático. Mas este
estado de anormalidade se mantém à custa de
um elevado nível circulante de PTH. A cada
nova redução do RFG, o ciclo se repete.

CONCEITOS E INTERPRETAÇÕES ATUAIS DA TEORIA TRADE-OFF

Hipocalcemia é o Principal Fator no Aumento da Secreção de PTH

Outros fatores participam da gênese do hiperparatireoidismo. Primeiro, estudos de pacientes com
insuficiência renal crônica em fase inicial tinham aumento de PTH sem hipocalcemia. Depois
verificou-se que a hipercalcemia não evitou o hiperparatireoidismo.

Retenção de Fósforo Causa Hipocalcemia pela Teoria Trade-off

Estudos nas últimas duas décadas sugerem que hiperfosfatemia e retenção de fósforo não
ocorrem na fase inicial de IRC. Com a progressão da IRC e diminuição da função renal,
eventualmente ocorre retenção de fósforo. Entretanto, um aumento da concentração in vitro
dentro da faixa usualmente vista em pacientes em diálise não reduz a concentração de cálcio
iônico.
Hoje em dia se aceita que a retenção de fósforo causa hiperparatireoidismo por vários outros
mecanismos. O excesso de fósforo inibe a atividade da enzima renal 1α hidroxilase, a qual
converte 25-(OH) D3 em seu metabólito ativo 1,25-(OH)2D3 (calcitriol). Como consequência da
diminuição do calcitriol, ocorre uma redução da absorção intestinal e da reabsorção óssea de
cálcio, hipocalcemia e aumento da secreção do PTH.
Além disto, a retenção de fósforo diminui a resposta calcêmica ao PTH e logo contribui para a
hipocalcemia. Logo, níveis mais altos de PTH são necessários para se manter uma concentração
normal de cálcio sérico no paciente urêmico. Os fatores envolvidos podem ser: retenção de
fósforo, níveis baixos de calcitriol, downregulation de receptores de PTH, calcitonina e uremia.

Efeito Direto do Fósforo Sobre as Paratireóides

O fósforo tem um efeito direto sobre as paratireóides. Restrição de fósforo em cães com IRC
avançada melhora o hiperparatireoidismo independentemente do cálcio sérico e calcitriol.

Resposta Calcêmica ao PTH

Há vários estudos que demonstram que a retenção de fósforo diminui a resposta calcêmica ao
PTH. A melhora da resposta calcêmica com restrição de fósforo talvez seja mediada por níveis
mais elevados de calcitriol.

Alteração do Metabolismo da Vitamina D e Resistência ao Calcitriol

É provável que um papel fundamental no desenvolvimento de hiperparatireoidismo secundário na
IRC seja a conversão anormal de vitamina D3 para sua forma ativa, o calcitriol. A absorção
intestinal de cálcio está diminuída e responde mal à administração de vitamina D. O rim tem um
papel fundamental na conversão de 25-(OH)D3 paracalcitriol. A absorção intestinal diminuída de
cálcio é um reflexo dos níveis séricos reduzidos de calcitriol encontrados na IRC.
Tallon e cols. recentemente mostraram que em insuficiência renal moderada um PTH elevado
mantém a produção de calcitriol e suplanta a ação inibitória da retenção de fósforo. Há também a
sugestão de que a anormalidade estaria a nível de receptores nas paratireóides. A célula da
paratireoide tem na superfície um mecanismo cálcio-sensível que regula a secreção de PTH.

Causas da Síntese Reduzida de Calcitriol

Como a 1α-hidroxilase está presente nas células tubulares renais proximais, a síntese de calcitriol
pode estar relacionada ao estado funcional destas células. Há dados que demonstram que uma
redução da massa renal reduz a síntese de calcitriol.

A concentração tubular renal proximal de fósforo

pode ser importante na 1α-hidroxilação. Há
evidência de que a concentração intracelular de
fósforo de células renais corticais é o principal
mecanismo no controle da hidroxilação renal de
25-(OH)D3. Restrição de fósforo em pacientes
reduz a excreção renal de fósforo, a absorção
intestinal de cálcio aumenta e os níveis de PTH
diminuem. E, mais importante, os níveis de
calcitriol aumentam.

PO4 = fosfato

PTH = paratormônio

Calcitriol e Efeito Feedback Sobre as Paratireóides

A conseqüência fisiopatológica mais importante da reduzida síntese de calcitriol é a ausência de
um efeito inibitório modulador na síntese e secreção de PTH, levando ao hiperparatireoidismo
secundário.
Vários estudos mostram que o calcitriol exerce um feedback negativo nas glândulas paratireóides;
parece inibir a transcrição de DNA, reduzindo a síntese de PTH disponível para secreção. Por
outro lado, uma diminuição do nível de calcitriol aumenta a síntese e secreção de PTH pela célula
paratireóidea.
ADAPTAÇÕES INTRA-RENAIS

Função glomerular

Em face da destruição de néfrons, uma das adaptações intra-renais qualitativas é uma elevação
da filtração e do fluxo sangüíneo glomerular. Com a elevação da pressão capilar glomerular,
ocorre um aumento do gradiente de pressão trans capilar, responsável pelo aumento da filtração
glomerular por néfron (SNGFR = single nephron glomerular filtration rate). Desta forma, a
capacidade excretora dos néfrons aumenta.

Os fatores responsáveis pelo aumento da SNGFR possivelmente são:

1) produção aumentada de prostaglandina, causando dilatação arteriolar aferente;

2) nível tissular elevado de angiotensina II, causando constrição arteriolar eferente,

3) elevação de fatores humorais ou de crescimento tecidual, como o fator de crescimento

insuline-like (IGF).

Estes mecanismos de adaptação que culminam com elevada SNGFR têm por objetivo aumentar
a eliminação de toxinas. Entretanto, esta adaptação pode ser prejudicial, causando um processo
de autoperpetuação de lesão glomerular, caracterizado patologicamente por esclerose
glomerular, que evolui para insuficiência renal.
A patogênese da esclerose glomerular tem sido objeto de intensos estudos. A hipertensão ou
hiperfiltração glomerular tem sido incriminada. Esta resposta glomerular adaptativa inicial causaria
lesão endotelial, elevação da permeabilidade capilar glomerular e elevada filtração de
macromoléculas, o que resulta na ativação de células mesangiais e deposição aumentada de
matriz mesangial.
Uma outra adaptação intra-renal consiste na hipertrofia compensatória dos néfrons. O
comprimento e a tortuosidade dos túbulos proximais aumentam, presumivelmente, devido a um
aumento no número e no tamanho das células.

Função tubular

Quando a filtração glomerular por néfron aumenta ou diminui, a função tubular se altera para
manter o balanço tubuloglomerular. Este balanço é alcançado em parte por força física nos
capilares peritubulares. Por exemplo, a queda de filtração glomerular se acompanha de uma
queda na pressão oncótica do capilar peritubular, enquanto há um aumento da pressão
hidrostática. Estes acontecimentos causam uma redução na absorção tubular para
contrabalançar a redução de filtração.
Da mesma forma, hipercalemia causa um aumento da secreção de K+ pelo túbulo coletor
possivelmente via aldosterona, e, em resposta à acidose metabólica, a produção de NH3
aumenta. A concentração aumentada de amônia no parênquima renal pode ser responsável por
lesão tubulointersticial.

Excreção de sódio

Quando sódio é adicionado ao organismo, ocorre uma expansão do volume extracelular. Existem
elementos que detectam esta expansão e a transmitem a elementos integradores, possivelmente
no sistema nervoso central, e forças natriuréticas são mobilizadas. Estas forças diminuem a
reabsorção de sódio, excretando o sódio que foi adicionado. Desta forma, a atividade dessas
forças natriuréticas aumenta ou diminui de acordo com a ingesta de sódio. Com a destruição de
néfrons, haverá um período de retenção de sódio, associado a uma expansão de volume
extracelular. Esta expansão será detectada e integrada por elementos específicos que aumentam
a atividade das forças natriuréticas, aumentando a excreção de sódio nos néfrons residuais. A
cada destruição de néfrons, o ciclo se repete.
Assim sendo, mesmo que haja um comprometimento importante da função renal, o balanço de
sódio pode ser mantido à custa de um aumento na excreção de sódio por néfron.
A expansão do volume extracelular após uma carga de sódio resulta num aumento apropriado na
excreção urinária de sódio. Além da supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona e
uma pequena elevação na taxa de filtração glomerular, hormônios natriuréticos contribuem para
esta resposta. Peptídeo atrial natriurético (PAN) é liberado pelos átrios em resposta a expansão
de volume, percebida através de uma distensão dos átrios. O PAN é um vasodilatador periférico,
reduzindo portanto a pressão arterial sistêmica, e um hormônio diurético e natriurético.

Limitações na excreção de sódio

Ocasionalmente, a taxa máxima de excreção de sódio de um paciente se fará com uma ingesta
de 5 g de sal por dia ou até menos.
Se a ingesta de sódio é reduzida rapidamente a níveis inferiores à excreção obrigatória, o
paciente entra em balanço negativo de sódio, o qual causa uma contração do volume
extracelular, contração que reduz a filtração glomerular, agravando a retenção nitrogenada, a
retenção de potássio e ácidos metabólicos.
Algumas vezes, a perda diária de sódio é elevada (100 a 200 mEq/dia) e costuma-se dizer que o
paciente é portador de uma nefropatia perdedora de sódio. Acredita-se que, em parte, esta
natriurese ocorra pela alta carga de soluto por néfron (diurese osmótica).

Excreção de água

O nefropata crônico perde o padrão diurno de excreção de água, apresentando uma deficiên cia
do mecanismo de concentração e diluição urinária.
A anormalidade na capacidade de formar urina diluída parece ser atribuída a um aumento na
excreção de solutos por néfron. Esta excreção elevada de solutos resulta primariamente do
aumento da filtração por néfron e da supressão na reabsorção proximal de sódio. Além disso, o
filtrado glomerular contém uma alta concentração de solutos pouco reabsorvíveis (uréia, sulfato,
fósforo, etc.). Estes três fatores seriam responsáveis pela excreção excessiva de solutos através
dos néfrons residuais presumivelmente normais.
Quando se corrige o clearance de água livre para a taxa de filtração glomerular e excreção de
soluto, verifica-se que a capacidade de diluição está preservada. Entretanto, a redução global na
taxa de filtração glomerular comprometea capacidade do rim em excretar uma carga de água
mesmo quando está normal a formação de água livre por néfron remanescente.

Ácido-básico
Aproximadamente 1 mEq/kg de íons H+ são produzidos diariamente, oriundos de uma ingesta
protéica. Estes íons H+ são tamponados pelo bicarbonato plasmático, e os rins deverão
regenerar este bicarbonato consumido, além de excretar os íons H+.

Habitualmente, no decurso de uma insuficiência renal crônica, a concentração plasmática de

bicarbonato permanece normal até que haja uma redução da filtração glomerular acima de 50%.
A partir de então, há uma redução do bicarbonato plasmático, do pH arterial e uma redução
compensatória do pCO2.
As adaptações que ocorrem durante a evolução de insuficiência renal crônica poderiam ser assim
descritas: com a destruição inicial de néfrons, haverá uma redução transitória na excreção de H+
e síntese de bicarbonato. Com a retenção de H+ ocorre uma redução do bicarbonato plasmático.
O aparecimento de um nível mais elevado de hormônio paratireóideo acarreta um aumento na
excreção de fósforo. Com isto, a excreção de íons H+ excretados como ácido titulável (íons H+
tamponados pelo fosfato) também aumenta até o nível original, mas só restaura parcialmente a
excreção de H+ e a síntese de bicarbonato. Desta forma, a excreção de NH3 precisa aumentar. O
aumento na excreção de NH3 eleva a excreção de H+ e a síntese de bicarbonato, atingindo uma
compensação completa. Mas a manutenção desta compensação se deve a uma excreção
aumentada de fosfato e NH3 por néfron.
Entretanto, a excreção total de NH3 diminui, apesar do aumento na produção de NH3 por néfron.
Isto acarreta acidose metabólica que tem tendência a estabilizar-se, o que parece dever-se a um
sistema-tampão auxiliar: reservas de carbonato no osso. Este tamponamento continuado acarreta
descalcificação óssea que parece contribuir para a osteodistrofia urêmica.

PROGRESSÃO DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

Brenner et al. lançaram a hipótese de que

isto ocorre devido a alterações
hemodinâmicas do glomérulo: o aumento da
filtração glomerular por néfron, interpretado
como um mecanismo de adaptação face à
destruição ou ablação de outros néfrons,
pode eventualmente causar lesão dos
néfrons residuais.

* o controle da hipertensão arterial sistêmica e da hipertensão capilar glomerular com inibidores

da enzima de conversão (captopril, enalapril) limita a lesão glomerular, reduzindo a proteinúria e a
esclerose glomerular.
Em resumo, a condição básica inicial é a hiperfiltração e a hipertensão intraglomerular. Esta pode
ser decorrente de uma redução da população de néfrons (por ablação ou doença), hipertensão
arterial sistêmica transmitida ao leito capilar glomerular, dietas hiperprotéicas e diabetes mellitus.

Paralelamente a estas alterações mecânicas, uma série de alterações imunológicas (infiltrado

inflamatório, produção aumentada de matriz extracelular), fenômenos trombóticos e proliferação
celular ocorrem no rim da insuficiência renal crônica, culminando em um processo inflamatório
crônico que caracteriza o caráter progressivo das doenças renais.

ANEMIA NA DRC

As alterações hematológicas da insufciência renal são complexas e envolvem todas as linhagens

hematopoéticas e a hemostasia. A anemia é uma característica da insufciência renal crônica e
está relacionada à hipoproliferação eritropoética e à hemólise. A anemia está presente na
Insufciência Renal (IR) aguda e crônica, independentemente de sua etiologia. Na forma crônica,
costuma ser mais intensa, e 25% dos pacientes necessitam de repetidas transfusões. A reduzida
produção de eritrócitos deve-se essencialmente à baixa concentração de Eritropoetina (EPO)
sérica, resultante da escassa síntese desse fator pelo rim doente. Os níveis de hematócrito
correlacionam-se com a concentração sérica da EPO.

A anemia é uma das primeiras manifestações da síndrome urêmica. Em geral se instala quando a
filtração glomerular cai abaixo de 30-40 ml/min (creatinina sérica > 2,0-3,0 mg/dl) - os pacientes
com DRC toleram relativamente bem graus importantes de anemia.

A anemia urêmica é normocítica e normocrômica. É responsável por uma série de sintomas

atribuídos à síndrome urêmica, tais como astenia, indisposição física e mental, depressão, deficit
cognitivo, insônia, cefaleia, diminuição da libido, anorexia e tendência ao sangramento.
Pode exacerbar o comprometimento cardiovascular, com angina, hipertrofia ventricular esquerda
e insuficiência cardíaca congestiva.
O principal fator implicado na gênese da anemia urêmica é a deficiência relativa de Eritropoietina,
hormônio produzido por uma subpopulação de fibroblastos no interstício renal, em reposta à
hipóxia tecidual, e que age na medula óssea estimulando a diferenciação de células-tronco em
células progenitoras da série eritroide. Qualquer fator que leve à hipóxia tecidual aumenta a
produção e liberação de eritropoietina pelo rim.
Os níveis séricos de eritropoietina em um indivíduo hígido estão entre 10-12 mU/ml. Esses níveis
podem aumentar para 100-1000 mU/ml em portadores de anemia hemolítica com hematócrito de
25% e rins normais. Na insuficiência renal crônica, com um hematócrito de 25%, os níveis de
eritropoietina estão em 20-25 mU/ml, isto é, acima dos valores de referência, porém, muito abaixo
do esperado para o grau de anemia.
Contudo, a gênese da anemia urêmica é na verdade MULTIFATORIAL. Toxinas dialisáveis e
aumento de PTH também estão implicados, reduzindo a meia-vida da hemácia de 120 para 65-70
dias e inibindo o efeito da eritropoietinana medula óssea. O PTH promove fibrose medular,
importante fator que contribui para a queda na produção de hemácias!
Além destes fatores relacionados à própria síndrome urêmica, possíveis agravantes da anemia
em renais crônicos são a carência de ferro e carência de vitaminas (ácido fólico, B12).
O diagnóstico deve ser feito na presença de ferritina < 100 ng/ml e saturação de transferrina <
20%. Neste caso, está indicada a reposição de ferro. É praxe a reposição rotineira de ferro IV em
pacientes submetidos à hemodiálise.
Outro fator importante para a anemia da DRC é a carência de folato (tendência à anemia
megaloblástica). O ácido fólico é perdido na hemodiálise. Para evitar esta ocorrência, os
nefrologistas também repõem ácido fólico de rotina nos pacientes em programa de hemodiálise.

Tratamento da anemia: O tratamento da anemia urêmica baseia-se na reposição de Eritropoietina

Recombinante por via subcutânea, devendo ser iniciado quando os níveis de hemoglobina caírem
abaixo de 10 g/dl. A reposição de eritropoietina visa atingir uma hemoglobina média de 11 g/dl
(entre 10-12 g/dl) e um hematócrito de 33% (entre 30-36%).

DIÁLISE

Diálise é um método de depuração de substâncias do plasma humano pelo fenômeno de difusão

passiva, através de uma membrana semipermeável.
É necessário que o sangue do paciente entre em contato com algum tipo de membrana
semipermeável, que separe o sangue de um líquido totalmente isento das substâncias que
precisam ser eliminadas do plasma. Esse líquido é preparado artificialmente e é denominado
solução de diálise.

(1) Hemodiálise (HD): o processo é realizado em um circuito extracorpóreo, utilizando-se uma

membrana artificial. Um ou mais vasos sanguíneos do paciente são puncionados para que seu
sangue percorra um circuito tubular e passe pelo filtro.
A solução de diálise é
mantida em contínua
circulação através do
compartimento externo aos
capilares do filtro, para que
seja permanentemente
renovada, de forma a
facilitar a depuração dos
solutos.

Para aumentar a capacidade de renovação, a solução de diálise corre contracorrente com o fluxo
sanguíneo nos capilares do filtro.
(2) Diálise Peritoneal (DP): o processo de diálise é realizado dentro do próprio corpo, utilizando-se
o peritônio como a membrana semipermeável.
O peritônio é um tecido extremamente vascularizado, contendo capilares de permeabilidade
acentuada, e banhado externamente pelo líquido peritoneal. Podemos infundir a solução de
diálise dentro da cavidade peritoneal, induzindo ascite. As substâncias se difundem do sangue
(que passa pelos capilares peritoneais) para a cavidade peritoneal (contendo a solução de
diálise), através do peritônio.

Depois de um tempo, necessário para a difusão das substâncias do plasma para o líquido
peritoneal, este é retirado, sendo trocado por uma nova solução de diálise.

ASPECTOS FISIOLÓGICOS

1- Remoção de Toxinas

Uma série de substâncias derivadas do metabolismo proteico e contendo nitrogênio em suas

moléculas, tal como a ureia, acumula-se na insuficiência renal. Estas substâncias são
denominadas “escórias nitrogenadas”. A relação exata entre a sua toxicidade e os sinais e
sintomas de uremia ainda não é bem conhecida, porém a maior parte delas apresenta um peso
molecular abaixo de 200 dáltons, o que as torna dialisáveis, pois o seu tamanho é inferior aos
“poros” do filtro de diálise.
A rapidez de depuração de uma determinada substância pela diálise é maior quanto menor for o
seu peso molecular e tamanho, em relação aos “poros” do filtro. Por isso, a ureia (peso = 60 da) é
eliminada mais rapidamente que a creatinina (peso = 113 da).

2- Controle Eletrolítico e Acidobásico

A diálise tem um papel fundamental no controle eletrolítico e acidobásico. A solução de diálise é

preparada com concentrações eletrolíticas próximas às concentrações plasmáticas normais.
Quando o sangue está separado da solução de diálise pela membrana semipermeável, as
concentrações tendem a se equilibrar.
Na maioria das vezes, a solução de diálise não contém K+ e nem fosfato, pois esses eletrólitos
geralmente estão em níveis muito aumentados na insuficiência renal grave e devem ser
intensamente depurados.
O bicarbonato não deve ser colocado na mesma solução com o cálcio, pois pode haver a
formação de carbonato de cálcio, que então precipita. As atuais máquinas de HD são
microprocessadas, sendo capazes de liberar o bicarbonato de um modo que evita sua interação
com o cálcio.

3- Ultrafiltração
A diálise é um processo de remoção de solutos. Porém, durante a diálise pode se também
remover líquido. A remoção de líquido durante a diálise é denominada Ultrafiltração. O princípio
físico que determina o processo de ultrafiltração é o gradiente de pressão entre o capilar e a
solução de diálise. Este gradiente é favorecido pela pressão hidrostática do capilar e pela pressão
osmótica da solução.
Ultrafiltração na Hemodiálise: Quando o sangue atinge os capilares do filtro de hemodiálise,
existe um gradiente de pressão hidrostática entre o sangue e a solução de diálise, chamado de
Pressão Transmembrana (PTM). Este gradiente é o principal determinante da ultrafiltração na
hemodiálise, sendo contrabalançado apenas pela pressão oncótica do plasma.
Existe um Coeficiente de Ultrafiltração (KUf) próprio do filtro. Podemos utilizar este coeficiente
para calcular qual a pressão hidrostática (PTM) que devemos manter dentro do capilar para que
seja ultrafiltrada do paciente uma quantidade determinada de líquido na sessão dialítica.

Ultrafiltração na Diálise Peritoneal: A pressão hidrostática dos capilares peritoneais não pode ser
ajustada. Portanto, a melhor maneira que temos para influir na quantidade de volume líquido
ultrafiltrado na diálise peritoneal é aumentando ou diminuindo a pressão osmótica da solução de
diálise. Isso é feito utilizando-se diferentes concentrações de glicose nas soluções para diálise
peritoneal.

4- Limitações da Diálise

A principal limitação da diálise é a ineficácia na depuração das toxinas urêmicas de maior

tamanho e peso molecular. Alguns produtos tóxicos encontram-se fortemente ligados às
proteínas plasmáticas, e outros apresentam distribuição preferencial em outros compartimentos
corpóreos que não o plasma.
Assim como a diálise depura substâncias nocivas para o organismo, como as toxinas urêmicas,
ela também pode depurar substâncias essenciais, como nutrientes (ex.: aminoácidos), vitaminas
hidrossolúveis e oligoelementos, como o zinco e o ferro. As vitaminas hidrossolúveis (complexo B,
vitamina C, ácido fólico) e, às vezes, o sulfato ferroso e o zinco devem ser repostos no paciente
em programa crônico de diálise.
A diálise não corrige de forma satisfatória os seguintes problemas da síndrome urêmica:
(1) hiperfosfatemia;
(2) hipocalcemia;
(3) hiperparatireoidismo;
(4) osteodistrofia renal;
(5) anemia;
(6) dislipidemia;
(7) aterosclerose acelerada;
(8) miopatia;
(9) cardiomiopatia.
A hiperfosfatemia não é corrigida pela diálise, pois o fosfato não tem uma boa depuração pelo
filtro (ou peritônio). O paciente deve então receber o tratamento específico para estes problemas
INDICAÇÕES E ESCOLHA DO MÉTODO

1- Uremia Aguda
A diálise, nesses casos, é um tratamento de urgência, visando evitar a morte por insuficiência
renal.
A diálise de urgência está indicada quando um ou mais desses distúrbios que ameaçam a vida
estão presentes.
Nos casos de IRA com piora progressiva da
função renal, a diálise deve ser indicada antes de
aparecer uma das situações acima, geralmente
quando há oligoanúria ou um rápido aumento da
ureia e creatinina, (ureia > 200 mg/dl, creatinina
próxima a 10 mg/dl).

O método dialítico pode ser a HD ou a DP.

2- Uremia Crônica
Os pacientes com IRC devem ser tratados conservadoramente nas fases iniciais da disfunção
renal e devem ser acompanhados de perto pelo ambulatório de nefrologia. O momento ideal para
estes pacientes entrarem em programa de diálise é um assunto que gera algumas controvérsias.
O ideal seria iniciar a diálise logo antes do surgimento de sintomas urêmicos. Sabe-se que nos
diabéticos a diálise precoce pode diminuir a progressão das complicações da doença, como a
retinopatia, a neuropatia, a gastropatia e a microangiopatia. Porém, a diálise pode de fato piorar a
qualidade de vida do paciente, devido aos inconvenientes do próprio método. Atualmente,
coloca-se o paciente em programa de diálise quando a TFG está abaixo de 10 ml/min, momento
em que a creatinina plasmática costuma estar próxima de 10 mg/dl.
O paciente em programa de diálise deve continuar com o tratamento conservador da IRC, com
total enfoque para uma boa aderência à dieta. Quando começam as sessões de diálise, o débito
urinário costuma se reduzir mais ainda, pois a eliminação de ureia e outros solutos pela diálise
diminui o efeito osmótico na diurese. A restrição proteica não deve ser excessiva, pois esses
pacientes são predispostos à desnutrição. A perda de nutrientes pela diálise pode piorar o estado
nutricional.
Deve-se estar atento para os sinais dos déficit corporais dessas substâncias. Algumas devem ser
repostas de rotina: piridoxina, vitamina C, ácido fólico e sulfato ferroso.

3- Hemodiálise (HD) ou Diálise Peritoneal (DP)?

8) DESCREVER INDICAÇÃO DE HEMOTRASFUSÃO

O USO CLÍNICO DE HEMOCOMPONENTES

As indicações básicas para transfusões são restaurar ou manter a capacidade de transporte de

oxigênio, o volume sanguíneo e a hemostasia.

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

Indicações e contra-indicações

A transfusão de concentrado de hemácias (CH) deve ser realizada para tratar, ou prevenir
iminente e inadequada liberação de oxigênio (O2) aos tecidos, ou seja, em casos de anemia,
porém nem todo estado de anemia exige a transfusão de hemácias.

Transfusão de concentrado de hemácias em hemorragias agudas

As perdas sanguíneas podem ser classificadas em:

• Hemorragia classe I – perda de até 15% do volume sanguíneo.
• Hemorragia classe II – perda sanguínea de 15% a 30%.
• Hemorragia classe III – perda de 30% a 40%.
• Hemorragia classe IV – perda maior que 40%.
Pacientes com hemorragia classe III e IV podem evoluir para óbito por falência múltipla de órgãos
se não forem submetidos a esquemas de ressuscitação na primeira hora. A transfusão de CH
está recomendada após perda volêmica superior a 25% a 30% da volemia total.

Em hemorragias agudas o paciente deve ser imediatamente transfundido quando apresentar

sinais e sintomas clínicos, como os a seguir:
• Freqüência cardíaca acima de 100bpm a 120bpm.
• Hipotensão arterial.
• Queda no débito urinário.
• Freqüência respiratória aumentada.
• Enchimento capilar retardado (> 2 segundos).
• Alteração no nível de consciência.

Transfusão de concentrado de hemácias em anemia normovolêmica

De modo geral, anemias em que o nível de Hb é superior a 10g/dL (Hct superior a 30%) são bem
toleradas, e só excepcionalmente, requerem transfusão. Inversamente, quando a Hb é inferior a
7g/dL existe grande risco de hipóxia tecidual e comprometimento das funções vitais. Neste caso,
o paciente se beneficia com a transfusão de CH. Entre 7 e 10g/dL de Hb, a indicação de
transfusão fica na dependência da avaliação do estado clínico do paciente.
Em situações de anemia, sempre que possível, deve-se considerar outras formas de intervenções
terapêuticas, tais como reposição de ferro ou o tratamento com eritropoetina, antes da transfusão.
De maneira ideal, a decisão da realização da transfusão de CH deve ser baseada em uma
constelação de fatores clínicos e laboratoriais, tais como: idade do paciente, velocidade de
instalação da anemia, história natural da anemia, volume intravascular e a presença de co-fatores
fisiológicos que afetam a função cardiopulmonar.

Do ponto de vista prático, alguns aspectos devem ser levados em consideração e a transfusão
deve ser considerada nas seguintes situações:
• Anemia aguda: para aliviar sintomas de descompensação clínica relacionados com a perda de
sangue.
• Anemia crônica: para aliviar sintomas relacionados com a diminuição do volume de hemácias,
quando outras intervenções terapêuticas, tais como reposição de ferro ou o tratamento com
eritropoetina, ou ambas foram insuficientes.

A transfusão de concentrado de hemácias não deve ser considerada nas seguintes situações:
• Para promover aumento da sensação de bem-estar.
• Para promover a cicatrização de feridas.
• Profilaticamente
• Para expansão do volume vascular, quando a capacidade de transporte de O2 estiver
adequada.

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

Indicações e contra-indicações

Basicamente, as indicações de transfusão de CP estão associadas às plaquetopenias

desencadeadas por falência medular, raramente indicamos a reposição em plaquetopenias por
destruição periférica ou alterações congênitas de função plaquetária.

a) Plaquetopenias por falência medular

Nas situações de plaquetopenias por tempo determinado, frequentemente associadas a métodos
terapêuticos para doenças oncológicas ou onco-hematológicas, como quimioterapia, radioterapia
e transplante de células progenitoras hematopoiéticas, indica-se a transfusão profilática
• se contagens inferiores a 10.000/µL na ausência de fatores de risco;
• se inferiores a 20.000/µL na presença de fatores associados a eventos hemorrágicos como
febre (>38°C), manifestações hemorrágicas menores (petéquias, equimoses, gengivorragias) ou
esplenomegalia.
* duas situações especiais:
• Pacientes pediátricos toleram contagens plaquetárias mais baixas, definindo-se como critério de
indicação de transfusão de CP contagens inferiores a 5.000/µL em pacientes estáveis.
• Pacientes adultos portadores de tumores sólidos teriam maior risco de sangramento quando
submetidos à quimioterapia e/ou à radioterapia associados à necrose tumoral, sendo indicado
transfusão de CP se contagens inferiores a 20.000/µL.

b) Distúrbios associados a alterações de função plaquetária

Pacientes portadores de alterações da função plaquetária raramente necessitam de transfusões
de CP. A recomendação terapêutica é de transfusão de CP pré-procedimentos cirúrgicos ou
invasivos e no caso de sangramentos após utilização, sem resultados, de outros métodos como
agentes antifibrinolíticos.

c) Plaquetopenias por diluição ou destruição periférica

Transfusão maciça: espera-se uma contagem de plaquetas inferior a 50.000/µL se

aproximadamente duas volemias sanguíneas forem trocadas do paciente. Nesta situação,
recomenda-se a transfusão de CPs se a contagem for inferior a 50.000/µL e se inferior a
100.000/µL na presença de alterações graves da hemostasia, trauma múltiplo ou de sistema
nervoso central;

Coagulopatia intravascular disseminada (CID): nesta situação, a reposição de plaquetas e fatores

de coagulação é desencorajada, pois não há evidências de efeitos benéficos profilaticamente,
porém, em presença de sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento, deve-se iniciar a
reposição de fatores de coagulação (PFC) e de CPs objetivando contagens superiores a
20.000/µL;

Plaquetopenias imunes: a mais freqüente forma de plaquetopenia imune é a púrpura

trombocitopênica imune (PTI), associada à presença de auto-anticorpos antiplaquetas. Nesta
situação, a transfusão de CPs é restrita a situações de sangramentos graves que coloquem em
risco a vida dos pacientes.

Dengue hemorrágica: a trombocitopenia que acompanha os casos de dengue hemorrágica é

causada pela presença de anticorpos que, dirigidos contra proteínas virais, apresentam reação
cruzada contra antígenos plaquetários. Na prática, esta plaquetopenia se comporta como a da
PTI, portanto não há indicação para a transfusão profilática de plaquetas independentemente da
contagem de plaquetas no sangue periférico.

d) Procedimentos cirúrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopênicos

Existe um consenso que contagens superiores a 50.000/ µL são suficientes para a maioria dos
casos, exceto para procedimentos neurocirúrgicos e oftalmológicos para os quais níveis mais
elevados são exigidos (superiores a 80.000 a 100.000/µL).

Indicação de transfusão para procedimentos cirúrgicos e/ou invasivos

Duas situações clínicas possuem contra-indicação formal para a transfusão de CP a menos que
ocorra sangramento grave, colocando em risco a vida do paciente, estas são: púrpura
trombocitopênica trombótica (PTT) e plaquetopenia induzida por heparina (PIH). Esta contra-
indicação se deve a associação com a piora do quadro clínico dos pacientes ou complicações
tromboembólicas.

PLASMA

Indicações e contra-indicações

As indicações são:

a) Sangramento ou risco de sangramento causado por deficiência de múltiplos fatores da

coagulação

Hepatopatia: a redução na síntese dos fatores da coagulação (I, II, VII, IX e X) diretamente
correlacionada ao grau de dano do parênquima hepático e evidenciada laboratorialmente pelo
alargamento do Tempo de Protrombina (TP) é um fator predisponente ao sangramento em
pacientes com hepatopatia. A utilização de PFC com o intuito de prevenir hemorragia nestes
pacientes pode ser feita, mas corrige incompletamente o distúrbio da hemostasia e não é
consenso.
Evidências sugerem que não há benefício da reposição de PFC em pacientes com TP alargado
sem sangramento. Hepatopatas com sangramento ativo, por outro lado, podem se beneficiar da
reposição de fatores da coagulação a partir do PFC.

Coagulação Intravascular Disseminada (CID): este grave distúrbio da hemostasia desequilibra o

mecanismo da coagulação. Todos os fatores da coagulação estão diminuídos na CID, mas o
fibrinogênio, FVIII e FXIII são os mais afetados. A transfusão de PFC associada à reposição de
outros hemocomponentes (Concentrado de Plaquetas e Crioprecipitado) está indicada quando há
sangramento.

b) Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais (Warfarina) ou necessidade de

reversão urgente da anticoagulação

A utilização do PFC (15ml/kg a 20ml/kg) em pacientes com sangramento importante relacionado

à anticoagulação oral pode ser feita para reverter rapidamente seu efeito. Recomenda-se a
associação de administração de vitamina K.

c) Transfusão maciça com sangramento por coagulopatia

A prescrição sistemática de PFC em pacientes recebendo transfusão de grandes volumes de

hemácias por sangramento, utilizando fórmulas automáticas de reposição não tem se mostrado
eficaz na prevenção de distúrbios da coagulação nesses pacientes. Por outro lado, embora TPAP
e TTPa não apresentem boa correlação com a necessidade de reposição, sua alteração é um
critério mais racional para guiar a indicação e monitoramento da transfusão.

d) Sangramento ou profilaxia de sangramento causado por deficiência isolada de fator da

coagulação para a qual não há produto com menor risco de contaminação viral (concentrado de
fator da coagulação) disponível

Aplica-se especialmente para deficiência de Fator V. Na deficiência congênita de Fator XI

(hemofilia C), o uso do PFC é a opção terapêutica disponível no Brasil para pacientes com
sangramento associado a esta deficiência, ou antes, de procedimentos invasivos.

e) Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)

A utilização do PFC como líquido de reposição na plasmaférese terapêutica é considerada

tratamento de primeira linha para pacientes com PTT. Está comprovado que o PFC é fonte da
metaloprotease (ADA MTS13) que metaboliza o Fator de von Willebrand e cuja deficiência está
relacionada ao acúmulo de multímeros de alto peso molecular observado nestes pacientes,
responsável pelo estado de ativação plaquetária e consumo.

f) Plasma Isento de Crioprecipitado (PIC) e Plasma de 24h (P24h)

O PIC não tem todos os fatores da coagulação. Seu uso clínico pode estar restrito a líquido de
reposição na plasmaférese em pacientes com PTT, em detrimento do PFC.
O P24h, por sua vez, apesar de apresentar uma diminuição dos níveis de fatores da coagulação
pode ser usado nas mesmas situações clínicas com indicação para reposição destes fatores.
Justificativas imprecisas para o uso do PFC, como melhorar e acelerar processos de cicatrização
ou recompor sangue total antes da utilização devem ser abandonadas e não são reconhecidas
como indicação aceitável.
Deve ser ressaltado como contra-indicação o uso de PFC, PIC ou P24h nas seguintes situações:
• Como expansor volêmico e em pacientes com hipovolemias agudas (com ou sem
hipoalbuminemia).
• Em sangramentos sem coagulopatia.
• Para correção de testes anormais da coagulação na ausência de sangramento.
• Em estados de perda protéica e imunodeficiências
CRIOPRECIPITADO
Indicações e contra-indicações
O crioprecipitado está indicado no tratamento de hipofibrinogenemia congênita ou adquirida
(<100mg/dl), disfibrinogenemia ou deficiência de Fator XIII.
O crioprecipitado não deve ser usado no tratamento de pacientes com deficiências de outros
fatores que não sejam de fibrinogênio ou Fator XIII.
Indicação de uso de crioprecipitado:
1. Repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia e deficiência isolada congênita ou adquirida
de fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado de fibrinogênio industrial.
2. Repor fibrinogênio em pacientes com coagulação intravascular disseminada (CID) e graves
hipofibrinogenemias
3. Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por deficiência deste fator, quando não se
dispuser do concentrado de Fator XIII industrial.
4. Repor Fator de von Willebrand em pacientes que não têm indicação de acetato de
desmopressina (DDAVP) ou não respondem ao uso de DDAVP, quando não se dispuser de
concentrados de Fator de von Willebrand ou de concentrados de Fator VIII ricos em multímeros
de von Willebrand.

CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS
Indicações e contra-indicações
Pacientes neutropênicos: as transfusões de CG são tipicamente utilizadas em pacientes
neutropênicos, geralmente com neutrófilos abaixo de 500/µL, com hipoplasia mielóide de
recuperação provável.

Portadores de disfunção de neutrófilos: são também candidatos a receber transfusões de

granulócitos os pacientes com graves defeitos hereditários da função neutrofílica, como os
portadores de doença granulomatosa crônica, durante episódios infecciosos que coloquem em
risco suas vidas.

Uso profilático: com base nas evidências disponíveis, não se pode recomendar a transfusão
profilática de granulócitos como prática rotineira, embora seja aceitável como medida de suporte,
sobretudo na fase neutropênica do transplante de medula óssea alogênico e da indução do
tratamento da leucemia mielóide aguda (LMA).

Neonatos sépticos: Nestes casos, os estudos são bastante heterogêneos e não permitem uma
conclusão definida sobre sua eficácia em reduzir mortalidade sem aumentar a morbidade, sendo
na prática raramente utilizados.

É contra-indicação ao uso de transfusões de granulócitos a inexistência de possibilidade

terapêutica para a patologia de base, sendo também irreal transfundir granulócitos em receptores
dos quais não se espera recuperação da MO em um período razoável de tempo.