Doenças funcionais

Erney Plessmann de Camargo

Mônica Teixeira

G u i m a r ã e s Rosa nos conta uma p e q u e n a história, aqui c o n d e n s a d a

e adaptada.
R e u n i d o s alguns amigos, um deles usa, no m e i o da conversa, u m a
palavra inusitada. O Bom-Português, que estava na roda, interfere dizendo
segura e enfaticamente: "Essa palavra não existe!".
Ao que o outro retruca: c o m o não existe se acabei de pronunciá-la?!

Diálogo equivalente deve ocorrer diariamente em consultórios

m é d i c o s do m u n d o inteiro.
D i z o m é d i c o : " O Sr. não tem nada."
A o que o paciente poderia retrucar: " C o m o não tenho nada se sinto
dor, se sinto isso e a q u i l o ? ! "

Por trás desse p e q u e n o diálogo radica um eterno dilema m é d i c o , o

confronto entre sinais (aquilo que é aparente, perceptível a um observador
experiente) e sintomas (aquilo que é subjetivo, que o paciente sente, mas
não é perceptível ao observador).
Há um século, e até menos, os professores de medicina davam muito
valor aos sintomas e insistiam com seus alunos para prestarem atenção
na h i s t ó r i a dos p a c i e n t e s , pois eles e s t a r i a m t e n t a n d o lhes " c o n t a r " o
diagnóstico.
E v i d e n t e m e n t e , a m a i o r parte da história dos p a c i e n t e s erra sobre
seus s i n t o m a s , isto é, suas dores e achaques, e a relação destes com seus
hábitos alimentares ou gerais, c o m a hora do dia ou da noite, enfim, sobre os
sintomas de suas doenças. Para o diagnóstico, os médicos se b a s e a v a m nesses
sintomas e em alguns poucos sinais c o m o alterações na cor ou estrutura da pele
e m u c o s a s , c o r da u r i n a , f e b r e , e e m a l g u m a s i n f o r m a ç õ e s r e s u l t a n t e s da
p a l p a ç ã o de ó r g ã o s e a u s c u l t a dos p u l m õ e s e dos b a t i m e n t o s c a r d í a c o s . E m
muitos e muitos casos, o diagnóstico só vinha na fase final da doença e talvez
n ã o f i z e s s e m u i t a d i f e r e n ç a p o r q u e os r e c u r s o s da m e d i c i n a c u r a t i v a e r a m
igualmente limitados.
Porém, com o tempo, a medicina foi se " a r m a n d o " . Vieram os exames de
sangue, de urina e de seus c o m p o n e n t e s . Vieram o raio-X, o eletrocardiograma,
etc. Vieram as drogas e as inovações cirúrgicas. Desnecessário listar os recursos
d i a g n ó s t i c o s e t e r a p ê u t i c o s da m e d i c i n a c o n t e m p o r â n e a . T o d o s e s s e s
e q u i p a m e n t o s e testes l a b o r a t o r i a i s t i n h a m , e têm, um o b j e t i v o em c o m u m :
detectar o quanto antes os sinais das doenças para poder tratá-las tão cedo quanto
possível.
Infelizmente, ainda não foram inventados equipamentos para a detecção de
sintomas. Sintomógrafos, sintomato-ressonância, rastreamento cintilosintomático
e SPFC ( S y m p t o m s Probe and Failure Coherence) são ainda equipamentos e téc-
nicas por conceber, inventar e aplicar. Dessa forma, no estado atual da arte, se
o paciente disser que sente dor aqui ou acolá, o médico p o d e r á "acreditar" ou
não, q u a n d o o ideal seria poder constatar objetivamente a queixa. Essa situação
é m u i t o d e s c o n f o r t á v e l p a r a o m é d i c o , q u e se sente i n s e g u r o , c o m m e d o de
c o m p r o m e t e r a saúde do paciente seja acreditando, seja d e s c r e n d o de queixas
cuja veracidade ele não pode comprovar. E m virtude dessas e outras dificulda-
des operacionais, que incluem limitações de c o m u n i c a ç ã o verbal e de vocabu-
lário, os sintomas passaram a ocupar um plano secundário ao dos sinais na pro-
pedêutica médica.
Tornou-se cada vez mais difundida a prática médica de receber um pacien-
te para uma primeira consulta curta e superficial e, em seguida, para uma con-
sulta m a i s c o m p l e t a q u a n d o este r e t o r n a r c o m u m a b a t e r i a de r e s u l t a d o s de
e x a m e s , ou melhor, com u m a lista confiável de sinais de doença. Aí o médico
se sentirá mais seguro para ajudar o paciente. A detecção p r e c o c e de sinais é,
evidentemente, melhor para ambos.
M a s o q u e a c o n t e c e q u a n d o as d o e n ç a s n ã o têm sinais? O q u e acontece
q u a n d o as q u e i x a s p e r s i s t e m ou a u m e n t a m e os sinais n ã o s u r g e m ? S e r á o
paciente um farsante? A farsa será consciente ou inconsciente? Terá o paciente
um distúrbio psicológico com sintomas somáticos? Ou será que ele tem mesmo
doenças reais que cursam sem sinais. Ou serão doenças que cursam com sinais,
mas que a medicina ainda não aprendeu a detectar?
 Essa é u m a das muitas áreas cinzentas da medicina. Na realidade, entre 25
a 3 5 % dos pacientes que consultam clínicas estatais da E u r o p a ocidental o fa-
zem por c a u s a de " d o e n ç a s " ricas em s i n t o m a s , mas p o b r e s em sinais. Q u a s e
toda especialidade médica tem alguma doença desse tipo. Essas doenças são cha-
madas funcionais.
Vale a pena lembrar algumas delas, pelo menos as mais famosas.
E m Ginecologia são proeminentes a "tensão pré-menstrual" e a "dor pélvica
crónica". A p r i m e i r a é r i q u í s s i m a na v a r i e d a d e de s i n t o m a s : a n s i e d a d e ,
n e r v o s i s m o , raiva, falta de concentração, insónia, às vezes depressão e fadiga,
palpitações, dor de cabeça, perda de apetite, náuseas, vómitos e mal-estar geral,
enfim, u m a constelação de sintomas sem sinais. Os sintomas aparecem antes da
menstruação e p o d e m durar de horas a dias, voltando a cada novo ciclo. Muitas
vezes a d o e n ç a é incapacitante d u r a n t e seus e p i s ó d i o s e p o d e a c o m e t e r tanto
mulheres j o v e n s c o m o adultas, sendo rara em multíparas. Só mais recentemente
é que se têm encontrado alterações na produção e no metabolismo de estrógenos
e progesterona. Porém, essas alterações não são diagnosticas per se.
A dor pélvica crónica, também c h a m a d a de dismenorréia primária, aparece
na a d o l e s c ê n c i a e t e n d e a d e s a p a r e c e r c o m o a m a d u r e c i m e n t o da m u l h e r e a
g r a v i d e z . Os s i n t o m a s p r e c e d e m as m e n s t r u a ç õ e s e d u r a m de 1 a 2 d i a s ,
i n c l u i n d o c ó l i c a s e dor p é l v i c a c o m i r r a d i a ç ã o p a r a a r e g i ã o s a c r a l e p a r t e
p o s t e r i o r das c o x a s , dor de c a b e ç a , n á u s e a s e v ó m i t o s . N ã o são c o n h e c i d o s
sinais clínicos nem laboratoriais da doença.
E m r e u m a t o l o g i a é b e m c o n h e c i d a a fibromialgia, ou s í n d r o m e da
fibromialgia primária, que ocorre principalmente em mulheres j o v e n s e que se
manifesta por dores musculares agudas nos músculos do pescoço, dorso, região
lombar e coxa. Ansiedade e depressão também estão associadas à síndrome, que
m u i t o s m é d i c o s c o n s i d e r a m p u r a m e n t e p s i c o l ó g i c a . N ã o e x i s t e m s i n a i s de
doença, apenas uma sensação dolorosa à palpação de regiões j á doloridas.
T a l v e z as m a i s f a m o s a s d e n t r e t o d a s as d o e n ç a s funcionais e s t e j a m no
t e r r i t ó r i o da g a s t r o e n t e r o l o g i a . A síndrome do colo irritável prefere adultos
j o v e n s e seus s i n t o m a s i n c l u e m d i a r r e i a ou p r i s ã o de v e n t r e , q u e p o d e m se
alternar ao longo do tempo, associadas à sensação dolorosa no baixo ventre. Os
s i n t o m a s de desconforto e dor no ventre m e l h o r a m com a e v a c u a ç ã o , m a s em
c o m p e n s a ç ã o d e i x a m u m a s e n s a ç ã o de e v a c u a ç ã o i n c o m p l e t a . Os s i n t o m a s
p o d e m ser d e s e n c a d e a d o s ou a g r a v a d o s p o r s i t u a ç õ e s de e s t r e s s e ou p e l a
i n g e s t ã o de d e t e r m i n a d o s alimentos q u e , no entanto, variam de p a c i e n t e para
paciente. Sintomas de outras doenças funcionais (particularmente da fibromialgia
e das c e f a l é i a s f u n c i o n a i s ) c o s t u m a m e s t a r a s s o c i a d o s a e s t a s í n d r o m e . Os
sintomas p o d e m durar de meses a anos e desaparecem assim c o m o vieram, sem
causa aparente.
 Outra síndrome gastroenterológica c o m u m é a do bolo na garganta (Globus
Syndrome, em inglês), em que o paciente se queixa de dificuldade de ingestão
de alimentos, até m e s m o os líquidos, por causa da sensação de entupimento, da
e x i s t ê n c i a de um obstáculo à ingestão causada pela p r e s e n ç a de um corpo es-
tranho em algum lugar ao longo do esófago. Essa sensação de "não consigo en-
golir" está quase sempre associada a uma sensação de opressão no peito e muita
ansiedade.
As cefaléias primárias c o m p õ e m um conjunto de síndromes neurológicas
muito difundidas e que acometem milhões e milhões de pessoas em todo o mun-
do. Entre elas se incluem a clássica enxaqueca, a cefaléia tensional e a cefaléia
em salva. Esta última pode durar alguns minutos, enquanto as demais se esten-
d e m por horas e até dias. M a s todas se caracterizam por dor de cabeça intensa,
náuseas e vómitos e distúrbios oculares. Os episódios dolorosos se repetem ao
longo dos anos a intervalos variáveis. Os pacientes (e t a m b é m os médicos) pas-
sam anos tentando associar o desencadeamento de um episódio a u m a determi-
nada circunstância, seja um alimento, seja um evento psicológico. Quase nunca
conseguem. Vários medicamentos têm sido usados: analgésicos, alcalóides, beta-
bloqueadores e, mais recentemente, antidepressivos. A resposta a estes medica-
mentos é e x t r e m a m e n t e variável e cada paciente parece se dar melhor com um
determinado e s q u e m a terapêutico. Sofrem durante anos e de repente se curam.
U m a síndrome que ganhou reconhecimento médico há apenas alguns anos
foi a síndrome da fadiga crónica. Cansaço permanente, desinteresse, inapetência,
d i m i n u i ç ã o da libido, insónia, mau humor, fraqueza e sensação de d o e n ç a são
seus s i n t o m a s . N ã o e x i s t e m sinais de d o e n ç a , a p e n a s a p r e s u n ç ã o de q u e a
síndrome esteja associada a infecções virais passadas ou presentes.
Existem muitas outras doenças funcionais, entre elas a dor pré-cordial, não
c a r d í a c a , a dor da a r t i c u l a ç ã o t ê m p o r o - m a n d i b u l a r , a dor facial a t í p i c a e a
s í n d r o m e da hiperventilação respiratória. Bastante c o n h e c i d a é a s í n d r o m e da
a l e r g i a q u í m i c a m ú l t i p l a , em q u e o p a c i e n t e s e m p r e q u e e x p o s t o a a g e n t e s
( v a p o r e s , c h e i r o s de s o l v e n t e s ou p e r f u m e s , a l i m e n t o s ) q u e d e s e n c a d e a r a m
episódios anteriores, r e s p o n d e m i m e d i a t a m e n t e com um n o v o episódio seja de
cefaléia, de náuseas e vómitos, ou espirros em salva e e x a n t e m a s , etc.
Todas essas d o e n ç a s f u n c i o n a i s , e m b o r a não sejam c a u s a de m o r t e , são
causa de grande sofrimento e e m p o b r e c i m e n t o da qualidade de vida, às vezes
agravada pela truculência médica. É difundida a história do paciente que, tendo
sido advertido pelo m é d i c o de que ele "não tinha n a d a " e que tudo estava "em
sua cabeça", suplica: "Então doutor, corta a cabeça porque eu não aguento mais".
E v i d e n t e m e n t e essa caricatura não se aplica a todos os médicos e a toda a
medicina. Pelo contrário, a maioria dos médicos se sentirão profissionalmente
f r u s t r a d o s d i a n t e de u m a d o e n ç a f u n c i o n a l s e m s i n a i s . É f o n t e de g r a n d e
p r e o c u p a ç ã o para o médico não encontrar a causa de u m a doença. Por e x e m p l o ,
diante de urna síndrome de colo irritável, ele fará todos os e x a m e s para excluir
d e s d e urna s i m p l e s p o l i p o s e até u m c a r c i n o m a de c o l o . U m a c e f a l é i a p o d e
e s c o n d e r desde urna crise hipertensiva até um c a r c i n o m a cerebral. Portanto, o
B o m - m é d i c o ficará e x t r e m a m e n t e preocupado quando não esclarecer
a d e q u a d a m e n t e a etiologia da doença de um paciente.
O B o m - m é d i c o não declarará com arrogância: " O Sr. não tem nada". Isto,
por várias razões. Primeiro, porque faz parte do orgulho profissional esclarecer
as c a u s a s de sofrimento, as causas das d o e n ç a s ; s e g u n d o , p o r q u e é o b r i g a ç ã o
do médico aliviar esse sofrimento, a despeito de suas causas. Finalmente, porque
o B o m - m é d i c o sofre tanto quanto o paciente diante do risco de não ter feito um
diagnóstico correto e de estar pondo em risco sua vida.
P o r t a n t o , e s s a s d o e n ç a s f u n c i o n a i s são u m a t r a g é d i a c o t i d i a n a p a r a a
medicina, para os pacientes e para o B o m - m é d i c o , e por essas razões têm sido
intensamente investigadas.
Existe um sentimento bem difundido entre os clínicos de que, pelo menos
em p a r t e , as d o e n ç a s funcionais são um p r o d u t o da e x c e s s i v a e s p e c i a l i z a ç ã o
médica. Pacientes procuram ou são encaminhados a especialistas em função de
seus s i n t o m a s p r e d o m i n a n t e s . P o r sua vez, e s p e c i a l i s t a s c o n c e n t r a m - s e nos
s i n t o m a s r e f e r e n t e s à sua e s p e c i a l i d a d e , r e l e g a n d o a u m s e g u n d o p l a n o os
s i n t o m a s c o m u n s a o u t r a s d o e n ç a s . E s s e s fatos f e c h a m o c i c l o v i c i o s o de
c o m p a r t i m e n t a g e m de doenças em função de especialidades.
Há algum tempo Wesseley, N i m n u a n e Sharpe, de instituições de Londres
e E d i m b u r g o , v ê m q u e s t i o n a n d o a v a l i d a d e da c l a s s i f i c a ç ã o d a s d o e n ç a s
funcionais em entidades distintas subordinadas a diferentes especialidades. E m
respeitável artigo no Lancet (η. 354, p . 9 3 6 - 9 , 1999), esses p s i q u i a t r a s , j á há
algum t e m p o , suscitaram a questão: "Síndromes funcionais: uma ou várias?".
E m função de levantamentos bem conduzidos, chegaram à conclusão de que, se
e n c a r a d a s do p o n t o de vista do clínico geral, não do especialista, as d o e n ç a s
funcionais são, na realidade, u m a só.
Seus principais argumentos:
1. C o m p a r a n d o as definições de 12 síndromes funcionais verificaram que os mes-
mos sintomas estavam presentes em muitas delas. Por exemplo, "flatulência"
e "cefaléias" foram encontradas em 8 e "fadiga" e "dor a b d o m i n a l " em 6;
2. sintomas típicos de uma dada síndrome, são t a m b é m encontrados em outras.
Por e x e m p l o , pacientes com colo irritável frequentemente referem dor
têmporo-mandibular, dor pré-cordial não cardíaca, fadiga crónica, tensão pre-
menstrual, e fibromialgia;
3. pacientes c o m síndromes funcionais diferentes têm muitas características em
c o m u m . Por e x e m p l o , a grande maioria é de mulheres (síndromes ginecoló-
 gicas excluidas); existe uma associação significativa entre doenças funcionais
e disturbios psicológicos do tipo da ansiedade e depressão não severas; uma
p r o p o r ç ã o maior do que a esperada de pacientes com doenças funcionais foi
vítima de abuso sexual na infância, particularmente mulheres c o m dor pélvi-
ca crónica;
4. tratamento psicológico {senso lato) e uso de antidepressivos definitivamente
auxiliam grande percentagem dos pacientes das várias síndromes funcionais,
e m b o r a os estudos sejam p o u c o n u m e r o s o s e não m u i t o c o n s i s t e n t e s , até o
momento.
E m f u n ç ã o d e s s a a n á l i s e , os p e s q u i s a d o r e s c o n c l u e m s e r n e c e s s á r i o
substituir a atual classificação das doenças funcionais por u m a que privilegie as
grandes semelhanças entre elas, não suas pequenas diferenças. Analisam várias
a l t e r n a t i v a s , e n t r e elas a de r e u n i - l a s e m s u b g r u p o s e m f u n ç ã o dos g r a n d e s
s i n t o m a s , m a s a c a b a m c h e g a n d o à c o n c l u s ã o de q u e o i m p o r t a n t e m e s m o é
considerá-las em conjunto e tirá-las do domínio das especialidades.
Q u e m cuidaria delas, então?
E m b o r a os autores sejam psiquiatras e p s i c ó l o g o s , eles não r e c o m e n d a m
que as doenças funcionais fiquem sob a tutela da psicologia-psiquiatria, dentro
da c a t e g o r i a das d o e n ç a s p s i c o s s o m á t i c a s ou s í n d r o m e s s o m a t i f o r m e s . Eles
e n t e n d e m q u e , apesar das limitações discutidas nesse artigo, o c o n h e c i m e n t o
s o b r e as d o e n ç a s f u n c i o n a i s a v a n ç o u m u i t o s o b a g e s t ã o d a s r e s p e c t i v a s
e s p e c i a l i d a d e s . P o d e m a v a n ç a r a i n d a m a i s sob u m a ó p t i c a de i n v e s t i g a ç õ e s
multidisciplinares, em que especialistas, psiquiatras e generalistas interajam.
Wesseley, N i m n u a n e Sharpe e n t e n d e m que o m e l h o r m e s m o seria se os
pacientes de doenças funcionais, em vez de serem encaminhados a especialistas,
o fossem a clínicos gerais. M a s aí surge um grande p r o b l e m a . Clínicos gerais
são cada vez mais raros. Ε verdade q u e , p r i n c i p a l m e n t e na E u r o p a , existe um
ressurgimento do Clínico geral ou Familiar. Contudo, entre nós, essa importante
figura saiu u m p o u c o da m o d a . Os p r ó c e r e s da m e d i c i n a c o n t e m p o r â n e a são
a q u e l e s q u e s a b e m c a d a vez m a i s s o b r e m e n o s c o i s a s , n ã o os q u e s a b e m o
b á s i c o de t o d a s as c o i s a s . Ou seja, m é d i c o s f a m o s o s são e s p e c i a l i s t a s , n ã o
g e n e r a l i s t a s . É p e n a , p o r q u e os p a c i e n t e s de d o e n ç a s funcionais c o n t i n u a r ã o
perdidos entre consultórios de várias especialidades.
U m a a l t e r n a t i v a s e r i a - p o r m e i o d e p r o g r a m a s de e d u c a ç ã o m é d i c a
continuada (ainda pouco difundidos no Brasil), ou da insistente inserção do tema
"doenças funcionais multidisciplinares" em congressos de especialidades médicas
- c o n v e n c e r o especialista a se c o m p o r t a r c o m o generalista em p e q u e n a parte
de seu tempo para atender, h u m a n a e abrangentemente, os pacientes de doenças
funcionais.
Será isto possível?