NUTRIÇÃO ENTERAL DO PACIENTE SÉPTICO POR SONDA

NASOGÁSTRICA: RELATO DE CASO

Rafaela Katarine de Freitas Pereira*1

RESUMO

A terapia nutricional nos pacientes graves auxilia na recuperação. Seu sucesso

depende de fatores como, a seleção correta da via de administração, definição da
necessidade energética e proteica, volume da dieta e outros. A via de nutrição deve
ser instituída preferencialmente por acesso enteral, ainda no primeiro dia de
internação, principalmente nos pacientes desnutridos, com alta demanda energética
e anoréxicos. A seleção e a quantidade de alimentos a serem oferecidos depende
de cada enfermidade associada. A via parenteral pode ser utilizada quando os tubos
digestórios não alcançam a meta nutricional desejada, ou quando não podem ser
usados. Este trabalho tem como objetivo relatar o caso de um cão diagnosticado
com peritonite séptica pós cirúrgica, e avaliar por meio de revisão bibliográfica a
adequação no manejo nutricional para este paciente.

Palavras-chave: enteral, nutrologia, sepse, alimentação

INTRODUÇÃO

A sepse é definida como uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica,

decorrente de um processo infeccioso. É a principal causa de mortalidade em
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) (BOECHAT; BOECHAT, 2010).

A avaliação nutricional dos animais de companhia em estado crítico pode ser

considerada um parâmetro de vitalidade. A desnutrição nestes pacientes pode se
desenvolver rapidamente, ainda que anteriormente estivessem saudáveis, acontece
quando demanda por nutrientes aumenta abruptamente (KENNEY et al., 2010). O
suporte nutricional adequado tem como objetivo preservar a massa corporal magra,
facilitar a cicatrização de feridas, reverter a resposta metabólica exacerbada, manter
os órgãos críticos em funcionamento e evitar a morbidade.

*
Graduanda do curso de Medicina Veterinária do Centro Universitário Newton Paiva
E-mail:Rafaela.katarine@hotmail.com
Os cães com peritonite séptica são na maioria das vezes pacientes críticos e
predispostos a desnutrição, por aumento os hormônios do estresse e citocinas que
aceleram o catabolismo na tentativa de suprir demandas do sistema imunológico e
outros órgãos vitais (MICHEL, 1993).

Os sinais clínicos associados à peritonite incluem vômitos, regurgitação, dor

abdominal, afetando negativamente o apetite e a capacidade de tolerar a
alimentação enteral. Embora o trato gastrintestinal seja funcional em quase todos os
pacientes, os cães permanecem anoréxicos, inapetentes e nauseados. (KENNEY et
al., 2010)

A nutrição enteral é a primeira via de nutrição a ser preconizada, tem efeito benéfico
na integridade da mucosa intestinal, além de ser a mais fisiológica. (LIU; BROWN;
SILVERSTEIN, 2012)

O presente trabalho de revisão de literatura e relato de caso tem como objetivo

esclarecer a importância de uma nutrição adequada no paciente séptico, e como
nutrir esse paciente por via enteral nasogástrica.

RELATO DE CASO

Foi atendida na clinica veterinária Espaço Pet, situada na cidade de Belo Horizonte,
um cão, fêmea, com 4 ano de idade, pesando 7kg.

Foi hospitalizada inicialmente para uma retirada de corpo estranho no intestino

delgado. Dois dias após a cirurgia foi constato aumento do volume abdominal,
drenagem de secreção pelo leito da ferida, mucosas pálidas, hipertermia (39,3oC),
hipotensão (80mmHg) e aumento do lactato sérico (4,0 mmol/L). O hemograma
evidenciou anemia, leucocitose e linfopenia.

A peritonite séptica foi diagnosticada a partir da análise microscópica do fluido

abdominal, que apresentou bactérias intracelulares.

Segundo os tutores o animal estava inapetente a aproximadamente 3 dias antes do

procedimento cirúrgico, na internação ele se manteve anoréxico por mais 3 dias. No
terceiro dia após a cirurgia foi forçada a alimentação com uma seringa. O alimento
oferecido ao animal consistiu em 100g de ração Super Premium batida no
liquidificador com 100 mL de água. Era forçado ao animal 3mL na mistura a cada 40
minutos. Ocasionalmente o animal vomitava o conteúdo administrado.

A terapia antimicrobiana durante os dois primeiros dias pós operatório foi o

Enrofloxacino intra muscular a cada 12 horas na dose de 5mg/kg. No terceiro dia o
medicamento foi substituído pela Ceftriaxona na dose de 50mg/kg via endovenosa.

O animal no fim do sétimo dia de pós operatório estava pesando 5,6kg, e teve alta
nove dias após a cirurgia.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Fisiopatologia do cão com sepse

A sepse é caracterizada pela liberação de mediadores inflamatórios em resposta à

injurias teciduais causadas por microrganismos patogênicos, que leva a um quadro
de hipotensão sistêmica, hipertensão pulmonar, lesão endotelial, distúrbios de
coagulação, e pode culminar em falência múltipla de órgãos. (MAZZOLA et al.,
2005).

A competência imune do hospedeiro é determinada por vários fatores, como a idade,

predisposição genética, estado nutricional e condições subjacentes. O aumento da
carga bacteriana pode suprimir os mecanismos imunológicos intrínsecos ao
paciente(SALOMÃO et al., 2011).

Diversos mecanismos físico-químicos agem nas células endoteliais aumentando a

produção da enzima sintase do óxido nítrico, que quando difundido pelas células do
músculo liso promovem menor acoplamento actino-miosina, causando relaxamento
da musculatura lisa e consequentemente, vasodilatação(CARVALHO et al., 2010).

Imunologicamente o corpo responde à sepse aumentando a produção de citocinas

pró inflamatórias. As citocinas pró inflamatórias, fator de necrose tumoral alfa (TNF
α) e interleucina (IL-1) ativam células-alvo e induzem a produção de mediadores pró
inflamatórios (PETTILÄ et al., 2002), formando um ciclo inflamatório.

Outro evento que ocorre na sepse é o aumento dos valores de lactato, devido ao
desequilíbrio entre sua produção e consumo, ocasionado por um aumento da
glicólise em condição de anaerobiose (STEVENSON et al., 2007). Sendo assim o
lactato é um indicador para a avaliação do metabolismo celular, porém só é efetivo
como parâmetro avaliador de prognóstico quando ocorrem análises seriadas
(STEVENSON et al., 2007).

Todos os mecanismos acima citados brevemente fazem parte da fisiopatologia da

sepse, resultam na redução na produção de energia, e aumentam o catabolismo
muscular.

Animais enfermos apresentam uma resposta metabólica diferente dos animais

saudáveis, colocando-os em risco de subnutrição (BRUNETTO et al., 2010).
Pacientes saudáveis suprem sua demanda energética usando os estoques de
glicogênio hepático e mobilizando aminoácidos do tecido muscular, podendo
sobreviver por longos períodos sem comida(CHAN, 2004).

Em situações como a sepse, são excretados em maior quantidade o glucagon, as

catecolaminas, cortisol, e citocinas, que antagonizam os efeitos da insulina, induzem
a hiperglicemia e a degradação de proteínas, que servem de substrato para a
gliconeogênese (BAINES; SHENKIN, 2002). Este mecanismo favorece a perda de
massa muscular, refletindo negativamente no metabolismo e resposta imunológica
do cão. Pode-se considerar que pacientes críticos estão sempre mais suscetíveis ao
déficit nutricional, pois estão em condição hipermetabólica, aumentando as
necessidades nutricionais que muitas vezes não são supridas com dietas de
manutenção (BAINES; SHENKIN, 2002).

Pacientes com baixo escore de condição corporal demonstraram maior mortalidade

do que aqueles em condição nutricional ideal ou sobrepeso(BRUNETTO, 2006;
BRUNETTO et al., 2010). Sendo assim o suporte nutricional influencia o prognóstico
e deve ser considerada parte integral do tratamento do paciente crítico.

Avaliação nutricional do paciente

Para escolher a abordagem nutricional mais adequada para cada paciente, é

importante realizar uma avaliação sistemática e minuciosa. É possível identificar os
animais desnutridos, e evitar que outros entrem em um quadro de desnutrição
(CHAN; FREEMAN, 2006).
A identificação desses animais é baseado no histórico, exame físico e laboratorial. A
avaliação do escore de condição corporal se mostra efetivo quando o intuito é
avaliar deposição de tecido adiposo, mas o método deixa a desejar quando o intuito
é detectar perdas musculares (RIBAS et al., 2016). Para tal é interessante a
dosagem de proteínas plasmáticas como as proteínas totais e albumina.

A dosagem de albumina é o teste bioquímico mais realizado para avaliar a

desnutrição, as concentrações normais de albumina variam de 2,6 a 4,0 g/dL nos
cães, em geral é preciso uma restrição alimentar longa para que suas concentrações
caiam abaixo dos parâmetros normais (FALCÃO; JAPIASSÚ, 2011), por que tem a
meia vida sérica longa. Proteínas com meia vida mais curta como a transferrina e o
fibrinogênio podem ser usados para obter informações acerca do estado nutricional
do paciente(FASCETTI; MAULDIN; MAULDIN, 1997).

O método mais eficaz para avaliação nutricional do paciente é a combinação de

todos os parâmetros, como a composição corporal, escore de condição corporal,
ingestão alimentar, aspecto de pele, e avaliação bioquímica (BRUNETTO et al.,
2010).

Necessidades Nutricionais

A qualidade de um programa de nutrição para pacientes críticos depende da

determinação das necessidades energéticas, são calculadas a partir da soma de
energia necessária para o metabolismo basal (Necessidade energética basal),
atividade física voluntária e enfermidade associada, ou 70 x Peso Corporal(kg).0,75=
x kcal/dia (HILL; SCOTT; BAUER, 2004).

A taxa metabólica basal pode ser estimada como a necessidade energética basal do
paciente, multiplicada por uma constante (fator de doença), para considerar o
aumento do metabolismo associado a diferentes condições e
enfermidades(DONOGHUE, 1994) (Tabela 1).

Tabela 1: Fator de correção para necessidade energética em felinos e caninos

doentes
 Condição Donoghue (1994)
Coma 1,1 x NEB
Paralisia 1,1 x NEB
Cirurgias 1,35 x NEB
Fraturas -
Traumatismos 1,35 a 1,50 x NEB
Sepse 1,50 a 1,75 x NEB
Queimaduras 1,75 a 2,0 x NEB
Trauma craniano -
NEB: Necessidade energética basal

Assim, as recomendações atuais são de se utilizar estimativas mais conservadoras

de energia para se evitar superalimentação(WALTON et al., 1996).

As necessidades específicas de minerais, vitaminas, ácidos graxos e proteínas

dependem do processo mórbido de base. Os alimentos comerciais com alta
digestibilidade, normalmente contém todos os nutrientes necessários(BRUNETTO et
al., 2010).

Suporte Nutricional Enteral

A terapia nutricional na sepse tem o objetivo terapêutico de oferecer proteínas,

calorias, minerais, vitaminas e água a pacientes que não conseguem ingerir a
quantidade adequada destes nutrientes(ELKE et al., 2008).

A nutrição precoce de pacientes com sepse, auxilia na cicatrização, ajuda a diminuir

os processos catabólicos, auxilia na restauração e manutenção da função barreira
do intestino (FERNÁNDEZ-ORTEGA; HERRERO; MARTÍNEZ, 2011). Pacientes
com distúrbios de perfusão podem receber glutamina endovenosa(COSTA et al.,
2011) para nutrir os enterócitos e manter a integridade do intestino (SIQUEIRA et al.,
2012), antes da dieta total via enteral.

No paciente crítico o intestino desempenha importantes funções endócrinas,

imunológicas, e atua como barreira protetora. Estudos comprovam que pacientes
graves que receberam algum tipo de suporte nutricional enteral apresentaram
índices de infecção muito menores que os que receberam nutrição parenteral ou
foram mantidos em jejum. O fato pode ser explicado pelo importante papel imune
que o intestino apresenta, a massa tecidual linfoide preserva a imunidade local e
sistêmica(GALVÃO; SIMPSOM; BIRNBAUM, 2016).
A determinação das necessidades energéticas podem corrigir eventuais distúrbios,
como a supernutrição ou a desnutrição(HASSEN et al., 2007). Na sepse pós
operatória, as necessidades de proteínas são elevadas, mas não devem ser
oferecidas indiscriminadamente por que o excesso não melhora o balanço
nitrogenado, traz alterações indesejáveis como a azotemia e aumento do gasto de
energia.

A terapia enteral é definida como o fornecimento de nutrientes no trato

gastrintestinal, o alimento pode ser administrado pela boca ou sonda, com o objetivo
de recuperar ou manter o estado nutricional (SHENKIN, 2006). Sempre que possível
deve-se preferir o suporte enteral ao parenteral, por que é mais seguro, fisiológico,
econômico, além de garantir a integridade da mucosa, evitando comprometimento
imune e translocação bacteriana (IMRAN; TANWEER, 2019; JOLLIET et al., 2002).
A absorção nutricional direta do intestino corresponde a 70% das necessidades
energéticas das células intestinais, sendo o restante suprido pela corrente
cirurlatória(ROEDIGER, 1990). As maiores taxas de renovação e multiplicação
celular são apresentadas pela mucosa intestinal, demonstrando a importância do
fornecimento de nutrientes.

Acesso

O acesso enteral mais comum na clinica de pequenos animais é a nasoesofágica ou

nasogástrica, além de ser o mais indicado para cães e gatos que necessitam de
suporte nutricional por período inferior a uma semana(GIFFONI et al., 2005). Ela
permite que o animal beba e coma normalmente mesmo com a sonda. O alimento é
administrado na porção distal do esôfago ou no estômago. É uma técnica de baixo
custo, facilidade, aceitação do paciente e dispensa anestesia geral, porém o calibre
da sonda permite a passagem apenas de alimentos líquidos, o que dificulta o
suprimento calórico e proteico. O uso prolongado pode causar problemas nasais e
faríngeos(CAVALCANTE; ARAUJO; OLIVEIRA, 2014; FERREIRA et al., 2017;
GIFFONI et al., 2005).

Inicialmente deve-se medir o tamanho da sonda pelo posicionamento da mesma

pelo plano nasal até o sétimo espaço intercostal, depois colocar a sonda sua
localização pode ser confirmada injetando aproximadamente 5mL de solução estéril,
a ausência de tosse ou espirro sugere sua localização adequada, após o teste o
ideal é que se radiografe a cavidade torácica, para garantir o correto
posicionamento.

Uma opção alimentar são os alimentos enlatados de alta energia diluídos em água.
Um alimento úmido de alta energia é quando este apresenta 1,5kcal por grama, os
alimentos de manutenção no Brasil apresentam em média 0,80kcal por grama, que
quando diluídos em água geram soluções com baixas calorias, incompatível para
fornecer calorias necessárias dentro de um volume estomacal.

As dietas para utilização via enteral são diversificadas. São utilizadas rações
comerciais caninas ou felinas específicas, ou e até mesmo alimento caseiro, desde
que todos sejam adequadamente preparados, devem atender as demandas do
paciente, e serem oferecidos sob forma líquida (Tabela 2 ) (LEWIS et al., 1994)

O fornecimento de alimento deve ser gradual e respeitar a capacidade de digestão e

absorção de cada paciente. É sugerido fornecer /3 da quantidade calculada no
primeiro dia, 2/3 no segundo dia e só no terceiro dia se fornece toda a quantidade
calculada o paciente.

A necessidade hídrica do paciente poder ser calculada multiplicando o peso do

animal pela constante 70, o resultado será a quantidade de água necessária por dia.

Tabela 2 : Níveis de garantia alimentar para cães e gatos em estado crítico

Fonte: Departamento De Clínica E Cirurgia Veterinária (2017)

CONCLUSÃO

O suporte nutricional ao paciente crítico oferece benefícios que melhoram a

capacidade de resposta imunológica, otimizam o tratamento e diminuem a
permanência em ambiente hospitalar. O intuito da terapia não é fornecer excesso de
alimentos, porque pode acarretar distúrbios metabólicos graves, é dar ao animal
exatamente o que ele precisa.

Existem diferentes técnicas de se administrar esse tipo de suporte, a via

nasogástrica por exemplo pode ser facilmente utilizada em cães e gatos. A nutrição
enteral fornece nutrientes aos enterócitos e outras células intestinais garantindo a
função barreira, e nutrir de maneira não invasiva.

A escolha dos ingredientes a serem usados na alimentação por sonda depende da

enfermidade do animal, necessidade energética basal e água, os níveis médios de
garantia podem auxiliar na hora da formulação.

A partir da pesquisa bibliográfica conclui-se que a conduta nutricional empregada no

paciente séptico empregado na clínica Espaço Pet foi deficiente, não forneceu
proteínas e energia suficiente ao animal, a conduta correta poderia ter diminuído o
tempo de recuperação do animal e o catabolismo muscular evidenciado pela perda
de peso.
 ENTERAL NUTRITION FOR PATIENTS SEPTIC: CASE REPORT

ABSTRACT

Nutritional therapy in critically ill patients helps recovery. Its success depends on
factors such as the correct selection of route of administration, definition of energy
and protein requirements, volume of diet and others. The nutrition route should
preferably be instituted by enteral access, even on the first day of hospitalization,
especially in malnourished patients, with high energy demand and anorexic. The
selection and amount of food to be offered depends on each associated condition.
The parenteral route can be used when the digestive tubes do not reach the desired
nutritional goal, or when they can not be used. This paper aims to report the case of
a dog diagnosed with septic peritonitis after surgery, and to evaluate by means of a
literature review the adequacy of nutritional management for this patient.

Key words: enteral, nutrology, sepsis, feeding

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