Raquianestesia

Anatomia
Na maioria das pessoas a medula termina no cone medular em L1. Os espaços mais
apropriados para punção são L3-L4 ou L4-L5. L2-L3 tem risco de lesão ao cone medular
e L5-S1 pode não ter uma dispersão cefálica ideal. A linha de Tuffier geralmente
atravessa o corpo de L4 (ou no espaço entre L4 e L5), mas tende a ser mais alta em
pacientes obesos e do sexo feminino, dessarte, as punções devem ser feita sempre
abaixo dessa linha.
CSF
Formado continuamente nos plexos coroides, tem densidade de 1.0003 +/- 0.0003
g/ml.
SNA
Fibras cardioaceleradoras em T1-T4. SNS de T1-L2. Parassimpático esplâncnico de S2-
S4 (raízes ventrais), para a pelve, bexiga, genitália, cólon e reto.
Dermátomos
 C8: 5º dedo
 T4: Mamilos
 T7: Xifoide
 T10: Umbigo
 T12: Ligamento Inguinal

Surgical procedure Sensory dermatome level

Cesarean delivery T4
Postpartum tubal ligation T4
Total hip arthroplasty T10
Open reduction internal fixation of femur or hip fractures T10
Cervical cerclage T10
Urologic procedures T10
Peri-anal procedure S1
Total knee arthroplasty L1
Knee arthroscopy L1
Foot surgery L2 to L3

Dermatome level of visceral

Dermatome
innervation
Upper abdomen T1
Lower abdomen T6
Uterus T4
 Técnica
Preparação
1. Vasopressor: Fenilefrina, efedrina diluídos.
2. Atropina e epinefrina disponíveis.
3. Avaliar coagulação
4. Pré-Medicação

Posicionamento
Flexão da espinha abre o espaço entre os processos espinhoso e é especialmente
importante nas abordagens medianas. A posição jacknife (prona com quadril fletido).
Alternativamente o paciente pode apoiar os braços num “Mayo stand”.
 Duration
Spinal local
Baricity Concentration (%) Dose* (mg) (minutes)
anesthetics
(02 dermatomos)
2-chloroprocaine Isobaric 1 40 to 50 30 to 50
2-chloroprocaine Hyperbaric 2, 3 20 to 60 30 to 50
Lidocaine Hyperbaric 5 50 to 100 45 to 75
Lidocaine Isobaric 2 40 to 80 45 to 75
Mepivacaine Isobaric 1, 1.5, 2 50 to 70 45 to 75
Bupivacaine Hyperbaric 0.75 6 to 15 90 to 150
Bupivacaine Isobaric 0.5 6 to 15 90 to 150
Ropivacaine Isobaric 0.5, 0.75, 1 15 to 20 75 to 120
Tetracaine Isobaric 1 5 to 20 90 to 150
Prilocaine Hyperbaric 2 30 to 60 60
Doses at the low end of the range will result in low-thoracic neuroblockade, and doses
at the high end of the range willresult in mid-thoracic neuroblockade. High doses of
hyperbaric solution generally do not result in neuroblockade higher than T4 because
the LA solutiontends to layer in the thoracic kyphosis in a patient in the supine
position. In practice, we use hyperbaric solutions if the desired sensory level is
higherthan T10 (eg, pelvic procedures), and we use isobaric (plain) solutions if the
desired sensory level is lower than T10 (eg, lower extremity procedures).
Técnica Asséptica
Mãos: Lavar mãos + álcool ou lavagem cirúrgica.
Preparação da pele: Clorexidina, de preferência alcoólica. Deixar secar.
Limpar ampolas não estéreis com álcool ou clorexidina.
Agulha
Pacientes idosos podem requerer agulhas de maior calibre (22G), em caso de falha de
agulhas mais finas.

Técnica de Punção
Mediana
Localizar o espaço entre dois processos espinhosos, infiltra com lidocaína 1% usando
uma agulha 25G, até fazer um botão, especialmente no terço inferior do interespaço.
A distância usual entre a pele e a dura é de 5,1 +/- 1,0 cm.
Como redirecionar a agulha
 Contato com osso a uma profundidade superficial: Provavelmente precisa
redirecionar para baixo.
  Contato com osso a uma profundidade razoável: provavelmente precisa
redirecionar pra cima.
 Se o redirecionamento vertical produz profundidades semelhantes, é provável
que o contato seja com as lâminas da vértebra, indicando que a agulha não
está na linha médica.
Paramediana
Pode ser preferível em pacientes que não assumem bem a posição de flexão da coluna.
Localizar o interespaço, anestesiar lateralmente à borda superior do processo espinhal
inferior → Inserir agulha 10-15 graus medial e levemente cefálica (75-80 graus da
pele).

Injeção do anestésico
Aspirar 0.2 mL para confirmar posição, injetar a velocidade inferior a 0.5 ml/s.

Escolha do Anestésico
 Particularly for ambulatory procedures, time to micturition and
ambulation are critical to a satisfactory perioperative experience.
The most important determinants of the extent of sensory block are the
dose and baricity. Less important variables include patient age, body mass
index, orientation of the pencil-point spinal needle orifice, and the angle of
the needle relative to the neuraxis.
Baricidade
Soluções hiperbáricas contém glicose. Hipobáricas contém água estéril. A
diluição em salina 0,9% é discretamente hipobárica, mas se comporta
como se fosse isobárica.
A hiperbárica tem latência mais curta, maior extensão cefálica e duração mais curta.
De um modo geral, bloqueios acima de T10 requerem o uso de anestésico hiperbárico,
enquanto a isobárica é suficiente para bloqueios até T10.
Regressão
O tempo para regressão de dois dermátomos costuma coincidir com o tempo de
anestesia cirúrgica, momento a partir do qual a densidade do bloqueio começa a
diminuir.
Em outras palavras, após a regressão de dois dermátomos a densidade do bloqueio se
torna insuficiente no nível da cirurgia.
Bupivacaína
Doses em geral vão de 6-15 mg, com duração de 1,5 a 2,5 horas.

Adjuvantes
Glicose
Para gerenciar a baricidade.
Opioides
Melhoram a analgesia intra e pós operatória.
Morfina
Início de analgesia em 30-60 minutos, com duração de 12-36 horas. Efeitos adversos
incluem prurido, náuseas e vômitos. Depressão respiratória tardia (6-18h após a
injeção intatecal) pode acontecer.
Fentanil (10-25 mcg) e Sufentanil (2,5-10 mcg)
15 mcg é a dose de rotina para cesariana. Prurido é um efeito adverso comum.
Alfa agonistas
Aumenta densidade, duração do bloqueio.
Adrenalina
100-200 mcg = +30 minutos de anestesia com bupivacaína.
Doses de até 100 mcg, embora prolonguem a anestesia, se associaram com maior
incidência de hipotensão e náuseas e vômitos pós operatórios. Doses de 100-200 mcg
não aumentam nem hipotensão nem PONV. Acredita-se que esteja relacionado ao
efeito diferencial alfa/beta dose dependente da adrenalina.
Clonidina
15-150 mcg. Prolonga linearmente o tempo de regressão do bloqueio (14-75 minutos).
Aumenta hipotensão.

Avaliação do Nível do Bloqueio

Pode ser detectável em 2-3 minutos, mas em geral aguardar 3-5 minutos pra testar.
Começar com testes de sensibilidade ao frio e depois à dor ou toque. Frio → dois
níveis acima de dor (pinprick) → dois níveis acima de tato.
Se após 05 minutos o nível de anestesia for insatisfatório, a posição pode ser
manipulada para ajustar o nível do bloqueio.