Entrevista de Anamnese

Data Modalidade
/ / ⬜ Criança ⬜ Adolescente ⬜ Adulto ⬜ Casal ⬜ família

Identificação do Paciente
Nome do paciente

Data de nascimento: / / Idade Atual Sexo ⬜ F ⬜M

RG CPF
Endereço
Bairro Cidade UF CEP
Profissão/ Ocupação
Apresenta alguma necessidade especial? ⬜ Não ⬜ Sim.
Se sim, qual?
Participa de algum programa social? ( Ex: COMPP/ CREAS) ⬜ Sim ⬜ Não
Se sim, Qual(is)?

Telefones para contato

Residencial ( ) Trabalho ( )
Celular ( ) Recado ( ) Nome

Identificação do responsável
Nome do responsável
Parentesco

RG
CPF
Profissão/ Ocupação

Encaminhamento
⬜ Iniciativa própria ⬜ Vizinhos ou Amigos ⬜ Familiares ⬜ Médico ou
Terapeuta
⬜ Empresa/Órgão em que trabalha
⬜ Instiruição Parceira - Nome:
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⬜ Outra instituição de saúde/ socioassistencial/ escola:
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Motivo do Encaminhamento:
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Situação atual do paciente
1. Queixa principal contextualizada:
● Relações sociais
● Outros tipos de ajuda buscados
● Expectativa em relação ao atendimento Psicoterápico
● Quando surgiu a queixa principal
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2. Já fez tratamento psicoterápico? ⬜ Não ⬜ Sim, por quanto tempo?

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3. Há outros membros da família sob tratamento psicoterápico e /ou psiquiátrico? ⬜ Não ⬜ Sim
Se sim, especificar qual a parentalidade dos familiares (atentar para familiares em gerações
anteriores):
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4. Tem hábito de se automedicar? ⬜ Não ⬜ Sim, por quanto tempo?

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Em que circunstâncias, qual tipo e nome do medicamento utilizado?
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5. Faz uso de medicação psiquiátrica? ⬜ Não ⬜ Sim
Se sim, qual(is)?
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Há quanto tempo? _______
Identificar o último Médico Psiquiatra:
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6. Há histórico de internação psiquiátrica? ⬜ Não ⬜ Sim

quando? _______________________________________________________________________
Qual o nome da Instituição de internação?
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Segue em atendimento psiquiátrico? ⬜ Não ⬜ Sim

7. Faz uso de drogas? ⬜ Não ⬜ Sim

Se sim, Qual(is) a(s) substância(s) psicoativa(s) utilizada(s)? Qual a frequência?
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Atividade Profissional
⬜ Ativo ⬜ Licenciado ⬜ Aposentado por invalidez ⬜
Desempregado

Informações Complementares
1. No caso de crianças e adolescentes (Período em que estuda e nome da escola)
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2. Horários disponíveis para a psicoterapia:
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● URGENTE:

⬜ Afirma ideação suicida

⬜ Identifica-se ideação suicida
⬜ Possui histórico de ideação suicida
⬜ Possui histórico de tentativa de autoextermínio
⬜ Possui histórico de violência familiar contínua
⬜ Uso abusivo de drogas psicoativas
⬜ Sem autonomia para autocuidado
⬜ Desempenho no trabalho se mantém instável
⬜ Transtornos mentais associados
⬜ Nível de estresse significativo nos últimos dias/meses
⬜ Tem se sentido ameaçado por situações de risco de morte
⬜ Tratamentos psiquiátricos não concluídos
⬜ Tratamento psiquiátrico em andamento
⬜ Manifesta necessidade de psicoterapia mais de uma vez por semana