Exame neurológicos

AUTORES
Jerusa Smid
Neurologista do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
Neurologista do Instituto de Infectologia Emílio Ribas
Especialista em Neurologia Cognitiva e do Comportamento pela Faculdade de Medicina da USP

Ricardo Nitrini
Professor Associado
Livre Docente
Chefe do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
Coordenador do Curso de Pós-graduação do Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USP

INTRODUÇÃO
            Abordaremos neste capítulo os tópicos da propedêutica neurológica, com ênfase no exame neurológico
propriamente dito.
A anamnese é a primeira etapa da avaliação neurológica, assim como nas diversas áreas da medicina.
O tempo dispensado à anamnese é muito importante e o médico deve ouvir com muita atenção os detalhes da
história apresentada pelo paciente ou informante. A formulação da hipótese diagnóstica inicia-se nessa etapa e
os passos subseqüentes servirão para corroborar ou afastar as hipóteses aventadas neste momento.
Após a anamnese, são realizados o exame físico geral e o exame neurológico. Os dados do exame
físico geral podem dar pistas sobre o diagnóstico neurológico, por exemplo, o encontro de nevo facial de
coloração vinho em paciente com história clínica de crise epiléptica nos faz incluir dentre as hipóteses
diagnósticas a síndrome de Sturge-Weber. O exame neurológico pode ser normal em diversas doenças
neurológicas, destacando-se os quadros de cefaléias primárias e diversas síndromes epilépticas.
A presença de alterações à anamnese e ao exame neurológico leva à classificação sindrômica desses
achados, primeiro passo para o diagnóstico neurológico. As síndromes são:
 
         síndrome piramidal (ou síndrome do neurônio motor superior);
         síndrome do neurônio motor inferior;
         síndrome sensitiva;
         síndrome extrapiramidal;
         síndrome cognitiva;
         síndrome cerebelar;
         síndrome de nervos cranianos;
         síndrome álgica;
         síndrome disautonômica.
 
Essa divisão facilita a realização do diagnóstico topográfico, que então conduzirá aos diagnósticos
diferenciais etiológicos, conduzindo a conduta adequada para o caso.
O médico que não está habituado ao raciocínio neurológico tem freqüentemente a idéia errônea de
que o exame neurológico é muito detalhista e demorado. No entanto, não há sentido prático em se avaliar a
possibilidade de ocorrência de sinais que usualmente associam-se a um outro sinal principal quando este está
ausente. Portanto, o exame deve ser orientado pelo sintoma ou sinal principal. Por exemplo, se um paciente não
se queixa de distúrbios de sensibilidade e o exame não revela anormalidades que freqüentemente se associam
a esses distúrbios, não há sentido prático em realizar a semiologia completa da sensibilidade.
Quando o examinador compreende bem seus objetivos, o exame neurológico pode ser breve, como
veremos adiante.
 

ANAMNESE
 A anamnese sempre deve ser realizada. Mesmo nos casos em que há alterações do nível de
consciência ou da linguagem, um informante (familiar ou testemunha) deve ser entrevistado, com o objetivo de
fornecer informações detalhadas sobre a doença em questão.
Muitas doenças neurológicas apresentam sintomas característicos sem alterações ao exame físico e
neurológico, sendo primordiais os dados de anamnese para a suspeita diagnóstica e condução do caso.
O médico deve conduzir a história de maneira apropriada, fazendo intervenções pertinentes para o
esclarecimento de suas dúvidas e formulação da hipótese diagnóstica, e deve lembrar-se de que a anamnese
não é substituída por laudo de exames subsidiários.
A qualidade da anamnese, portanto, depende das capacidades de observação e de comunicação do
paciente e, principalmente, do conhecimento do médico sobre a doença em questão. Por exemplo, ao se avaliar
um paciente com cefaléia, a habilidade de extrair os dados mais significativos que permitirão o diagnóstico
diferencial entre as diversas causas de dor de cabeça está diretamente relacionada ao conhecimento do médico
sobre o assunto.
Também, à semelhança de outras áreas da medicina, a presença de antecedentes pessoais e
familiares deve ser questionada ativamente, assim como o uso de substâncias exógenas, medicamentos,
drogas lícitas ou ilícitas.
 

EXAME FÍSICO
O exame físico geral deve ser feito conforme propedêutica habitual. Sinais de insuficiência de órgãos
ou sistemas são fundamentais para a correta interpretação dos sintomas neurológicos, que podem muitas vezes
ser secundários a quadros metabólicos, como nos casos de encefalopatias tóxico-metabólicas.
Os dados da semiologia cardiovascular são muito importantes em casos de acidentes vasculares
cerebrais (AVCs), por exemplo. Também é comum o diagnóstico de doenças previamente não conhecidas pelo
paciente após o surgimento de quadro neurológico agudo, como no caso da hipertensão arterial sistêmica
diagnosticada após AVC lacunar.
 

EXAME NEUROLÓGICO
O exame neurológico será dividido em seis partes:
 
1)     exame do equilíbrio e da marcha;
2)     exame da motricidade;
3)     exame da sensibilidade;
4)     exame das funções neurovegetativas;
5)     exame dos nervos cranianos;
6)     exame neuropsicológico.
 
Exame do Equilíbrio e da Marcha
O paciente deve ficar em pé, com os pés próximos, paralelos, descalços e sem meias, com os braços
pendentes ao lado do corpo. Observa-se a postura, se há oscilações ou dança dos tendões. Leves empurrões
para frente, para trás e para os lados permitem avaliar a capacidade de manter o equilíbrio. Na doença de
Parkinson, pela ocorrência de instabilidade postural, pequenos empurrões permitem verificar se existe tendência
à queda para trás. O sinal de dança dos tendões, observação dos tendões de Aquiles e do tibial anterior que
ressaltam de forma irregular, é característico das ataxias cerebelares.
Em seguida, solicita-se ao indivíduo que feche os olhos. O sinal de Romberg, caracterizado por
oscilação ou queda ao fechar os olhos, indica comprometimento das vias de sensibilidade proprioceptivas
conscientes. Se houver latência e lado preferencial para queda, estamos diante de lesão vestibular, e
denominamos o sinal de Romberg vestibular ou “pseudo-Romberg”.
Pede-se ao paciente que mantenha os braços estendidos para frente, com os indicadores apontando
para os indicadores do examinador, e que procure não se desviar dessa posição, com os olhos fechados. Nas
síndromes vestibulares, observa-se desvio lento de ambos os membros superiores para o mesmo lado da lesão,
enquanto na síndrome cerebelar unilateral, apenas o membro superior ipsilateral à lesão cerebelar desvia para o
lado afetado.
As alterações do equilíbrio manifestam-se mais nitidamente durante a marcha, especialmente quando
o paciente se vira para mudar de direção. Enquanto ele caminha pela sala, indo e voltando, observa-se a
postura, o balanço dos membros superiores e a presença de alterações como alargamento da base,
irregularidade dos passos e desvios.
A manobra de caminhar encostando o calcanhar de um pé nos artelhos do outro é particularmente
sensível para detectar distúrbios do equilíbrio. A marcha com olhos fechados, para frente e para trás, pode
tornar evidentes alterações mais sutis do equilíbrio.
A marcha em bloco caracteriza-se pela pobreza dos movimentos de balanço passivo associados dos
membros superiores. Está presente nas síndromes extrapiramidais oligocinéticas, por exemplo, na paralisia
supranuclear progressiva e na doença de Parkinson.
Na marcha ebriosa, típica das lesões cerebelares, observamos as pernas afastadas, o andar
titubeante, com passos irregulares, ora amplos, ora pequenos, impedindo a marcha em linha reta. A marcha
talonante, em que as pernas estão afastadas e os pés batem fortemente contra o chão, é observada em lesões
das vias sensitivas. A marcha escarvante ocorre por déficit de flexão dorsal do pé e dos artelhos, secundário a
lesões dos nervos fibular, ciático ou da raiz de L5. O paciente, com atitude de “pé caído”, tende a fletir a coxa
exageradamente, a fim de evitar que os artelhos esbarrem no solo.
 Nas lesões piramidais pode ocorrer a marcha ceifante, em que se observa movimento em forma de
arco realizado pelo membro parético, semelhante ao movimento de uma foice.
 
Exame da Motricidade
O exame da motricidade pode ser dividido em exame da força muscular, do tônus, dos reflexos, da
coordenação e dos movimentos involuntários anormais.
 
Exame da Força Muscular
Para a avaliação da força muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta
tentando realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida, os movimentos devem ser realizados
contra a resistência oposta pelo examinador (manobras de oposição). Caso haja déficit de força ou dúvidas
quanto à sua existência, utilizam-se manobras deficitárias. A força muscular é graduada de 0 a 5, conforme a
tabela 1.
 
Tabela 1: Graduação de força muscular
Gra
Contração Característica do movimento
u
0 Nula Ausência de Contração muscular
1 Esboçada Esboço de Contração; ausência de movimento
2 Fraca Movimento executado desde que não haja ação da gravidade
Movimento executado, mesmo contra a ação da gravidade; não vence resistência
3 Regular
oposta pelo examinador
4 Boa Vence alguma resistência oposta pelo examinador
5 Normal Vence o máximo de resistência oposta pelo examinador
 
A força grau 0 é denominada plegia. As demais alterações recebem o nome de paresia. Denomina-se
monoparesia (ou plegia) o déficit restrito a um dos membros, adicionando o adjetivo braquial ou crural, a
depender do segmento acometido, membro superior ou membro inferior, respectivamente. Os déficits
dimidiados são denominados hemiparesia (ou plegia). O termo paraparesia é empregado para déficit nos
membros inferiores bilateralmente, e o termo tetraparesia, para déficits nos quatro membros.
 
         Membros inferiores:
Em decúbito dorsal, o paciente deve executar movimentos de flexão e extensão dos pés, pernas e
coxas. Em seguida, o examinador opõe resistência aos movimentos e compara a força entre segmentos
simétricos do paciente.
A manobra de Mingazzini é a manobra deficitária mais utilizada nos membros inferiores. O indivíduo,
em decúbito dorsal, mantém as coxas fletidas, formando ângulo reto com o tronco, as pernas fletidas sobre as
coxas, horizontalmente, formando ângulo reto com as coxas, e os pés formando ângulo reto com as pernas na
vertical. Normalmente, essa posição pode ser mantida por 2 minutos. Em condições em que há déficit, ocorrem
oscilações ou quedas progressivas do pé, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando déficits
distais, proximais ou combinados.
À manobra de Barré, o indivíduo, em decúbito ventral, mantém as pernas fletidas sobre as coxas. O
déficit da musculatura flexora da perna leva a oscilações ou à queda da perna parética.
 
         Membros superiores:
Sentado ou deitado, o paciente realiza movimentos de oponência entre o polegar e cada um dos
dedos, de abrir e fechar as mãos, de flexão e extensão dos punhos e dos antebraços, de abdução e de adução
dos braços e de elevação dos ombros. Em seguida, os movimentos são realizados contra a resistência oposta
pelo examinador.
Para detectar déficits pouco intensos, são mais úteis os testes de avaliação da força nos segmentos
mais distais. Por exemplo, o paciente deve manter os dedos bem afastados um do outro enquanto o examinador
tenta aproximá-los, comparando a resistência de cada uma das mãos.
Nas paresias leves, a redução da velocidade dos movimentos pode ser mais evidente que o déficit de
força muscular, mas o alentecimento dos movimentos não é um sinal apenas de síndrome piramidal, sendo
característico em algumas lesões extrapiramidais.
À manobra dos braços estendidos, o paciente sentado ou em pé mantém os membros superiores
estendidos para frente no plano horizontal, com os dedos afastados entre si. Essa posição deve ser mantida por
2 minutos e permite constatar déficits distais, proximais ou globais.
 
         Tronco e pescoço
Devem ser realizados movimentos de flexão, extensão, inclinação lateral e rotação.
 
Exame do Tônus Muscular
             O tônus muscular pode ser examinado pela inspeção, palpação e movimentação passiva.
A inspeção revelará o estado do trofismo muscular e a presença de atitudes anormais ou movimentos
involuntários. As atrofias musculares acompanham as lesões do neurônio motor inferior, por exemplo.
A palpação dos músculos permite avaliar a consistência muscular. Nas miosites, por exemplo, os
músculos podem apresentar consistência endurecida.
 À movimentação passiva, o examinador realiza movimentos das diferentes articulações, avaliando a
resistência oferecida. A amplitude do balanço passivo dos pés e das mãos, quando as pernas ou os braços são
movimentados pelo examinador, mostra se há hipotonia (movimentos amplos) ou hipertonia (movimentos curtos
ou ausência de movimentos, como se as partes estivessem soldadas). Também podemos detectar a presença
dos sinais da roda denteada e do canivete.
O sinal da roda denteada é observado na rigidez plástica dos parkinsonianos e caracteriza-se por
resistência ao estiramento muscular, com interrupções, de modo semelhante ao que se observa quando se
movimenta uma engrenagem defeituosa.
O sinal do canivete indica espasticidade, característico da lesão piramidal. Caracteriza-se por grande
resistência muscular inicial ao estiramento, que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrir ou
fechar um canivete.
 
Exame dos Reflexos
A avaliação dos reflexos é parte essencial da avaliação neurológica. Podemos, por exemplo,
diferenciar o comprometimento do sistema nervoso central do comprometimento do sistema nervoso periférico a
partir da análise dos reflexos. Esse tempo do exame neurológico é bastante fidedigno, porque independe da
participação do paciente.
O exame dos reflexos divide-se em: exame dos reflexos profundos e exame dos reflexos superficiais.
 
A)    Reflexos profundos:
O estímulo para avaliar os reflexos profundos deve ser um estiramento rápido do músculo causado
pela percussão do tendão, realizada com o auxílio do martelo neurológico.
O paciente deve manter os músculos bem relaxados e o examinador deve comparar as respostas
entre os dois hemicorpos.
Diz-se que há hiperreflexia, sinal característico das lesões piramidais, quando a resposta esperada é
obtida ao percurtir-se um dos pontos de exaltação. A hiporreflexia ou arreflexia é característica da síndrome do
neurônio motor inferior. A tabela 2 resume os pontos de exaltação dos reflexos profundos, bem como os níveis
de integração e nervos envolvidos.
 
Tabela 2: Pontos de exaltação dos reflexos profundos
Reflexo Nervo Nível de integração Pontos de pesquisa de exaltação
Flexores dos N. mediano e
C7 aT1 Não há
dedos N. ulnar
Estilo-radial N. radial C5 a T1 Epicôndilo lateral do úmero
Clavícula, olécrano, processos
N. músculo-
Bicipital C5 a C6 espinhosos da coluna cérvico-torácica,
cutâneo
epicôndilo, acrômio
Tricipital N. radial C6 a C8 Não há
Patelar N. femoral L2 a L4 Tíbia
Margem anterior do púbis, processos
Adutor da coxa N. obturador L2 a L4 espinhosos da coluna torácica ou
lombar, côndilo medial da tíbia
Aquiliano N. tibial L5 a S2 Maléolos e face anterior da tíbia
 
         Reflexo aquileu: estando o paciente em decúbito dorsal, uma das pernas é colocada em ligeira flexão
e rotação externa, e cruzada sobre a outra. O examinador mantém o pé em ligeira flexão dorsal e
percute o tendão de Aquiles ou a região plantar, observando como resposta a flexão plantar do pé.
         Reflexo patelar: estando o paciente sentado com as pernas pendentes ou em decúbito dorsal, com
os joelhos em semiflexão, apoiados pelo examinador, é percutido o ligamento patelar (entre a patela e
a epífise da tíbia), observando-se extensão da perna. Nos casos de hipotonia, como na síndrome
cerebelar, pode-se observar resposta pendular, quando a pesquisa é realizada com o paciente
sentado.
         Reflexo adutor da coxa: a pesquisa deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal com os
membros inferiores semifletidos, em ligeira adução, com os pés apoiados na cama ou sentado com as
pernas pendentes. O examinador percute os tendões no côndilo medial do fêmur, com interposição de
seu dedo, e observa adução da coxa ipsilateral ou bilateralmente.
         Reflexo dos flexores dos dedos: com a mão apoiada, uma das maneiras de pesquisar esse reflexo
é a percussão da superfície palmar das falanges, com interposição dos segundo e terceiro dedos do
examinador. A resposta esperada é a flexão dos dedos
         Reflexo estilo-radial: o antebraço semifletido é apoiado sobre a mão do examinador, com o punho
em ligeira pronação. A percussão do processo estilóide ou da extremidade distal do rádio provoca a
Contração do braquiorradial, produzindo flexão e ligeira pronação do antebraço.
         Reflexo bicipital: o antebraço deve estar semifletido e apoiado, com a mão em supinação. A
percussão do tendão distal do bíceps, com intraposição do polegar do examinador, provoca flexão e
supinação do antebraço.
         Reflexo tricipital: com braço em abdução, sustentado pela mão do examinador, de modo que o
antebraço fique pendente em semiflexão. A percussão do tendão distal do tríceps provoca extensão do
antebraço.
         Reflexo glabelar é pesquisado por percussão da glabela e observação do fechamento das pálpebras.
          Reflexo oro-orbicular: após percussão do lábio superior, na linha axial, observa-se a projeção dos
lábios para frente, por Contração dos músculos peribucais, principalmente do orbicular dos lábios.
         Reflexo mandibular: há percussão do mento, com a boca entreaberta, e com interposição do dedo
do examinador. Observa-se elevação da mandíbula secundariamente à Contração dos masseteres.
 
A presença de clônus deve ser pesquisada, e é uma das características da lesão piramidal. O clônus
do pé é pesquisado com a flexão dorsal do pé, feita brusca e passivamente pelo examinador, e manutenção do
pé nessa posição. Ocorre Contração clônica e rítmica do músculo tríceps sural. Também podemos pesquisar o
clônus patelar.

B)    Reflexos superficiais

Nesta classe de reflexos, os estímulos são realizados sobre a pele ou mucosas e provocam
contrações musculares, geralmente circunscritas aos grupos musculares da região excitada.

         Reflexo cutâneo-plantar: a excitação da planta do pé, em sua margem interna preferencialmente, no
sentido póstero-anterior, provoca flexão plantar do hálux e dos artelhos. Denomina-se o reflexo como
cutâneo-plantar em flexão. A pesquisa deve ser realizada estando o paciente deitado e relaxado,
utilizando-se uma espátula ou um objeto de ponta romba. O sinal de Babinski, que consiste na
extensão lenta do hálux, é mais facilmente obtido quando se estimula a parte lateral da planta do pé e
é indicativo de lesão piramidal.
         Reflexos cutâneo-abdominais: a estimulação cutânea, rápida, da parede abdominal, no sentido
látero-medial, provoca Contração dos músculos abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba
e da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Distinguem-se os reflexos cutâneo-abdominais superior,
médio e inferior, conforme a região estimulada (altura das regiões epigástrica, umbilical e hipogástrica,
respectivamente). Esses reflexos são abolidos na síndrome piramidal aguda. Como a pesquisa é
dificultada por obesidade, cicatriz cirúrgica e flacidez, tem maior valor o encontro de assimetrias.
         Reflexo cremastérico: a estimulação do terço superior da face medial da coxa, estando o paciente
em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos e em abdução, desencadeia Contração do
cremáster e elevação do testículo ipsilateral.
         Reflexo anal: Contração do esfíncter anal externo em resposta à estimulação cutânea da região
perianal.
         Reflexo palmomentual: consiste de Contração ipsilateral do músculo mentual e oro-orbicular após
estímulo cutâneo na eminência tenar. Pode estar presente no envelhecimento normal, e há maior valor
diagnóstico se é unilateral.
         Reflexo córneopalpebral: consiste na oclusão de ambas as pálpebras quando uma das córneas é
ligeiramente estimulada com uma mecha fina de algodão. A via aferente do reflexo é o nervo trigêmeo
ipsilateral à córnea estimulada, e a via eferente é o nervo facial bilateral. A integração ocorre na ponte.
 
Exame da Coordenação
            A coordenação entre tronco e membros é testada durante o exame do equilíbrio, solicitando-se ao
paciente que incline o corpo para frente, para os lados e para trás, e verificando-se se ocorrem as correções
apropriadas. A capacidade de levantar-se da cama para sentar-se sem auxílio das mãos é outra manobra útil.
A coordenação apendicular é testada por meio das provas index-nariz, index-index e calcanhar-joelho,
realizadas com os olhos abertos e fechados. Na prova de index-nariz, o paciente deve tocar o indicador na
ponta do nariz e estender o braço, repetindo o movimento diversas vezes. Na prova index-index, o alvo é o
próprio dedo do examinador, que muda de posição quando o indivíduo está levando seu dedo ao nariz. Na
prova do calcanhar-joelho, o paciente é orientado a tocar o joelho de uma perna com o calcanhar contralateral e
deslizar o calcanhar pela tíbia até o pé. O movimento é repetido algumas vezes. O movimento normal é
harmonioso, e a presença de decomposição do movimento, erros de medida ou de direção sugere ataxia
apendicular.
A diadococinesia, capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos, é avaliada por meio de
movimentos alternados de pronação e de supinação das mãos ou de flexão e extensão dos pés. A
diadococinesia está alterada (disdiadococinesia) nas síndromes cerebelares.
 
Exame dos Movimentos Involuntários
            Movimentos involuntários e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo da anamnese ou dos
exames físico e neurológico.
            Movimentos coréicos e distônicos geralmente se tornam mais evidentes durante o exame do equilíbrio e
da marcha.
 
         Movimentos coréicos: são rápidos, arrítmicos, bruscos, irregulares, com tendência a comprometer
diversas partes de um segmento. Têm preferência para as articulações distais, face e língua.
         Balismos: são movimentos amplos e abruptos, rápidos e ritmados, contínuos. Localizam-se
predominantemente nas articulações proximais dos membros.
         Distonias: secundárias a contrações tônicas intensas, caracterizam-se por serem lentas, amplas e
arrítmicas, geralmente afetando pescoço, tronco ou regiões proximais dos membros, e conferindo
posturas anômalas.
         Tremores: são rítmicos e resultantes da Contração alternada de grupos musculares opostos. Podem
acontecer no repouso ou durante o movimento. O tremor parkinsoniano, por exemplo, é
 caracteristicamente um tremor postural, com melhora à realização de movimentos voluntários. Já o
tremor essencial piora em situações de movimentação ou posturas mantidas.
         Mioclonias: contrações súbitas, intensas, rápidas e bruscas, comparáveis a descargas elétricas.
Podem acontecer em um grupo muscular, apenas um músculo ou alguns feixes musculares.
 
Exame da Sensibilidade
Deve-se questionar especificamente a presença de parestesias, dores espontâneas ou perversões da
sensibilidade. O exame compreende a avaliação das sensibilidades superficial e profunda e a pesquisa dos
sinais de irritação meníngea e radicular.
Os estímulos são aplicados das regiões distais para as proximais, sempre com comparação entre os
dois hemicorpos.
Os distúrbios são classificados em anestesia, hipoestesia ou hiperestesia, respectivamente situações
em que há supressão, diminuição e aumento da sensibilidade. A alodínea é o distúrbio sensitivo em que há
percepção de um estímulo não-doloroso como estímulo doloroso. As parestesias são sensações espontâneas
de formigamento, queimação, dor ou “agulhadas”, por exemplo.
 
Sensibilidade Dolorosa
Pesquisa-se preferencialmente com alfinetes descartáveis. Não utilizar estiletes ou dispositivos com
pontas não descartáveis (como aqueles que vêm embutidos em martelos de reflexos).
 
Sensibilidade Tátil
            Pesquisa-se com uma mecha de algodão seco.
 
Sensibilidade Térmica
Pesquisa-se com dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água morna. O paciente
deve ser capaz de identificar os tubos, nas diversas áreas do corpo.
 
Sensibilidade Profunda
Rotineiramente são pesquisadas as sensibilidades cinético-postural, vibratória e localização e
discriminação táteis.
A pesquisa da sensibilidade cinético-postural visa verificar se o paciente tem noção da posição dos
segmentos em relação ao próprio corpo. Parte da pesquisa é realizada durante os testes de coordenação.
Solicita-se ao paciente que, de olhos fechados, diga a posição assumida por segmentos deslocados
passivamente pelo examinador. Por exemplo, segurando o hálux pelas porções laterais, o examinador o
movimenta lentamente para baixo e para cima, devendo o paciente assinalar a posição assumida ao fim do
movimento.
A sensibilidade vibratória ou palestesia é pesquisada com o auxílio de um diapasão (ou de
palestesímetro), que é colocado sobre saliências ósseas.
As capacidades de localização ou de discriminação tácteis podem ser avaliadas solicitando-se ao
paciente que indique o local exato do ponto estimulado ou pela pesquisa da grafestesia (reconhecimento de
letras ou números desenhados na pele do paciente) ou da discriminação de dois pontos.
A capacidade de reconhecer objetos ou formas pelo tato depende principalmente da sensibilidade
profunda e, quando está comprometida, pode haver impossibilidade de reconhecer uma chave, por exemplo, ou
qualquer outro objeto familiar pelo tato.
Nos casos de agnosia tátil, ocorre incapacidade de reconhecer objetos pelo tato sem que existam
distúrbios das sensibilidades profunda e superficial.
 
Sinais de Irritação Meníngea e Radicular
 
A)    Irritação meníngea
 
         Rigidez de nuca: resistência à flexão passiva do pescoço do paciente, que se encontra em decúbito
dorsal.
         Sinal de Brudzinski: ao se tentar fletir passivamente o pescoço, como na pesquisa de rigidez de
nuca, ocorre ligeira flexão das coxas e das pernas.
         Sinal de Kernig: consiste na impossibilidade de permitir a extensão passiva das pernas quando o
paciente está em decúbito dorsal, e as coxas são semifletidas, formando ângulo de 90o com o tronco.
 
B)    Irritação radicular
 
         Sinal de Lasègue: caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior
quando este é elevado passivamente e em extensão pelo examinador, que, com a outra mão, impede
que o joelho seja fletido.
 
Exame das Funções Neurovegetativas
Alterações das funções neurovegetativas e distúrbios tróficos são comuns em lesões do sistema
nervoso central ou periférico.
 Deve-se interrogar especialmente sobre a presença de distúrbios vasomotores das extremidades,
hipotensão postural, modificações da salivação e transpiração, alterações do controle esfincteriano e da
potência sexual.
Durante a inspeção, o examinador deve observar o estado nutricional, a presença de deformidades
osteoarticulares, o ritmo respiratório, o aspecto da pele e anexos e o trofismo muscular.
Quando há queixa ou suspeita de hipotensão postural, esta deve ser confirmada com a aferição de
pressão arterial e pulso do paciente em decúbito horizontal, sentado e em pé, com intervalo de pelo menos 2
minutos após mudança de posição.
Alguns distúrbios e funções do sistema nervoso neurovegetativo, como a síndrome de Claude Bernard-Horner
(miose, semiptose, e enoftalmo) e o reflexo fotomotor, são avaliados durante o exame dos nervos cranianos.
Os reflexos anal e bulbocavernoso (Contração do músculo bulbocavernoso após percussão ou
pressão da glande) são essenciais na avaliação dos distúrbios do controle esfincteriano.
 
Exame dos Nervos Cranianos
 
Nervo Olfatório (I nervo)
As anormalidades do primeiro nervo são inicialmente investigadas durante a anamnese. Se houver
queixa ou suspeita de que possa existir comprometimento do I nervo ou na base da fossa anterior do crânio, é
realizado o exame alternado de cada narina com odores variados (café, perfume, chocolate).
A causa neurológica mais comum de anosmia (diminuição ou perda do olfato) é o trauma de crânio.
Quadros de anosmia também pode ser observados em pacientes com doença de Alzheimer e doença de
Parkinson, podendo ser um sintoma inicial desses quadros degenerativos. As crises epilépticas localizadas no
uncus do hipocampo (crises uncinadas) são caracterizadas por sensação de odor fétido que ocorrem de forma
paroxística, o que é denominado de cacosmia.
 
Nervo Óptico (II nervo)
           O exame de nervo óptico inclui a avaliação da acuidade visual, do campo visual e do fundo de olho.
           No exame da acuidade visual podem ser empregados mapas como o de Snellen, que é colocado a 20
pés (cerca de seis metros) do paciente. Cada olho é examinado separadamente, com o uso de óculos para
corrigir eventuais déficits oftalmológicos preexistentes. Os resultados são expressos em frações comparativas
com o normal. O indivíduo com visão 20/40 consegue ver à distância de 20 pés o que um indivíduo normal vê a
40 pés.
            A visão para perto é avaliada com cartões específicos (de Jaeger ou de Rosembaum), mantidos à
distância de 35 cm do globo ocular.
Na ausência de mapas ou de cartões, pode-se avaliar grosseiramente a acuidade visual solicitando-se que o
paciente leia algum texto colocado à distância de 35 cm.
Quando existe déficit intenso de acuidade visual, pode-se verificar se o paciente consegue contar
dedos mostrados pelo examinador a três metros, aproximando-os, se necessário, até que seja possível contá-
los. Quando o déficit é mais intenso, é possível perceber apenas o movimento da mão do examinador, e,
quando ainda mais grave, apenas a presença de luz.
O campo visual é avaliado pelo exame de confrontação. O examinador solicita que o paciente fique à
sua frente, a 60 cm, e feche um dos olhos. O examinador fecha o olho oposto e explica ao paciente que ele
deve olhar para seu nariz. O examinador estende seu braço para o lado, a meia distância entre ambos.
Movendo o indicador, a mão é lentamente aproximada, e o paciente deve perceber o movimento. Cada olho é
testado isoladamente, nos quatro quadrantes.
O campo visual de pacientes confusos pode ser examinado pela reação de piscamento à ameaça.
Aproxima-se rapidamente o dedo, lateralmente em direção ao globo ocular, e observa-se se há piscamento. As
principais alterações de campo visual serão descritas a seguir.
Escotoma: falha parcial ou completa dentro do campo visual. Pode ter tamanho, forma e posição
variável, e pode ou não ser percebido pelo paciente. Os escotomas centrais estão circunscritos à região da
mácula e ao campo circunjacente. Resultam de lesão da área macular da retina, do feixe papilo-macular ou dos
córtex visuais bilaterais.
Contração: redução do campo visual periférico, da periferia para o centro. Pode ocorrer em neurites
retrobulbares, atrofia ótica e degeneração pigmentar da retina.
Hemianopsia: Escotoma de metade do campo visual de cada olho. A qualificação é feita pela metade
do campo visual que desaparece. Denomina-se heterônima se os lados diferentes dos campos são acometidos,
e homônima se o mesmo lado dos campos estiver acometido. As lesões responsáveis pelas hemianopsias
heterônimas situam-se no quiasma óptico. As lesões responsáveis pelas hemianopsias homônimas localizam-se
nas vias retroquiasmáticas. Determina-se quadrantanopsia o defeito de campo visual que atinge um quadrante.
 
O exame do fundo de olho pode revelar atrofia de papila, edema de papila ou papilite, além de
alterações retinianas pertinentes (por exemplo, a presença de sinais de hipertensão no contexto clínico de
AVC).
 
Nervos Óculo-motor (III Nervo), Troclear (IV Nervo) e Abducente (VI Nervo)
Os nervos motores oculares são examinados conjuntamente na avaliação da motricidade ocular
intrínseca (respostas pupilares) e extrínseca (movimentação ocular).
O nervo óculo-motor inerva os músculos oblíquo inferior, reto medial, reto superior, reto inferior e
elevador das pálpebras. Inerva também o esfíncter pupilar, sendo responsável pela Contração pupilar. O nervo
troclear inerva o músculo oblíquo superior. O nervo abducente inerva o músculo reto lateral. A tabela 3 mostra
as funções de cada músculo citado anteriormente.
 
Tabela 3: Funções dos músculos responsáveis pela motricidade ocular extrínseca
Inervação Músculo Função
nervo óculo-motor Reto medial Adução
nervo óculo-motor Reto superior Elevação e inciclodução
nervo óculo-motor Reto inferior Abaixamento e exciclodução
nervo óculo-motor Oblíquo inferior Elevação e exciclodução
nervo troclear Oblíquo superior Abaixamento e inciclodução
nervo abducente Reto lateral Abdução
 
As pupilas devem ser observadas quanto a forma, diâmetro, simetria e quanto à presença do reflexo
fotomotor direto e consensual, e reflexo de acomodação.
Solicitando-se que o paciente olhe para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo, observa-se
se ocorre estrabismo, interroga-se sobre diplopia e pesquisam-se os movimentos voluntários sacádicos.
Pedindo-lhe que olhe alternadamente para os dedos indicadores do examinador colocados a cerca de 30 cm
dos olhos do paciente e com distância de 30 cm entre si, examina-se a ocorrência de dismetria e de oscilações
ao final do movimento.
Deslocando o indicador à frente dos olhos do paciente, o examinador observa os movimentos de
seguimento horizontais, verticais e de convergência.
O exame neuro-oftalmológico pode revelar alterações da córnea, por exemplo o anel de Kayser-
Fleischer, que apresenta coloração acinzentada ou castanha, situa-se no contorno do limbo corneano, e é
patognomônico da doença de Wilson.
 
Nervo Trigêmeo (V Nervo)
O nervo trigêmeo é dividido em dois componentes: sensitivo e motor. A porção sensitiva é responsável
pela sensibilidade da face; a porção motora inerva os músculos mastigatórios.
A sensibilidade da face é examinada do mesmo modo que nos membros ou tronco, como apresentado
anteriormente. A sensibilidade profunda não é pesquisada rotineiramente. O reflexo córneopalpebral é
importante em casos em que há dúvida de comprometimento sensitivo objetivo na face. Quando há lesão
unilateral do trigêmeo, não há resposta ao se estimular a córnea do lado afetado, sem comprometimento do
reflexo ao se estimular o outro lado. Na paralisia facial periférica unilateral, o olho do lado parético não se fecha
qual quer que seja a córnea estimulada, enquanto as pálpebras do lado não paralisado ocluem-se à estimulação
de ambos os lados.
Os músculos da mastigação são avaliados solicitando-se que o paciente feche a boca com força. A
palpação dos músculos masseter e temporal durante o fechamento da boca pode revelar assimetrias de massa
muscular. Em lesões unilaterais, é possível observar que, quando o paciente morde com força um abaixador de
língua, é muito mais fácil retirá-lo do lado parético do que do lado não afetado. Ao abrir a boca, há desvio da
mandíbula para o lado da lesão porque, em condições normais, os músculos pterigóides externos de cada lado
deslocam a mandíbula para frente e para o lado oposto.
 
Nervo Facial (VII Nervo)
O nervo facial é responsável pela motricidade da mímica da face. Durante seu trajeto fora do tronco
cerebral, agregam-se a ele algumas fibras que se situam entre o nervo facial e o vestíbulo-coclear, que
constituem o nervo intermédio.
O nervo intermédio é responsável pela sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua e
pela inervação parassimpática da glândula lacrimal e das glândulas salivares sublingual e submandibular.
Solicitamos ao paciente que realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos com força contra
a resistência do examinador, mostrar os dentes (como num sorriso forçado), e abrir a boca para que se avalie a
simetria dos sulcos nasogenianos.
Quando o exame revela presença de paralisa facial periférica, isto é, que afeta toda a hemiface
(superior e inferior), há necessidade de pesquisar a sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua
para verificar se o nervo intermédio também foi atingido. O comprometimento associado do intermédio é muito
sugestivo de que a lesão situe-se fora do tronco cerebral. Quando há paralisia central, apenas a porção inferior
da face está comprometida do lado contralateral à lesão.
 
Nervo Vestíbulo-coclear (VIII Nervo)
A semiologia do nervo vestibular é realizada, em grande parte, durante o exame do equilíbrio.
Quando existe queixa de tontura, é necessário distinguir, mediante interrogatório específico, os
diferentes tipos de tontura. A sensação de vertigem (de vertigine, redemoinho) está relacionada com etiologia
vestibular.
A presença de nistagmo espontâneo é pesquisada durante a avaliação da motricidade ocular
extrínseca, pedindo-se ao paciente que mantenha a cabeça estática e que desvie o olhar 30° para a direita, para
a esquerda, para cima e para baixo. Desvios acima de 40° podem produzir nistagmo de pequena amplitude e
alta freqüência, sem valor patológico.
A queixa de vertigem ao mudar a posição da cabeça ou ao deitar-se em determinada posição é muito
freqüente. Em tais casos, a semiologia do equilíbrio e a pesquisa do nistagmo espontâneo usualmente nada
revelam, e é necessário pesquisar o nistagmo de posição. O paciente senta-se na beira do leito e deita-se
transversalmente ao eixo maior do leito, de modo que sua cabeça, sustentada pelo examinador, fique 45o abaixo
da horizontal. A cabeça é girada a 45 o para um dos lados, com manutenção nessa posição por 1 minuto para a
observação de nistagmo e de vertigem. Por vezes, a tontura e o nistagmo ocorrem quando o paciente se
levanta. A manobra deve ser realizada para os dois lados.
A função auditiva é pesquisada interrogando o paciente sobre surdez ou sobre a ocorrência de
zumbidos. Com um diapasão, compara-se a audição de ambos os ouvidos. A condução óssea também deve ser
avaliada e comparada com a condução aérea. Coloca-se o cabo do diapasão no processo mastóide
bilateralmente. A condução aérea é superior à condução óssea, em situações normais.

Nervo Glossofaríngeo (IX Nervo) e Nervo Vago (X Nervo)

Os nervos glossofaríngeo e vago participam da inervação motora e sensitiva da faringe, e são
avaliados em conjunto.
Lesões desses nervos causam disfagia alta, cujo sintoma comum é o refluxo nasal de alimentos.
Lesão do vago acompanha-se de disfonia por paralisia de corda vocal, e lesão do glossofaríngeo causa
comprometimento da gustação do terço posterior da língua.
Observa-se o palato ao pedir que o paciente abra a boca e dia “ah” de forma sustentada. Nota-se se
há simetria na elevação do palato e se a rafe mediana da faringe se eleva. Em lesões unilaterais, o palato do
lado afetado não se eleva e a rafe da faringe é desviada para o lado normal, lembrando o movimento de uma
cortina puxada lateralmente (“sinal da cortina”).
Pesquisam-se também os reflexos palatino e faríngeo (ou nauseoso). O reflexo palatino consiste na
elevação do palato mole e retração simultânea da úvula quando se toca esta ou o palato com uma espátula. No
reflexo faríngeo, existem elevação e constrição da faringe, retração da língua e sensação de náusea, em
resposta à excitação da parede posterior da faringe com uma espátula.
 
Nervo Acessório (XI Nervo)
O nervo acessório é composto por duas porções: nervo acessório bulbar e nervo acessório espinal. O
nervo acessório bulbar inerva a laringe, e sua lesão está associada a alteração na fonação e na respiração.
O nervo acessório espinal é essencialmente um nervo motor, que inerva o músculo
esternocleidomastóideo e a porção superior do músculo trapézio.
Pesquisa-se a força do esternocleidomastóideo solicitando-se ao paciente que vire a cabeça
livremente e contra a resistência. A força e a massa muscular de ambos os lados devem ser comparadas. O
esternocleidomastóideo flete a cabeça, inclina-a para o mesmo lado, e gira a face para o lado oposto.
O trapézio é examinado quando o paciente eleva os ombros, inicialmente sem oposição do
examinador, e, posteriormente, contra sua resistência. Na lesão do nervo acessório, o ombro do lado afetado
fica caído e nota-se atrofia dos músculos envolvidos.
 
Nervo Hipoglosso (XII Nervo)
O nervo hipoglosso é responsável pela inervação dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua.
O exame consiste na observação da língua dentro da boca, verificando se há assimetria, atrofia ou
fasciculações. Em seguida, solicita-se ao paciente que exteriorize a língua, movimento que depende dos
músculos genioglossos, que a exteriorizam, desviando-a para o lado oposto. Em condições normais, a
Contração simultânea de ambos os genioglossos exterioriza a língua, para frente, sem desvios. Em lesão do
nervo hipoglosso unilateral, há atrofia e fasciculações da hemilíngua ipsilateral à lesão. Dentro da boca, a língua
desvia-se para o lado são, mas, ao ser exteriorizada, há desvio da ponta da língua para o lado afetado.
 
Exame Neuropsicológico
Durante a anamnese, o examinador é capaz de avaliar o estado de consciência e o grau de atenção,
além do humor, da iniciativa, das capacidades de julgamento e de crítica, da concatenação de idéias, da
memória para fatos recentes e antigos, e da capacidade de comunicação verbal (expressão e compreensão) de
modo subjetivo. A presença de queixas de alterações mentais ou a suspeita pelo examinador dessas alterações
durante a anamnese demanda um exame aprofundado do estado mental.
 

Avaliação Global

Alguns testes padronizados podem ser empregados para avaliar o estado mental de forma geral. O
Miniexame do Estado Mental (MEEM) de Folstein et al. (1975) é um exame de rastreamento para quadros
demenciais e um dos testes mais utilizados na prática clínica por ser de fácil aplicabilidade e interpretação.
Os domínios cognitivos avaliados no MEEM são: orientação temporal, orientação espacial, atenção,
memória, cálculo, linguagem e habilidade de copiar um desenho, como mostra a tabela 4.
 
Tabela 4: Miniexame do Estado Mental
Área cognitiva
Comandos de avaliação Escore
avaliada
Perguntar qual o: ANO – ESTAÇÃO – MÊS – DIA – DIA DA
Orientação temporal 0a5
SEMANA (um ponto para cada)
Orientação espacial Perguntar qual o: ESTADO – RUA – CIDADE – LOCAL – 0a5
 ANDAR (um ponto para cada)
O examinador nomeia 3 palavras comuns (por exemplo,
carro, vaso, bola). Em seguida, pede-se que o paciente repita
Registro as 3 palavras. O paciente receberá um ponto por cada acerto. 0a3
Permita 5 tentativas até o paciente aprender as 3 palavras,
mas pontuar apenas a primeira.
Peça para subtrair 7 de 100 sucessivamente (5 vezes):
100 – 93 – 86 – 79 – 72 – 65
(dar um ponto para cada acerto)
Se não atingir o escore máximo, peça que soletre a palavra
Atenção e cálculo MUNDO. Corrija os erros de soletração e então peça que 0a5
soletre a palavra MUNDO de trás para frente.
(dar um ponto para cada letra na posição correta)
Considerar o maior resultado obtido no cálculo ou na
soletração da palavra
Peça para o paciente repetir as 3 palavras aprendidas
Memória de evocação 0a3
anteriormente (dar um ponto para cada acerto)
o
1 Apontar o lápis e perguntar o que é. Fazer o mesmo com o
0a2
teste relógio (um ponto para cada acerto)
2o Pedir para repetir a seguinte frase: NEM AQUI, NEM ALÍ
0a1
teste NEM LÁ (um ponto se acertar)
Peça para que execute a seguinte tarefa:
PEGUE ESTE PAPEL COM A MÃO DIREITA (PAUSA); COM
3o
AS DUAS MÃOS, DOBRE-O AO MEIO UMA VEZ (PAUSA) 0a3
teste
E, EM SEGUIDA, JOGUE-O NO CHÃO (dar um ponto para o
Linguagem acerto em cada comando)
Escrever em uma folha de papel o seguinte comando: FECHE
4o
OS OLHOS. Peça para o paciente ler e obedecer ao 0a1
teste
comando (se acertar, dar um ponto)
5o Peça para o paciente escrever uma frase completa
0a1
teste (um ponto se conseguir)
Peça para que copie o seguinte desenho (dar um ponto se
6o acertar): 0a1
teste

 
A pontuação máxima é de 30 pontos, e pontuações inferiores a 24 pontos sugerem comprometimento
cognitivo em populações com escolaridade média de 7 anos.
Como o desempenho em avaliações cognitivas é influenciado pela escolaridade, em nosso meio
utilizamos diferentes pontos de corte em função de diferentes graus de escolaridade, definidos a partir de estudo
em nossa população (tabela 5).
 
Tabela 5: Pontos de corte do MEEM em função da escolaridade
Escolaridade Pontuação normal
Analfabetos = 20
1 a 4 anos = 25
5 a 8 anos = 27
9 a 11 anos = 28
Maior que 11 anos = 29
Brucki et al., 2003
 
A aplicação do MEEM não substitui uma avaliação cognitiva completa, que poderá ser necessária em
situações particulares. Quando persistirem dúvidas, pode haver necessidade de testes específicos, que são
realizados por especialistas.
 

Atenção

A atenção deve sempre ser avaliada, uma vez que os distúrbios de atenção prejudicam o desempenho
em todas as outras habilidades cognitivas testadas durante o exame. Os principais déficits de atenção são:
déficits de vigília, déficits em concentração com distratibilidade e flutuação da atenção, e inatenção ou
negligência unilateral (tabela 6). Testes facilmente aplicáveis pelo médico para avaliar diferentes déficits de
atenção são: extensão de dígitos, teste da letra A, e secção de linhas.

Tabela 6: Principais déficits de atenção e correlação topográfica

Tipo de déficit de atenção Correlação anatômica
Sonolência Sistema reticular ativador ascendente
Lesão hemisférica bilateral
 Distratibilidade Lobo frontal
Negligência unilateral
Sensitiva Tálamo, lobo parietal
Motora Núcleo caudado, lobo frontal
Cummings e Mega, 2003
 
Linguagem
            A avaliação da linguagem compreende a avaliação da fala espontânea, a compreensão oral, a repetição
de palavras e frases, a nomeação, a leitura e a escrita. Devemos lembrar que déficits de acuidade auditiva
poderão prejudicar a avaliação da linguagem.
 
1. Fala espontânea: fluência verbal, articulação de fonemas, ocorrência de substituições ou de
supressões de fonemas, sílabas ou palavras, e presença de dificuldades no encontro de palavras podem ser
observados durante a anamnese pelo avaliador.
2. Compreensão oral: deve ser avaliada em níveis crescentes de dificuldade, fornecendo ordens ao
paciente ou formulando questões de resposta ‘sim’ ou ‘não’.
3. Repetição: a capacidade de repetir fonemas e palavras permite avaliar se a discriminação auditiva
e a articulação estão preservadas. A repetição de frases depende também da capacidade de memorizar as
palavras e de conservar a estrutura gramatical. Pede-se ao paciente que repita palavras curtas e longas
inicialmente, e, posteriormente, frases curtas e longas.
4. Nomeação: dificuldade na nomeação de objetos (anomia) é uma das alterações de linguagem mais
freqüentes. Para o exame, solicita-se ao paciente que dê nome a objetos comuns do ambiente, partes do corpo
e cores. É importante verificar se o reconhecimento visual está íntegro e a dificuldade em nomear não é
secundária à agnosia visual. Na agnosia visual, um objeto não reconhecido pela visão pode ser facilmente
nomeado pelo tato.
5. Leitura: solicita-se que o paciente obedeça a ordens escritas como: “abra a boca”, “feche os olhos’’.
A leitura de um texto em voz alta pode ser solicitada.
6. Escrita: o paciente deve escrever, em uma folha em branco, seu nome, endereço e algumas frases,
espontaneamente e sob ditado.
 
Com base nessa avaliação da linguagem é possível identificar afasias e separá-las das disfonias e das
disartrias.
 
Memória
A memória é dividida em memória imediata, memória recente e memória remota. A avaliação da
memória imediata é feita no exame da atenção, sendo que esse tipo de memória refere-se à memória de
ultracurta duração.
A memória recente é a habilidade de aprender e evocar novas informações, e pode ser avaliada com
testes de evocação (para memória verbal ou visual) e de orientação temporal e espacial. Nos testes de
evocação, é apresentada lista com palavras ou figuras que devem ser memorizadas. A apresentação do
estímulo é repetida e, após alguns minutos, solicita-se ao indivíduo que evoque os estímulos apresentados
previamente.
A memória remota pode ser avaliada durante a anamnese, com a recordação de eventos
autobiográficos e pela argüição de conhecimentos comuns (datas históricas, por exemplo).
 
Abstração
A capacidade de abstração é avaliada pela capacidade de compreensão de provérbios populares ou
por provas de semelhanças e diferenças. Por exemplo, pergunta-se ao paciente qual é a semelhança entre uma
laranja e uma maçã.
 
Funções Executivas
Alguns testes de fácil aplicação podem avaliar as funções executivas: o teste de fluência verbal (pede-
se ao paciente que diga o maior número de animais que puder em 1 minuto, por exemplo), o teste “ go-no-go”, e
o teste do desenho do relógio.
 

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

         O primeiro passo para o diagnóstico neurológico é a classificação sindrômica. Essa divisão facilita o
diagnóstico topográfico, que então conduzirá aos diagnósticos diferenciais etiológicos. As síndromes
neurológicas são:
  síndrome piramidal (ou do neurônio motor superior);
  síndrome do neurônio motor inferior;
  síndrome sensitiva;
  síndrome extrapiramidal;
  síndrome cognitiva;
  síndrome cerebelar;
  síndrome de nervos cranianos;
  síndrome álgica;
  síndrome disautonômica.
         Na doença de Parkinson costuma haver instabilidade postural, verificados pela tendência a queda
desencadeada por pequenos empurrões.
         O sinal de dança dos tendões é característico das ataxias cerebelares.
         O sinal de Romberg vestibular caracteriza-se por latência após a oclusão dos olhos e lado preferencial
para queda.
         Marcha em bloco é sugestiva de síndromes extrapiramidais oligocinéticas (por exemplo, paralisia
supranuclear progressiva e doença de Parkinson); marcha ebriosa é típica de lesões cerebelares; marcha
talonante pode ser observada em lesões das vias sensitivas; marcha escarvante ocorre por déficit de flexão
dorsal do pé e dos artelhos, e o paciente tende a fletir a coxa exageradamente; e marcha ceifante ocorre
nas lesões piramidais, em que se observa movimento em forma de arco, realizado pelo membro parético.
         O exame da motricidade pode ser dividido em: exame da força muscular, do tônus, dos reflexos, da
coordenação e dos movimentos involuntários anormais.
         O sinal da roda denteada é característico de parkinsonismo e caracteriza-se por resistência ao estiramento
muscular, com interrupções, de modo semelhante ao que se observa quando se movimenta uma
engrenagem defeituosa.
         O sinal do canivete é característico de lesão piramidal e caracteriza-se por grande resistência muscular
inicial ao estiramento, que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrir ou fechar um canivete.
         A hiperreflexia é característica das lesões piramidais, e a hiporreflexia ou arreflexia é característica da
síndrome do neurônio motor inferior.
         A coordenação apendicular e a diadococinesia podem se alterar nas síndromes cerebelares.
         O tremor parkinsoniano é um tremor postural, de repouso, e melhora com a movimentação. Já o tremor
essencial piora em situações de movimentação ou posturas mantidas
         A avaliação da sensibilidade superficial e profunda sempre deve ser feita de forma comparativa entre os
dois hemicorpos, com estímulos aplicados das regiões distais para proximais.
         Os distúrbios são classificados em anestesia, hipoestesia ou hiperestesia, respectivamente situações em
que há supressão, diminuição e aumento da sensibilidade.
         Alodínea é o distúrbio sensitivo em que há percepção de um estímulo não-doloroso como estímulo
doloroso, e parestesias são sensações espontâneas de formigamento, queimação, dor ou “agulhadas”, por
exemplo.
         Os sinais clássicos de irritação meníngea são a rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski.
         O sinal de Lasèque caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior
quando este é elevado passivamente e em extensão pelo examinador, que, com a outra mão, impede que
o joelho seja fletido, e é característico de irritação radicular.
         Na suspeita de hipotensão postural, esta deve ser confirmada com a aferição de pressão arterial e pulso
do paciente em decúbito horizontal, sentado e em pé, com intervalo de pelo menos 2 minutos após
mudança de posição.
         A causa neurológica mais comum de comprometimento do nervo olfatório (I) gerando anosmia (diminuição
ou perda do olfato) é o trauma de crânio, sendo também observada em pacientes com doença de
Alzheimer e doença de Parkinson.
         O exame de nervo óptico (II) inclui a avaliação da acuidade visual, do campo visual e do fundo de olho.
         Os nervos óculo-motor (III), troclear (IV) e abducente (VI) são os responsáveis pela motricidade ocular
intrínseca (respostas pupilares) e extrínseca (movimentação ocular).
         O nervo trigêmeo (V) tem componentes sensitivo (responsável pela sensibilidade da face) e motor (inerva
os músculos mastigatórios).
         O nervo facial (VII) é responsável pela motricidade da mímica da face. Na paralisia facial periférica há
comprometimento de toda a hemiface (superior e inferior). Já na paralisia facial de origem central, apenas a
porção inferior da face está comprometida do lado contralateral à lesão.
         A semiologia do nervo vestibular (VIII) é realizada pelo exame de equilíbrio e audição.
         Os nervos glossofaríngeo (IX) e vago (X) participam da inervação motora e sensitiva da faringe, e são
avaliados em conjunto. Lesões desses nervos causam disfagia alta, cujo sintoma comum é o refluxo nasal
de alimentos.
         O nervo acessório (XI) bulbar inerva a laringe, e sua lesão está associada a alteração na fonação e na
respiração. O nervo acessório espinal inerva o músculo esternocleidomastóideo e a porção superior do
músculo trapézio.
         O nervo hipoglosso (XII) é responsável pela inervação dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua.
         O Miniexame do Estado Mental (MEEM) é um exame de rastreamento para quadros demenciais e avalia o
estado mental de forma global.
         Os domínios cognitivos avaliados no MEEM são: orientação temporal, orientação espacial, atenção,
memória, cálculo, linguagem e habilidade de copiar um desenho.
         É exame de fácil aplicabilidade e interpretação, e os resultados são influenciados pela escolaridade.
 
BIBLIOGRAFIA
1.     Adams RD, Victor M. Principles of neurology. 4 ed. New York: McGraw-Hill; 1989.
2.     Bickerstaff ER. Exame neurológico na prática médica. Rio de Janeiro: Atheneu; 1975.
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4.     Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatry and behavioral neuroscience. New York: Oxford University Press;
2003.
5.     De Jong RN. The neurologic examination. New York: Harper; 1979.
6.     Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Minimental state”. A practical method for grading the cognitive state
of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98.
7.     Julião OF. O exame neurológico do adulto. In: Tolosa APM, Canelas HM. propedêutica neurológica. 2 ed.
São Paulo: Savier; 1971, p. 365-411.
8.     Mesulam MM. Principles of behavioral neurology. Philadelphia: Davis; 1985.
9.     Mutarelli E. propedêutica neurológica: do sintoma ao diagnóstico. São Paulo: Savier; 2000.
10.  Nitrini R, Bacheschi LA. A neurologia que todo médico deve saber. 2 ed. São Paulo: Atheneu; 2003.
11.  Smid J, Nitrini R. Avaliação neurológica. In: Louzã Neto MR, Elkis H. Psiquiatria básica. Porto Alegre:
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12.  Wilson-Pauwels L, Akesson EJ, Stewart PA. Cranial nerves. Anatomy and clinical comments. Toronto:
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