ATIVIDADE III - TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS DA INFÂNCIA

GRUPO C: FLÁVIA, MARCO, SADANA, MARIA, GABRIELA FLORENCIO,

SARAH, EDUARDO

a) Qual a propedêutica adequada a ser realizada num primeiro

atendimento a uma criança/adolescente com transtorno comportamental?
Descreva.

A propedêutica a ser realizada em uma primeira consulta inclui a livre

explanação do paciente com perguntas básicas e do entendimento da criança,
sempre avaliando o seu comportamento, a consulta deve ser realizada
acompanhada dos pais ou responsáveis. Avaliar quais foram as queixas dos
pais/professores e o motivo principal do encaminhamento (carta da escola, por
exemplo). Deve-se coletar a história da doença atual com início dos sintomas,
modo de instalação, características associadas, evolução, história gestacional
e eventos perinatais juntamente com o desenvolvimento neuropsicomotor e
história familiar.

Exame físico: Deve-se avaliar peso, sinais vitais, estatura, ectoscopia -

doenças neurológicas, dimorfismos, estado mental, proceder com exame
clínico completo.

Exames complementares: audiometria, avaliação oftalmológica, teste

neuropsicológico-psiquiatria, EEG, ECG, hemograma completo, vitaminas e
dosagem hormonal.

b)  Assinale a alternativa mais adequada, justifique suas respostas, bem

como a terapêutica proposta, nos seguintes casos:

1) Paciente, 9 anos, masculino com história de Desinteresse, poucas

amizades, vem apresentando Baixo Rendimento Escolar e crises
recorrentes de Asma, nos últimos 4 meses.

A)  Depressão;

A criança tem como principal característica o “desinteresse”, o que pode nos

remeter a depressão, levando com que o paciente não encontre prazer em
fazer as atividades cotidianas e também as atividades de lazer. O fato de ter
poucas amizades aponta para um retraimento social, na qual o paciente não
consegue desenvolver a comunicação e as habilidades sociais adequadas com
os outros colegas. As crises de asma recorrentes podem ser uma somatização
da doença, ou até mesmo a causa, visto que em crianças a depressão pode
ser decorrente de outras doenças clínicas. O tratamento é feito principalmente
com psicoterapia, e fármacos antidepressivos quando necessário.

B)  Ansiedade;

C)  TDAH;

D)  Ausência;
E)  Dislexia;

F) Autismo

2) Paciente, 7 anos, masculino, agitado, desatento durante as aulas e

Medo exagerado de cachorro, a ponto de não ir brincar mais na pracinha.

A)  Depressão;

B)  Ansiedade; 

Criança agitada e desatenta, e com um medo exagerado (de cachorro, no

caso), incomum, e que impede de fazer as atividades que outras crianças
fazem, apontam para uma suspeita maior de ansiedade. O tratamento seria
com psicoterapia principalmente, e medicamentos, se necessários, como os
psicoativos. Além disso, é necessário ter apoio da família e do círculo social da
criança (professores, entre outros), para que todos estejam cientes do quadro e
saibam como manejá-lo.

C)  TDAH;

D)  Ausência;

E)  Dislexia;

F) Autismo.

3) Paciente, 7 anos, feminino, com bom comportamento, às vezes com

episódios ansiosos, apresenta boa relação social, porém com
Desempenho Fraco em Matemática, mesmo com sucessivas aulas de
reforço.

A)  Depressão;

B)  Ansiedade;

C)  TDAH;

D)  Ausência;

E)  Dislexia; 

Pois o paciente possui incapacidade para uma habilidade, que é a matemática

(discalculia). Importante incluir a história gestacional, do parto e do
desenvolvimento; exame físico e psíquico do paciente, para avaliar outros
fatores que podem interferir no aprendizado, problemas relacionados à escola,
ao professor ou à família, além de uma audiometria, avaliação oftalmológica,
exames laboratoriais complementares e teste neuropsicológico. O tratamento é
multiprofissional, incluindo acompanhamento psicológico e terapia ocupacional,
com treinamento das habilidades matemáticas.

F) Autismo.
 4) Paciente, 7 anos, feminino, Caligrafia ruim, Desatenção, Agitada, e
muito irritada, quando contrariada. Fora repreendida na escola várias
vezes por prejudicar a aula.

A)  Depressão;

B)  Ansiedade;

C)  TDAH; 

Uma vez que a paciente possui sintomas de hiperatividade (é agitada e irritada)

e desatenção. Importante saber quando os sintomas iniciaram, se houve algum
evento ou trauma desencadeante, como foi a evolução, história gestacional,
histórico familiar e desenvolvimento neuropsicomotor. Ademais, é necessário a
realização de audiometria, avaliação oftalmológica, exames laboratoriais
complementares e teste neuropsicológico. O tratamento é multiprofissional,
envolvendo os pais, a família, escola, terapia cognitivo comportamental e
medicação psicoestimulante como o Metilfenidato (fazer Check Up antes, com
ECG, hemograma, função hepática e renal).

D)  Ausência;

E)  Dislexia;

F) Autismo.

5) Paciente, 5 anos, Pouco Comunicativo, Baixa Interação com os

colegas, passa grande parte da aula para realização de uma Única
atividade.

A)  Depressão;

B)  Ansiedade;

C)  TDAH;

D)  Ausência;

E)  Dislexia;

F) Autismo.

Tendo em vista o achado de ‘pouco comunicativo’, o paciente pode ter uma

alteração social com domínio de linguagem afetada; no achado de ‘demora
muito tempo para realizar uma única atividade’, o paciente pode estar
apresentando um padrão restritivo e repetitivo de comportamento, ocasionando
em uma dificuldade de alternar entre as atividades. Todos estes achados
corroboram com o diagnóstico de transtorno do espectro autista.

Terapêutica proposta: Confirmado o diagnóstico, há uma necessidade de um

tratamento ambiental, multiprofissional (fonoaudióloga, fisioterapeuta,
ludoterapia e terapeuta ocupacional) e medicamentoso, dando preferência ao
citalopram.

6) Paciente, 9 anos, feminino, com Fraco Desempenho Escolar, Desapego

em tudo, inclusive em tarefas domiciliares e de lazer, “vive no mundo da
lua”. Sem problemas quanto a comportamento e baixa interação social.

A)  Depressão;

B)  Ansiedade;

C)  TDAH;

D)  Ausência;

E)  Dislexia;

F) Autismo.

Provavelmente, a crise de ausência esteja causando um impacto negativo na

aprendizagem, pois estas crises costumam se repetir diversas vezes ao longo
do dia (10-100 vezes). Logo, há uma queda no aprendizado da paciente,
evidenciado em um fraco desempenho escolar. Além do mais, esta patologia
acomete mais pacientes femininos, fato este, que pode corroborar com o
diagnóstico.

Terapêutica proposta: Confirmado o diagnóstico, há uma necessidade de um

tratamento medicamentoso com lamotrigina, ou levetiracetam, ou clobazam,
tendo cuidado com a indicação de ácido valpróico (medicamento teratogênico).

7) Paciente, 13 anos, com diagnóstico TDAH, em uso de Ritalina há 4

semanas sem melhora. História de aumento da Impulsividade, e cada vez
mais agressivo. O pai refere que muitas vezes precisa brigar para que ele
tome banho e faça as tarefas. 

A)  Depressão;

B)  Ansiedade;

C)  TDAH;

D)  Ausência;

E)  Dislexia;

F) Autismo.

O aumento da impulsividade e agressividade são sintomas que falam a favor

da depressão em adolescentes, bem como o desleixo com a aparência e perda
de interesses (falta de banho e de realização de tarefas). Caso ainda não tenha
sido realizado, primeiro precisamos excluir distúrbios visuais, auditivos e
neurológicos com audiometria, avaliação oftalmológica, EEG e teste
neuropsicológico-psiquiátrico. O tratamento com psicoterapia e fármacos
antidepressivos (fluoxetina e escitalopram) é muito importante, pois além de
tratar a depressão, previnem contra o início de abuso de substâncias, ao qual
esses pacientes estão sujeitos.

8) Paciente, 10 anos, com diagnóstico TDAH, em uso de Ritalina há 6

meses, sem melhora em seu rendimento escolar. Aliás, houve piora de
sua desatenção, agora estando desatento, com uma maior frequência. 

A)  Depressão;

B)  Ansiedade;

C)  TDAH;

D)  Ausência;

E)  Dislexia;

F) Autismo.

Como não houve melhora com o uso de Ritalina por 6 meses e a principal
queixa é a desatenção, podemos pensar em crises de ausência. Como em todo
transtorno do desenvolvimento infantil, devemos solicitar exames de
audiometria, avaliação oftalmológica, EEG e teste neuropsicológico-
psiquiátrico. O EEG em crises de ausência é característico (ondas em
espículas, bilaterais, síncronas e simétricas) e fecha diagnóstico. O tratamento
com Lamotrigina trata as crises de ausência, bem como outros transtornos de
desatenção, estando indicada para o caso, em conjunto com terapia com
psicólogo e educação familiar. 

9) Paciente masculino, 14 anos, com Queda no Rendimento Escolar há 3

meses. Só quer saber de rua, desde que iniciou novas amizades. Está
desatento, fica hiperativo e em casa se irrita facilmente. O Pai desconfia
de Drogadição.

A)  Depressão;

B)  Ansiedade;

C)  TDAH;

D)  Ausência;

E)  Dislexia;

F) Autismo.

 A suspeita diagnóstica para o caso desse paciente é depressão. Os sintomas

apresentados pelo paciente de desatenção, hiperatividade e irritabilidade
excessiva e risco de drogadição, podem ser vistos em depressão e requerem
uma avaliação mais detalhada. Seria importante avaliar se o paciente está
fazendo abuso de substâncias. Sobre o tratamento, seria recomendado a
psicoterapia e farmacoterapia com fluoxetina ou escitalopram. 

10) Paciente, 14 anos, feminino, história de Epilepsia em tratamento, veio

trazida pelas pais com queixa que a adolescente vem apresentando
descontrole das crises epiléticas (aumento do número de crises/mesmo
em uso da medicação). Apresenta também, Insônia Terminal, diminuição
global de seu rendimento. Os pais estão preocupados quanto à
Drogadição.

A)  Depressão;

B)  Ansiedade;

C)  TDAH;

D)  Ausência;

E)  Dislexia;

F) Autismo.

A suspeita diagnóstica para o caso da paciente é depressão, uma vez que a

paciente demonstra diminuição global de seu rendimento, insônia terminal e
suspeita de drogadição. Seria importante avaliar se a paciente está fazendo
uso correto dos medicamentos para tratamento da epilepsia e abuso de
substâncias. Sobre o tratamento, seria recomendado a psicoterapia e para o
tratamento medicamentoso seria recomendado fármacos antidepressivos como
a fluoxetina. 

11)  Paciente 9 anos com queixa de desatenção e desmaios frequentes. A

mãe refere que tem medo da criança ficar muito feliz… logo, sempre
acontece os episódios de desmaios. Refere que a escola solicitou
avaliação médica devido provável déficit de atenção. E desde então segue
em tratamento para Crise de Ausência.

Em uso de: Lamotrigina 50mg 3x dia, Propanolol 20mg 2x dia. Ainda com
episódios, apesar de diminuição das crises.

Pergunta-se:

a ) Quais  os  prováveis Diagnósticos?

 Crise de ausência: É caracterizada por interrupções breves da

consciência. Ausência típica de 4 a 20 segundos.
 Síndrome vasovagal:  Caracteriza-se por perda repentina do tônus
vasomotor, resultando em hipotensão sistêmica (resposta
vasodepressora), acompanhada de bradicardia. Frequentemente
desencadeada por estímulos físicos como: dor, calor, desidratação,
ortostatismo prolongado ou psíquicos: ansiedade e medo.
 Narcolepsia: Caracteriza-se por sonolência diurna excessiva,
geralmente com perda súbita do tônus muscular (cataplexia) - a pessoa
 desmaia de felicidade. Outros sintomas incluem paralisia do sono e
alucinações hipnagógicas e hipnopômpicas. 

*cataplexia: Paralisia ou fraqueza muscular momentânea sem perda de

consciência ocorre por reações emocionais súbitas como felicidade, raiva,
medo, empolgação ou, muitas vezes, surpresa.

b)  Como proceder com a Investigação?

Primeiramente deve-se descartar ou confirmar o diagnóstico prévio de

crise de ausência, tendo em vista que o mesmo já faz tratamento para tal.
Dessa forma, caberia uma eletropolissonografia a fim de visualizar o padrão
espícula de onda 3Hz, síncrona e simétrica. Vale também investigar melhor as
características das crises, como: duração, olhar vago, contração dos músculos
e movimentos discretos das mãos

Já, pensando em síncope vasovagal, pode-se investigar causas

desencadeadoras tais como: desidratação, ortostatismo ou elevação
prolongada dos membros superiores, estresse físico ou emocional (dor/ medo),
alterações posturais bruscas, micção e tosse. Investigar também outros
sintomas como tonturas, alterações visuais, náusea, palidez, ansiedade ou
stress. O tilt-test  (teste de inclinação) pode ser utilizado para testar se existe
relação entre as alterações hemodinâmicas com mudanças posturais, assim,
auxiliando no diagnóstico.

E, se considerar a possibilidade de narcolepsia, outros sintomas devem

ser investigados, como alucinações hipnagógicas e hipnopômpicas. Deve-se
investigar também se há sintomas como paralisia do sono e cansaço diurno.
Exames a serem solicitados podem ser: polissonografia, teste de latência
múltipla do sono e dosagem de hipocretina, sendo esta demonstrando uma
deficiência < 110pg/ml.

c)  Qual a terapêutica indicada?

Crise de ausência: 

O tratamento tem como base o uso de Lamotrigina, a qual o

paciente já faz uso, pois trata transtornos de desatenção. No entanto,
não houve melhora, dessa forma, deve ser retirada e, caso o diagnóstico
ainda seja esse, pode-se lançar mão de outras medicações tais como
ácido valpróico, clobazam ou etosuximida.

Síncope vasovagal: 

Não existe um tratamento específico para a síndrome vasovagal.

Alguns medicamentos podem ser receitados em função de evitar a
hipotensão, mas no geral o tratamento é comportamental.  Deve-se
reconhecer sinais de alarme, pedir ajuda e adotar posição de decúbito
com elevação dos membros inferiores ou sentar para melhorar retorno
venoso. Deve-se haver hidratação e ingestão de sal adequada e evitar
posições estáticas prolongadas. Há descrição de tratamento
 farmacológico por meio de betabloqueadores, fludrocortisona e
midodrina, mas apenas a midodrina com eficácia comprovada.

Narcolepsia:

Constatando-se narcolepsia, a higiene do sono deve ser orientada - os

pacientes devem conseguir dormir bastante à noite - tentar manter horários
fixos - e cochilar brevemente < 30 min no mesmo horário todos os dias
(geralmente a tarde). A parte farmacológica pode ser iniciada com amodafinila
pela manhã com ajuste de dose. Além disso pode-se associar um
antidepressivo tricíclico e o metilfenidato também pode ser utilizado.