A Revised Atlanta Classificação de Aguda

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Ruedi F. Thoeni, MD

Objetivos de aprendizagem :
■ Defina pancreatite aguda em sua fase inicial e na fase posterior , e a insuficiência orgânica persistente que pode acompanhar sua ocorrência.
■ Lista das várias colecções de fluidos encontrados na aguda pancreatite como definido pela a revista Atlanta classificação.
■ Identifique as duas fases da pancreatite aguda , os parâmetros que determinam o cuidado e o tratamento para uma necrose isolada infectada .
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A Revised Atlanta Classificação de Aguda

Pancreatite: Sua Importância para o radiologista e
1
Seu Efeito no Tratamento
Um grupo de trabalho internacional modificou a classificaçã o de Atlanta para pancreatite aguda para atualizar a terminologia e fornecer
classificaçõ es clínicas e morfoló gicas funcionais simples . As modificaçõ es (a) abordam o curso clínico e a gravidade da doença, (b) dividem a
pancreatite aguda em pancreatite edematosa intersticial e pancreatite necrosante , (c) distinguem uma fase inicial (1ª semana) e uma fase tardia
(apó s a 1ª semana ) e (d) enfatizam a síndrome da resposta inflamató ria sistêmica e a falência de ó rgã os multissistêmicos . Na primeira semana,
apenas clínicos parâ metros sã o importantes para o planejamento do tratamento. Apó s a 1ª semana, morfoló gicas critérios definidos na base de
computados achados tomográficos são combinados com parâmetros clínicos para ajudar a determinar cuidado. Esta classificação revisada apresenta
uma nova terminologia para coleçõ es de fluido pancreático. Dependendo da presença ou ausência de necrose, as coleçõ es agudas nas primeiras 4
semanas sã o chamadas de coleções necróticas agudas ou coleções fluidas peripancreáticas agudas . Uma vez que um reforço da cá psula
desenvolve, persistente aguda peripancreá ticos fluido colecçõ es são referidos a como pseudoquistos; e coleçõ es necró ticas agudas , como necroses
isoladas. Todos podem ser estéreis ou infectados. Termos como abscesso pancreático e pseudocisto intrapancreático foram abandonados. O objetivo
é que radiologistas GIST, gastroenterologistas, cirurgiõ es, e patologistas para usar as classificaçõ es revisadas para padronizar imagiologia termi-
nologia para facilitar o planejamento do tratamento e permitir preciso comparaçã o dos resultados entre os diferentes departamentos e
instituiçõ es.

q
RSNA, 2012
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m 1992, a classificaçã o de Atlanta para pancreatite aguda foi introduzida como uma classificaçã o universalmente aplicável
sistema para as várias manifestaçõ es da pancreatite aguda (1). Este sistema foi projetado para facilitar a compreensão e a correlação dos achados vistos por gastroenterologistas ,
patologistas, radiologistas e cirurgiõ es. Esta abordagem seria particularmente ú til para avaliaçã o e tratamento dos vários fluidos coleçõ es

identificados durante o curso da pancreatite aguda . Definiu pancreatite aguda como um processo inflamató rio agudo do pâncreas com envolvimento variável de outros
tecidos locais e sistemas de ó rgã os remotos . Está associada a níveis elevados de enzimas pancreáticas no sangue e / ou urina. Pancreatite leve foi descrita como associada a
disfunção orgânica mínima e recuperação sem intercorrências. A pancreatite grave foi definida como associada à falência de ó rgãos e / ou complicaçõ es locais, como pseudocisto
“agudo”, necrose pancreá tica ou abscesso pancreá tico (2). Ambas as categorias foram descritas como tendo coleçõ es fluidas agudas no início do curso da doença. Um escore
Ranson de 3 ou mais ou um escore APACHE II (Fisiologia Aguda e Avaliaçã o Crô nica da Saú de II) de 8 ou mais foi sugerido como clinicamente preditivo de gravidade. A falência de
ó rgã os e as complicaçõ es sistêmicas foram diagnosticadas com base em sinais de choque, insuficiência pulmonar, insuficiência renal , sangramento gastrointestinal, coagulação
intravascular disseminada e distú rbios metabó licos graves.
Este inicial Atlanta classificaçã o sistema representado grande progresso, mas o avanço do conhecimento da doença processo, melhorado de imagiologia, e em
constante alteraçã o de opçõ es de tratamento, tais como min- imally invasivo radioló gico, endoscó pico, e laparoscó picos procedimentos logo Ren- rado alguns das definiçõ es
inadequada ou ambígua (2,3), que apresenta uma necessidade de rever e actualizar a Atlanta classificaçã o (4). Ele foi encontrado que as definiçõ es de gravidade e compli-
locais cá tions de aguda pancreatite foram nã o utilizado de forma consistente e que ca- izaçã o de gravidade com base na presença

internacional a participaçã o de muitos especialistas no campo de pancreatite e foi levado pelo pancreatite aguda Classificaçã o Grupo de Trabalho (4). Este grupo reuniu
entrada trabalhando e re Vised o sistema de classificaçã o Atlanta para melhorar a clínica de avaliaçã o e gestã o de pancreatite aguda e para esclarecer apropriadas termos
para peripancreá ticos coleçõ es líquidas, pâ ncreas e / ou peripancreá tica necrose, e suas mudanças ao longo do tempo (4-7 ) Ele também reconheceu que morfoló gicas
terísticas terísticas e clínica gravidade pode nã o diretamente correlato (2). Tal uma re Vised classificaçã o sistema facilita padronizado relató rios de clínicas e de imagem de
dados, como também como objectivo as- liaçã o de tratamento, que pode ser usado como um meio eficaz de comu- nicaçã o entre os médicos. Também permite a
comparaçã o de resultados entre diferentes instituiçõ es. A descriçã o precisa das coleçõ es pancreá ticas é particularmente importante, porque o tratamento varia de acordo
com o tipo de coleçã o . Em suma, o objetivo da presente revisã o de classificaçã o sistema é para facilitar mais objetivo comuni- caçã o entre médicos e institui- çõ es através
de uma precisa padronizado de classificaçã o de sistema que permite me- ter tratamento planejamento. Este revisto classificaçã o é directamente aplicável apenas para
adultos ( . 18 y eA r s de idade).
A imagem radioló gica tem se tornado cada vez mais importante no estadiamento e tratamento da pancreatite aguda (8,9). A revisã o da Atlanta classificação concentra-se
fortemente em morfoló gicas critérios para definir as várias manifestaçõ es de pancrea- aguda titis como descrito principalmente por meio de


tomografia computadorizada (TC). Esta revisão coloca grande ênfase em critérios revisados ou novos para coleções de fluido pancreático e revisa alguns dos critérios clínicos e
terminologia (4). Este artigo de revisã o abordará principalmente as novas definiçõ es para as vá rias manifestaçõ es de coleçõ es de fluidos e / ou liquefação e seus critérios de
TC à medida que ocorrem durante o curso da pancreatite aguda; também descreve brevemente a terminologia revisada para a descriçã o do curso clínico da pancreatite
aguda. O objetivo é familiarizar o radiologista com as revisõ es para que possam adotar esses critérios e a terminologia em sua prá tica clínica e em pesquisas. O autor tem sido
um con- sultant ao trabalho grupo para o de- scription das manifestaçõ es radioló gicas das várias formas e complicaçõ es da aguda pancreatite e para a revisã o do manuscrito.
Algumas de suas sugestõ es podem ter sido incluído no o ú ltimo relató rio. Esta revisã o será também brevemente discutir tratamento opçõ es para vá rias complicaçõ es de
aguda pancreatite sobre a base de CT e clínicos resultados.

Em comparaçã o com o original é Atlanta classificaçã o de aguda pancreatite pelo internacional simpó sio em 1992 (1), os presentes revisõ es muito mais Me- ticulously delinear
o diagnó stico clínico, mais precisamente descrever o clínico curso, e ainda definir o clínico gravidade da aguda pancreatite. As principais alteraçõ es nas definiçõ es das vá rias
coleçõ es que ocorrem durante o curso de pancreatite vai ser enfatizado na seçã o sobre base-Imaging Morfo- ló gica Classificaçã o.
Definição Clínica
De acordo com a classificaçã o revisada de Atlanta de pancreatite aguda , pancreatite aguda (independentemente da presença ou ausência de pancreatite crô nica ) é definida
clinicamente por pelo menos as duas primeiras das três características (4): (a) dor abdominal sugestiva de pancreatite (epigas - dor tric muitas vezes irradiando para as
costas), com o início da tal dor considerada para ser o início de aguda pancreatite;
(b) o soro de amilase e lipase níveis

três ou mais vezes normais (de imagem é para ser usado , se os elevados valores sã o
, 3 vezes o normal); e (c) cha r acteris - resultados tic no CT, ressonâ ncia magnética (RM), ou transabdominal ul- trasonographic (EUA) estudos. Se aguda pancreatite é
diagnosticada na base dos primeiros dois critérios com nã o sistémica sinal de grave sistémica inflamató ria síndrome de resposta ou ó rgã o persistente falha, material de
contraste-TC pode nã o ser necessá rio para a determinaçã o do paciente de cuidados.
Curso e gravidade da doença

A revista Atlanta classificaçã o in- troduces duas distintas fases de agudo pancreatite: um primeiro, ou no início, de fase que ocorre na primeira semana de início da doença; e
uma segunda fase , ou tardia, que ocorre apó s a 1ª semana de início (4,10–12). Durante a primeira semana de pancreatite aguda, as condiçõ es patoló gicas dentro e ao redor
do pâ ncreas progridem de inflamaçã o inicial com graus variáveis de edema peripancreá tico e isquemia para resoluçã o ou para necrose e liquefaçã o permanentes. Nesta fase
inicial, a gravidade baseia-se inteiramente em clínicas parâ metros, porque a necessidade para tratamento na primeira fase é determinada principalmente pela pres- cia ou
ausência de falha do ó rgã o causada por sistémica inflamató ria resposta síndrome e muito menos por morfo resultados ló gicos envolvendo o pâ ncreas e as á reas
peripancreá ticas. Para falência de ó rgã os, o sistema de pontuaçã o de Marshall (Tabela 1) é o mais comumente usado, e os sistemas respirató rio, cardiovascular e renal
precisam ser avaliados (13,14). Durante o curso da primeira semana, ó rgã o fracasso tanto resolve ou torna-se mais se- vere. Pacientes com falência orgâ nica que remite em
48 horas sã o considerados pancreatite leve, sem complicaçõ es e têm mortalidade de 0% (11,15). A pancreatite aguda grave na primeira fase é definida como falência
orgâ nica que dura mais de 48 horas ou ó bito (10,11). A expansã o da síndrome da resposta inflamató ria sistêmica e a consequente falência de mú ltiplos ó rgã os sã o
responsáveis por muitas mortes durante esta fase (10). Neste período inicial, nem sempre há uma correlaçã o direta entre

gravidade clínica com ou sem falência de ó rgã os e extensã o das características morfoló gicas dentro e ao redor do pâ ncreas (Figs 1, 2) (16,17).
Ele é padrã o clínico prá tica dentro dos primeiros 3 dias de admissã o de um paciente com pancreatite aguda para re- marcadores cordã o de severidade (por exemplo,
hematomas crit; pontuaçã o de APACHE II, Ranson, ou outro sistema; complicaçõ es pulmonares em radiografia torá cica, incluindo derrame pleural e níveis séricos de
proteína C reativa (4,8). Outros marcadores de gravidade pode também ser utilizado (índice de gravidade da TC ou modificado CT gravidade índice; seriadas de sangue,
ureia, azoto mediçõ es; os níveis de creatinina, soro lactato de- hidrogenase, soro e / ou uriná rio tripsinogénio, e citocinas, e outros parâ metros de aguda lesã o pancreá tica).
Factores de risco potencial para avaliar a idade, co-morbidades, e do corpo O índice de massa (8). A amilase e a lipase séricas sã o importantes para o diagnó stico de
pancreatite aguda, mas nã o sã o marcadores clínicos de gravidade. Esses ú ltimos parâ metros devem ser avaliados, mas nã o fazem parte do sistema de classificaçã o revisado
de Atlanta, e sua discussã o está além do escopo desta revisã o. Além disso, estes marcadores de previsã o gravidade dentro das primeiras 24-72 horas sã o de limitado valor
para predizer o desenvolvimento de pancre- á tico necrose, persistente ó rgã o falha, ou morte.
A fase tardia começa apó s a 1ª semana, pode estender-se por semanas a meses e é caracterizada por aumento da necrose, infecçã o e falência multiorgâ nica persistente
(18). As complicaçõ es locais podem se manifestar sistemicamente com bacteremia e sepse quando o tecido necró tico é infectado. A necessidade de tratamento , neste fase
é determinada pela presença de sintomas e / ou complicaçõ es çõ es de pancreatite aguda, e o tipo de tratamento é baseado nos imagiologia resultados na á rea do pâ ncreas
e regiã o peripancreá tica como visto em con - Imagens de TC ou RM com contraste e pela presença de complicaçõ es locais. Os dados morfoló gicos ajudam a guiar a terapia e
devem ser adicionados aos critérios clínicos nesta fase. Desenvolvimento de necrose crescente , síndrome da resposta inflamató ria sistêmica persistente e

a falência de mú ltiplos ó rgã os causa um aumento significativo na mortalidade (19). A mortalidade taxas de estéril necrose permanecem relativamente baixo (5% -10%),
mas super- infecçã o da necrose aumenta a mortalidade taxa substancialmente (20% -30%) (20).
Não é um curso discussão sobre a introdução de um terceira categoria chamada “mo- rado pancreatite aguda.” Esta categoria incluiria doença em pacientes com
complicaçõ es pancreá ticas ou peripancreá ticas estéreis ou falência transitó ria de ó rgã os, mas sem complicaçõ es sistêmicas persistentes . Este leva a uma taxa de morbidade
que é maior do que o que espera para pancreatite leve, mas tem muito baixa mor- taxa talidade. Portanto, é bastante diferente da pancreatite grave .

Imaging
De acordo com a revista Atlanta classificaçã o, com realce de contraste CT é a principal ferramenta para avaliar os baseados em imagiologia critérios porque ele é
amplamente disponível para estes doença aguda pa- tes e tem um alto grau de precisã o (21,22). A TC com contraste é especialmente adequada para estadiamento em
pacientes com pancreatite aguda, ajudando a avaliar complicaçõ es e monitorar a resposta ao tratamento por meio de estudos de acompanhamento . Nem todos os pacientes
com pancreatite aguda precisam ser submetidos à TC com contraste. Contraste-TC nã o é indicada inicialmente em pacientes com pancreatite aguda que nã o têm sinais
clínicos de grave pancreatite e que mostram clínica melhoria. No entanto, a TC com contraste deve ser realizada em pacientes que desenvolvem ou têm probabilidade de
desenvolver pancreatite aguda grave ou complicaçõ es relacionadas à pancreatite aguda . O momento ideal para avaliar essas complicaçõ es com a TC é apó s 72 horas do
início dos sintomas. A TC deve ser repetida quando o quadro clínico mudar drasticamente, como com início sú bito de febre, diminuiçã o do hemató crito ou sepse. A TC
também é ú til para orientar a colocaçã o do cateter para drenagem e para avaliar o sucesso do tratamento em pacientes

Figura 1
Figura 1: Imagem coronal de TC de pancreatite edema intersticial (IEP) em um homem de 34 anos com início agudo de dor epigástrica por 12 horas devido a cálculos biliares.
Pâncreas (setas) é heterogeneamente reforçada, com indistintas margens , devido à inflam- mação de peripancreática gordura. Algum encalhe e fluido mínimo (pontas de seta) também
estão presentes.

que realizaram drenagem percutâ nea ou outras intervençõ es.
Além disso, em pacientes com seu primeiro episó dio de pancreatite que sã o mais de 40 anos de idade e nã o têm iden- causa tifiable para pancreatite, contrastada TC
deve ser usada para excluir uma possível neoplasia (23). O radiologistas essência deverá abordar se pancreá tico necrose é presente, caracterizar pancreá tico
parenquimatosa e extrapancreá ticos colecçõ es de fluidos, e descrevem a presença de ascite e extrapancreá ticos achados como cá lculos biliares, dila- biliar taçã o, venosa
trombose, aneurismas,

Figura 2
Figura 2: axial CT imagem de IEP em uma de 51 anos de idade homem com persistente órgão falha (lipase, 1.027 U / L [17.15 microkatals por litro]; Marshall pontuação de 3 com
3
persistentl y baixo sistólica pressão de , 90 milimetros Hg e pH 7,2; branco sangue célula contagem, 7000 culas / mm ) por 5 dias. Clinicamente, o sistema de classificação de
Atlanta coloca isso no grupo de pancreatite grave. Na presente fase, não é nenhuma correlação entre morfológica aparecimento e gravidade clínica.
No entanto, em comparação com a Figura 1, o edema no pâncreas (setas) e o encalhe peripancreático e líquido (pontas de seta) são mais extensos.

e contígua inflamató ria envolvimento mento do gastrointestinal tracto.
De acordo com a revista Atlanta classificaçã o, MR imaging ou transabdominal ou endoscó pica dos EUA pode ser utilizado para especiais indicaçõ es (24-26). MR
imaging é reservada para a detecçã o de coledocolitiase nã o visualizado em contrastados imagens de CT e de outras Caracterizar colecçõ es para a presença de nonliquefied
de material (27-29). O material nã o liqü efeito refere - se a componentes só lidos e semissó lidos ,

Figura 3
Figura 3: Revised Atlanta classificação de fluidos colecções em aguda pancreatite (4). ANC = aguda necrótica recolha, APFC = aguda peripancreática fluido de recolha ,
WON = paredes de fora necrose.
padronizada e a comunicação com colegas clínicos e cirú rgicos é precisa. A classificaçã o revisada de Atlanta também descreve outros achados importantes a
serem avaliados com exames de imagem, como causas de pancreatite, incluindo colecistolitíase e coledocolitíase, ou complicaçõ es relacionadas à pancreatite aguda,
incluindo dilataçã o biliar extra- hepá tica ; trombose venosa esplênica, portal e mesentérica ; varizes; pseudoaneurisma arterial ; derrame pleural; e ascites. Além
disso, outros achados intra-abdominais causados por secreçõ es pancreáticas precisam ser relatados . Estas sã o alteraçõ es inflamató rias devido à s secreçõ es
pancreá ticas no estô mago, duodeno, intestino delgado, có lon, baço, rim, ureteres e fígado.
Pancreatite Edematosa Intersticial

Em pacientes com IEP, a TC com contraste demonstra pancreatite aguda como aumento localizado ou difuso do pâ ncreas, com realce homogêneo normal ou
ligeiramente heterogêneo

geralmente debris pancreá ticos e extrapancreá ticos e tecido adiposo necró tico e podem aparecer nas imagens de TC com contraste como uma coleçã o de fluidos homogênea
ou heterogênea . A ressonâ ncia magnética tem um papel importante em pacientes nos quais a TC com contraste é contra-indicada (por exemplo, devido a alergia a agentes
de contraste intravenoso iodado ou gravidez) (29–31). Transabdominal US pode ser ú til para determinar a presença de pedras na vesícula biliar, mas é menos precisa do que
com contraste TC ou RM para a visualizaçã o distais comum biliares pedras duto e tem a desvantagem de ser operador depen- dente (32). Em pacientes com insuf- renal
ficiency que nã o podem sofrer adminis- traçã o de iodado material de contraste ou de gadolínio, TC sem ou MR imagiologia pode ser utilizado (30,33,34). A
colangiopancreatografia retró grada endoscó pica nã o tem papel nesta classificaçã o de pancreatite aguda baseada em imagem morfoló gica .
O morfoló gica classificaçã o sistema baseado em TC com contraste resultados requer estreita colaboraçã o entre o diagnó stico do radiologista, os “interventionalists”
(endoscopista, sur- Geon, intervencionista radiologista), e do

clínico. Os achados identificados nas imagens de TC ou RM permitem o estadiamento adequado da pancreatite aguda e ajudam a prever complicaçõ es (21,35). O clínico, por
sua vez, integra os achados morfoló gicos relatados ao quadro clínico para otimizar o tratamento, o que deve levar a melhores resultados.

Morfológicas Fases de Aguda Pancreatite Na 1992 Atlanta classificaçã o, um dis- tinction foi feita entre intersticial
pancreatite e necro estéril ou infectado
irmã Na classificaçã o Atlanta revisto, estes dois tipos sã o definidos da mesma forma como PEI e aguda pancreatite necrosante, mas necrosante pancreatite é ainda subdividida
em parenquimatosa necrose sozinho, peripancreática necrose sozinho, e um tipo combinado (peripancreática e parenquimatosa necrose) com ou sem no - infecçã o (Fig 3). A
classificação revisada com base em imagens envolve avaliação cuidadosa de imagens de TC de coleçõ es de fluido e / ou material nã o liquefeito dentro e ao redor do pâ ncreas
(isto é, á reas de parênquima pancreá tico e necrose peripancreática ). A terminologia para coleçõ es de fluidos foi completamente revisada. É importante para o radiologista
para adotar esta nova Nomenclatura nomenclatura de modo que as imagens descriçõ es sã o

realce do parênquima pancreá tico relacionado ao edema (Fig. 1). O tecido peripancreá tica e retroperitoneal podem aparecer normais, geralmente em início de doença
ligeira, ou podem mostrar ligeiras inflam- Matory alteraçõ es na peripancreá tica tecido mole que aparecem como “névoa” ou leve gordura encalhamento com diferentes
quantidades de fluido peripancreá tica (ver pâ ncreas e Coleçõ es peripancreá ticas ). Em uma técnica de realce CT estudo obtido dentro dos primeiros vá rios dias de agudo
aparecimento de pancreatite, os pâ ncreas ocasionalmente demonstra aumento realce heterogénea do pa- renchyma (figura 4) que nã o pode ser caracterizada
definitivamente como qualquer IEP ou mal- definidos necrose . Com esses achados, a presença ou ausência de necrose pancreá tica precisa ser descrita inicialmente como
indeterminada. A TC com contraste realizada 5–7 dias depois permite a caracterizaçã o definitiva .
Pancreatite Necrotizante
O sistema de classificaçã o revisado de Atlanta distingue três formas de pancreatite aguda necrotizante , dependendo da localizaçã o . Isso representa uma mudança distinta
da classificaçã o inicial. Todos os três tipos podem ser estéreis ou infectados.

Figura 5

Figura 4: Axial multidetector CT imagem do IEP , em um 39-year-old man com aguda início de epigástrica dor obtido 48 horas após o início da dor. Observe a área de baixa
atenuação heterogênea focal no corpo do pâncreas e no pescoço (setas). Na presente fase, o aparecimentos ance poderia não ser definitivamente caracterizado como IEP ou necrose
desigual e foi classificada como indeterminada. O estudo de seguimento com TC com multidetectores não mostrou qualquer necrose.

Figura 5: Pancreatite necrosante aguda : necrose do parênquima pancreática isolada. (a) Axial CT imagem em um 38-year-old man obtidas 5 dias após o início dos sintomas. Cauda
e corpo dos pâncreas são nonenhancing (setas) e ligeiramente heterogénea em aparência. (b) Na imagem de TC de reforma coronal obtida 4 semanas após o início, a cápsula (setas)
é evidente e alguma heterogeneidade (pontas de seta) é vista dentro desta coleção, refletindo a presença de material não liquefeito .

Pâncreas parenquimatosa necrose alone.- pâ ncreas parenquimatosa necrose sozinho pode ser visto em menos de 5% dos pacientes e aparece em con- -Trast reforçada
CT imagens como falta de parênquima reforço (36). Em a 1 semana de necrosante pancreatite, de realce CT demonstra ne- Crosis como uma mais homogénea nonen-
hancing á rea de variável de atenuaçã o (Figura 5) e, mais tarde, no curso da doença, como uma mais heterogénea á rea. As alteraçõ es radioló gicas sã o o resultado de um
processo no qual os tecidos inviáveis e necró ticos (principalmente parênquima pancreá tico e gordura peripancreá tica ) começam a se liquefazer lentamente .
Freqü entemente, a extensã o da necrose parenquimatosa é dividida em estudos de TC com contraste em três categorias: menos de 30%, 30% -50%, mais de 50% da glâ ndula
envolvida (37). Em um sistema de graduaçã o de TC modificado mais recente , apenas duas categorias sã o distinguidas : menos de 30% e maior que 30% (35). Por vezes, as
á reas de nenhuma ou fraca reforço que sã o estimados para ser menos do que 30% na fase inicial, na verdade, pode ser descobertas de edema em vez de necrosis (9,37). Um
diagnó stico definitivo nesses pacientes requer um estudo de acompanhamento .
Peripancreática necrose alone.- peripancreá tica necrose sozinho pode ser visto em aproximadamente 20% dos pacientes e pode ser difícil para confirmar (36). Seu

A presença é diagnosticada quando á reas heterogêneas de nã o realce (Fig. 6) sã o visualizadas contendo componentes não liquefeitos . A necrose peripancreá tica é comumente
localizada no retroperitô nio e no saco menor. A importâ ncia clínica da necrose peripancreá tica por si só reside no fato de que os pacientes com essa condiçã o têm um
prognó stico melhor do que os pacientes com necrose do parênquima pancreático (38). No entanto, pacientes com peripancreá tica necrose têm uma taxa de morbidade é mais
elevada do que os pacientes nã o com IEP ú nica (39).
Pâncreas parenquimatosa necrose com peripancreática necrosis.- aguda pancreá tica parenquimatosa necrose com peripancreá tica necrose é a mais com- tipo seg e pode
ser observado em 75% -80% dos pacientes com aguda necrotizante pancre- atitis (36). O aspecto radioló gico da necrose do parênquima pancreá tico com necrose
peripancreá tica é uma combinaçã o dos achados descritos acima para necrose do parênquima pancreá tico isolada e necrose peripancreá tica isolada (Fig. 7). Asso- necrose
peripancreá tica ated com plena largura necrose do pâ ncreas parênquima pode ser conectado para o principal pancreá tico conduta (40).
Pâncreas e peripancreática coleções aguda pancreatite pode ser acom- nied pelo pâ ncreas parênquima ou

coleçõ es peripancreá ticas (Fig. 3). Na revisto Atlanta classificaçã o, uma distinçã o importante é feita entre o fluido e nonliquefied colecçõ es (4). As colecçõ es agudas sã o
referidos como qualquer APFCs ou como CPN, dependendo sobre a ausência ou presença, respecti- vamente, de necrose. IEP pode ser asso- ated com APFC e, ao longo do
tempo, com pancreá ticas pseudocistos. A pancreatite necrosante em suas três formas pode estar associada à ANC e, com o tempo, à WON. Todas essas coleçõ es podem ser
estéreis ou infectadas.
APFCs. - Coletas de fluido peripancreá tico sem componentes nã o liqü efeitos que surgem em pacientes com IEP durante as primeiras 4 semanas sã o referidas como
APFCs (Fig. 3). Eles sã o causados por inflamaçã o pancreá tica e peripancreá tica ou pela ruptura de um ou mais pequenos ramos do ducto lateral do pâ ncreas periférico . Os
APFCs estã o de acordo com os limites anatô micos do retroperitô nio (especialmente a fá scia pararrenal anterior), geralmente sã o vistos imediatamente ao lado do
pâ ncreas (Tabela 2, Fig. 8) e nã o têm parede discernível . Coleçõ es líquidas no pan- CREATIC parênquima deve ser diag- nariz como necrose e nã o como APFCs.
A maioria dos APFCs sã o reabsorvidos patroci- neamente dentro das primeiras poucas semanas e que nã o sã o infectados. Intervençã o na presente fase é para ser
evitado, porque


Figura 8
Figura 8: IEP em um 25-year-old mulher com álcool abuso e epigástrica dor por 72 horas. A imagem axial da TC mostra o pâncreas (ponta de seta) levemente edematoso e com realce
heterogêneo . APFCs (setas) são vistos em torno do pâncreas.

a drenagem ou aspiraçã o de líquido pode indicar infecçã o. Apenas o APFC infetado raro necessita de drenagem.
Na 1ª semana de pancreatite aguda , distinçã o entre APFC e ANC

Figura 6: Pancreatite necrosante aguda: necrose peripancreática isolada. (a) Imagem axial de TC com múltiplos detectores em um homem de 58 anos obtida 5 dias após o início da pancreatite
mostra pâncreas levemente edematoso cercado por coleções de fluidos (setas) que contêm áreas não aprimoradas de atenuação e loculação variáveis (pontas de setas). Colecções conter
nonliquefied material, que em tempos podem ser difíceis de discernir e são referidos a como CPN.
(b) Imagem de TC multidetector axial obtida 5 semanas após o início mostra WON peripancreático anterior ao pâncreas e estendendo - se ao redor da fáscia de Gerota com uma
parede bem definida (setas brancas), conteúdo heterogêneo com detritos e loculações ( pontas de setas brancas ), e dois drenos percutâneos ( pontas de setas pretas ). O tubo de
alimentação também é visto no duodeno (seta preta). (c) A reconstrução coronal da TC mostra a extensão das WONs peripancreáticas ( setas brancas ) com dreno percutâneo (seta
preta) e detritos (pontas de seta).

pode ser difícil ou impossível, porque ambas as coleçõ es podem aparecer como á reas de nã o- realce. Se nonenhancing á reas de variável atenuaçã o sã o vistos nessas coleçõ es,
o diagnó stico de peri- pancreá tico necrose com nonliquefied é sugerido componentes. Os componentes nã o liquefeitos sã o principalmente hemorragia, gordura e / ou
gordura necró tica. Tais descobertas sã o nã o compatível com PEI, e, em tais casos, o processo deverá ser diagnos- nariz como pancreatite aguda com peripancreá tica necrose
sozinho. Um diagnó stico de peripancreá tica necrose baseado em contraste reforçada CT encontrar- Seres muitas vezes nã o podem ser feitas especificamente , mas pode ser
suspeitado quando ligeiramente Het erogeneous peripancreá ticos coleçõ es sã o vistos. Apó s 1 semana do início, a coleta geralmente torna-se clara

Figura 7: parênquima necrose na cauda das pâncreas com ANC em um 34-year-old man. A imagem axial da TC mostra necrose (pontas de seta) na cauda do pâncreas como falta de
realce. Vários ANCs (setas) são vistos ao redor da cauda e do corpo do pâncreas.

heterogênea e a necrose pode ser diagnosticada em imagens de TC com contraste .
Pseudocisto. - Dentro de 4 semanas a partir do início do IEP agudo, um APFC pode gradualmente fazer a transiçã o para um pseudocisto. O pseudocisto ocorre como uma
complicaçã o da pancreatite aguda em aproximadamente 10% a 20% dos casos (41). Em imagens de TC com contraste , os pseudocistos podem ser diagnosticados como
coleçõ es fluidas peripancreá ticas bem circunscritas, geralmente redondas ou ovais de atenuação homogeneamente baixa que são circundadas por uma parede de realce bem
definida (cá psula consistindo de tecido fibroso ou de granulaçã o ). De acordo com a revista Atlanta classificaçã o, pseudocistos conter nenhum nonliquefied componentes
dentro do fluido de recolha (Tabela 2, Fig 9). Antes de 4 semanas, uma en- definido hancing parede tem geralmente nã o formado, e essa recolha deve ser um catego-
AUTORIZADO como um APFC. No evento raro em que um APFC desenvolve uma cá psula de realce antes de 4 semanas apó s o início do IEP agudo, ele deve ser
caracterizado como um pseudocisto. O pseudocisto contém fluido com atividade aumentada de amilase e lipase devido à comunicaçã o com o sistema ductal pancreático. No
entanto, muitos pseudocistos bloqueiam essa comunicaçã o e desaparecem espontaneamente. Demons- trando a presença ou ausência de com- nicação com o pâncreas duto
pode

Tabela 2

Coleções de fluidos conforme definido na classificação revisada de Atlanta de pancreatite aguda e
possíveis intervenções
Tipo de Tempo de Coleta (sem) Necrose Local Aparência Infecção Drenagem ou cirurgia
IEP
APFC 4 Não Adjacente ao pâncreas, Homogêneo, fluido Extremamente raro Nenhum
extrapancreático apenas atenuação, sem liquefação
(detritos), não encapsulado
Pseudo c yst * . 4 Sem Adjacente ou distante Homogêneo, fluido Raro Raramente (para infecção
ou
à atenuação do pâncreas , sem liquefação sintomas)
(detritos), encapsulado
Pancreatite nectotizante
†
ANC estéril 4 Sim No parênquima e / ou Heterogêneo , não liquefeito Não Com base na clínica,
material extrapancreático , variavelmente loculado, drenagem percutânea
não encapsulado às vezes, cirurgia

raramente ‡
ANC infectado sim Drenagem percutânea ,
cirurgia mais tarde, se
‡
necessário
†
Estéril WON . 4 Y e s Em parênquima e / ou Heterogeneou s , nonliquefied Nenhuma Drenagem percutânea

material extrapancreático , variavelmente loculado, com base na clínica,
encapsulado cirurgia a seguir se
‡
necessário
Infectado WON Sim Drenagem percutânea /
cirurgia a seguir se
‡
necessário
Fonte. — Referência 4.

* Raramente na pancreatite necrosante após ressecção ou na síndrome do ducto desconectado .
†
Alguns homogêneos no início do curso.
‡
Ou procedimento endoscópico .

ser importante, pois pode ajudar a determinar o manejo. A comunicação persistente com o ducto pancreá tico pode ser mostrada em imagens de TC com contraste e reconstruçõ es
planas curvas , mas a colangiopancreatografia por RM é geralmente mais precisa (42,43). No raro caso em que um pseudocisto torna-se infectado, ele contém pu- rulent líquido ,
mas nã o nonliquefied material. Um Pseudocisto infectado é diagnosticada em CT imagens pela presença de gá s no interior do Pseudocisto ou, na ausência de gá s, por meio de
aspiraçã o com agulha fina (FNA) com Gram coloração e cultura para bacte- ria ou fú ngicas organismos (38).
Em casos raros, um pseudocisto pode se desenvolver em pacientes apó s a ressecçã o pancreá tica devido à necrose e subsequente vazamento de secreçõ es pancreá ticas
do ducto remanescente ou em pacientes com síndrome do ducto desconectado (44).
ANCs.- Na as primeiras 4 semanas apó s o desenvolvimento de necrosante pancreatite,
um persistente recolha está a ser diagnosticado como ANC que contém tanto fluido e necró tica materiais de vá rias quantidades (alguns dos quais sã o loculados) e é para ser
distinguido de APFC. A revista Atlanta classificaçã o cuidadosamente evita o termo fluido coleção para este está gio para enfatizar o fato de que esses recolha çõ es conter mais
de fluido. Nestes ANCs, a liquefaçã o do tecido necró tico ocorre gradualmente (geralmente dentro de 2–6 semanas). Mais e mais liquefaçã o se desenvolve à medida que o
tecido necró tico se decompõ e . Dentro da 1ª semana, ambos APFCs e CPN pode se manifestar como homogêneos nonenhancing áreas. Normalmente, a distinção çã o em
contraste reforçada CT imagens devem tornar-se possível apó s a 1ª semana, porque essas coleçõ es com necró tica detritos aparecem mais complexa em imagens (Tabela 2;
Figs 5b, 6). Dentro das primeiras 4 semanas do início dos aguda ne- rotizing pancreatite, qualquer coleçã o nas pâ ncreas que substitui pancreá tico

Figura 9
Figura 9: Pancreatite com pseudocisto em uma mulher de 27 anos . Reconstrução coronal de tomografia computadorizada
obtido 5 semanas após episódio agudo mostra pseu- docyst (setas) com bem definida aro que representam a cápsula perto da cauda dos pâncreas. As dobras gástricas são
ligeiramente espessadas (pontas de seta).


Figura 10: WON de pâncreas corpo, cauda, e porção da cabeça de um 45-year-old homem com álcool abuso e necrotizante pancreatite. (a) axial CT imagem obtida 6 semanas após
agudas início mostra algumas áreas de menor atenuação (pontas de seta) em um heterogénea recolha com um bem definido aro (setas), representando WON com gordura de necrose
envolvendo pâncreas e peripancreáticos tecidos. (b) axial CT imagem obtidos vários centímetros caudal para um mostras WONS que se estende para a direita anterior pararenal e
deixou anterior e posterior pararenal espaço (setas).

Figura 11
Figura 11: Grande GANHOU infectado em um 57-year-old man com necrosante pancreatite. (a) axial CT imagem obtida 5 semanas após agudas início mostras pâncreas substituídos
por baixo atenuação recolha com bem definida aro (setas) e vários bolsos de gás (setas). (b) axial CT imagem obtida 3 dias após a colocação de percutâneas drenagem cateteres
(setas) mostra grande residual WON com ar bolhas, indicativos de incom- pleto de drenagem de um WON infectado. O paciente teve não mostram notável melhoria, e drenagem
cateteres foram substituídos com maior calibre cateteres; eventualmente, o paciente foi submetido a desbridamento cirúrgico , que foi bem sucedido.

recolha de fluido aparente que ocupa ou substituir partes do pâ ncreas parênquima deve ser chamado um WON apó s 4 semanas do início do necrotizante ing pancreatite.
Este WON pode ou nã o estar infectado. Demonstrando uma comunicaçã o do GANHOU com o pâ ncreas duto nã o é necessá rio para o Atlanta classificaçã o, mas isso pode
mudar a gestã o. Em contradistinc- çã o para um Pseudocisto, WON contém necró tica pancreá tico parênquima ou necró tico gordura. A maioria dos nonliquefied com-
ponentes precisam de ser removidos por meio de um percutâ nea guiada por imagem AP- proach, um laparoscó pica ou endoscó pica procedimento, ou cirurgia. Um
pseudocisto pode ser tratado de forma eficaz com a drenagem do fluido na maioria dos casos. Portanto, a distinçã o entre uma colecçã o de con- tençã o ú nico fluido e um
conjunto con- tençã o material fluido e nonliquefied é muito importante.
Complicações da pancreatite aguda

Todos os quatro tipos de coleçõ es de fluido pancreá tico podem ser estéreis ou infectados. As coleçõ es que contêm material nã o líquido têm maior probabilidade de
serem infectadas. A distinçã o entre uma coleçã o estéril e uma infectada é importante porque o tratamento e o prognó stico sã o diferentes, conforme descrito a seguir (45).
In- fecçã o pode ser sugerido na contrastantes melhoradas CT imagens, se as bolhas de gá s estã o presentes no a recolha devido à a presença de formadores de gá s
organismos (Fig 11) (46). A drenagem espontâ nea para o trato gastrointestinal pode levar a um diagnó stico errô neo de pseudocisto infectado ou necrose. A aná lise
cuidadosa dos adjacentes gastrointestinais paredes pode ajudar a prevenir este diagnó stico armadilha. O gá s também pode estar presente em uma coleçã o apó s a
marsupializaçã o ou outra drenagem.

o parênquima deve ser considerado um ANC e nã o um pseudocisto. Um ANC pode ou nã o ter uma conexã o com o sistema ductal pancreá tico rompido dentro da necrose.
WON.- Ao longo do tempo (geralmente em ou apó s 4 semanas), a ANC amadurece e desenvolve uma espessada nonepithelialized parede entre a necrose e a ad- jacent
tecido. Este amadurecimento coleçã o é chamado um ganho. Termos anteriores usados

para este fenó meno incluem pancreático sequestro, necroma, e ou- ganized necrose pancreática e sã o uma manifestaçã o da fase tardia de uma ANC. GANHOU nã o foi
reconhecido no originais Atlanta classificaçã o. Como ANC, WON pode envolver o tecido do parênquima pancreá tico e o tecido peripancreá tico (Fig. 10), o tecido
peripancreá tico sozinho ou o pâ ncreas sozinho (Tabela 2). Algum

procedimentos de idade . Na ausência de gá s na recolha, prova definitiva pode ser obtida apenas pelo realizando FNA da recolha com uma bactéria Gram positiva mancha e
cultura de bactérias ou de fungos organismos (38). Devido ao medo de in- infecçã o troducing através do aspiraçõ es agulha çã o, FNA deve ser realizada somente quando há
uma alta sus- clínica picion de superinfecçã o ou se imaging resultados sugerem a coleçã o está infectado,

e deve ser tomado cuidado para evitar uma possi- velmente contaminando percurso tal como uma trans gá strico ou transduodenal abordagem (47). Um retroperitoneal rota
através da lateral do flanco é preferida sobre uma anterior AP- proach através do peritoneu. Aspi- raçã o de fluido para o propó sito de diagnos- infecçã o astrá galo tem uma
taxa de falsos negativos de menos do que 10% (48). Portanto, se o FNA resultado é negativo , mas clínica sus- picion de infecçã o persiste, FNA deve ser repetido.
Qualquer necrose infectada apresenta quantidades variáveis de material necró tico e pus, e o pus aumenta com o aumento da liquefaçã o. Uma vez que uma acumulaçã o
localizada de material purulento sem substan- cial material necró tico é rara em infectado pancreá tico necrose, o termo pancreático abcesso já nã o é utilizado. Pacientes com
infectada de necrose geralmente precisam per- cutâ nea, laparoscopia, endoscopia, ou cirú rgica intervençã o. Pacientes com ster- necrose ile normalmente nã o requerem
qualquer intervenção a menos que tenham persistente dor, anorexia, ou vó mitos ou sã o un capaz de retomar oral de alimentaçã o.

Opções de tratamento

Em adiçã o a promover uma melhor comu- nicaçã o entre os médicos, a revista Atlanta classificaçã o é projetada para auxiliar o tratamento pacientes através de adequada
triagem de intervençã o ou conservadora médica cuidado. A gravidade ou o está gio da pancreatite aguda determinam o tipo de tratamento de que o paciente precisa.

Tratamento de IEP
O IEP é geralmente autolimitado e medidas de suporte por si só sã o suficientes (Tabela 2). A maioria dos APFCs se resolve espontaneamente ou amadurece em pseudocistos. A
maioria desses pseudocistos desaparece espontaneamente com o tempo e nã o requer tratamento . Cerca de 25% tornam-se sintomá ticos ou infectados e precisam de
drenagem (49,50). Uma vez excluída a presença de material nã o-cicatrizado e infecçã o , a drenagem percutâ nea simples geralmente é suficiente para pseudocistos grandes e
/ ou sintomá ticos (Fig. 12). Em casos quando superinfecçã o é clinica- camente suspeita, CT imagens podem mostrar

ar bolhas na coleçã o, mas FNA é necessá rio para um diagnó stico definitivo de muitos infectados pseudocistos. A maioria dos in- samente afectados pseudocistos sã o
drenados percuta- neamente em vez de cirurgicamente (51,52). Vá rias abordagens percutâ neas podem ser feitas, mas geralmente uma abordagem retroperitoneal através
do flanco lateral, que evita cuidadosamente os ó rgã os só lidos e intestino, é preferível a uma abordagem anterior através da cavidade peritoneal (53). Uma cistogastrostomia
pode ser bem- sucedida em mã os experientes quando uma via percutâ nea guiada por imagem é usada (54). Em pseudocistos nã o infectados, uma abordagem transgá strica
pode aumentar o risco de superinfecçã o e deve ser reservada para alvos que nã o podem ser facilmente abordados por outras vias. Endo drenagem escó pico de
pseudoquistos deve ser realizada unicamente por cistos que têm uma parede madura e sã o em proximidade com as gastrointestinais lú men (55). As vantagens de uma
cistogastrostomia endoscopicamente colocada incluem que ela pode ser realizada em pacientes que nã o sã o candidatos para anestesia geral e cirurgia e que uma fístula
pancreaticocutâ nea nã o se desenvolve (56). No entanto, esse tipo de procedimento endoscó pico nã o é atualmente adequado para pacientes com pseudocistos complexos
(infectados) .

Tratamento da pancreatite necrosante
Pancreatite necrosante exige uma estreita monitorizaçã o, e ra- minimamente invasivos diologic procedimentos ou laparoscó pica, endoscó pica, ou técnicas cirú rgicas de- dez
sã o necessá rios para melhorar o resultado de esses pacientes (Tabela 2). Uma vez que o diagnó stico de necrosante pancreatite (com ou sem necro- peripancreá tica sis)
tenha sido estabelecido na base de achados de tomografia computadorizada com contraste, um trata- plano mento pode ser desenvolvida. Enquanto os sistemas de
pontuaçã o clínica (por exemplo, APACHE II) se correlacionam com precisã o com complicaçõ es sistêmicas e mortalidade, o índice de gravidade CT ou índice de gravidade CT
modificado ajuda mais precisamente a estabelecer a presença de doença clinicamente grave e se relaciona mais precisamente com infecçã o pancreá tica e necessidade de
intervençã o (35). Uma vez que a TC com contraste pode

demonstrar alguns WONs como coleçõ es fluidas relativamente homogêneas , detritos necró ticos em tal coleçã o podem ser difíceis de diagnosticar e imagens de RM ou US
devem ser usadas para confirmaçã o (Fig. 13).
Sem universalmente aceito tratamento algoritmo actualmente existe. A abordagem muitas vezes é ditada pelo o ex pertise do cirurgiã o e o inter- radiologista
vencional. Um consenso foi alcançado quanto à s indicaçõ es para procedimentos intervencionistas versus aqueles para cirurgia em pacientes com pancreatite necró tica
aguda com ou sem necrose peripancreá tica (57). O clin- ical estado do paciente (por exemplo, a presença de sépsis ou aguda hemorragia) , muitas vezes determina a
abordagem a ser feita. Em pacientes com necrosante aguda pan- creatitis, uma mudança na abordagem de tratamento tem emergido a partir precoce cirú rgica DE-
bridement para suporte de terapia durante as primeiras 2 semanas apó s o início dos sin- Toms. Isto foi em grande parte trouxe cerca de relató rios de vá rios estudos que
demons- onstrated uma alta taxa de mortalidade em pa- tes apó s a intervençã o cirú rgica precoce. Em um estudo prospectivo randomizado, os autores relataram uma taxa
de mortalidade de 58% em pacientes submetidos à cirurgia 48-72 horas apó s o início dos sintomas, versus uma taxa de mortalidade de 27% em pacientes cuja cirurgia foi
adiada por mais de 12 dias apó s o início dos sin- Toms (58). Outros investigadores con- firmou estes resultados (59). Outros sugeriram que a cirurgia é melhor atrasada
por pelo menos um mês apó s o início da pancreatite aguda (57) e deve entã o ser realizada apenas se a pancreatite necrosante aguda for confirmada como infectada e / ou
se o paciente tiver persistência - dor tenda e nã o pode comer depois sistêmica inflamató ria resposta síndrome foi resolvido.
Guiados por imagem procedimentos de drenagem têm provado para ser eficaz alternati- tivas a cirurgia, particularmente no início do curso de complicaçõ es de se-
vere aguda pancreatite com necrose (57,60-63). Alguns dos estes percuta- rs os procedimentos sã o realizados para estabilizar seriamente doentes pacientes antes da
cirurgia (ponte cuidado), e os outros sã o destinados a cura (7,60,64). Em alguns

Figura 12

Figura 12: Pseudocisto em um 61-year-old man. (a) coronal CT reconstrução mostra Pseudocisto (setas) ao lado de corpo dos pâncreas com um bem definido cápsula. A paciente
queixava-se de dor no meio do abdome para o quadrante superior esquerdo e saciedade precoce . (b) Seguimento coronal CT reconstrução foi obtido após stent (seta) tinha sido
colocada por via endoscópica através do estômago para o estéril recolha. Não é nenhum residual coleção próxima para o pâncreas.

Figura 13

Figura 13: estéril GANHOU em um 45-year-old man com anteriores episódios de pancreatite. MR imagiologia foi realizada porque o paciente tinha uma alergia a iodados de
contraste material. (a) Imagem de RM ponderada em T2 (1500 / 92,88) obtida 5 semanas após o episódio agudo mostra coleção encapsulada (setas) próximo ao hilo esplênico e próximo à
cauda do pâncreas. A coleção parece heterogênea e contém material não liquefeito (pontas de seta) e fluido e pode ser distinguida de um pseudocisto apenas com fluido . (b)
Gadolínio-enhanced T1-ponderada MR imagem (4,236 / 2,032) mostra residual espessamento do duodeno parede e periduodenal inflamação (branco setas), frisado pancreático
conduta (pontas de seta), e inflamação em cauda dos pâncreas (preto setas).

podem beneficiar de FNA da necrose para descartar necrose infectada. Deve-se ter cuidado para nã o atravessar o intestino com a agulha, para evitar a contaminaçã o da
amostra ou da á rea aspirada . Se o pan CREATIC fluido de amostra é estéril, o paciente é diagnosticado como tendo necrose estéril. Alguns pacientes com necrose estéril se
recuperam rapidamente, enquanto a toxicidade permanece em outros e eles devem permanecer semanas na unidade de terapia intensiva (57). Esta falta de melhoria pode
ser devido a pancre- atic duto interrupçã o e desenvolvimento do COL necró ticas peripancreá ticos adicionais lections. Em tais pacientes, percutane- drenagem ous e
medidas de suporte sã o preferidos, em vez de cirurgia ser- causa da maior morbidade e mortalidade associada com cirurgia (Figura 6) (61,63). Se a TC demonstrar
coleçõ es residuais e pouca ou nenhuma drenagem do cateter percutâ neo for observada , vá rios cateteres de drenagem podem ter que ser colocados e irrigados para obter
necrosectomia percutâ nea e reduzir a toxicidade (56). A drenagem percutâ nea da necrose estéril permanece controversa e tem potencial de infecçã o por meio da
colonizaçã o do cateter de demora (62). Embora essa infecçã o seja possível, a drenagem completa de fluido e material em 2–3 dias apó s a colocaçã o do cateter deve
prevenir essa complicaçã o (56). Seguir-se- CT é usado para assegurar uma drenagem adequada foi atingida, e adicionais maiores cath- tros podem ter de ser colocado em
casos de fluido necró tico residual. Em alguns pacientes , a drenagem percutâ nea por cateter é usada para estabilizar o paciente antes do desbridamento cirú rgico. Para o
autor conhecimento, nenhum estudo estã o disponíveis em que a amostragem por agulha fina semanalmente para avaliar a infecçã o foi comparado com direta de drenagem
com habita cath- tros em pacientes com estéril necrose

casos, a drenagem percutâ nea foi realizada apó s a cirurgia que tem sido inadequada para a cura, mas isso tem sido reuniu com variável sucesso (8,62).
Tratamento da necrose pancreática estéril As abordagens para a necrose pancreá tica estéril e infectada sã o diferentes. Em pa-
pacientes suspeitos de ter panela estéril
necrose crá tica , a TC é realizada a cada

7-10 dias para procurar à evoluçã o do pâ ncreas necrose e para avaliar evidência de infecçã o (ar bolhas) e complicaçõ es , tais como aumento peripancreá ticos necró ticas
colecçõ es ou hemorragia (65). Os pacientes que nã o fazem bem clinicamente, que têm in- clínica estabilidade (por exemplo, taquicardia, leucocitose, febre, ó rgã o falha), e
que se nã o mostrar radioló gica evidência de infecçã o,

que clinicamente se nã o fazer bem.
Tratamento de pâncreas necrose infectada Em pacientes com infectada necrose, CT raramente demonstra gá s no pan-
vincos, saco menor ou retroperitô nio,
mas a presença de gá s é o ú nico CT sinal que permite o diagnó stico de in- necrose samente afectados (ver acima). A infecçã o do tecido pancreá tico necró tico por bactérias
é

Figura 14: Pseudoaneurisma em um 38-year-old mulher com álcool abuso e necrosante pancreatite. (a) axial CT imagem mostra pobre realce no pescoço e cabeça dos pâncreas, ao
passo que sem notável melhoramento está presente no pâncreas corpo e cauda, indicando necrose. Pequeno pseudoaneurisma (seta) pode ser claramente identificado no final arterial
fase. (b) angiograma obtido por embolização do pseudoaneurisma visto sobre uma mostra quatro pseudoaneurismas (setas), tudo de que foram com sucesso tratados com bobina de
embolização.

Os pseudoaneurismas associados à pancreatite sã o tratados com base em sua localizaçã o e morfologia. A maioria com- monly, embolizaçã o com molas é usado. Essa
abordagem é usada em pacientes com pseudoaneurismas que têm pescoço estreito e estã o localizados em uma á rea onde as bobinas podem ser implantadas com
segurança sem o risco de embolizaçã o nã o-alvo (Fig. 14). Em alguns casos em que a embolizaçã o com bobina é muito arriscada ou inviável, um stent coberto pode ser
colocado. A embolizaçã o também pode ser realizada em casos selecionados de um vaso hemorrá gico causado por pancreatite. Porque os autores de vá rios estudos têm
SUP- portado o uso de administraçã o entérica , em vez do que parentérica nutriçã o em pacientes com pancreatite aguda, nasojejunal ou per- cutâ nea jejunal alimentaçã o
tubos muitas vezes devem ser colocadas, com a ponta da

comum e traz consigo alta morbidade e mortalidade (66). A necrose pancreática infectada é geralmente tratada com desbridamento cirú rgico e antibió ticos. Em pacientes
com necrose infectada, os fragmentos de tecido que bloqueiam o cateter muitas vezes dificultam a drenagem percutâ nea do cateter. No entanto, se o paciente estiver muito
instável para a cirurgia, a drenagem percutâ nea por cateter pode ajudar a estabilizar o paciente , reduzindo a sepse por meio da remoçã o de algum material infectado e mais
liquefeito (Fig. 11). Isso entã o pode atuar como uma medida temporizadora antes da cirurgia. Os autores de um estudo descreveram a abordagem step-up , que consistia em
drenagem percutâ nea inicial seguida por necrosectomia cirú rgica e, em alguns casos, novamente por drenagem percutâ nea por cateter (67). Esta abordagem resultou em
menos mú ltipla de início recente de ó rgã os falhas e menos pó s-cirú rgicas complicaçõ es, mas a taxa de morte foi nã o diferente, como comparado com que para abrir
necrosectomia. Em alguns casos, apenas a drenagem percutâ nea por cateter pode ser bem-sucedida sem cirurgia (57). O sucesso requer atençã o cuidadosa aos detalhes,
incluindo o esgotamento de todas as coleçõ es . Se colecçõ es persistir apó s 2-3 dias, adicionais cateteres, frequentemente com grandes orifícios, necessidade de ser colocado.
A irrigaçã o vigorosa do cateter deve ser realizada vá rias vezes ao dia, e uma TC de acompanhamento é necessá ria para monitorar

resposta ao tratamento . Dados recentes sugerem que o resultado final pode depender mais da presença de falência de ó rgã os multissistêmicos do que da presença de
infecçã o (57).
Nos ú ltimos anos, foram descritos procedimentos modificados que consistem na introduçã o de um cateter percutâ neo na coleçã o pancreá tica necró tica para servir como
um guia e colocaçã o de um ú nico laparoscó pio de grande porte ao longo da pista de drenagem para necrosectomia com a capacidade de recuperar necrose tecido
pancreá tico (68). Drenos foram colocados na fim do procedimento para permitir contínua pó s-operató ria lavagem. Em outro estudo, a drenagem percutâ nea foi realizado
por vá rios dias, se- lowed por expansã o da faixa e eventual introduçã o de um choledo- choscope para retrair infectado necró tica pancreá tico tecido através do seio do trato
(69). Essas novas abordagens podem levar a uma reduçã o na morbidade e mortalidade (51).
Tratamento Relacionado
Interventional radiologia também é chamado em para auxiliares procedimentos. Pseudoaneurismas ou ativa purgue ing relacionados para aguda pancreatite sã o
geralmente diagnosticados na base de contraste aprimorado CT descobertas, e as imagens devem ser obtidas no final arterial e portal venoso fases.

tubo além do ligamento de Treitz (70,71). Se uma rota percutâ nea for escolhida, uma abordagem transgá strica melhor alcançará esse objetivo.

Conclusões
A classificaçã o revisada de Atlanta foi projetada para descrever com precisã o os pacientes com pancreatite aguda , padronizar a terminologia entre as especialidades e
ajudar no planejamento do tratamento. Ele define aguda pancreatite como IEP ou necrotizante ing pancreatite e distingue ser- tween um início de fase (1ª semana) e uma
fase tardia (apó s a 1ª semana). A primeira fase é definida por clínicos pa- parâ me-, e a segunda fase é definida morfologicamente sobre a base de contrastados CT achados
com- bined com clínica de armazenamento temporá rio.
A mais importante mudança na a Atlanta classificaçã o é a cate- gorization dos vá rios pancreá ticas coleçõ es. Em aguda IEP, coleçõ es que nã o nã o têm uma cá psula
reforço sã o chamados APFCs; apó s o desenvolvimento de uma cá psula, eles sã o referidos a como pseudocistos (geralmente apó s a primeira
4 semanas). Em necrosante pancreati- tis, uma recolha sem um reforço da cá psula é chamado um ANC (geralmente nas primeiras 4 semanas) e depois disso um WON,
que tem um reforço da cá psula. Todos os quatro tipos de coleçã o

pode ser estéril ou infectado. O mais importante distinçã o entre colecçõ es em necrosante pancreatite e aquelas associadas com aguda IEP é a presença de nonliquefied
materiais em colecçõ es devido a pancreatite . No início fase de pancre- atitis, distinçã o entre APFC e ANC por TC pode ser impossível e, se clinicamente necessá rio para
tratamento plano- Ning, MR imaging ou US pode ser utilizado para determinar a presença de nã o- liquefeito material. Dependendo sobre o tempo do início da pancreatite
aguda, qualquer coleçã o dentro do pâ ncreas parênquima deve ser considerada uma ANC e nã o um APFC se menos do que 4 semanas se passaram desde o início de sintomas
ou de um ganho e nã o um pseu- docyst se um bem a cá psula definida foi desenvolvida. Determinaçã o de superintendente fecçã o é baseado na clínica apresen- çã o e na
presença de ar observados em colecçõ es por CT e se ar é ab- enviados em CT, por percutâ nea agulha aspiraçã o. O planejamento do tratamento é baseado na gravidade da
pancreatite e na presença ou ausência de infecçã o combinada com sinais clínicos . O sistema revisado de classificaçã o de Atlanta com TC ajuda a orientar o gerenciamento e
monitorar o sucesso do tratamento.
Agradecimento: agradeço a David B. Franklin , JD, pela revisã o crítica e ediçã o deste manuscrito.
Divulgações de potenciais conflitos de interesse:
Nenhum potencial conflito de interesse a revelar.
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Curso e gravidade da doença

Pancreatite Edematosa Intersticial

Complicações da pancreatite aguda

que clinicamente se nã o fazer bem.

critérios de Glasgow modificados . Br J Surg 2000; 87 (8): 1019–1023.

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