CAMILA PEREIRA LOBATO DA CUNHA

NATHÁLIA TELES

Gestão em Enfermagem – Casos para aplicações das

ferramentas de qualidade.

TAGUATINGA
2021
 CAMILA PEREIRA LOBATO DA CUNHA

Gestão em Enfermagem – Casos para aplicações das

ferramentas de qualidade.

Trabalho apresentado ao Curso de Pós-

graduação em Urgência e Emergênciada Instituição
Faculdade LS.

Prof. Allan Bruno

TAGUATINGA
2021
 3

Caso 4
Paciente de 45 anos na UTI com diagnóstico de choque séptico, grave, entubado em
ventilação mecânica, em uso de noradrenalina a 16 ml/h. Durante o exame físico,
enfermeira identifica lesão por pressão estágio 2 em região sacral. Paciente não
apresentava comorbidades prévias e estava internado na UTI há 7 dias.

OS 5 PORQUÊS

 Problema: Paciente com 7 dias de internação, em uso de droga vasoativa, em

noradrenalina, apresenta lesão por pressão estágio 2.
 Porquê o paciente apresentou lesão por pressão estágio 2?
- Porquê não teve mudança de decúbito a cada 2/2h
 Porquê não foi realizado a mudança de decúbito?
- Porque os profissionais do setor não foram orientados quanto a
mudança de decúbito.
 Porquê os profissionais não foram orientados/treinados?
- Porque não havia tempo hábil e profissionais para orientar a equipe
de enfermagem.
 Porquê não tinha profissionais para disponibilizar os treinamentos?
- Porque os gerentes de enfermagem estavam com alta de demanda
de serviços e falta de tempo para atualizações nos setores.

WHAT WHER WHY WHEN WHO HOW HOW

E
 4

O quê? Onde? Porquê? Quando Quem? Como? Quant

Padronizar a Sala de Necessidade 01/07 Enfermeiras Camila Gerentes de Te
mudança de treinam de padronizar (manhã (gerente de Enfermagem,
decúbito em ento da a execução e noite) enfermagem), período elaboram a
pacientes com UTI com qualidade da manhã proposta de
uso de drogas e segurança o implantação do
Enfermeira Nathália
vasoativas procedimento 02/07 projeto, que serão
(gerente de
de mudança (manhã submetidas à
enfermagem), período
de decúbito e noite) validação pela alta
da noite
direção e
adaptação da
equipe de
enfermagem.
Guia rápido UTIS Necessidade Manhã Enfermeira Nathália As gerentes de Te
explicativo de uma e noite (gerente de Enfermagem
Grá
abordagem enfermagem), (Camila e Nathália),
1.50
mais rápida e responsável pela constroem o
explicativa elaboração/orientações material didático,
quanto a mudança de como: POP, guia
decúbito rápido explicativo
de orientação a
Enfermeiras Camila
equipe de
(gerente de
enfermagem, sobre
enfermagem),
horários de
responsável pela
mudanças de
elaboração/orientações
decúbito e
aos cuidados dos
orientações quanto
pacientes em uso de
a pacientes em uso
drogas vasoativas.
de drogas
vasoativas.
Ciclos de Sala de Comunicação 01/07 Enfermeiras Camila Ciclo de palestras, Te
palestras de treinam em todos os (manhã (gerente de as gerentes de
Dispon
sensibilização ento da níveis para os e noite) enfermagem), período Enfermagem,
de e
com nível UTI profissionais da manhã convoca a os
02/07
didático; de profissionais de
(manhã Enfermeira Nathália
enfermagem Enfermagem para
e noite) (gerente de
nas UTIS apresentação das
enfermagem), período
Ações
da noite
Treinamentos Sala de Atualização e 01/07 Enfermeiras Camila Através de Te
treinam avaliação da (manhã (gerente de apresentação/
Dispon
ento da eficácia e noite) enfermagem), período simulação
de e
UTI quanto a da manhã realística/ aulas/
palestra e material didático Materia
Enfermeira Nathália
guias 02/07 acessível.
(gerente de Equip
explicativos (manhã
enfermagem), período de enfe
e noite)
da noite bon
real
PLANO DE AÇÃO – 5W2H

DIAGRAMA DE ISHIKAWA
 5

MATÉRIA MÃO DE
MÉTODO PRIMA OBRA
Falta de Escassez de
padronização coberturas
Imprudência
dos cuidados
Atos de
Falta de EPI insegurança Pressa
Falta de
treinamento Aumento de lesões
por pressão em
pacientes com uso
de drogas
vasoativas na UTI.
Falta de Calor
supervisão de
enfermagem
Posição
inadequada
dos lençóis

MEDIDA
MEIO
AMBIENTE