TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO:

Eu,____________________________________________________________, após responder

e assinar o questionário de saúde (anamnese) e receber os esclarecimentos detalhados
sobre os procedimentos, consinto com o tratamento com toxina botulínica e
preenchedores orofaciais.
Sei que a toxina botulínica é injetada por via intramuscular (dentro do músculo),
subcutânea (sob a pele) ou intradérmica (entre a derme e a epiderme), após ser
devidamente reconstituída em solução salina estéril e que este é um procedimento
cirúrgico. Estou ciente de que o efeito máximo se dá em até 14 dias e a duração do efeito
é de 3 a 4 meses quando aplicado na face, dependendo de cada organismo.
Sei também que o preenchedor pode ser injetado por via intramuscular e camadas de
gordura através de agulha ou cânula e que o efeito para fins de volume, é de 3 a 24 meses
(dependendo da região e do tipo de ácido hialurônico), e para fins de hidratação é 4 meses
após a conclusão do protocolo (de 3 sessões), dependendo de cada organismo.
Fui esclarecido de que havendo necessidade de retorno pós operatório, este somente
poderá ser realizado após 14 dias após a primeira aplicação de toxina butolínica. Novas
aplicações de toxina butolínica poderão ser feitas a partir de 90 dias, de acordo com
indicação profissional.
Fui esclarecido de que havendo necessidade de retorno pós operatório para
preenchedores, este somente poderá ser realizado após 21 dias da primeira aplicação.
Após esse período, é possível que se faça necessários pequenos retoques em razão da
acomodação do material. Novas aplicações de preenchedores dependem da avaliação do
profissional e não podem ocorrer antes de 21 dias da primeira aplicação.
Fui informado sobre a segurança, de longa experiência de uso e eficácia comprovada da
toxina butolínica e dos preenchedores, bem como dos efeitos adversos e desconfortos
mais comuns que podem suceder a aplicação: Edema (inchaço), com a duração média de
72 horas a 14 dias e, hematomas (roxo), com a duração de 2 a 3 semanas. Outros efeitos
adversos e desconfortos são de dor leve no local, pápulas (sinal de picadas),
lacrimejamento, equimoses (extravasamento do sangue provocado por uma ruptura de
um vaso sanguíneo), leves a moderadas, parestesia (dormência), local transitória, PTOSE
(queda) palpebrar transitória. Todos esses efeitos são transitórios com duração média de
3 a 4 dias, podendo perdurar por até 21 dias podendo variar de acordo com a
característica de cada indivioduo.
Estou ciente de que há casos raros de infecções tardias que correspondem a
contaminação por infecção paralelas do paciente, como por exemplo: infecção urinária,
que terá por sua vez potencial de contaminar o meu implante de ácido hialurônico.
Portanto, fui orientado (a) à entrar em contato caso apareça qualquer tipo de alteração
(vermelhidão, pus, coceira ou dor e calor) na região que realizei aplicação de ácido
hialurônico. Outros efeitos adversos são raros na literatura técnica.
Fui orientado a não usar maquiagem, não abaixar a cabeça, a não deitar ou massagear o
local durante as 6 primeiras horas posteriores a aplicação de toxina butolínica.Não coçar,
não estrevagar, Não deitar, Não ingerir bebida alccolica.;
No dia da aplicação da toxina botulínica quando realizar no terco inferior da face não fazer
sexo no dia procedimento.
Estou ciente de que a não observação dessas orientações aumenta o risco de difusão do
medicamento para outras áreas e o surgimento de efeitos adversos indesejáveis ,para
regiões superiores levando ate diplopia temporária .
Também fui orientado que após o preenchimento devo evitar atividade física intensa e sol
por 4 dias; maquiagem por 2 dias; beijo; batom; massagem labial (em casos de
preenchimento labial) por 3 dias. Também fui orientado sobre preenchimento podendo
deixar bolinhas no local,até desaparecimento em até 60 dias,levando assim surgimento de
um retoque a partir de 21 dias .
Em virtude do potencial de ficar roxo e inchado, também fui orientado (a) a não realizar os
procedimentos antes de 3 semanas a sessão de fotografia, entrevista, qualquer outra
atividade social ou progissional, que não queira aparentar que passei por tais
procedimentos.
Declaro que tenho conhecimento que o procedimento será realizado sobre a autorização
da Dra Daniele Dundi á usar a minha imagem obtida quando da realização dos
procedimentos e objetivo deste termo de consentimento de revista e mídia social.
Tenho acesso ao telefone de contato destes e estou de que posso entrar em contato, caso
haja necessidade.
________________________________________, _______, de _________________ de 2019.

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Assinatura do paciente Dra Daniele Dundi

CRO;6901