NUTRIÇÃO

UNIDADE NEONATAL
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro

 O Serviço de Nutrição da Maternidade Escola da UFRJ, em toda a sua trajetória, contribuiu para o
cuidado perinatal por meio da atuação de nutricionistas: na gerência da produção de refeições coletivas;
no Pré-natal de baixo risco ou especializado; no Alojamento Conjunto e no Banco de Leite Humano e
Lactário. Em 2011, a unidade neonatal surgiu como novo campo de atuação para o nutricionista, fruto da
demanda de residentes vinculados à Residência Integrada Multiprofissional em Saúde Perinatal da ME-
UFRJ. Desde então, o cuidado nutricional neonatal, sob a perspectiva do nutricionista, vem sendo
construído.
 Sabe-se que o cuidado nutricional neonatal está centrado no recém-nascido e contempla etapas como
planejamento, prescrição, processamento, administração, monitoramento e reavaliação e necessita,
portanto, da participação de toda a equipe interdisciplinar (Braga; Sena, 2010).
 O nutricionista busca integrar a equipe e contribuir com o diagnóstico nutricional e propostas de terapia
nutricional do recém-nascido, apoiar o aleitamento materno e orientar à nutriz quanto a sua alimentação.
 O principal objetivo da equipe neonatal é ofertar uma nutrição ótima a cada recém-nascido, de forma a
favorecer que ele seja capaz de alcançar crescimento pós-natal em uma taxa semelhante ao intra-útero,
sem produzir deficiências nutricionais, efeitos metabólicos indesejáveis ou toxicidades decorrentes de
uma exagerada oferta nutricional (Oliveira et al., 2008).
 A avaliação nutricional do recém-nascido é o primeiro passo para o planejamento da nutrição ótima e
compreende a anamnese com a mãe, com ênfase na história perinatal; a avaliação das condições de
nascimento e o diagnóstico clínico do recém-nascido.

HISTÓRIA PERINATAL: colher informações sobre a história de vida e de saúde materna (idade,
escolaridade, ocupação, condições de moradia, composição familiar, rede de apoio, história gestacional,
enfermidades crônicas), pré-natal (unidade de saúde, número de consultas, acompanhamento com
nutricionista, intercorrências clínicas) parto (vaginal, fórcipe, operação cesariana, único/gemelar) e
puerpério (tempo de internação, intercorrências clínicas e história da amamentação).

CONDIÇÃO AO NASCER
 Classificação segundo a idade gestacional (IG) ao nascer

IG ao nascer Classificação
< 28 semanas Prematuridade extrema
28 – 30 semanas Prematuridade grave
31 – 33 semanas Prematuridade moderada
34 - 36 semanas Prematuridade tardia

 Classificação segundo o peso ao nascer (PN)

PN Classificação
< 1000g RN de extremo baixo peso (RNEBP)
1000 – 1499 RN de muito baixo peso (RNMBP)
1500 – 2499g RN de baixo peso (RNBP)
≥ 4000g RN com macrossomia
Fonte: adaptado de SBP, 2009
1
  Classificação segundo peso e IG ao nascer

o A classificação do peso segundo a idade gestacional ao nascer pode ser realizada considerando-se
a curva internacional padrão de crescimento pós-natal de recém-nascidos prematuros e a termo,
INTERGROWTH (Villar et al., 2014; Villar et al., 2015), proposta pela Organização Mundial da
Saúde (OMS), e descrita a seguir:
o Estudo populacional multicêntrico realizado em oito países (inclusive no Brasil – Pelotas, RS), com
dados de peso, comprimento e perímetro cefálico de 20.486 recém-nascidos, no período de 2009 –
2013. Foram construídas tabelas gênero-específicas de 33 a 42 e 27 a 64 semanas, baseadas nos
critérios de percentis. Os recém-nascidos podem ser classificados conforme o quadro a seguir:

Percentil na curva de referência ou Classificação

padrão
< percentil 10 RN pequeno para IG – PIG
Percentil 10 a 90 RN adequado para IG – AIG
> percentil 90 RN grande para IG – GIG
Fonte: SBP, 2009

o Recomenda-se a realização da avaliação nutricional dos recém-nascidos prematuros segundo

INTERGROWTH até 40 semanas de idade gestacional corrigida e, após esta idade, a
classificação pelas curvas da OMS, 2006 (0 a 5 anos) considerando a idade cronológica corrigida
para a prematuridade.

 Cálculo pós-natal da IG em RNPT (idade gestacional corrigida): contar a idade gestacional em

semanas e dias a partir da IG ao nascer até completar o termo – 40 semanas. Após completar 40
semanas, descontar da idade cronológica o número de semanas que faltou para o nascimento a termo.
Realizar esta correção até 2 anos de idade. Outra forma possível é calcular a idade corrigida a partir da
data em que se completou 40 semanas (data do termo).

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Objetivos:
 Avaliar as relações entre crescimento fetal intra-uterino, estado nutricional e morbimortalidade perinatal,
predizendo a evolução pós-natal.
 Avaliar o crescimento pós-natal;
 Avaliar a terapia nutricional implementada.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

 Peso - padrão ouro: sua alteração indica distúrbios perinatais agudos e crônicos. (MS, 2011; Cloherty
et al., 2015; Manual do Canguru, MS, 2015)
o Aferir uma vez por dia.
o Perda de peso fisiológica ao nascer pode variar de 5 a 10%, podendo chegar a 15% em RN
prematuros, sendo inversamente proporcional a idade gestacional.
o A recuperação do PN ocorre em média no período de 10 a 14 dias, podendo chegar até 21 dias em
RN prematuros.
o Ganho de peso diário esperado, em oferta nutricional adequada, conforme as curvas de
crescimento intra-uterino: 10 a 20g/kg ou 10 a 30g por dia. Na fase de catch-up, o ganho de peso
pode chegar a 40 a 45g/dia.

2
  Comprimento: é o melhor indicador de crescimento linear, reflete a massa corpórea magra e é
determinado pelo potencial genético (Brock; Falcão, 2008).
o Aferir uma vez por semana.
o Crescimento esperado, conforme as curvas de crescimento intra-uterino: 1 cm por semana.
o Estimativa do comprimento pelo comprimento recumbente na incubadora: o bebê deverá estar
em decúbito dorsal (deitado, de ventre para cima). Marca-se o lençol na altura da extremidade da
cabeça e da base do pé no lado direito e mede-se a distância entre as marcas utilizando uma fita
métrica.

 Perímetro cefálico: apresenta relação direta com o tamanho do encéfalo, seu aumento proporcional
indica crescimento adequado e melhor prognóstico neurológico (Brock; Falcão, 2008).
o Aferir uma vez por semana.
o É a primeira medida que cresce ao se atingir uma oferta protéico-calórica plena.
o Crescimento esperado, conforme as curvas de crescimento intra-uterino: 1 cm por semana.

 Perímetro braquial: avalia a massa muscular e a quantidade de gordura do braço (Brock; Falcão,
2008).
o Realizar avaliação seriada.
o Aferir uma vez por semana.
o Técnica: medir no ponto médio entre o acrômio e o olécrano.
o Em prematuros é a medida mais acurada do que o peso e o comprimento, quando em avaliações
seriadas.

 Relação entre PB e PC: ao nascimento representa a nutrição fetal, portanto tem relação com a
morbidade perinatal. Na avaliação seriada fornece informações sobre a proporcionalidade do
crescimento, e é utilizada como indicador do estado nutricional protéico-calórico neonatal. (Brock;
Falcão, 2008)
o Realizar avaliação seriada, 1 vez por semana.

CLASSIFICAÇÃO PELOS ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS

 Avaliação indicada para RNT e RNPT que atingiram o termo, utilizando a idade corrigida.
 Índices antropométricos para lactentes: P/I; Comp/I; P/Comp; IMC/I.
 População de referência: OMS, 2006.

Valores críticos Índices antropométricos para Lactentes

Percentil Escore-z P/I P/Comp e IMC/I Comp/I
Magreza Muito baixa
< 0,1 < -3 Muito baixo P/I
acentuada E/I
≥ 0,1 e < 3
≥ -3 e < -2 Baixo P/I Magreza Baixa E/I

≥ 3 e < 15 ≥ -2 e -1
Eutrofia
≥ 15 e ≤ 85
≥ -1 e ≤ +1 P adequado/I
> 85 e ≤ 97
> +1 e ≤ +2 Risco SBP E adequada/I

> 97 e ≤ 99,9 > +2 e ≤ +3 SBP

P elevado/I
> 99,9
> +3 OB
Fonte: Sisvan, 2008
 Escore-z = valor observado – valor mediano de referência
desvio padrão da população de referência
3
 TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE)

 Em virtude de reservas nutricionais reduzidas e imaturidade de órgãos, sistemas e aparelhos a terapia

nutricional direcionada ao RNPT compreende a via parenteral e enteral. Quanto menor o recém-nascido,
mais precoce deve ser a indicação da nutrição parenteral e enteral trófica (< 24h de vida). A NE está
contra indicada nas seguintes situações: instabilidade clínica - hipotensão, hipoperfusão e/ou hipóxia, se
não houver integridade do trato gastrointestinal, vômitos incoercíveis, enterocolite necrosante e asfixia
neonatal (temporário, até regeneração da mucosa).
 Nutrição enteral trófica (NET) ou mínima: oferta mínima de nutrientes (10 a 20 mL/kg/dia) nos primeiros
dias de vida, contribuindo para manutenção e integridade da barreira intestinal. Priorizar o leite humano
ordenhado (LHO). Considera-se NET precoce quando iniciada antes de 48h de vida e tardia após 72h de
vida (Lopes, 2013).

Proposta de terapia nutricional segundo o peso ao nascer:

Esquema/ Início de Dia de Volume máx ≥
Volume Intervalo NPT
PN dieta dieta 11o dia vida
o o
1 –2 10 mL/kg/dia
A 24 h de o o
3 –7 20 mL/kg/dia 2/2 h Sim 160 mL/kg/dia
≤ 1000g vida o
≥8 Aumentar 20ml/dia
o
B 1 10 mL/kg/dia
24 h de o o
> 1000- 2 –5 20 mL/kg/dia 2/2 h Sim 160 mL/kg/dia
vida o
1500g ≥6 Aumentar 20ml/dia
C o o
24 h de 1 –3 20 mL/kg/dia
> 1500- o
3/3 h Não 160 mL/kg/dia
vida ≥4 Aumentar 20ml/dia
2000g
D o
1 20 mL/kg/dia
> 2000- ao nascer o
3/3 h Não 160 mL/kg/dia
≥2 Aumentar 20ml/dia
2500g
o
E 1 30 mL/kg/dia
ao nascer o
3/3 h Não 160 mL/kg/dia
> 2500g ≥2 Aumentar 30ml/dia
Fonte: Adaptado de Carvalho & Costa, 2014.

 A sucção não nutritiva pode ser iniciada com 18 – 24 semanas de IG.

 O RNPT pode ser capaz de coordenar sucção-deglutição-respiração ao alcançar 34 – 36 semanas de IG.
 Taxa de avanço da NE para RNPT tardio, até 30 ml/kg/dia. (MS, 2011)

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 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

 RECÉM-NASCIDO PREMATURO

Energia

Comitê Taxa calórica

AAP, 2014 Peso <1000g: 130 - 150 kcal/kg/dia
Peso 1000-1500g: 110 - 130 kcal/kg/dia
ESPGHAN, 2010 110 – 135 kcal/kg/dia
*taxas em kg de peso atual

o Displasia broncopulmonar e cardiopatia congênita: 140 – 150 kcal/kg/dia (AAP, 2014).

Proteína

Comitê Taxa protéica

AAP, 2014 Peso <1000g 3,8 - 4,4 g/kg/dia
Peso 1000-1500g 3,4 - 4,2 g/kg/dia
ESPGHAN, 2010 Peso <1000g 4,0 - 4,5 g/kg/dia
Peso 1000-1800g 3,4 – 4,0 g/kg/dia
*taxas em kg de peso atual

Carboidrato

Comitê Taxa glicídica

AAP, 2014 Peso <1000g 9 – 20 g/kg/dia
Peso 1000-1500g 7 – 17 g/kg/dia
ESPGHAN, 2010 11,6 – 13,2 g/kg/dia
*taxas em kg de peso atual

Lipídio

Comitê Taxa lipídica

AAP, 2014 Peso <1000g 6,2 – 8,4 g/kg/dia
Peso 1000-1500g 5,3 – 7,2 g/kg/dia
ESPGHAN, 2010 4,8 – 6,6 g/kg/dia
*taxas em kg de peso atual

o Em caso de pneumopatia, a oferta de lipídeos pode chegar até 60% do VET, evitando sobrecarga
de carboidratos e, consequentemente, da função respiratória (SBP, 2012).

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  RECÉM-NASCIDO A TERMO

Energia – Nutrição enteral

Equação de Holliday Segar, 1957

Peso corporal Necessidade calórica

Até 10 kg 100 kcal/kg/dia x Fator estresse
11 – 20 kg 1000 kcal + 50 kcal/kg acima de 10 kg x Fator estresse
Acima de 20 kg 1500 kcal + 20 kcal/kg acima de 20 kg x Fator estresse
*taxas em kg de peso atual
Fonte: Holliday Segar, 1957.

Fator estresse:
Estresse metabólico Fator Estresse
Leve 1,1
Moderado 1,2
Grave 1,3

Institute of Medicine, 2005 - Dietary Reference Intakes (DRIs)

Idade
Energia Proteína Glicídio Lipídio Água
(meses)
(kcal/dia) (g/dia) (g/dia) (g/dia) (L/dia)
M
F
9,1 60 31 0,7
0–6
570 (AI) (AI) (AI) (AI)
520
M
F
11 95 30 0,8
6 – 12
743 (RDA) (AI) (AI) (AI)
676

Aspen, 2002
Idade Taxa calórica
0 – 1 ano 90 – 120 kcal/kg/peso
1 – 7 ano 75 - 90 kcal/kg/peso
*taxas em kg de peso atual

Proteína – Nutrição enteral

Comitê Taxa protéica

ASPEN, 2002 RNBP: 3 - 4 g/kg/dia
RN a termo AIG: 2 – 3 g/kg/dia
1 – 10 anos: 1,0 – 1,2 g/kg/dia
*taxas em kg de peso atual

Carboidrato – Nutrição enteral

Comitê Taxa glicídica

ASPEN, 2002 40 – 50% VET
*taxas em kg de peso atual

6
Energia – Nutrição por via oral: peso (kg) x FAO, 2004 x 1,15 - 1,30

Idade Masculino Feminino

(meses) Kcal/ kg/ dia Kcal/ kg/ dia
0–1 113 107
1–2 104 101
2–3 95 94
3–4 82 84
4–5 81 83
5–6 81 82
6–7 79 78
7–8 79 78
8–9 79 78
9 – 10 80 79
10 - 11 80 79
11 - 12 81 79
*taxas em kg de peso atual

Proteína – Nutrição por via oral

Comitê Taxa protéica

FAO, 2007 6 meses: 1,31 g/kg/ dia
1 ano: 1,14 g/kg/ dia
*taxas em kg de peso atual

Lipídio – Nutrição por via oral

Comitê Lipídio
FAO, 2010 0 – 6m 40 - 60% VET
6 - 24m 35% VET
*taxas em kg de peso atual

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 Vitaminas e minerais (IOM, 2001 e 2002 - DRIs)

Vitaminas 0 – 6 meses 7 – 12 meses

Vitamina A (µg/dL)* 400* 500*
1 EAR = 1 µg retinol UL: 600 UL: 600
Vitamina B1 - tiamina (mg/dL) 0,2* 0,3*
UL: ND UL: ND
Vitamina B2 - riboflavina (mg/dL) 0,3* 0,4*
UL: ND UL: ND
Vitamina B3 ou PP - niacina (mg/dL) 2* 4*
UL: ND UL: ND
Vitamina B5 - ácido pantotênico (mg/dL) 1,7* 1,8*
UL: ND UL: ND
Vitamina B6 - piridoxina (mg/dL) 0,1* 0,3*
UL: ND UL: ND
Folato (µg/dL) 65* 80*
UL: ND UL: ND
Vitamina B12 (µg/dL) 0,4* 0,5*
UL: ND UL: ND
Vitamina C (mg/dL) 40* 50*
UL: ND UL: ND
Vitamina D (µg/dL) 5* 5*
UL: 25 UL: 25
Vitamina E (mg/dL) 4* 5*
UL: ND UL: ND
Vitamina K (µg/dL) 2* 2,5*
UL: ND UL: ND
Vitamina H - biotina (µg/dL) 5* 6*
UL: ND UL: ND
Legenda: asterisco = adequate intake (AI). Fonte: modificada de SBP, 2012

Dietary reference intake (DRI) para Minerais (IOM, 1997 e 2001)

Minerais 0 – 6 meses 7 – 12 meses

Cálcio (mg/dL) 210* 270*
UL: ND UL: ND
Cromo (µg/dL) 0,2* 5,5*
UL: ND UL: ND
Cobre (µg/dL) 200* 220*
UL: ND UL: ND
Flúor (mg/dL) 0,01* 0,5*
UL: 0,07 UL: 0,09
Iodo (µg/dL) 110* 130*
UL: ND UL: ND
Ferro (mg/dL) 0,27* 11
UL: 40 UL: 40
Magnésio (mg/dL) 30* 75*
UL: ND UL: ND
Manganês (mg/dL) 0,003* 0,6*
UL: ND UL: ND
Molibdênio (µg/dL) 2* 3*
UL: ND UL: ND
Fósforo (mg/dL) 100* 275*
UL: ND UL: ND
Selênio (µg/dL) 15* 20*
UL: 45 UL: 60
Zinco (mg/dL) 2* 3
UL: 4 UL: 5
Legenda: asterisco = adequate intake (AI). Fonte: modificada de SBP, 2012

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ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA NA UNIDADE NEONATAL:
 Colher a história perinatal com a mãe e familiares.
 Registrar o peso de cada criança, consultando a mapa de peso diário.
 Verificar na prescrição do dia anterior a dieta (tipo, volume, fracionamento e via) e o registro da equipe
de Enfermagem (resíduo gástrico, episódios de regurgitação, evacuação e intercorrências clínicas
como febre, apnéia, etc).
 Atualizar o protocolo de cada criança através da consulta do prontuário e do livro de ocorrências.
 Realizar a avaliação nutricional de cada RN.
o Colher a IG ao nascer, se o RN for prematuro, indicar se é extremo (IG < 28 semanas).
o Classificar o peso segundo a IG (AIG, PIG ou GIG), por Intergrowth.
o Avaliar o percentual de perda de peso em relação ao peso de nascimento, até recuperá-lo.
Identificar o dia de vida em que recuperou o peso ao nascer.
o Avaliar o ganho/perda de peso diário.
o Quando o lactente atingir o termo, realizar a avaliação nutricional pela OMS. Preencher a curva para
anexar ao prontuário.
o Aferir a circunferência do braço e o comprimento uma vez por semana.
 Avaliar e planejar a terapia nutricional de cada RN.
o Definir o método a ser utilizado para o cálculo do VET, dependendo do tipo de terapia nutricional e
IG ao nascimento.
o Identificar o tipo de terapia nutricional atual: NPT exclusiva ou associada à NET, NE em
progressão ou plena, com LHO e/ou fórmula infantil, amamentação ao seio em fase de estimulação
ou estabelecida.
o Analisar a evolução da terapia nutricional: quantos dias em dieta zero; se recebeu nutrição
parenteral, em que dia de vida iniciou a NET e quando atingiu a NE plena.
o Avaliar diariamente a terapia nutricional parenteral e enteral. Utilizar como parâmetro a taxa de
progressão de 20ml/ kg/dia, analisando cada caso individualmente, para sugerir condutas.
o Verificar se foi iniciado a sucção não-nutritiva e se o RN já está sendo acompanhado pela
Fonoaudiologia.
o Colher a história da amamentação. Acompanhar quando foi iniciada a ordenha de LH no BLH,
assim como, a amamentação ao seio.
 Promover e apoiar o aleitamento materno em parceria com o Banco de Leite Humano.
 Acompanhar e orientar a alimentação da nutriz, inclusive quanto a realização de refeições na
instituição.
 Aprazar as prescrições das dietas do dia e evoluir em prontuário.
 Realizar orientação nutricional de alta hospitalar e encaminhar ao ambulatório de nutrição no Follow
up.
 Participar de round e contribuir com a equipe no processo de cuidado.

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