TERMO DE ACIONAMENTO AO PROGRAMA

DE PROTEÇÃO AUTOMOTIVA E SUB-ROGAÇÃO DE DIREITOS

NOME DO ASSOCIADO:

NOME DO TERCEIRO:
Tel fixo: Cel:
E-mail:
Endereço:

(Assinalar no quadrado acima, qual é a situação do requerente)

Marca/Modelo: Placa:
Cor: Ano/Modelo:

DECLARO PARA DEVIDOS FINS QUE ME ENVOLVI EM UM EVENTO DANOSO NO DIA DE DE 20 , ÀS HS, CONFORME
ABAIXO DESCRITO, E NA QUALIDADE DE ASSOCIADO PARTICIPANTE DO PPA, ACIONO ATRAVÉS DO PRESENTE OS SERVIÇOS DA VALE CAR PARA UTILIZAÇÃO DO
BENEFÍCIO DO RATEIO DE DESPESAS, CIENTE DA OBRIGATORIEDADE DO PAGAMENTO DA PARTICIPAÇÃO DO ASSOCIADO, NOS TERMOS DO REGULAMENTO DO
PPA, NO VALOR DE R$ , NO ATO DA AUTORIZAÇÃO DOS REPAROS, PARA QUE ENTÃO SEJA DADO INÍCIO AOS SERVIÇOS.

DESCRIÇÃO DETALHADA DO FATO:

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DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE A ASSOCIAÇÃO PODERÁ CONTRATAR INSVESTIGAÇÃO PROFISSIONAL PARA AVERIGUAÇÕES DA VERACIDADE
DOS FATOS, E COLOCO-ME À INTEIRA DISPOSIÇÃO PARA COLABORAR COM AS INVESTIGAÇÕES DA FORME QUE MELHOR ATENDER AOS
INTERESSES DA ASSOCIAÇÃO, DOS DEMAIS ASSOCIADOS E DA JUSTIÇA.

DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE NÃO POSSO ENTRAR EM ACORDO COM DEMAIS ENVOLVIDOS SEM A CIÊNCIA DA VALE CAR, OU FAZER FALSA
DECLARAÇÃO DO OCORRIDO PARA BENEFICIAR A MIM OU A TERCEIRO (INDEPENDENTE DE QUAL O TIPO E GRAVIDADE DA INFORMAÇÃO QUE
FOR PRESTADA EM DESRESPEITO AOS PRINCÍPIOS LEGAIS, ÉTICOS E MORAIS), SOB PENA DE PERDA DE TODOS OS DIREITOS JUNTO À
ASSOCIAÇÃO, E AINDA DE RESPONDER CIVIL E CRIMINALMENTE PELOS ATOS ILÍCITOS PRATICADOS, INCLUSIVE POR PRESTAR FALSA
DECLARAÇÃO À AUTORIDADE POLICIAL.

DECLARO ESTAR CIENTE AINDA DE QUE TODOS OS DIREITOS REFERENTES À COBRANÇA DOS PREJUÍZOS PROVENIENTES DO REFERIDO ACIDENTE
SÃO DA VALE CAR, QUE AO ARCAR COM O CONSERTO DO VEÍCULO SUB-ROGOU-SE EM TAL DIREITO, NOS TERMOS DO ART. 347 DO CÓDIGO
CIVIL E DO REGULAMENTO DO ASSOCIADO, TENDO ESTA, EXCLUSIVA LEGITIMIDADE PARA INTERPOR COBRANÇA JUDICIAL OU EXTRAJUDICIAL
DIANTE DO CAUSADOR DO ACIDENTE.
DECLARO ESTAR CIENTE QUE O PROCESSO DOCUMENTAL, DE ANÁLISE E CONCLUSÃO PARA APROVAÇÃO DOS REPAROS/INDENIZAÇÃO OU
MESMO NEGATIVA, SE DARÁ EM 15 DIAS APÓS MEU ACIONAMENTO FORMAL E ENTREGA DE TODA A DOCUMENTAÇÃO REQUERIDA, PARA QUE
SE CUMPRA FIELMENTE O EXPOSTO NO REGULAMENTO, BEM COMO NA LEGISLAÇÃO BRASILEIRA CABÍVEL, ONDE DECLARO NOVAMENTE ME
SUJEITAR À TODAS AS NORMAS DE AMBOS OS NORMATIVOS CITADOS, ABRINDO MÃO DOS BENEFÍCIOS QUE NÃO ESTEJAM EM ACORDO COM
OS MESMOS.

DECLARO ESTAR CIENTE QUANTO A OBRIGATORIEDADE DE MANTER-ME ASSOCIADO À VALE CAR, POR NO MÍNIMO 06 MESES APÓS ESTE
EVENTO, TENDO EM VISTA A NECESSIDADE DE PARTICIPAR DO RATEIO DAS DESPESAS, PARA QUE O GRUPO, NÃO FIQUE EM PREJUÍZO,
CONFORME PRECEITOS DO REGULAMENTO.

CONSIDERA-SE CULPADO PELO ACIDENTE? ( ) SIM ( ) NÃO – Explicar no campo acima.

FOI LAVRADO B.O. IMEDIATAMENTE? ( ) SIM ( ) NÃO – Explicar no campo acima.
UTILIZOU REBOQUE DA ASSISTÊNCIA 24H? ( ) SIM ( ) NÃO
ESTÁ EM DIA COM OS PAGAMENTOS? ( ) SIM ( ) NÃO
POSSUI ANTIFURTO / RASTREADOR? ( ) SIM ( ) NÃO
UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO NO MOMENTO ( ) LAZER ( ) TRABALHO
FEZ USO DE BEBIDA ALCOOLICA NAS ÚLTIMAS 24H? ( ) SIM ( ) NÃO
AUTORIZA O ATENDIMENTO À TERCEIROS? ( ) SIM ( ) NÃO
HOUVE TENTATIVADE ACORDO COM TERCEIROS? ( ) SIM ( ) NÃO
CONHECE OU POSSUI GRAU DE PARENTESCO COM O OUTRO ENVOLVIDO? () SIM ( ) NÃO
CONDUTOR DO VEÍCULO NO MOMENTO:
PASSAGEIROS DO VEÍCULO NO MOMENTO:
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DESCRIÇÃO APARENTE DOS DANOS AO VEÍCULO (PARA PREENCHIMENTO DO REQUERENTE):

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BH/MG, _ DE _ DE 2021.

ASSINATURA
Documentos a serem anexados:
( ) BOLETIM DE OCORRÊNCIA
( ) IDENTIFICAÇÃO DO TERCEIRO
( ) CRLV DO VEÍCULO
( ) HABILITAÇÃO DO CONDUTOR
( ) PAGAMENTO DA COTA PARTICIPAÇÃO