FICHA DE ANAMNESE CRIANÇA-ADOLESCENTE

Data do acolhimento na clínica:____/____/20___entrevistador (a):_______________________

Nome:_____________________________Idade:_____Data de Nascimento:____/____/____

Sexo:________ natural de:_____________________________________________________

Escolaridade: ________________________________________________________________

Nome do pai:___________________________________________________idade:_________

Profissão:_________________________escolaridade_________________________________

Nome da mãe:_________________________________________________idade:__________

Profissão:___________________________escolaridade_______________________________

Nome do cuidador:_____________________________________________idade:___________

Profissão:__________________escolaridade__________________parentesco:___________

Endereço:__________________________________________________bairro:____________

Telefone:______________________________________celular:_______________________

Renda familiar:______________________________________________________________

Encaminhado por:____________________________________________________________

Escola ou creche que frequenta_______________________________________ Série: ______

Nome da professora:. ____________________________________ Telefone: _____________

Quem mora na casa:

Nome do familiar Parentesco Idade Escolaridade Profissão

Outras observações____________________________________________________________

Faculdade São Francisco de Assis - Credenciamento Portaria 3.558 de 26/11/2003 – D.O.U. 28/11/2003
Psicologia: Serviço Escola
Unidade Navegantes: Av. Sertório, 253.
Fone/Fax: (51) 3014-1800 - Porto Alegre – RS - www.saofranciscodeassis.edu.br
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1. Motivo da consulta ( o que levou a procura do serviço. Teve algum encaminhamento?
Qual foi o motivo do encaminhamento?)
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2. Quando ocorreram os problemas? Quais os fatores desencadeantes?
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3. Outras queixas, há quanto tempo:
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4. Como os familiares interpretam estes sintomas:
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0 5. Dados da Gestação (Idade da mãe na concepção, sensação da mãe durante a gestação,

enjoos, vômitos, sensações, sonhos,primeira vezes que o bebê mexeu,etc):

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6. Planejamento da gestação (desejada pelos pais):

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7. Posição na ordem dos nascimentos:

Abortos:_____________________________________________________________________

Filhos:_________________________________Idade: ________________________________

Filhos mortos: _______________________________________________________________

Causas mortis e idade destes:____________________________________________________

8. Fez tratamento pré- natal: _____________________________________________________

9. Eventos médicos durante a gestação (internações; quedas; uso de medicamentos; raio x)

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10. Doenças durante a gestação(sífilis, rubéola, convulsão,toxoplasmose, hepatite,

cardiopatias, hemorragias, distúrbios graves de conduta, gripes, problemas de garganta):

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11. Local de nascimento: _______________________________________________________

Parto (natural, fórceps, cesariana): ________________________________________________

12. Descrição do parto(duração, desde os primeiros sinais até o nascimento)

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13. Apgar:___________________________________________________________________

Necessidade de internação após o nascimento:________ quanto tempo? _________________

14. Reações após o primeiro dia de vida:

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15. Reação do pai e irmãos ao nascimento:_________________________________________

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16. Introdução de alimentos sólidos (inicio nível de aceitação, quando começou a se alimentar
sozinho):
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17. Hoje como é sua alimentação (come na companhia, de alguém, aceita bem os alimentos,
reação alérgica)?
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18.Controle esfincteriano: _______________________Idade___________________________
Controle urinário: _____________________________________________________________
Diurno: ___________ Idade:_________ Noturno: _____________ Idade:_________________
Observação sobre a reação da criança ao controle:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
19. Asseio:
Independência para escovar dentes, lavar mãos, tomar banho:
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____________________________________________________________________________
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20. Sono (Dorme em quarto sozinho ou com quem; como dorme e acorda; procura a cama dos
pais à noite; horários para dormir; quantas horas por dia):
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21. Tipo de sono (Tranquilo; agitado; sono interrompido; por que; fala durante o sono;
sonambulismo; fobias noturnas; gritos; range os dentes; pesadelos constantes):
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22. Medos ( objeto, animal, em excesso):

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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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23. Linguagem:
Esboçou primeiros sorrisos com que idade : _______________________________________
Pronunciou primeira palavra com que idade : ______________qual foi: ___________________
Linguagem expressiva com ausência de fala:
Tipo de fala:
Troca letras: ___________________quais__________________________________________
Tem gagueira: ___________________que momentos: ________________________________
___________________desde que idade: __________________________________________
Tem língua presa: _____________________________________________________________
Compreende as palavras: ___________________atende ao seu nome: __________________
Dentição: como os pais notaram
Normal: ________________ atrasada: ___________________ adiantada: ________________
Desenvolvimento psicomotor :
Sustentou a cabeça com que idade : _____________________________________________
Sentou sozinha com que idade: _________________________________________________
Engatinhou com que idade: ___________________que jeito___________________
Andou com que idade:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Houve interrupções: ------------------------ algum acidente relevante: ------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Costuma cair :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Qual a mão dominante:----------------------sempre foi esta mão: ------------------------------------------------------
Como a criança lida com seu próprio corpo:
4 - saúde :
Faz algum tratamento médico: ----------------------------------------------------------------------------------------------

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Já esteve internado: ------------------------------ por quê : ---------------------------------------------------------------
Efeitos psi da internaçao--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Já foi operado : ----------------------------------- com que idade : ---------------------------------------------------------
Adoece facilmente : ---------------------------- qual tipo: ------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Toma algum remédio diariamente: ------------------------------ qual :---------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Possui problemas de saude: ----------------- quais? - --------------------------------------------------------------------
Visão: enxerga bem:------------------------já consultou um oculista:----------------------------------------------------
Audição: problemas (desde quando)-------------------------------qual ouvido:----------------------------------------
A criança já fez tratamento psicológico :-----------------------------------------------------------------------------------
A criança faz tratamento fonoaudiólogo :-----------------------------------------------------------------------------------
Se afirmativo, qual o nome do profissional:--------------------------------------------------------------------------------
Telefone do consultório:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
observação :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5 - sociabilidade :
Como costuma brincar - Especifique:---------------------------------------------------------------------------------------
Com amigos : ------------------------ que idade :-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Tipos de comportamentos em roda de amigos: ------------------------------------------------------------------------
Lidera: -------------------------------------------- submete-se: ----------------------------------------------------------------
Isola-se : ----------------------------------------- gosta de discutir: ---------------------------------------------------------
Comportamento de morder os outros: -------------------bater ----------------------------------------------------------
Qual a reação dos pais: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gosta de assistir televisão : ------------------------- que programas: ---------------------------------------------------
Quantas horas por dia assiste televisão :----------------------------------------------------------------------------------
Assiste televisão até que hora da noite:------------------------------------------------------------------------------------
Que programas de televisão os pais preferem :--------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Assitem televisão até que horário da noite: -------------------------------------------------------------------------------
Gosta de passear : ------------------------ qual suas preferências: ----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------)

Costuma fazer algum esporte :------------------------------------------------------------------------------------------------

Qual: -------------------------------------------que horários:--------------------------------------------------------------------
06 - sexualidade:

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A criança ( de 2 à 6 anos) apresentou curiosidade sexual : ---------------------------------------------------------
Qual a atitude dos pais:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Acha importante dar informações sexuais :--------------------------------------------------------------------------------
Por que :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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A quem compete essa informação :-----------------------------------------------------------------------------------------
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No caso de pré-adolescentes ou adolescentes, ver ser tem par afetivo:.......................................
Outras observações:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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