DOI: 10.1111 / jdv.

16614 JEADV

ARTIGO DE SUPLEMENTO

Impacto clínico e biológico do exposto na pele

T. Passeron1,2, * J. Krutmann,3,4 ML Andersen,5 R. Katta6 CC Zouboulis7
1 Universidade Côte d'Azur, Departamento de Dermatologia, University Hospital Center Nice, Nice, França
2 Côte d'Azur University, INSERM U1065, C3M, Nice, França
3 IUF - Instituto de Pesquisa Leibniz para Medicina Ambiental, Du €Sseldorf, Alemanha
Faculdade de medicina, Heinrich-Heine-University, Du
4
€Sseldorf, Alemanha
5 Departamento de Psicobiologia, Universidade Federal de Sá~o Paulo (UNIFESP) / Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil
6 Faculdade Clínica Voluntária, Baylor College of Medicine, McGovern Medical School at UT Health, Houston, TX, EUA
7 Departamentos de Dermatologia, Venereologia, Alergologia e Imunologia, Dessau Medical Center, Brandenburg Medical School

Theodor Fontane, Dessau, Alemanha

* Correspondência: E-mail: thierry.passeron@unice.fr

Abstrato A exposição da pele é defined como a totalidade de exposições ambientais ao longo do curso de vida que podem induzir ou
modificar várias condições da pele. Aqui, revisamos o impacto na pele da exposição solar, poluição do ar, hormônios, nutrição e fatores
psicológicos. O fotoenvelhecimento, a fotocarcinogênese e as alterações pigmentares são consequências bem estabelecidas da
exposição crônica da pele à radiação solar. Exposição ao tráfegofia poluição do ar relacionada ao c contribui para o envelhecimento da
pele. O material particulado e o dióxido de nitrogênio causam pigmentação / lentigos da pele, enquanto o ozônio causa rugas e tem
impacto no eczema atópico. A pele humana é o principal alvo dos hormônios e eles exibem uma ampla gama de atividades biológicas na
pele. Os hormônios diminuem com o avanço da idade emfluencing o envelhecimento da pele. A nutrição tem impacto em vários
processos bioquímicos, incluindo a oxidação, emflformação e glicação, que podem resultar em efeitos clínicos, incluindo modificatião do
curso de envelhecimento da pele e fotoenvelhecimento. Estresse e falta de sono são conhecidos por contribuir para uma tendênciafl
estado inflamatório, que, por sua vez, afeta a integridade das proteínas da matriz extracelular, em particular do colágeno. Desregulação
hormonal, desnutrição e estresse podem contribuir parafldoenças inflamatórias da pele,
tais como dermatite atópica, psoríase, acne e rosácea.
Recebido: 6 de abril de 2020; Aceito: 5 de maio de 2020

Todos os autores contribuíram igualmente.

Vigaristaflict de interesse
A publicação deste suplemento foi apoiada por Vichy como Laboratórios (L'Oreal). Todos os autores serviram
membros do Conselho Consultivo para Vichy Laboratories (L'Oreal).

Fontes de financiamento
Nenhum.

Seção 1. Impacto clínico e biológico da radiação solar
na pele
Pontos chave
• Fotoenvelhecimento, fotocarcinogênese e distúrbios pigmentares
são consequências bem estabelecidas da exposição crônica da
pele à radiação solar.
• Várias condições da pele são induzidas ou modificadas pela
exposição solar, e o impacto pode ser negativo ou benéfico.
• A melhora de várias doenças da pele, como psoríase,
dermatite atópica, vitiligo e esclerodermia localizada, pode
ser obtida pela exposição à radiação ultravioleta solar ou
artificial (RUV), embora existam formas fotossensíveis.
• A base genética e a eficiência do mecanismo de reparo do
DNA têm um impacto marcante na sensibilidade da pele aos
efeitos agudos e crônicos da radiação solar.
O espectro solar
O espectro solar é composto por vários comprimentos de onda (Fig. 1). Os
comprimentos de onda mais longos penetram mais profundamente na pele
do que os raios mais curtos, com cada comprimento de onda tendo efeitos
diferentes e sobrepostos. Cerca de 2-5% da radiação solar é ultravioleta
(UV), 47% é luz visível (VL) e 51% é luz infravermelha (IR). As radiações de
comprimento de onda curto na faixa de ultravioleta têm maior energia e se
mostraram responsáveis pela maioria dos efeitos fotobiológicos
conhecidos do sol na pele. UVB (315-280 nm) afeta principalmente a
epiderme e só pode penetrar no

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Impacto do exposto na pele
derme papilar. Da mesma forma, UVA de ondas curtas (UVA2, 340-
315 nm) também afeta principalmente a epiderme, enquanto UVA de ondas
longas (UVA1, 400-340 nm) penetra profundamente na derme.
Fotoenvelhecimento, fotocarcinogênese, fotoimunossupressão,
fotodermatoses e distúrbios pigmentares são consequências bem
documentadas da exposição crônica da pele à radiação solar.1
Radiação solar e câncer de pele
A luz ultravioleta é uma substância cancerígena estabelecida, responsável
por mais de 50% de todas as doenças malignas humanas. Dos três tipos
principais de câncer de pele, os carcinomas basocelulares (CBC) e os
carcinomas espinocelulares (CEC) raramente metastatizam, enquanto o
melanoma cutâneo maligno primário (MM) é frequentemente caracterizado
por crescimento metastático agressivo e mau prognóstico. A UVR causa
quase 65% dos carcinomas de MM e 90% dos queratinócitos.1
Há boas evidências de que tanto UVB quanto UVA promovem o
desenvolvimento de melanoma.2 No entanto, o papel potencial de VL e IRA
no câncer de pele é desconhecido.
Fotoenvelhecimento
A pele exposta ao sol (por exemplo, pele do rosto e pescoço) tem uma
aparência envelhecida prematuramente em comparação com áreas
protegidas do sol (por exemplo, o tronco, coxa ou axila) e é caracterizada
por várias características clínicas, incluindo rugas, opacidade, alterações
pigmentares, flacidez, aspereza e telangiectasia. A exposição à radiação
solar faz com que as células produzam espécies reativas de oxigênio (ROS),
que são a principal causa de danos à pele e fotoenvelhecimento (ver
avaliações recentes3,4). A epiderme da pele exposta aos raios ultravioleta
produz várias enzimas, como metaloproteinases de matriz (MMPs),
uroquinase, plasmina e heparanase, que degradam as fibras de colágeno
dérmico e as fibras elásticas na derme e componentes da membrana basal
da epiderme.5
Além das radiações UV, IRA e VL também promovem o
envelhecimento da pele devido à formação de espécies radicais. A VL e
o calor da luz solar natural (IR) desempenham um papel na modulação
da expressão de MMPs e pró-colágeno, e na infiltração de células
inflamatórias na pele humana.6 A radiação IRA induziu a regulação
positiva de MMP-1, que foi reduzida pela aplicação de um filtro solar
suplementado com um coquetel antioxidante,
figura 1 O espectro solar.
JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25
5
enquanto o protetor solar sozinho não oferece proteção significativa contra
IRA.7 Um recente na Vivo estudo piloto mostrou que todas as regiões
espectrais (UV, visível e perto de IR) causam a formação de radicais livres e,
portanto, podem promover o envelhecimento prematuro da pele, mesmo
em tipos de pele mais escuros.8
Impacto do fundo genético na sensibilidade às radiações
solares
Há variação interindividual para os efeitos agudos e crônicos da
exposição à UVR, e o background genético desempenha um papel
importante na sensibilidade da pele, que depende do fotótipo e
da pigmentação constitutiva. Embora a diferença mais óbvia entre
peles morenas e claras seja a quantidade de melanina, a
distribuição das melaninas que melhor protegem o DNA das
células-tronco dos queratinócitos localizadas nas camadas basais
da epiderme em indivíduos de pele escura é ainda mais
importante.9 O efeito fotoprotetor das eumelaninas encontradas
principalmente na pele negra, em comparação com as
feomelaninas da pele branca que produzem espécies radicais
após a UVR, é crítico em termos de fotoproteção. Finalmente, a
diferença entre a pele escura e a clara em sua capacidade de
reparar o DNA após a exposição à radiação UV também ajuda a
explicar as diferentes suscetibilidades à UVR.10
Pigmentação e distúrbios pigmentares
Mais de 170 genes estão envolvidos na regulação da pigmentação em
humanos, e a exposição solar desempenha um papel fundamental. Tanto os
UVB quanto os UVA contribuem para a pigmentação adquirida da pele
(também chamada de bronzeamento). Embora a UVR (principalmente UVB)
possa estimular diretamente os melanócitos, a maior parte do impacto da
UVR na melanogênese é mediada pelos queratinócitos epidérmicos.11 Foi
agora demonstrado que a exposição a ondas longas de UVA (UVA1) induz o
escurecimento da pele em uma extensão semelhante nos fototipos de pele
III a VI e a pigmentação está associada a mudanças celulares em todos os
fototipos de pele, incluindo pele mais escura.12
Comprimentos de onda mais curtos de VL têm um papel propigmentador em
tipos de pele III e superiores.13 A luz vermelha não tem efeito ou tem efeito fraco
na pigmentação, mas a luz azul-violeta está propigmentando em doses
correspondentes a exposições 'fisiológicas' (1h30 durante o verão).14
Os comprimentos de onda mais curtos de VL [luz azul-violeta, alta energia
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6 Passeron et al.
visível (HEV)] recentemente demonstrou induzir uma
hiperpigmentação por meio de um fotorreceptor de luz azul
específico em melanócitos chamado opsina 3, que ativa de forma
sustentável a via da melanogênese.15
A irradiância muito baixa da luz azul das telas não induziria a
pigmentação.16 A 30 cm de uma tela de TV potente, a irradiância
da luz azul foi medida como 30 µW / cm2,
enquanto a intensidade solar ao nível do solo é aproximadamente
1000 W / m2 e a irradiância da parte azul é responsável por
aproximadamente 6 mW / cm2, ou seja, 200 vezes maior do que
para uma tela digital. Seriam necessárias pelo menos 150 horas
de exposição a telas digitais para atingir a dose pigmentar
mínima. A irradiância da luz tem profundo impacto em seus
efeitos biológicos, e o tempo para atingir a dose capaz de induzir
a pigmentação é significativamente maior com aparelhos do que
com exposição ao sol. Assim, um estudo recente demonstrou que
a exposição em curto prazo à luz azul emitida por dispositivos
eletrônicos não agrava o melasma.17
O melasma é um distúrbio hiperpigmentar comum, anteriormente
considerado a principal consequência da estimulação do hormônio
feminino em uma origem genética predisposta. No entanto, há
evidências crescentes de que o melasma é uma doença de
fotoenvelhecimento.18 Assim, membrana basal alterada, ativação de
queratinócitos, mas também elastose, e aumento da vascularização na
derme da pele lesada induzem a secreção de fatores de
propigmentação por fibroblastos e células endoteliais que estimulam
os melanócitos.
Os filtros solares de amplo espectro contra UVB, UVA e HEV
oferecem melhor proteção contra recidivas de melasma, uma vez que
a maioria dos pacientes tem piora das lesões de melasma mesmo com
o uso de proteção UVB e UVA eficaz durante o verão.19 Da mesma
forma, a proteção combinada para proteger contra LV é importante
para hipercromias cutâneas (manchas de sol) na face.20 Recentemente,
a luz ambiente mostrou ser suficiente para promover
hiperpigmentação pós-inflamatória.21 Finalmente, a irradiação UVA1
mais HEV induz uma maior hiperpigmentação nos fototipos IV de pele-
VI em comparação com HEV puro.22 Como esses dados mostram que
as radiações solares de UVB para HEV impactam hiperpigmentação
adquirida e distúrbios pigmentares, a proteção combinada contra
UVB, UVA e HEV é necessária para indivíduos do fototipo Fitzpatrick ≥
III para retardar a pigmentação induzida pelo sol e para indivíduos de
fototipos I de Fitzpatrick-VI com distúrbios pigmentares (PIH,
melasma, lentigo facial actínico).
Impacto da radiação solar nas dermatoses
A radiação solar pode desencadear ou piorar várias dermatoses (chamadas
fotodermatoses) que não serão abordadas nesta revisão, mas, em vez disso,
nos concentraremos no impacto da radiação solar em algumas das doenças
de pele mais comuns.
Acne A radiação ultravioleta tem demonstrado papel antiinflamatório
na acne. A luz azul tem efeitos antiinflamatórios sobre
JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25
queratinócitos, diminuindo a produção de IL-1 induzida por
citocinasuma e ICAM-1. Além disso, a luz azul demonstrou efeitos
sinérgicos com a luz UVB de baixa dosagem.23 A luz azul também
pode ser benéfica, pois tem um efeito fototóxico no metabolismo
do heme de Cutibacterium acnes. No entanto, a UV pode piorar a
presença de lesões retencionais decorrentes da
hiperqueratinização do canal pilossebáceo por meio da
modificação de lipídios e do espessamento do estrato córneo (SC).
Dois estudos na Índia (n = 309 e n = 402 sujeitos) relataram piora
da acne no verão em 23% e 56% dos pacientes, respectivamente,
devido à exposição ao sol, calor, umidade acentuada e suor.24,25
Rosácea A rosácea é uma doença inflamatória crônica, com um
componente genético, que se mostrou particularmente comum entre
pessoas de pele clara de origem celta ou do norte da Europa. A luz
ultravioleta é um conhecido fator desencadeante do agravamento da
rosácea e, portanto, recomenda-se o uso diário de filtros solares.26 UVR
estimula a produção de LL-37 e induz estresse oxidativo na pele. Além
disso, a radiação ultravioleta estimula a angiogênese, que promove a
telangiectasia. O papel central da luz solar é sustentado pela
distribuição de eritema e telangiectasia nas convexidades faciais. As
áreas protegidas do sol, como as áreas supraorbital e submentoniana,
são normalmente poupadas. No entanto, estudos epidemiológicos
demonstram que apenas 17-31% dos pacientes com rosácea relatam
piora dos sintomas à luz do sol, e vários estudos de fotoprovocação
em pacientes com rosácea não conseguiram demonstrar sensibilidade
elevada da pele aos efeitos agudos da radiação ultravioleta.
Psoríase A exposição ao sol geralmente melhora as lesões da psoríase,
e a helioterapia tem sido usada para reduzir a extensão e a gravidade
da psoríase desde a antiguidade. No entanto, o agravamento da
psoríase após a exposição ao sol ocorre em 5-10% dos pacientes e é
mais frequentemente observada nas mãos e antebraços, em
indivíduos com pele do tipo I, pacientes mais velhos e pacientes com
história pessoal de erupção polimórfica à luz ou história familiar de
fotodermatoses. Além disso, existe o risco do fenômeno de Koebner
após uma queimadura de sol.27
Dermatite atópica A exposição ao sol geralmente melhora as lesões da
dermatite atópica (DA), mas a DA fotossensível existe e parece ser mais
frequente em mulheres do que em homens. A DA fotossensível é
caracterizada clinicamente por uma erupção cutânea fotodistribuída em
pacientes que cumprem os critérios para a DA. Em uma análise
retrospectiva de 17 pacientes com DA de longa data que repentinamente
desenvolveram fotossensibilidade aos UVA, o início da fotossensibilidade foi
relatado durante a primavera e o verão e durante a exposição à RUV
artificial como parte do regime de tratamento dos pacientes.28
bemfiefeitos sociais da radiação solar
Embora o efeito positivo mais conhecido da radiação solar seja a
produção de vitamina D induzida por UVB na pele, a energia solar
© 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
Impacto do exposto na pele
as radiações fornecem muitos outros benefícios. O bronzeamento é
frequentemente considerado cosmeticamente desejável, e a fotoadaptação
após a exposição à UVR pode dar alguma medida de proteção ao reduzir o
risco de queimaduras solares, com a ressalva de que a fotoadaptação não
protege necessariamente contra danos ao DNA e o desenvolvimento de
câncer de pele.29
A melhora de várias doenças da pele, como psoríase, DA, vitiligo,
micose fungóide ou esclerodermia localizada, pode ser obtida pela
exposição solar ou artificial à RUV.30 A luz azul também é muito útil no
tratamento da depressão sazonal. Em ratos,b-a endorfina é sintetizada
na pele após a exposição aos raios ultravioleta, resultando em níveis
plasmáticos elevados que contribuem para o bem-estar, alívio da dor e
relaxamento.31
A pele contém estoques significativos de óxidos de nitrogênio, que
podem ser convertidos em óxido nítrico (NO) pela radiação UVA e
exportados para a circulação sistêmica causando vasodilatação arterial e
redução da pressão arterial.32 Em resposta à radiação UVA e UVB, os
queratinócitos humanos normais secretam NO, que estimula a pigmentação.
33 Além disso, o NO induzido por UVA também pode desempenhar um papel
antimicrobiano e atuar como um neurotransmissor.34 Após a exposição aos
raios ultravioleta, os nervos sensoriais da pele liberam neuropeptídeos,
como a substância P, que é importante para a vasodilatação e a cura. A
exposição da pele saudável à UVR regula diretamente os peptídeos
antimicrobianos que podem servir para proteger a pele de riscos devido ao
comprometimento da barreira biofísica e imunossupressão causada pela
exposição à UVR.35 Além disso, a melatonina, entre outros compostos, tem
um efeito regulatório sobre os genes do relógio circadiano, o que pode
ajudar a garantir a homeostase das células-tronco.36
Os efeitos deletérios e benéficos da radiação solar na pele
estão resumidos na Tabela 1.
Conclusões
A radiação solar e a pele interagem por milhares de anos e moldaram
a grande variedade de cores da pele nos humanos. Além das
consequências visíveis, os resultados desta evolução genética afetam
fortemente a resposta da pele aos inúmeros impactos positivos e
negativos da radiação solar. Devido aos conhecimentos adquiridos nas
últimas décadas, podemos agora propor comportamentos e
protetores solares adaptados em função do tipo de pele, local de
moradia e hábitos, bem como potenciais desordens cutâneas, de
forma a beneficiar dos efeitos positivos do sol e ao mesmo tempo
estar protegidos dos seus. consequências prejudiciais.
Seção 2. Impacto clínico e biológico da poluição do
ar na pele
Pontos chave
• A exposição à poluição do ar relacionada ao tráfego contribui para o
envelhecimento da pele com base em evidências epidemiológicas e mecanísticas.
• A exposição à poluição do ar relacionada ao tráfego contribui para a
patogênese do eczema atópico com base em muitos estudos
epidemiológicos, mas também em algumas evidências mecanicistas.
JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25
7
• A poluição do ar pode estar ligada à acne.
• A poluição do ar e a radiação ultravioleta interagem negativamente uma com a
outra.
Impacto da poluição do ar no envelhecimento e pigmentação da pele
Material particulado e lentigos A relação entre o ar
poluição e envelhecimento da pele foi recentemente revisado por Krutmann
et al.3 Em resumo, uma relação entre poluição do ar e envelhecimento da
pele foi mostrada pela primeira vez em uma coorte de mulheres brancas
idosas.37 Neste estudo transversal, a exposição à poluição do ar relacionada
ao tráfego, ou seja, fuligem (como partículas de escapamento de diesel;
DEP) e partículas finas (PM2.5), foi encontrado estar significativamente
associado a lentigos (manchas de pigmentação) na face.
Essas descobertas foram posteriormente corroboradas e estendidas em
outros estudos epidemiológicos, muitos dos quais foram conduzidos na
China.38-45
Um desses estudos mostrou que a poluição do ar interior, especificamente por
aquecimento e cozimento com combustíveis fósseis em áreas rurais da China,
estava significativamente associada a um risco aumentado de 5-
8% para rugas faciais graves e de 74% para rugas finas no dorso das mãos,
independente da idade e outras influências no envelhecimento da pele.41 A
combustão de carvão e biomassa em ambientes fechados emite uma
quantidade substancial de poluentes tóxicos, incluindo material particulado
(PM), hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (PAHs),
monóxido de carbono, óxidos de nitrogênio (NOx) e dióxido de enxofre
(TÃO2).
Para avaliar o impacto da exposição a longo prazo a doenças crônicas
porta da poluição urbana em sinais de envelhecimento facial, duas coortes
de mulheres chinesas (n = 204) de idades comparáveis vivendo em uma
cidade altamente poluída (Baoding) ou menos poluída (Dalian) foram
analisados por classificação visual especializada de rugas e textura da pele,
distúrbios de pigmentação e poros da pele / vermelhidão da pele, bem
como Atlas fotográfico de referência.45 O aumento da gravidade de quase
todos os sinais faciais foi observado principalmente no grupo mais velho (40-
45 anos) de mulheres que vivem em Baoding. A poluição do ar relacionada
ao tráfego e a exposição crônica de longo prazo à poluição por pelo menos
15 anos foram correlacionadas a um aumento nos distúrbios pigmentares
(máculas disseminadas, lentigos simplex).40,45
O mecanismo preciso pelo qual o PM / fuligem causa o envelhecimento
da pele e, em particular, a formação de manchas pigmentares, ainda não foi
totalmente elucidado. Em estudos mecanísticos com misturas padronizadas
de DEP para simular a fuligem relacionada ao tráfego, aplicação tópica de
DEPex vivo na superfície de modelos de pele humana ou na Vivo na
superfície da pele humana saudável causou uma resposta ao estresse
oxidativo. Embora não seja totalmente compreendido, parece que a
resposta ao estresse oxidativo estimula o aumento da síntese de melanina
e, em última análise, a pigmentação da pele por meio da via de sinalização
do p53.46 Portanto, a DEP pode induzir a pigmentação da pele por meio de
uma resposta ao estresse, que foi previamente descrita para a pigmentação
da pele induzida por UVB. Isso é consistente com estudos preventivos que
mostram que a aplicação de antioxidantes tópicos
© 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
8 Passeron et al.

tabela 1 Deletério e benéficofiefeitos sociais da radiação solar na pele

Açao Efeito na saúde Referências

Deletério
Ultravioleta Fotocarcinogênese Câncer de pele, por exemplo, carcinoma basocelular, carcinoma
exposição à radiação espinocelular 1,2, melanoma
(VL? IRA?)
Ultravioleta Fotoenvelhecimento. Produção de espécies reativas de oxigênio, Rugas, opacidade da pele 1,2,5-8
exposição à radiação, diminuição da produção de colágeno, aumento de
VL, IRA metaloproteinases

UVB, UVA, azul Melanogênese Distúrbios pigmentares, por exemplo, melasma, postinfl 1,2,11-
luz hiperpigmentação inflamatória, lentigos actínicos 14,18-22

Ultravioleta Alteração funcional e apoptose de células de Langerhans Fotoimunossupressão, reativação viral

exposição à radiação e linfócitos
Ultravioleta Promove emflinflamação e estresse oxidativo Fotodermatoses, por exemplo, erupção
exposição à radiação, polimorfa à luz, dermatite actínica crônica e
VL urticária solar
Ultravioleta Hiperqueratinização do canal pilossebáceo Piorando lesões retencionais de acne
exposição à radiação
Ultravioleta Estresse oxidativo e vasodilatação A rosácea desencadeia 26
exposição à radiação
Ultravioleta Fotossensibilidade Piora de alguma psoríase e dermatite 28
exposição à radiação atópica
bemficomercial

UVB Medeia a síntese natural de vitamina D Vários benefícios de saúdefits, ossos especialmente saudáveis 1
Ultravioleta Curtimento e fotoadaptação Cosmeticamente desejável, alguma proteção contra queimaduras 29
exposição à radiação solares

Luz azul Mediates b-Fototerapia de Depressão sazonal, reduz o estresse, alívio da dor 31
UVR produção de endorfina Melhora, por exemplo, psoríase, dermatite 30
atópica, vitiligo, linfoma cutâneo,
esclerodermia localizada
UVA Induz a produção de óxido nítrico. Reduz a pressão arterial 32
Ultravioleta Produção de óxido nítrico Antimicrobiano 35
exposição à radiação
UVA Liberação de neuropeptídeos, por exemplo, substância Vasodilatação e cura 34
Luz do dia P inibe a produção de melatonina Regulam o sono 36

pigmentação da pele induzida por DEP significativamente reduzida ex vivo
e na Vivo na pele humana.46
Óxido de nitrogênio e ozônio Além de PM / fuligem, nitrogênio
dióxido (NO2) tem sido apontado como contribuindo para o envelhecimento da
pele e manchas de pigmento. Uma associação significativa foi detectável
entre a exposição a NÃO2 e manchas de pigmento facial em
mulheres caucasianos e chineses Han.40
Relatórios do estudo de coorte de base populacional SALIA (806
mulheres) mostraram exposição ao aumento do nível do solo
estudos de coorte de base populacional, o estudo SALIA e o
estudo BASE-II, incluindo um total de 2013 homens caucasianos e
mulheres.47 Em contraste com NÃO2 e PM / fuligem, evidências
epidemiológicas demonstraram um papel adverso do ozônio em
formação de rugas, mas não com lentigos; essas associações eram
independentes de outros fatores de risco ambientais conhecidos,
ou seja, exposição crônica aos raios ultravioleta, e também de copoluentes PM10
e não2,47
Com base nesses estudos epidemiológicos e mecanísticos, é
agora geralmente assumido que a exposição à poluição atmosférica relacionada ao tráfego

ozônio (O3) foi associado à formação de rugas na face.47 Esta tantes, incluindo fuligem / DEP, PM2,5, NÃO2 e O nível do solo3,
observação epidemiológica parece razoável em provoca o envelhecimento da pele.

visão do grande corpo de estudos mecanísticos publicados demonstrando

que, além de esgotar os antioxidantes do CS, a exposição ao ozônio elicia
uma resposta de sinalização que desce em cascata para a derme,
resultando em MMPs degradadores de colágeno elevados (revisado em
Fuks et al.47). Residência média de cinco anos
exposição a O3 foi modelado a partir de dois idosos alemães
Impacto da poluição do ar nas dermatoses
Poluentes atmosféricos internos e externos e aeroalérgenos
desempenham um papel fundamental na etiopatogenia da resposta
inflamatória aos alérgenos e nas manifestações clínicas de doenças
alérgicas respiratórias e cutâneas, como rinite alérgica, asma e DA.48

JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25 © 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
Impacto do exposto na pele
Dermatite atópica (eczema) Embora vários estudos epidemiológicos
tenham avaliado a associação entre a poluição do ar e a epidemiologia
da DA, os dados são inadequados para uma meta-análise significativa.
49 Recentemente, uma revisão sistemática de 57 estudos
epidemiológicos ambientais foi realizada para determinar se existe
uma associação entre a poluição do ar (partículas,
NÃOx, TÃO2, O3 ou emissões de escape do tráfego geral) e AD.50 Um total
de 23 de 30 estudos com avaliação de exposição em pequena escala
encontraram uma associação positiva significativa entre AD e emissões
relacionadas ao escapamento do tráfego, especialmente do tráfego de
caminhões.50 Além disso, houve uma associação positiva entre AD e poluição
do ar induzida pelo tráfego de caminhões, particularmente quando a
exposição foi autoavaliada em uma análise de pequena escala (cinco de
cinco estudos), enquanto uma associação semelhante foi detectada em
apenas dois de 15 estudos transversais com uma avaliação de fundo medida.
50 A poluição do ar e a incidência de DA foram investigadas em estudos
recentes de coorte de nascimentos no Leste Asiático, nos quais a exposição
à poluição do ar de exaustão do tráfego durante a gravidez levou a taxas
aumentadas de DA nas crianças.50 Além disso, um aumento na intensidade
dos sintomas de AD existente foi observado com maior
concentrações de partículas (PM10, PM2,5) e gasoso (NO2,
compostos orgânicos voláteis, O3, TÃO2) poluentes do ar em sete de cada dez
estudos, predominantemente do Leste Asiático.50
Nenhuma evidência indicou que AD é impactado por 'grande escala'
exposição variável a poluentes atmosféricos, como PM10 ou então2, mas
inúmeros dados sugerem que a exposição variável em 'pequena escala' a
poluição de exaustão de tráfego pode influenciar a prevalência de AD.
Além disso, foi demonstrado que as emissões de exaustão do tráfego
afetam a incidência (avaliada por meio da exposição materna durante
a gravidez) e os sintomas de DA.50 Mais pesquisas são necessárias para
identificar quais partículas contribuem para esses efeitos observados e
os mecanismos potenciais por meio dos quais os efeitos à saúde
induzidos pela poluição do ar são mediados.
Como os efeitos à saúde induzidos pela poluição do ar requerem a
penetração de poluentes na pele viável, a integridade da barreira da pele
provavelmente está envolvida. Em apoio a isso, um estudo recente
descobriu que a exposição tópica da pele de camundongo à DEP aumentou
a expressão do fator neurotrófico artemina nos queratinócitos, por meio de
um mecanismo que envolve a ativação do AhR.51 Além disso, a artemina
induziu o crescimento de fibras nervosas (fibras c) na pele e causou prurido.
51 Esses resultados sugerem que os poluentes atmosféricos penetram na
pele e ativam o AhR nos queratinócitos na camada basal, levando a
patologias semelhantes à DA.
Acne Em um estudo de série temporal na China ao longo de 2 anos, alta poluição
níveis de ção de PM ambiente2,5, PM10 e não2 foram significativamente
associados ao aumento do número de consultas ambulatoriais por acne
vulgaris.52 No entanto, faltam evidências mecanicistas do efeito da
poluição sobre a acne.53-55 Um estudo comparando a pele facial de
sujeitos da Cidade do México (expostos à poluição) com os de
Cuernavaca (menos expostos à poluição) demonstrou que as
condições ambientais poluídas causaram alterações no
JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25
9
composição do sebo e aumento da taxa de excreção do sebo e
dano SC;43 Distúrbios do CS e aumento do sebo são conhecidos
por desempenhar um papel na patologia da acne.
Interação entre poluição do ar e exposição aos raios ultravioleta
Os lentigos solares, como o nome sugere, são causados principalmente pela
radiação ultravioleta solar cumulativa. No entanto, outros fatores ambientais,
como a poluição do ar relacionada ao tráfego, também podem contribuir para sua
formação.37,40 Em ambientes urbanos, tanto a radiação ultravioleta quanto a
poluição do ar são onipresentes. Embora a exposição à DEP ou à radiação
ultravioleta, sozinha ou em combinação com outros agentes, tenha sido
identificada como fatores de risco essenciais para o envelhecimento da pele, há
uma escassez de evidências epidemiológicas de que a radiação ultravioleta e os
altos níveis de poluição do ar atuam aditivamente.
Uma análise de 799 mulheres brancas na Alemanha revelou que os
lentigos faciais são consequência de uma interação entre a radiação
ultravioleta e a poluição do ar relacionada ao tráfego.56 Em um
ambiente urbano, o índice de UV (baseado na hora do dia com
intensidade máxima de UVR) foi associado a mais lentigos faciais,
enquanto UVB de todo o período de luz do dia não foi associado a
mais lentigos faciais devido à sua interação negativa com PM. Na
verdade, uma associação positiva entre UVB de todo o período de luz
do dia e lentigos só era visível em níveis de exposição baixos de PM,
enquanto a exposição aos raios UVB estava associada a menos
manchas de pigmento facial se os níveis de PM eram altos.56 Esta
interação foi provavelmente devido a um efeito de blindagem de smog
fotoquímico produzido por raios ultravioleta
ação e NÃO2,57 Da mesma forma, uma interação negativa entre
UVB e poluição do ar relacionada ao tráfego foi recentemente
observada para a ocorrência de CBC.58
A radiação ultravioleta pode interagir com a poluição do ar tanto no nível
da troposfera quanto na pele.59-61 No entanto, embora certos poluentes
ambientais PAH, por exemplo, benzopireno, possam ser degradados por
UVB, os intermediários resultantes também podem ser tóxicos.60
Conseqüentemente, o UVB pode ser benéfico para degradar produtos
químicos tóxicos, mas, ao fazê-lo, pode levar à produção de outros
compostos prejudiciais.
Em humano-Em células híbridas de hamster, a combinação de
extratos UVA e DEP induziu danos citotóxicos e genotóxicos
significativos por meio da produção fotoativa de oxigênio singlete, o
que não foi observado com os extratos UVA ou DEP isoladamente.59
Além disso, em vitro dados demonstraram que PAH e PM podem
agravar os danos cutâneos induzidos por UVA1.61
Conclusões
Os dramáticos aumentos globais na prevalência de doenças
alérgicas e outras doenças inflamatórias, como a DA, nas últimas
décadas, foram amplamente atribuídos à industrialização e
urbanização no nível da população e a exposições quantificáveis,
como poluição, no nível individual. Conseqüentemente, a poluição
do ar é um dos fatores de exposição mais bem estudados. Mais
pesquisas são necessárias agora para explorar a relação entre
© 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
10 Passeron et al.

exposições ambientais para entender como eles interagem entre si para
afetar o envelhecimento da pele e outras condições da pele.
Seção 3. Impacto clínico e biológico dos
hormônios na pele
Pontos chave
• A pele humana é o principal alvo dos hormônios.
• Produtos químicos com desregulação endócrina induzem doenças da pele.
fator de crescimento 1 (IGF-1), neuropeptídeos, esteróides sexuais,
glicocorticóides, retinóides, vitamina D, ligantes de receptores ativados
por proliferadores de peroxissoma, eicosanóides, melatonina e
serotonina.62 As vias são reguladas na maioria dos casos por diferentes
populações de células da pele de forma coordenada, indicando a
autonomia endócrina da pele. Além dos hormônios clássicos, certas
vitaminas exibem propriedades dos hormônios da pele.
Produtos químicos desreguladores endócrinos e pele humana

• Os hormônios diminuem com o avanço da idade, influenciando o envelhecimento da pele. Compostos eficazes semelhantes aos de hormônios, por exemplo,
hidrocarbonetos, receptores de aril hidrocarboneto (AhR) -agentes reguladores,

• Fatores de exposição associados a hormônios influenciam várias
dermatoses, incluindo acne e rosácea.
Pele humana como alvo de hormônios
A pele humana é o principal alvo dos hormônios. Os hormônios afetam seu
desenvolvimento e função por meio da interação com receptores de alta fi
nidade, como vários receptores para hormônios peptídicos e
neurotransmissores, esteróides e hormônios tireoidianos (Fig. 2). Eles
exibem uma ampla gama de atividades biológicas na pele, com efeitos
distintos causados pelo hormônio do crescimento / semelhante à insulina
compostos de plásticos e dioxinas, especialmente compostos solúveis em lipídios
entre eles, são definidos como desreguladores endócrinos (EDCs). Os EDCs podem
ser classificados de acordo com sua origem, incluindo hormônios naturais e
artificiais (por exemplo, fitoestrogênios), drogas com efeitos colaterais hormonais,
produtos químicos industriais e domésticos e produtos colaterais de processos
industriais e domésticos. Os EDCs são compostos exógenos e ambientais que têm
a capacidade de interromper a produção e as ações dos hormônios por meio da
interação direta ou indireta com os receptores hormonais, agindo assim como
agonistas ou antagonistas. Eles perturbam o sistema endócrino e podem

Figura 2 Receptores hormonais detectados como ativos nas células da pele humana. µ-opiáceo-R, µ-receptores opiáceos; 5-HTR, receptores de serotonina (receptores 5-
hidroxitriptamina); AR, receptor de andrógeno; CGRPR, receptor de peptídeo relacionado ao gene da calcitonina; CRH-R1, -R2, receptores de hormônio liberador de
corticotropina tipos 1 e 2; ER-BA, tipos de receptor de estrogênio b e uma; GHR, receptor do hormônio do crescimento; GR, receptor de glicocorticóide; IGF-IR, receptor
do fator de crescimento semelhante à insulina / insulina I; MC-R1, -R2, -R5, receptor de melanocortina tipos 1, 2 e 5; melatonina-R1, receptor de melatonina tipo 1; NYR,
receptor de neuropeptídeo Y; PAR, receptores ativados por proteinase; PPAR-de Anúncios e -c, tipos de receptores ativadores de proliferador de peroxissoma de Anúncios
e c; PR, receptor de progesterona; PTHR / PTHrPR, receptor de hormônio da paratireóide / receptor de peptídeo relacionado ao hormônio da paratireóide; RAR,
receptores de ácido retinóico; RXR, receptores de retinóide X; RXR-uma, tipo de receptor de retinoide X uma; THR, receptores do hormônio da tireoide (isotipos a1 e b1);
TSHR, receptor do hormônio estimulador da tireoide; VDR, receptor de vitamina D (calcitriol); VPAC-2, receptor de polipeptídeo intestinal vasoativo tipo 2.

JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25 © 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
Impacto do exposto na pele
ser cancerígeno, imunotóxico e hepatotóxico para a pele humana. Além
disso, seus efeitos em certas populações de células da pele podem induzir
doenças inflamatórias e alérgicas da pele, cloracne, distúrbios da
pigmentação da pele, câncer de pele e envelhecimento da pele.63,64
Impacto dos hormônios na pele
O declínio fisiológico dos hormônios que ocorre com a idade é um dos
principais fatores que desempenham um papel no envelhecimento da pele.
Além disso, várias doenças associadas à idade, como diabetes, hipertensão
arterial e neoplasias, são refletidas por alterações cutâneas.65
IGF-1 Em vitro testes em sebócitos e fibroblastos demonstraram que o IGF-1 é um
regulador chave do envelhecimento da pele humana e o declínio dos níveis de
IGF-1 com a idade pode desempenhar um papel significativo na redução dos
lipídios e da espessura da superfície da pele.66 Em um estudo de centro único com
21 homens saudáveis com mais de 60 anos de idade com níveis decrescentes de
IGF-1 sérico (<350 U / L), os homens tratados com hormônio de crescimento
humano durante 6 meses experimentaram um aumento de 8,8% da massa
muscular, 14,4 % de redução do tecido adiposo, aumento de 1,6% da densidade
óssea e aumento de 7,1% da espessura da pele.67
Hormônios sexuais Várias funções da pele humana parecem
fortemente dependentes de hormônios sexuais biologicamente ativos,
a saber, andrógenos, estrógenos e progestágenos.68 A pele humana
não é apenas o alvo dos andrógenos, mas os sebócitos também
podem sintetizar os andrógenos no local.69 Embora as glândulas
sebáceas humanas possam produzir testosterona por de novo síntese
de colesterol sérico abundante, testosterona sintetizada em sebócitos
cultivados é derivada principalmente por uma via de atalho usando
dehidroepiandrosterona circulante (DHEA).70 DHEA tem um efeito
androgênico fraco, mas é um hormônio precursor que é
posteriormente metabolizado em androgênios e estrogênios potentes.
Os hormônios sexuais influenciam o envelhecimento cutâneo intrínseco,
levando à senescência celular, encurtamento dos telômeros e diminuição da
capacidade proliferativa das células, inflamação crônica, mutações únicas no
DNA mitocondrial e radicais livres.65
A menopausa e a andropausa A menopausa é definida como por
cessação permanente irreversível da menstruação devido a um
declínio na atividade folicular ovariana e níveis de 17b-estradiol,
progesterona e DHEA. A deficiência resultante em 17b-o estradiol em
mulheres na pós-menopausa diminui a defesa contra o estresse
oxidativo e está associado à secura da pele (diminuição da umidade da
pele), atrofia (diminuição do conteúdo de colágeno dérmico leva ao
afinamento epidérmico), enrugamento fino (elasticidade da pele
diminuída), cicatrização de feridas prejudicada, vascularização
reduzida e erupções .71 Em mulheres coreanas, o risco de rugas faciais
aumentou significativamente com mais gestações a termo e com o
aumento do número de anos desde a menopausa.72
Na pele da menopausa, uma mudança negativa da composição
quantitativa e qualitativa do sebo pode afetar a função de barreira da
pele ao diminuir a fotoproteção e a atividade antimicrobiana
JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25
11
e o fornecimento de antioxidantes solúveis em gordura para a superfície da
pele.73
A análise proteômica identificou novos biomarcadores para a pele
pós-menopausa.74 Comparado com o CS da pele jovem, o CS da pele
pós-menopausa tem níveis significativamente aumentados de proteína
cutânea semelhante à calmodulina, desmogleína 1, placoglobina e
proteína de choque térmico 27, o que pode afetar a descamação
normal e explicar o CS mais espesso na pele mais velha. Por outro
lado, os níveis de transglutaminase 3, apolipoproteína D e ceramidase
ácida foram significativamente reduzidos no CS da pele da
menopausa, provavelmente refletindo a redução geral na secreção de
suor levando à pele seca.74
As dermatoses após a menopausa podem incluir vulvovaginite
atrófica, líquen escleroso vulvar, vulvodínia diestésica, hirsutismo,
alopecia, rubor menopáusico, ceratodermia
climatério e candidíase vulvovaginal.
O declínio da função testicular e adrenal com o envelhecimento causa uma
diminuição nas concentrações de andrógenos nos homens; Os níveis de DHEA
começam a diminuir drasticamente aos 40 anos, enquanto os níveis de
testosterona diminuem lentamente em uma idade posterior. Os andrógenos
afetam o crescimento e a diferenciação das glândulas sebáceas, o crescimento do
cabelo, a homeostase da barreira epidérmica e a cicatrização de feridas.
Andropausa está associada ao adelgaçamento e hiperpigmentação da pele.75
Neurohormones O hipotálamo-pituitária-eixo adrenal (HPA) responde
ao estresse fisiológico pela secreção do hormônio liberador de
corticotrofina (CRH), propiomelanocortina (POMC), uma-hormônio
estimulador de melanócitos e hormônio adrenocorticotrófico, bem
como b-endorfina, mediando a liberação de glicocorticóides do córtex
adrenal. Eles estão envolvidos na termorregulação, síntese de
melanina, crescimento do cabelo, bem como em várias reações
imunológicas e inflamatórias em resposta à radiação UV e estímulos
inflamatórios.76 O estresse crônico, a inflamação e a doença com
excesso persistente de catecolaminas e glicocorticóides induzidos pelo
estresse podem resultar na diminuição da função dos queratinócitos e
dos fibroblastos, que está por trás do processo de envelhecimento da
pele.77,78
Impacto dos hormônios nas dermatoses
Várias condições médicas adquiridas têm sido associadas à
glândula sebácea, incluindo acne vulgar, seborreia, síndrome
seborreia-acne-hirsutismo-alopecia androgenética, acne induzida
por EDC, rosácea, psoríase, alopecia cicatricial androgenética ou
oficial, ovário policístico, síndrome de hiperandrogenismo-
resistência à insulina nigansacantose , sinovite-acne-pustulose-
hiperostose-osteíte, tumores benignos (adenoma sebáceo,
sebaceoma) e malignos (carcinoma das glândulas sebáceas).79
Acne Embora os fatores que contribuem para a formação da acne incluam a
predisposição genética, os fatores ambientais também desempenham um
papel marcante, incluindo a síndrome metabólica induzida por dieta. Foi
demonstrado que a sinalização pi3k / Akt / FoxO1 / mTOR é
© 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
12
envolvido na interação entre andrógenos, insulina, IGF-1 e uma dieta
hiperglicêmica na acne. Um aumento nos níveis de androgênio pode
levar à acne devido à elevada lipogênese / síntese de sebo nos
sebócitos, mudanças na atividade das células da pele, inflamação e
colonização dos folículos pilosos porPropionibacterium acnes.80 Certas
enzimas esteroidogênicas, como 11b-hidroxisteróide desidrogenase,
são expressas nas glândulas sebáceas e reguladas positivamente nas
lesões de acne. A hidrocortisona estimula a proliferação de sebócitos
humanos e os glicocorticóides atenuam a produção de sebo.81
Estudos genéticos indicam que a regulação do receptor de
andrógeno é um fator importante na acne grave. Mais estudos
são necessários para entender o efeito dos níveis anormais de
estrogênio na glândula sebácea e na comedogênese,
considerando as alterações observadas na acne durante a
gravidez e na época da menopausa.82
Nas mulheres, a hiperplasia adrenal não clássica está associada a
manifestações hiperandrogênicas, como acne grave refratária ao
tratamento, hirsutismo, alopecia androgênica ou seborreia, além de
menstruação irregular e ovários policísticos. A determinação clínica de
17-hidroxiprogesterona, o substrato imediato da 21-hidroxilase, é
usada para diagnóstico bioquímico. Glicocorticóides orais e / ou fl
udrocortisona reduzem o aumento da produção de andrógenos na
hiperplasia adrenal não clássica. Seu tratamento é associado a
sintomas. Prednisolona em baixa dose (2,5-5 mg / dia) ou
dexametasona em dose baixa (0,25-0,75 mg) pode ser administrado
por via oral ao deitar.83
Rosácea A rosácea é uma doença inflamatória crônica da pele,
cuja fisiopatologia ainda não foi totalmente determinada. Edema
fofo, infiltrado linfocítico perivascular leve e dilatação dos vasos
linfáticos são características clínicas e histológicas compatíveis
com rosácea. Esses sinais começam como uma vasculopatia
linfática actínica, e a rosácea tem sido considerada uma
dermatose induzida por UV.84
Por outro lado, o edema facial rígido é comum na rosácea, mas
geralmente é diagnosticado incorretamente. Os mediadores
neurogênicos contribuem para a inflamação e imunossupressão
após a irradiação UV da pele. A interação entre os nervos
periféricos e o sistema imunológico é mediada por diferentes
tipos de fibras nervosas cutâneas que liberam neuromediadores e
ativam receptores específicos nas células-alvo da pele, como
queratinócitos, mastócitos, células de Langerhans, células
endoteliais microvasculares, fibroblastos e infiltração do sistema
imunológico células. Os neuropeptídeos são capazes de mediar a
inflamação neurogênica cutânea por indução de vasodilatação,
extravasamento plasmático e aumento da expressão de citocinas,
quimiocinas e moléculas de adesão celular. CRH é o elemento
mais proximal no eixo HPA,85
Além disso, o CRH afeta a lipogênese sebácea.86 A rosácea afeta
predominantemente a região centrofacial que tem uma alta
JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25
Passeron et al.
densidade das glândulas seborreicas, como bochechas, nariz, queixo e
testa. Composição alterada do sebo em pacientes com rosácea87
causa uma diminuição significativa dos níveis de linfopoietina estromal
tímica tolerogênica e influxo de células dendríticas inflamatórias e células T
com IL-17 / interferon-c meio de citocinas, que pode ser um dos principais
eventos durante o desenvolvimento da rosácea.88
bemfiefeitos sociais dos hormônios
Os hormônios produzidos e ativados ou desativados metabolicamente
na pele humana são provavelmente importantes não apenas para as
funções da pele, mas também para as funções de todo o organismo
humano. A pele é o local de síntese da vitamina D pela radiação UV B,
proporcionando efeitos benéficos sobre o fósforo, cálcio e
metabolismo ósseo, proliferação e diferenciação celular e imunidade.
A terapia de reposição hormonal (TRH) feminina e masculina com
estradiol exógeno sistêmico ou tópico e DHEA pode reverter ou
melhorar as alterações cutâneas que resultam da menopausa e da
andropausa.89 Melhoria nos parâmetros de função da pele após 2-HRT
de 5 anos, em comparação com os controles, inclui hidratação e
secreção de sebo, lipídios de barreira epidérmica, produção de suor,
estrutura das unhas e textura da pele, crescimento do cabelo,
distensibilidade e histerese da pele e espessura da pele.90 No entanto,
parece que principalmente a pele protegida do sol se beneficia com a
TRH tópica ou sistêmica, em vez da pele fotoenvelhecida.91,92
Embora o papel da TRH tenha sido amplamente debatido ao longo de
várias décadas, agora parece que quando a TRH é administrada dentro de
36 meses após o último período menstrual em mulheres com 50 anos-Aos
60 anos, os benefícios comprovados incluem o manejo dos sintomas da
menopausa, redução do risco de fraturas osteoporóticas e melhora da
qualidade de vida, podendo ser cardioprotetor.93
Por outro lado, em mulheres pós-menopáusicas mais velhas, o risco aumentado
de desenvolver um evento trombótico agudo supera os benefícios.
Em homens, estudos populacionais sugerem que baixos níveis séricos de
testosterona endógena são um fator de risco para eventos cardiovasculares,
mas a terapia de reposição de testosterona também aumenta o risco de
doenças cardiovasculares.94 Existem poucos dados sobre a TRH masculina
com outros hormônios sexuais.
A desidroepiandrosterona exerce seus efeitos por uma transformação
metabólica em andrógenos e estrógenos por meio de seus receptores
nucleares específicos. Um estudo piloto em dois grupos de 20 mulheres pós-
menopáusicas mostrou que a aplicação tópica da formulação de DHEA (1%)
por 4 meses aumentou a taxa de secreção de sebo e diminuiu a atrofia da
pele em comparação com o veículo.95 Em um ensaio clínico randomizado
(RCT) de 60 mulheres aplicando creme DHEA (0,3%, 1% ou 2%) vs. placebo, o
DHEA tópico aumentou a expressão de vários genes da família do colágeno.
As várias mudanças pan-genômicas induzidas por DHEA sugerem que DHEA
pode exercer um efeito anti-envelhecimento na pele através da estimulação
do colágeno na derme enquanto modula a diferenciação dos queratinócitos.
96 A expressão do receptor de andrógeno foi acentuadamente aumentada
pelo tratamento com DHEA e a expressão da proteína de choque térmico 47
também aumentou, potencialmente afetando a biossíntese do procolágeno.
97
© 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
Impacto do exposto na pele 13

Os efeitos deletérios e benéficos dos níveis hormonais na pele
estão resumidos na Tabela 2.
Conclusões
A pele humana é um dos principais alvos de hormônios, que podem
impactar diversas dermatoses, entre elas acne e rosácea. O declínio
fisiológico dos hormônios que ocorre com a idade desempenha um
papel importante no envelhecimento da pele, que pode até certo
ponto ser prevenido e tratado com TRH de estradiol ou DHEA.
Seção 4. Impacto clínico e biológico da nutrição
na pele
Pontos chave
• Os padrões dietéticos, alimentos, nutrientes e compostos
podem modificar vários processos bioquímicos, incluindo
oxidação, inflamação e glicação.
• Alterações nesses processos podem resultar em efeitos clínicos,
incluindo a modificação do curso do envelhecimento da pele e
fotoenvelhecimento, bem como impactos potenciais na acne, rosácea,
DA e psoríase.
• Um grande corpo de pesquisa, de estudos em animais e de
laboratório, estudos de intervenção humana de curto prazo, estudos
de intervenção humana de longo prazo e grandes estudos
populacionais, identificou os efeitos bioquímicos, histológicos e
clínicos da dieta e de compostos dietéticos.
Impacto do nutriente deficiencias e excesso de nutrientes na
pele
O impacto da dieta humana na saúde da pele é reconhecido há
séculos. Deficiências nutricionais, como escorbuto e kwashiorkor,
certamente têm efeitos significativos na pele. As manifestações
cutâneas em pacientes desnutridos com anorexia nervosa podem
incluir xerose, pêlos corporais semelhantes aos de lanugo, ef fl úvio
telógeno, acne, hiperpigmentação, dermatite seborreica, intertrigo
interdigital, paroníquia, estrias distensas adquiridas e frieza acral98
Além das deficiências nutricionais clássicas, no entanto, a nutrição tem
impactos abrangentes sobre os processos e condições da pele. Obesidade

mesa 2 Deletério e benévolofiEfeitos sociais dos hormônios na pele

Açao Condições Referências

Deletério
Quase todos os hormônios, Estimula emflammação Acne, rosácea
dependendo dos níveis
Estrogênio (com um gene Hiperpigmentação Melasma
predisposição e exposição à
exposição à radiação ultravioleta)
IGF-1 em concentrações muito Aumenta a sebogênese, a proliferação de Acne, rosácea
altas (clinicamente irrelevantes) células epiteliais eflammação
Níveis decrescentes de IGF-1 com a Conteúdo de colágeno dérmico em declínio, Rugas, adelgaçamento epidérmico, ressecamento da pele 66,67
idade diminuição da umidade da pele e, conseqüentemente,fl
ammação

Diminuição dos hormônios Senescência celular, capacidade celular Rugas, adelgaçamento da epiderme, ressecamento da pele, 65,68,71
sexuais: andrógenos, estrógenos e proliferativa diminuída, crônica emflformação, cicatrização prejudicada de feridas, vascularização reduzida e
progestágenos mutações do DNA mitocondrial e radicais livres calor flcinzas

Neurohormones, por exemplo
Hormônio liberador de
corticotrofina, liberado
durante o estresse crônico
Níveis aumentados de
androgênio, hidrocortisona
bemficomercial
Queratinócitos diminuídos e fifunção de Rosácea, envelhecimento da pele, pigmentação, 76-78
broblasto, emflformação, composição termorregulação deficiente
alterada do sebo
Lipogênese sebácea, emflammação, Acne 80
Propionibacterium acnes colonização

Hormônios metabolicamente
ativado ou desativado na
pele humana
Calcitriol (vitamina D)
Múltiplas funções na pele e em todo o corpo Vários benefícios de saúdefits 62
Sintetizado na pele na presença de luz Vários benefícios de saúdefits, ossos especialmente
ultravioleta saudáveis

Estradiol Terapia de reposição hormonal Melhora as alterações cutâneas devido à 89,90

menopausa, redução da osteoporose,
melhora a qualidade de vida, benefício
cardiovascularfits
Dehidroepiandrosterona Terapia de reposição hormonal Melhora as alterações cutâneas devido à 89,95-97
menopausa ou andropausa
Testosterona Terapia de reposição hormonal Melhora as alterações cutâneas devido à andropausa 94
(pigmentação, adelgaçamento, cicatrização de feridas,
crescimento de pelos)

JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25 © 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
14
foi associada a disfunção metabólica em todo o sistema, enquanto a
restrição calórica está associada a um estado metabólico distinto, sugerindo
que a sinalização do tecido adiposo pode ser um alvo potencial para
intervenções para retardar o envelhecimento.99
Fatores dietéticos podem modificar o processo de envelhecimento da
pele, afetar a tumorigênese da pele ou impactar o curso clínico de várias
doenças de pele, incluindo DA, psoríase, acne e rosácea.
Como os padrões e compostos dietéticos modificam os processos
bioquímicos
Um grande corpo de pesquisas demonstrou os efeitos dos padrões
dietéticos, alimentos, nutrientes e outros compostos dietéticos em
processos bioquímicos específicos.100 Esses processos, que incluem
oxidação, inflamação e glicação, resultam em alterações clínicas na
estrutura e função da pele. Outros efeitos dos compostos dietéticos
incluem impactos nos sistemas endógenos de reparo do DNA,
mudanças nos níveis hormonais, efeitos sistêmicos e mudanças na
composição do microbioma intestinal. Há cada vez mais evidências
conectando as condições da pele com o microbioma gastrointestinal e
o papel potencial desempenhado pelos compostos dietéticos em todo
o intestino-eixo da pele.101
Abordagens de pesquisa para estudar o impacto da nutrição
na pele
Estudos de coorte populacional e estudos de intervenção em humanos de
longo prazo fornecem dados sobre os efeitos de longo prazo. O campo da
epidemiologia nutricional tende a se concentrar no estudo dos padrões
alimentares, enquanto os estudos intervencionistas podem examinar os
efeitos dos padrões alimentares ou dos nutrientes individuais. Estudos
experimentais de curto prazo em humanos ajudam a esclarecer os efeitos
de nutrientes ou compostos únicos, enquanto estudos em animais e em
laboratório ajudam a delinear os efeitos da dieta nos processos
bioquímicos. Juntos, esse grande corpo de pesquisas demonstra que a dieta
tem efeitos significativos na pele.
Impacto da nutrição no envelhecimento da pele e fotoenvelhecimento
O envelhecimento da pele e o fotoenvelhecimento fornecem um
modelo bem estudado para demonstrar a relação entre dieta,
processos bioquímicos e efeitos clínicos. Vários estudos
epidemiológicos demonstraram que pessoas que aderem a padrões
alimentares mais saudáveis exibem menos sinais clínicos de
envelhecimento da pele. Em 2.753 idosos holandeses, a melhor adesão
às diretrizes holandesas de saúde foi significativamente associada a
menos rugas em mulheres.102 Por outro lado, um padrão alimentar
dominado por carnes vermelhas e lanches foi associado a mais rugas
faciais. Outro estudo avaliou a idade estimada de mais de 500
indivíduos não diabéticos e comparou com os níveis de glicose.103
Mesmo depois de levar em conta o grau de danos do sol, fumo, peso e
outros fatores, verificou-se que a idade percebida aumentou à medida
que os níveis de glicose no sangue aumentaram.
Uma revisão da patogênese do envelhecimento da pele fornece algumas explicações
potenciais. O envelhecimento da pele e o fotoenvelhecimento são devidos a um
JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25
Passeron et al.
número complexo e entrelaçado de processos bioquímicos, incluindo
oxidação, inflamação e glicação, entre outros. É importante ressaltar
que os compostos dietéticos têm um impacto significativo em cada um
desses processos principais.
A exposição à radiação ultravioleta é um fator importante no
envelhecimento da pele e produz uma cascata de efeitos na pele.104 O
acúmulo de danos ao DNA, estresse oxidativo e produção de radicais livres e
imunossupressão local contribuem para a tumorigênese.105 Embora os
antioxidantes endógenos atuem para neutralizar os radicais livres, eles
devem ser constantemente repostos por fontes dietéticas.
Antioxidantes dietéticos Estudos relataram benefícios de proteção
de nutrientes, incluindo licopeno, beta-caroteno, astaxantina e
probióticos, bem como alimentos, incluindo tomate, chá verde,
romã, cacau e outros polifenóis.106.107
Embora os antioxidantes dietéticos (AOs) sejam essenciais para
combater os efeitos do estresse oxidativo, eles devem ser a dose certa,
idealmente doses fisiológicas, como a fornecida por meio de alimentos
integrais. Apesar dos estudos laboratoriais e com animais
promissores, vários RCTs de suplementos de AO em altas doses,
incluindo vitaminas C e E, betacaroteno e selênio, não mostraram
eficácia na prevenção do câncer de pele não melanoma (NMSC).105 Na
verdade, as evidências indicam que a dose de AOs é importante, pois
eles podem se tornar pró-oxidantes em altas doses. Em um grande
estudo com acompanhamento médio de 7,5 anos, mulheres (mas não
homens) que consumiram um suplemento, contendo altas doses de
vitamina C, vitamina E, betacaroteno, selênio e zinco, exibiram taxas
mais altas de câncer de pele.108
Dietético compostos naquela impacto dentroflamoroso pró-
Cesses Os compostos dietéticos também são conhecidos por
impactar os processos inflamatórios. Em uma grande análise de
mais de 1.900 estudos que avaliaram os efeitos dos alimentos e
nutrientes sobre os principais biomarcadores da inflamação,
nutrientes que aumentaram os níveis de IL-1B, IL-6, TNF-alfa ou
proteína C reativa ou diminuíram os níveis de IL- 4 ou IL-10, foram
considerados pró-inflamatórios.109 Usando esses resultados, os
pesquisadores desenvolveram um índice in fl amatório dietético,
com alimentos e nutrientes que pontuaram mais alto, agindo
para mitigar os efeitos prejudiciais da inflamação. Alguns
fitoquímicos podem interromper especificamente a via
inflamatória que ativa o fator de transcrição nuclear kappa-beta,
incluindo açafrão, cravo, gengibre, alho e outros.110 Outros
alimentos e nutrientes demonstraram capacidade de bloquear a
ação de MMPs, como a colagenase, incluindo extratos vegetais de
chá verde, chá branco e romã.111 Descobriu-se que o flavonóide
natural quercetina é um forte inibidor da colagenase;112 a
quercetina é encontrada naturalmente em certos alimentos,
como cebola e couve-flor.
Padrões dietéticos que afetam a glicação Glicação e resultante
danos ao colágeno também contribuem significativamente para os sinais clínicos
© 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
Impacto do exposto na pele
do envelhecimento da pele. A glicação refere-se à ligação não enzimática de
açúcares a proteínas, que resulta na produção de produtos finais de
glicação avançada (AGEs) e afeta a reticulação das fibras de colágeno. Isso
resulta em perda de elasticidade da pele, coloquialmente conhecida como
queda de açúcar, bem como perda de elasticidade dentro das paredes dos
vasos sanguíneos, predispondo à hipertensão e doenças cardiovasculares.
Os padrões alimentares que promovem a hiperglicemia são os principais
contribuintes para a produção de AGEs, e os pacientes são aconselhados a
limitar a adição de açúcares e carboidratos processados. No entanto, o
conselho dietético deve ser sempre individualizado. Em um exemplo clássico
de como as variações genéticas e vários outros fatores afetam a resposta de
um indivíduo ao mesmo fator ambiental, pesquisadores em Israel
estudaram os efeitos de uma dose padronizada de carboidratos nas
medições de glicose no sangue. Usando o monitoramento contínuo da
glicose em mais de 800 indivíduos não diabéticos, os pesquisadores
descobriram uma diferença marcante na resposta da glicose no sangue à
mesma dose exata de carboidratos.113
A outra contribuição para a carga geral de AGEs é a ingestão de
AGEs pré-formados. A pesquisa demonstrou que certos alimentos
contêm níveis mais elevados de AGEs pré-formados114 e que estes
podem ser absorvidos pelo intestino. Como regra geral, carnes e
gorduras contêm níveis mais elevados de AGEs, enquanto frutas,
vegetais, grãos e leite contêm níveis mais baixos. O tipo de
método de cozimento também tem um efeito significativo, pois os
métodos de calor seco, como assar, grelhar e grelhar, podem
aumentar a formação de AGE em 10 a 100 vezes. Esses métodos
não têm o mesmo grau de impacto em frutas e vegetais. Métodos
de cozimento úmido e cozimento em baixa temperatura
turas para tempos mais curtos são preferidos.
Compostos dietéticos que Apoio, suporte DNA reparar mecha-
nismos Outra avenida por quais compostos dietéticos podem
provou ser útil é por meio de seu apoio a mecanismos de reparo de DNA.
Dadas as ameaças constantes representadas pela radiação ultravioleta e
pela produção de radicais livres, a pele possui um sistema complexo de
mecanismos de reparo embutidos. Os nutrientes podem ajudar a apoiar o
reparo do DNA, como no caso da nicotinamida, que parece funcionar
prevenindo a depleção dos níveis celulares de NAD + que resulta do
processo de reparo, com um aumento correspondente na energia celular.
Em um RCT, os pacientes com alto risco de câncer de pele e tomando
nicotinamida tiveram taxas 23% mais baixas de novos NMSC em
comparação com os controles.115
Impacto da nutrição nas dermatoses
Várias dermatoses destacam outras vias pelas quais a nutrição
impacta os achados clínicos.
Acne Alterações metabólicas induzidas por dieta, síndrome metabólica e
obesidade desempenham um papel em alguns pacientes com acne.83 Na acne, os
padrões dietéticos que promovem a hiperglicemia podem desencadear alterações
hormonais que desencadeiam as vias inflamatórias.83.116 A
JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25
15
RCT de uma dieta de baixo índice glicêmico por 12 semanas resultou em uma
maior diminuição na contagem total de lesões, enquanto os estudos séricos
indicaram um aumento na proteína de ligação de IGF e uma redução do índice de
andrógeno livre.117 Estudos posteriores da mesma intervenção demonstraram
diminuição do sebo da pele, biodisponibilidade de andrógenos e, pela histologia,
diminuição da inflamação da pele e do tamanho das glândulas sebáceas.118 Os
pacientes devem ser aconselhados a equilibrar a captação total de calorias e
restringir carboidratos refinados, suplementos de proteína láctea, gorduras
saturadas, gorduras trans e possivelmente laticínios em alguns indivíduos.116
Rosácea Na rosácea, os compostos dietéticos que afetam estruturas
específicas do corpo podem desempenhar um papel. Uma área de estudo é
o efeito dos compostos na função dos vasos sanguíneos, um fator
importante na patogênese da rosácea. Embora a pesquisa seja limitada, os
pacientes entrevistados pela National Rosacea Society frequentemente
identificam certos alimentos como potenciais gatilhos.119 Esses alimentos
incluem bebidas quentes e álcool, que são conhecidos vasodilatadores.
Outros alimentos incluem aqueles que contêm capsaicina, como alimentos
picantes, e aqueles que contêm cinamaldeído, incluindo tomates, frutas
cítricas e chocolate. A pesquisa identificou a capsaicina e o cinamaldeído
como gatilhos de canais potenciais de receptores transitórios, que quando
ativados resultam em vasodilatação neurogênica.120
Dermatite atópica Outra área de estudo é o papel das medidas
dietéticas que apóiam o microbioma intestinal em dermatoses
inflamatórias como a DA. Embora o intestino-O eixo da pele não é
totalmente compreendido; evidências emergentes indicam que o
microbioma intestinal e cutâneo pode ser manipulado para tratar a
DA. Uma meta-análise de seis estudos concluiu que o uso de
simbióticos em adultos e crianças com idade superior a 1 ano pode ser
útil no tratamento da DA.101 Os simbióticos são uma combinação de
prebióticos, que promovem o crescimento de micróbios intestinais
benéficos, e probióticos, que são definidos como microrganismos
vivos que, quando ingeridos, fornecem benefícios. Esses são de
interesse, pois a pesquisa indicou que um microbioma intestinal mais
saudável pode fornecer efeitos protetores contra doenças alérgicas e
inflamatórias, e aqueles com DA podem ter uma microbiota intestinal
alterada.101 As medidas dietéticas que apoiam o microbioma intestinal
incluem uma ênfase nos alimentos prebióticos, ou seja, aqueles que
são naturalmente ricos em fibras. Em termos de suplementação,
muitas questões permanecem, pois os estudos mostraram uma
grande diferença na resposta individual, bem como o uso de
diferentes doses, duração e até mesmo composição dos suplementos
prebióticos e probióticos estudados.
Psoríase A importância da modificação dietética na psoríase é
bem conhecida, dado o risco de comorbidades sistêmicas. Um
grande corpo de pesquisas demonstrou que os pacientes com
psoríase apresentam maior risco de comorbidades múltiplas,
incluindo obesidade, diabetes, dislipidemia, hipertensão e
© 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
16 Passeron et al.

doença cardiovascular.121 Embora a patogênese por trás dessa ligação
não tenha sido totalmente elucidada, uma área de estudo é a ligação
entre a inflamação da pele e a inflamação sistêmica. A obesidade
também pode desempenhar um papel na promoção da inflamação
sistêmica e, de fato, vários ECRs demonstraram que a perda de peso
em pacientes com psoríase com sobrepeso ou obesidade pode
melhorar tanto os escores de gravidade da psoríase quanto a resposta
às terapias sistêmicas. Ao avaliar mais de 55 estudos, os autores
concluíram que a perda de peso em pacientes com psoríase com
sobrepeso ou obesos é fortemente recomendada.122
bemfiefeitos sociais e deletérios da nutrição na pele
Os efeitos benéficos e deletérios dos padrões dietéticos, alimentos e
nutrientes são ilustrados na Tabela 3.
Conclusões
Os padrões dietéticos, alimentos, nutrientes e compostos impactam
muitos processos bioquímicos e podem ser benéfica ou prejudicial
modificar o curso do envelhecimento da pele ou impactar várias
dermatoses, incluindo acne, rosácea, DA e psoríase.
Seção 5. Impacto clínico e biológico de fatores
psicológicos na pele
Pontos chave
• A privação do sono e o estresse são conhecidos por contribuir para um
estado pró-inflamatório, que, por sua vez, afeta a integridade das
proteínas da matriz extracelular, em particular o colágeno.
• Vários estudos de privação de sono prolongada também sugerem uma
quebra na função de barreira da pele e nas membranas mucosas,
indicando que a perda de sono pode causar danos à pele e afetar os
processos de cura.
• O estresse psicológico pode exacerbar ou desencadear várias doenças
de pele inflamatórias, autoimunes e alérgicas.
• Doenças inflamatórias da pele, como DA, psoríase, acne e
rosácea, podem ser afetadas pelo estresse.

Tabela 3 bemfiefeitos sociais e deletérios da nutrição na pele

Padrão alimentar, alimento, nutriente ou composto Açao Condição de pele Referências

bemficomercial

Dieta saudável com predominância de frutas Antioxidante, anti- Menos rugas 102
dentroflammatório, baixa carga
glicêmica

Derivados fitoquímicos, incluindo polifenóis (por exemplo, chá, cacau, Antioxidante, anti-inflinflamatório Fotoenvelhecimento e 106
uva, soja, romã) e não polifenóis (por exemplo, carotenóides, cafeína) e imunomodulador fotocarcinogênese
efeitos
Carotenóides (por exemplo, tomates) Antioxidante Fotoenvelhecimento e 107
fotocarcinogênese
Padrão alimentar com ênfase em alimentos inteiros Antioxidante, anti-inflamoroso Pele não melanoma 105
Câncer
Extratos de plantas (por exemplo, chá branco) Antioxidante e Envelhecimento 111
anticolagenase
Fitoquímicos derivados de especiarias Anti-inflamoroso Câncer de pele, 110
dentrofldoenças inflamatórias

Simbióticos, fidieta rica em bre (prebiótica) Promove benefimicróbios Dermatite atópica, 101.120
intestinais ciais rosácea
Peixe e ácidos graxos ômega-3 Anti-inflamoroso Dermatite atópica, 123
psoríase, acne
Nicotinamida, vitamina B3 (fígado, carnes, fermento, legumes, nozes, Promove o reparo de DNA Pele não melanoma 115
vegetais de folhas verdes, cereais, chá e café) câncer, actínico
ceratose
Deletério
Suplementos de altas doses (vitamina C, vitamina E, beta-caroteno, Oxidante Câncer de pele (em mulheres) 105.108
selênio, zinco)
Açúcar, dieta de alta carga glicêmica, ingestão excessiva de alimentos Hiperglicemia e sistêmica emfl Acne, psoríase, envelhecimento 83.121.122
ammação
Açúcares e carboidratos processados Hiperglicemia Mais rugas e 102.103
'açúcar afundado'

Dieta rica em carnes e gorduras processadas termicamente (produtos finais de glicação Estresse oxidante e Cicatrização de feridas, envelhecimento, 114
avançada pré-formados) dentroflammação dentroflamoroso
condições
Bebidas quentes, álcool, cinamaldeído, capsaicina Vasodilatação A rosácea desencadeia 119.120
Alimentos contaminados com dioxina (carne e laticínios, fish e shell Poluentes orgânicos que Câncer de pele, cloracne 124
fish) afetam vários órgãos e
sistemas

JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25 © 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
Impacto do exposto na pele
Privação do sono e estresse na sociedade moderna
A qualidade do sono diminuiu nas últimas décadas em muitos países,
especialmente nas sociedades industrializadas modernas, com um
aumento nas queixas e distúrbios do sono, por exemplo, ronco,
pesadelos, bruxismo, cãibras nas pernas, sonambulismo, paralisia do
sono e sonolência diurna excessiva. Em particular, a apneia obstrutiva
do sono (AOS) e a insônia são altamente prevalentes entre homens e
mulheres, respectivamente, e ambas causam privação de sono.
Felizmente, existem várias abordagens para tratá-los.
Estresse e problemas psiquiátricos contribuem para a
privação de sono
O sono é um dos principais componentes da qualidade de vida relacionada
à saúde.125 Na verdade, as queixas sobre o sono são frequentes entre os
indivíduos estressados. Além disso, sono insatisfatório pode estar associado
a transtornos psiquiátricos. Os aspectos psicossociais podem influenciar o
sono, e a insônia primária está relacionada à ansiedade e à depressão. A
privação do sono e o estresse são um ciclo vicioso, uma vez que o estresse
provoca um aumento nos níveis de cortisol, o que causa o início do sono
tardio.
Efeito da privação de sono e estresse na pele
A pele desempenha papel fundamental na regulação da
homeostase, e sua localização entre os ambientes externo e
interno determina sua organização estrutural e funcional,
estando vulnerável a diversos estressores.126 O impacto do
estresse psicossocial na pele saudável e os diversos papéis das
principais vias de resposta ao estresse cutâneo foram revisados
por Hunter et al.127 Como dormir é fundamental para o
crescimento e renovação celular, a privação e a má qualidade do
sono levam à disfunção celular devido à perturbação do ritmo
circadiano e, portanto, têm muitos efeitos no corpo, induzindo
alterações na pele.
O estresse, um fator inerente à falta de sono, é conhecido por
contribuir para um estado pró-inflamatório, que, por sua vez, afeta a
integridade das fibras de colágeno por meio de processos mediados
por glicocorticóides que alteram sua síntese e degradação (ver revisão
de Kahan et al.128). A privação do sono leva à hiperativação do eixo HPA,
principalmente pelo aumento da produção de corticosterona e
hormônio adrenocorticotrópico, que afetam adversamente a
integridade da pele.129 Cortisol e citocinas pró-inflamatórias, como IL-8
e TNF-uma, prejudica a produção de colágeno e outras proteínas da
pele, aumenta a atividade das MMPs e promove a perda de água e
danos ao DNA.128
A resposta imune pode alterar o padrão normal de sono, enquanto a perda de
sono pode afetar adversamente a resposta imune relacionada à rejeição do
enxerto. Usando um modelo de aloenxerto de pele em camundongos, foi
demonstrado que o número de células T totais, células T CD4 e células T CD8 nos
gânglios linfáticos e baço foram maiores após um sono sem perturbações do que
após uma restrição de sono prolongada, que foi acompanhada por um aumento
na rejeição do aloenxerto.130
JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25
17
Impacto da privação de sono e estresse no envelhecimento da pele
Existem poucos estudos sobre o efeito de fatores psicológicos no
envelhecimento da pele. Em um estudo com ratos fêmeas sem pêlos idosos,
a falta de sono (72 horas de privação de sono paradoxal ou 15 dias de
restrição crônica de sono) não teve efeito sobre os danos ao DNA da pele.131
Nenhum estudo clínico demonstrou uma relação clara entre a privação
do sono ou estresse na função da pele humana e sinais visíveis de
envelhecimento. No entanto, foi demonstrado que as mulheres classificadas
como boas dormidoras (duração do sono de 7-9 h de acordo com o
questionário Pittsburgh Sleep Quality Index) apresentaram menos sinais de
envelhecimento intrínseco da pele, uma maior taxa de recuperação do
eritema após a simulação de radiação solar e uma recuperação da barreira
30% maior em comparação com aqueles considerados como maus
dormidores com 5 h ou menos sono.132
Impacto da privação de sono na aparência facial
Em um estudo cruzado de intervenção, os pacientes com AOS grave
foram randomizados para receber tratamento com pressão positiva
contínua nas vias aéreas (CPAP) ou dilatador nasal (placebo) por 1 mês.
133 Os resultados dos questionários, polissonografia e fotografias
faciais indicaram que os pacientes tinham uma aparência mais jovem
após 1 mês de tratamento com CPAP em comparação com o placebo.
Curiosamente, em um estudo recente que investigou o efeito da
privação de sono nas medidas objetivas e subjetivas da aparência
facial, em um desenho entre sujeitos (os avaliadores foram
apresentados a apenas uma imagem de cada sujeito com privação de
sono ou bem descansado), sem diferenças significativas na aparência
facial e na cor da pele foram observados após uma noite de privação
total de sono.134
Impacto do estresse nas dermatoses e comorbidades
O estresse psicológico pode exacerbar ou desencadear vários
distúrbios cutâneos e é conhecido por ter um efeito modulador na
fisiopatologia de várias doenças inflamatórias, autoimunes e alérgicas.
135 O estresse crônico (estresse psicológico ou estresse médico, por
exemplo, cirurgia ou gravidez) pode desempenhar um papel no
aumento de citocinas inflamatórias associadas a um estado
imunossupressor de risco aumentado de doenças infecciosas. O
estresse leva à ativação de vários sinais no sistema nervoso central. A
resposta neuroendócrina resulta na liberação de hormônios
esteróides adrenais, como a corticosterona, via eixo HPA, enquanto a
resposta do sistema nervoso autônomo leva à liberação de
catecolaminas, especialmente norepinefrina (NE), pelas terminações
nervosas simpáticas.136.137 Um crescente corpo de pesquisas sugere
que os neuropeptídeos e neurotransmissores, liberados pelos nervos
que inervam a pele, têm atividades regulatórias importantes na
apresentação do antígeno, função dos mastócitos e biologia da célula
endotelial, influenciando assim a imunidade cutânea.138 Os efeitos do
estresse na pele são representados pela ativação de células
dendríticas e
© 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
18
neuromediador liberação de catecolaminas pelas terminações
nervosas cutâneas.139 A estreita relação entre sistema nervoso,
estresse e doenças in fl amatórias da pele, como DA, acne e
rosácea, é amplamente aceita, e essa modulação neurofisiológica
pode contribuir para o agravamento de outras doenças, como
psoríase e vitiligo. Um ciclo vicioso pode surgir à medida que o
estresse pode agravar a condição da pele, o que pode, por sua
vez, perpetuar ou aumentar o estresse psicológico.
Psoríase A relação entre psoríase e estresse é complexa. O estresse
crônico suprime o feedback negativo do HPA, levando a níveis
elevados de hormônio liberador de corticotropina (CRH) e
glicocorticóides (GC), que desempenham um papel na etiopatogênese
de doenças inflamatórias da pele, como a psoríase.140 Este cenário
também pode desenvolver um desequilíbrio de radicais livres
oxidativos seguido por danos ao DNA.
Embora o significado clínico não tenha sido totalmente elucidado, um
estudo de coorte nacional dinamarquês descobriu que a psoríase estava
associada ao aumento da OSA e a OSA estava associada ao aumento do
risco de psoríase.141 Um estudo em camundongos Balb / C adultos machos
com ou sem psoríase submetidos a 48 h de privação seletiva de sono
paradoxal mostrou que a privação de sono desempenha um papel
importante na exacerbação da psoríase através da modulação dos níveis de
citocinas e hormônios relacionados ao estresse na barreira epidérmica.
Assim, a perda de sono deve ser considerada um fator de risco para o
desenvolvimento de psoríase (para revisão, consulte Hirotsu
et al.142). Curiosamente, as atividades imunológicas e as citocinas pró-
inflamatórias desempenham um papel proeminente tanto na AOS quanto
na psoríase.143
Acne Dois estudos epidemiológicos em grande escala usando questionários
autoadministrados realizados em 3.305 mulheres na França144
e em 1236 pacientes na Coréia145 indicaram que o estresse, a falta de
sono e a menstruação agravam a acne.
Nos últimos anos, a prevalência de acne em mulheres adultas aumentou,
possivelmente devido ao aumento da pressão social sobre as mulheres na
sociedade moderna, levando ao estresse e à privação de sono.146 A acne é
agravada pelo estresse e privação de sono, o que aumenta o cortisol e a
inflamação. Dados imunohistoquímicos mostraram que os neuropeptídeos
de estresse, como o sistema CRH e o receptor de melanocortina-1, são
reguladores importantes da atividade das glândulas sebáceas e estão
envolvidos na patogênese da acne.147
CRH regula positivamente 3b-hidroxisteróide desidrogenase no nível de
mRNA em sebócitos SZ95 humanos, promovendo assim a esteroidogênese
lesional e subsequentemente o excesso de andrógenos, que causa acne.
Um ensaio comparativo randomizado que avaliou o efeito do
anticoncepcional oral combinado (COC) ou ácido azelaico (AA) na qualidade
do sono em pacientes adultas com acne demonstrou que, após 6 meses de
tratamento, o grupo AA apresentou melhor qualidade subjetiva do sono; a
eficácia no tratamento da acne foi semelhante nos dois grupos.148 Além
disso, níveis mais elevados de cortisol matinal e
JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25
Passeron et al.
níveis mais baixos de testosterona livre foram observados no grupo COC do
que no grupo AA. Os autores sugeriram que a qualidade do sono melhorou
no grupo AA, pois o tratamento das lesões diminuiu o desconforto, ao
mesmo tempo que melhorou a aparência facial, a qualidade de vida e,
consequentemente, o sono.
Rosácea A rosácea é uma doença inflamatória cutânea recidivante
crônica que se acredita envolver a desregulação das vias imunes inatas
e adaptativas, bem como alterações neurovasculares.149 O estresse
psicológico é o segundo fator desencadeante mais comum relatado
por pacientes com rosácea e pode exacerbar os sintomas. O estresse
pode estar implicado na patologia da rosácea, uma vez que é
conhecido por ativar as vias neuronais e inflamatórias.150 O estresse
psicológico repetido pode induzir uma reação imunológica crônica e
elevação de citocinas, que podem perpetuar os processos
inflamatórios.
Dermatite atópica O início, a progressão e a gravidade da DA são conhecidos por
serem influenciados pelo estresse, mesmo que os mecanismos imunológicos
precisos envolvidos não sejam totalmente compreendidos. O estresse psicológico
pode desencadear o desenvolvimento de lesões cutâneas semelhantes à DA em
camundongos, e isso pode ser bloqueado pelo tratamento com antagonista de
CRH.151 Foi relatado que o estresse crônico que causa uma resposta embotada do
eixo HPA agrava as doenças alérgicas devido à falta de efeitos imunossupressores
de baixos níveis de cortisol e aumento da resposta Th2.152 Foi previsto que o
sofrimento materno pré-natal aumenta o risco de DA na prole, possivelmente
envolvendo estresse crônico, níveis anormais de esteróides e ROS.153
Existem vários fatores de risco potenciais para distúrbios do sono em
pacientes com DA, incluindo a coceira-ciclo da arranhadura, má higiene do
sono, modi fi cação da coceira induzida pelo ritmo circadiano e efeitos
secundários de citocinas inflamatórias na regulação do sono.154 A
perturbação do sono e a coceira prejudicam significativamente a qualidade
de vida dos pacientes. A associação entre DA e condições neuropsiquiátricas
tem sido amplamente estudada, com um risco aumentado de transtornos
de saúde mental fortemente influenciados por transtornos do sono, e a DA
grave tem sido associada ao aumento da prevalência de ansiedade e
transtorno do sono.155 Um caso observacional-estudo de controle descobriu
que pacientes com doenças inflamatórias da pele (DA crônica, dermatite de
contato e psoríase) tinham significativamente mais fadiga e maior
probabilidade de insônia em comparação com pacientes com doenças não
inflamatórias (câncer de pele de células basais ou de células escamosas).156
Vitiligo e alopecia areata Vitiligo e alopecia areata são doenças
autoimunes bem demonstradas, com semelhanças marcantes na
patogênese, tanto no sistema imunológico inato quanto no adaptativo.
Fatores de estresse genético, imunológico e oxidativo têm sido
implicados em ambas as doenças, e os possíveis gatilhos incluem
estresse físico / emocional, infecções e hormônios. As evidências estão
aumentando sobre o papel dos neuropeptídeos, como
© 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
Impacto do exposto na pele 19

Figura 3a

JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25 © 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
20 Passeron et al.

Figura 3b

JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25 © 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
Impacto do exposto na pele 21

Figura 3a e 3b O principal impacto na pele (a) e os principais efeitos (b) dos fatores individuais de exposição à radiação solar, poluição do ar, hormônios,
nutrição e fatores psicológicos (estresse e falta de sono). A profundidade de penetração nas diferentes camadas da pele depende do comprimento de onda
das radiações solares. UVB e UVA2 afetam principalmente a epiderme; O UVA1 também afeta a derme, enquanto o VL e o IRA penetram até a hipoderme e,
portanto, podem impactar potencialmente todos os compartimentos da pele. UVB modula a resposta imune agindo sobre células dendríticas e linfocíticas
emfiltratos, induzindo dano direto ao DNA em queratinócitos e melanócitos e estimulando a pigmentação. O UVA de ondas curtas (UVA2) também afeta
principalmente a epiderme, enquanto o UVA de ondas longas (UVA1) também afetafibroblastos e células endoteliais, principalmente por indução de estresse
oxidativo. A luz visível e o infravermelho curto (ARI) penetram ainda mais fundo, atingindo a derme reticular e a hipoderme. Além da produção de espécies
oxidativas, alguns desses comprimentos de onda também induzem efeitos biológicos por meio da ativação direta de espécies.fic sensores. A poluição do ar
pode ser causada por partículas, ozônio e dióxido de nitrogênio. O impacto desses fatores ambientais na pele ainda não é totalmente compreendido.
Fuligem,fiO material particulado e, possivelmente, o dióxido de nitrogênio induzem manchas de pigmento / síntese de melanina (potencialmente agindo
sobre o p53), enquanto o ozônio promove a formação de rugas (possivelmente através da ativação do AhR e formação de estresse oxidativo). A própria pele
é um órgão endócrino. Todos os seus componentes são constantemente regulados por hormônios (epiderme, derme, mas também glândulas sebáceas,
folículos pilosos e vascularização). Os hormônios podem afetar a senescência celular, radicais livres, produção de sebo e emflformação e participam do
envelhecimento cutâneo e modulam as dermatoses cutâneas. Compostos eficazes semelhantes a hormônios, defined como produtos químicos
desreguladores endócrinos, podem perturbar o sistema endócrino. A nutrição tem um impacto amplo nos processos e condições da pele e pode causar
efeitos deletérios ou benéficosfiefeitos sociais. Defeitos quantitativos ou qualitativos, que vão desde obesidade, restrição calórica, ingestão de pró-infl
nutrientes inflamatórios, carboidratos processados e produtos finais de glicação avançada (deletérios) para a ingestão de antioxidantes dietéticos,
prebióticos e outros fatores dietéticos (beneficial), pode modificar o processo de envelhecimento da pele, afetar a tumorigênese da pele ou impactar o curso
clínico de várias doenças de pele. O estresse contribui para um pró-inflestado inflamatório que pode induzir a degradação da matriz extracelular ou modular
o curso de doenças de pele como dermatite atópica, psoríase, acne ou rosácea. O estresse é um fator inerente à falta de sono. A privação de sono
prolongada pode alterar os processos de cicatrização da pele e a resposta imunológica e promover a degradação da matriz.

como substância P, e interferência entre o eixo HPA sistêmico e o Referências

eixo HPA local com produção de citocinas na pele.157.158
Conclusões e perspectivas
O interesse está crescendo nos aspectos psicológicos das doenças de
pele. Como a maioria das doenças da pele é facilmente visível, elas
podem prejudicar significativamente a qualidade de vida e ter graves
efeitos psicológicos prejudiciais, mesmo quando não relacionados à
dor e desconforto. Por outro lado, a pele reage a fatores psicológicos e
podem causar ou agravar certas doenças da pele. No entanto, os
fatores psicológicos são atualmente um dos fatores de exposição
menos estudados. Estudos intervencionais são necessários para
avaliar o impacto na pele dos distúrbios do sono e outros distúrbios
1 D'Orazio J, Jarrett S, Amaro-Ortiz A, Scott T. A radiação UV e a pele.
Int J Mol Sci 2013; 14: 12222-12248.
2 Emri G, Paragh G, Tosaki A et al. Desenvolvimento mediado por radiação ultravioleta
tratamento do melanoma cutâneo: uma atualização. J Photochem Photobiol B
2018; 185: 169-175
3 Krutmann J, Bouloc A, Sore G, Bernard BA, Passeron T. O envelhecimento da pele
expondo. J Dermatol Sci 2017; 85: 152-161
4 Parrado C, Mercado-Saenz S, Perez-Davo A, Gilaberte Y, Gonzalez S,
Juarranz A. Fatores de estresse ambiental no envelhecimento da pele. Visões mecanicistas.
Front Pharmacol 2019; 10: 759.
5 Amano S. Caracterização e mecanismos relacionados ao fotoenvelhecimento
mudanças na pele. Danos na membrana basal e estruturas dérmicas.
Exp Dermatol 2016; 25 (Suplemento 3): 14-19
6 Liebel F, Kaur S, Ruvolo E, Kollias N, Southall MD. Irradiação de pele
com luz visível induz espécies reativas de oxigênio e enzimas que

psicológicos. A polissonografia, embora cara, é considerada o padrão degradam a matriz. J Invest Dermatol 2012; 132: 1901-1907.
7 Grether-Beck S, Marini A, Jaenicke T, Krutmann J. Effective
ouro para medir objetivamente a qualidade do sono em laboratório
fotoproteção da pele humana contra a radiação infravermelha A por
em humanos; pode ser usado com questionários validados para antioxidantes aplicados topicamente: resultados de um estudo controlado
avaliar sintomas de doenças psiquiátricas, estresse e qualidade do por veículo, duplo-cego, randomizado. Photochem Photobiol 2015; 91:
248-250
sono.
8 Albrecht S, Jung S, Muller R et al. Diferenças de tipo de pele em simulação solar
estresse oxidativo induzido por radiação controlada. Br J Dermatol 2019; 180: 597-

Seção 6. Resumo dos fatores individuais de 603.

exposição na pele a nível celular
A Figura 3 ilustra o principal impacto na pele (Fig. 3a) junto com os
principais efeitos (Fig. 3b) dos fatores individuais de exposição à
radiação solar, poluição do ar, hormônios, nutrição e fatores
psicológicos (estresse e falta de sono).
Reconhecimentos
A redação médica e a assistência editorial para a preparação
deste manuscrito foram fornecidas por Helen Simpson, PhD, de
9 Fajuyigbe D, Lwin SM, Diffey BL et al. Distribuição de melanina em humanos
a epiderme oferece proteção localizada contra fotodanos de DNA e coincide com
a diferença de incidência de câncer de pele em fototipos extremos.
FASEB J 2018; 32: 3700-3706.
10 Fajuyigbe D, Young AR. O impacto da cor da pele na foto humana
respostas tabiológicas. Pigment Cell Melanoma Res 2016; 29: 607-
618.
11 Miyamura Y, Coelho SG, Wolber R et al. Regulação da pele humana de porco
mentação e respostas à radiação ultravioleta. Pigment Cell Res 2007;
20: 2-13
12 Marionnet C, Nouveau S, Hourblin V et al. O escurecimento da pele induzido por UVA1
está associada a mudanças moleculares, mesmo em indivíduos de pele altamente

My Word Medical Writing. pigmentada. J Invest Dermatol 2017; 137: 1184-1187.

JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25 © 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
22
13 Mahmoud BH, Ruvolo E, Hexsel CL et al. Impacto de comprimento de onda longo
UVA e luz visível na pele melanocompetente. J Invest Dermatol 2010;
130: 2092-2097.
14 Duteil L, Cardot-Leccia N, Queille-Roussel C et al. Diferenças no visível
pigmentação induzida pela luz de acordo com os comprimentos de onda: um
estudo clínico e histológico em comparação com a exposição ao UVB. Pigment Cell
Melanoma Res 2014; 27: 822-826.
15 Regazzetti C, Sormani L, Debayle D et al. Os melanócitos sentem a luz azul
e regular a pigmentação por meio da opsina-3. J Invest Dermatol 2018; 138:
171-178.
16 Passeron T. A questão chave da irradiância quando se trata dos efeitos
de luz visível na pele. J Dermatol Sci 2019; 93: 69-70
17 Duteil L, Queille-Roussel C, Lacour JP, Montaudie H, Passeron T. Short
a exposição prolongada à luz azul emitida por dispositivos eletrônicos não
agrava o melasma. J Am Acad Dermatol 2019; S0190-9622 (19) 33324-9.
https://doi.org/10.1016/j.jaad.2019.12.047.
18 Passeron T, Picardo M. Melasma, um transtorno de fotoenvelhecimento. Célula Pigmentar
Melanoma Res 2018; 31: 461-465.
19 Boukari F, Jourdan E, Fontas E et al. Prevenção de recaídas de melasma
com protetor solar combinando proteção contra UV e comprimentos de onda
curtos de luz visível: um estudo comparativo prospectivo randomizado. J Am Acad
Dermatol 2015; 72: 189-190.e1.
20 Martini APM, Maia CP. Influência da luz visível na hipertrofia cutânea
cromias: eficácia clínica de filtros solares de amplo espectro. Photodermatol
Photoimmunol Photomed 2018; 34: 241-248.
21 Passeron T, Nouveau S, Duval C et al. Desenvolvimento e validação de um
modelo reproduzível para estudar hiperpigmentação pós-inflamatória.
Pigment Cell Melanoma Res 2018; 31: 649-652.
22 Kohli I, Chaowattanapanit S, Mohammad TF et al. Efeitos sinérgicos de
ultravioleta de longo comprimento de onda e luz visível na pigmentação e
eritema. Br J Dermatol 2018; 178: 1173-1180.
23 Shnitkind E, Yaping E, Geen S, Shalita AR, Lee WL. Antiinflamatório
propriedades da luz azul de banda estreita. J Drugs Dermatol 2006; 5: 605-
610.
24 Sardana K, Sharma RC, Sarkar R. Variação sazonal em acne vulgaris-
mito ou realidade. J Dermatol 2002; 29: 484-488.
25 Adityan B, Thappa DM. Perfil de acne vulgar-um estudo baseado em hospital
do sul da Índia. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009; 75: 272-278
26 van Zuuren EJ. Rosácea.N Engl J Med 2017; 377: 1754-1764.
27 Wolf P, Weger W, Patra V, Gruber-Wackernagel A, Byrne SN. Desejado
resposta à fototerapia vs fotoagravação na psoríase: o que faz a
diferença? Exp Dermatol 2016; 25: 937-944.
28 Ellenbogen E, Wesselmann U, Hofmann SC, Lehmann P. Photosensitive
dermatite atópica-um subconjunto negligenciado: avaliação clínica, laboratorial,
histológica e fotobiológica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:
270-275.
29 Garmyn M, Young AR, Miller SA. Mecanismos e variáveis que afetam
Fotoadaptação UVR na pele humana. Photochem Photobiol Sci 2018; 17:
1932-1940.
30 Juzeniene A, Moan J. Efeitos benéficos da radiação UV que não seja via
produção de vitamina D. Dermatoendocrinol 2012; 4: 109-117
31 Fell GL, Robinson KC, Mao J, Woolf CJ, Fisher DE. Beta-endorfina da pele
medeia o vício em luz ultravioleta. Célula 2014; 157: 1527-1534.
32 Weller RB. A luz solar tem benefícios cardiovasculares, independentemente da vitamina
mente. Purif de Sangue 2016; 41: 130-134
33 Romero-Graillet C, Aberdam E, Clement M, Ortonne JP, Ballotti R.
O óxido nítrico produzido por queratinócitos irradiados com ultravioleta estimula a
melanogênese. J Clin Invest 1997; 99: 635-642.
34 Fang FC. Série de perspectivas: interações hospedeiro / patógeno. Mecanismos de
Atividade antimicrobiana relacionada ao óxido nítrico. J Clin Invest 1997; 99: 2818-
2825.
35 Felton S, Navid F, Schwarz A, Schwarz T, Glaser R, Rhodes LE. Ultravio-
deixe a regulação positiva induzida por radiação de proteínas antimicrobianas na
saúde e na doença. Photochem Photobiol Sci 2013; 12: 29-36
JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25
Passeron et al.
36 Janich P, Touf ghi K, Solanas G et al. Função das células-tronco epidérmicas humanas
é regulado por oscilações circadianas. Cell StemCell 2013; 13: 745-753.
37 Vierko€tter A, Schikowski T, Ranft U et al. Exposição a partículas transportadas pelo ar e
envelhecimento extrínseco da pele. J Invest Dermatol 2010; 130: 2719-2726.
38 Gao W, Tan J, Hu €ls A et al. Variantes genéticas associadas ao envelhecimento da pele
na população Han chinesa. J Dermatol Sci 2017; 86: 21-29
39 Ding A, Yang Y, Zhao Z et al. A exposição interna a PM2.5 afeta o envelhecimento da pele
manifestação em uma população chinesa. Sci Rep 2017; 7: 15329.
40 hu€ls A, Vierko€tter A, Gao W et al. Poluição do ar relacionada ao tráfego
tributos ao desenvolvimento de lentigos faciais: mais evidências epidemiológicas
de caucasianos e asiáticos. J Invest Dermatol 2016; 136: 1053-
1056.
41 Li M, Vierko €tter A, Schikowski T et al. Evidências epidemiológicas de que a poluição do
ar interno por cozinhar com combustíveis sólidos acelera o envelhecimento da pele em
mulheres chinesas. J Dermatol Sci 2015; 79: 148-154
42 Vierko€tter A, Hu€ls A, Yamamoto A et al. Envelhecimento extrínseco da pele na Alemanha
o homem, as mulheres chinesas e japonesas se manifestam de maneira diferente
nos três grupos, dependendo da origem étnica, idade e localização anatômica. J
Dermatol Sci 2016; 83: 219-225
43 Lefebvre MA, Pham DM, Boussouira B, Bernard D, Camus C,
Nguyen QL. Avaliação do impacto da poluição urbana na qualidade
da pele: um estudo multicêntrico no México.Int J Cosmet Sci
2015; 37: 329-338
44 Peng F, Xue CH, Hwang SK, Li WH, Chen Z, Zhang JZ. Exposição ao fino
material particulado associado ao lentigo senil em mulheres chinesas: um
estudo transversal. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: 355-360
45 Flament F, Bourokba N, Nouveau S, Li J, Charbonneau A. A grave
a poluição urbana externa crônica altera alguns sinais de envelhecimento facial em
mulheres chinesas. Um conto de duas cidades.Int J Cosmet Sci 2018; 40: 467-481.
46 Grether-Beck S, Marini A, Jaenicke T et al. Diesel relevante para o ambiente
partículas de exaustão causam hiperpigmentação da pele ex vivo e in vivo na
pele humana: o Du €sseldorf Pollution Patch Test. J Invest Dermatol
2018; 135: S205 (Resumo 1209).
47 Fuks KB, Hu €ls A, Sugiri D et al. Ozônio troposférico e envelhecimento da pele:
resultados de dois estudos de coorte alemães. Environ Int 2019; 124: 139-144
48 Cecchi L, D'Amato G, Annesi-Maesano I. Exposições externas e aller-
doenças respiratórias e cutâneas gic. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 846-
857.
49 Ngoc LTN, Park D, Lee Y, Lee YC. Revisão sistemática e meta-análise
de doenças de pele humana devido a partículas. Int J Environ Res Saúde
Pública 2017; 14: 1458.
50 Kramer U, Behrendt H. [Poluição do ar e eczema atópico: sistemático
revisão dos resultados de estudos epidemiológicos ambientais].
Hautarzt 2019; 70: 169-184
51 Hidaka T, Ogawa E, Kobayashi EH et al. O receptor de aril hidrocarboneto
O AhR liga a dermatite atópica e a poluição do ar por meio da indução do
fator neurotrófico artemina. Nat Immunol 2017; 18: 64-73
52 Liu W, Pan X, Vierkotter A et al. Um estudo de série temporal do efeito do ar
poluição em consultas ambulatoriais para acne vulgar em Pequim. Skin Pharmacol
Physiol 2018; 31: 107-113
53 Krutmann J, Moyal D, Liu W et al. Poluição e acne: existe uma ligação?
Clin Cosmet Investig Dermatol 2017; 10: 199-204
54 Krutmann J, Liu W, Li L et al. Poluição e pele: de epidemiologia
e estudos mecanísticos para implicações clínicas. J Dermatol Sci 2014; 76:
163-168
55 Dreno B, Bettoli V, Araviiskaia E, Sanchez VieraM, Bouloc A. A influência
de exposição à acne. J Eur AcadDermatol Venereol 2018; 32: 812-819.
56 Hu€ls A, Sugiri D, Fuks K, Krutmann J, Schikowski T. Formação
lentigina em mulheres caucasianas - interação entre material
particulado e UVR solar. J Invest Dermatol 2019; 139: 974-976.
57 Tang X, Wilson SR, Solomon KR, Shao M, Madronich S. Mudanças no ar
qualidade e composição troposférica devido ao esgotamento do ozônio
estratosférico e interações com o clima. Photochem Photobiol Sci 2011; 10:
280-291.
© 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
Impacto do exposto na pele
58 Schikowski T, Guo Q, Hu €ls A, Sugiri D, Seite S, Krutmann J. Epidemio-
evidência lógica para uma associação negativa entre poluição do ar e
carcinoma basocelular. J Invest Dermatol 2019; 139: S30 (Resumo 173). 59 Bao
L, Xu A, Tong Let al. Toxicidade ativada do extrato de partículas de diesel
por radiação ultravioleta em células de mamíferos: papel do oxigênio singlete.
Perspectiva de saúde ambiental 2009; 117: 436-441.
60 Ohnuki G, Toyooka T, Ibuki Y. UVB em luz solar simulada causa para-
mação de fotoprodutos BaP capazes de gerar histona fosforilada H2AX.
Mutat Res 2010; 702: 70-77
61 Soeur J, Bela€ıdi JP, Chollet C et al. Estresse de fotopoluição na pele: vestígios
de poluentes (PAH e material particulado) prejudicam a homeostase redox
em queratinócitos expostos ao UVA1. J Dermatol Sci 2017; 86: 162-169
62 Zouboulis CC. A pele humana como alvo hormonal e endócrino
glândula. Hormônios (Atenas) 2004; 3: 9-26
63 Ju Q, Zouboulis CC, Xia L. Poluição ambiental e acne: clo-
racne. Dermatoendocrinol 2009; 1: 125-128
64 Ju Q, Zouboulis CC. Produtos químicos desreguladores endócrinos e manifestações cutâneas
tações. Rev Endocr Metab Disord 2016; 17: 449-457.
65 Zouboulis CC, Makrantonaki E, Nikolakis G. Quando a pele está no
centro de interesse: uma questão do envelhecimento. Clin Dermatol 2019; 37: 296-305.
66 Makrantonaki E, Vogel K, Fimmel S, Oeff M, Seltmann H, Zouboulis
CC. Interação de IGF-I e 17beta-estradiol em níveis específicos de idade em
sebócitos humanos e fibroblastos in vitro.Exp Gerontol 2008; 43: 939-
946.
67 Rudman D, Feller AG, Nagraj HS et al. Efeitos do hormônio de crescimento humano
dinheiro em homens com mais de 60 anos. N Engl J Med 1990; 323: 1-6
68 Zouboulis CC, Chen WC, Thornton MJ, Qin K, Rosenfield R. Sexual
hormônios na pele humana. Horm Metab Res 2007; 39: 85-95
69 Fritsch M, Orfanos CE, Zouboulis CC. Sebócitos são os principais reguladores
da homeostase de andrógenos na pele humana. J Invest Dermatol 2001; 116:
793-800.
70 Chen W, Tsai SJ, Sheu HM, Tsai JC, Zouboulis CC. Testosterona syn-
thesized em sebócitos SZ95 humanos cultivados deriva principalmente de
dehidroepiandrosterona. Exp Dermatol 2010; 19: 470-472.
71 Hall G, Phillips TJ. Estrogênio e pele: os efeitos do estrogênio, meno-
pausa e terapia de reposição hormonal na pele. J Am Acad Dermatol 2005;
53: 555-568; questionário 69-72
72 Youn CS, Kwon OS, Won CH et al. Efeito da gravidez e menopausa
nas rugas faciais em mulheres. Acta Derm Venereol 2003; 83: 419-424.
73 Zouboulis CC, Baron JM, BohmM et al. Fronteiras na glândula sebácea
biologia e patologia. Exp Dermatol 2008; 17: 542-551.
74 Delattre C, Winstall E, Lessard C et al. A análise proteômica identifica novos
biomarcadores para pós-menopausa e pele seca. Exp Dermatol 2012; 21:
205-210.
75 Zouboulis CC, Makrantonaki E. O papel dos hormônios no envelhecimento intrínseco.
Em Gilchrest BA, Krutmann J, eds. Envelhecimento da pele. Springer, Berlin
Heidelberg, Berlin, Heidelberg 2006: 55-64
76 Slominski A, Wortsman J, Luger T, Paus R, Solomon S. Corticotropin
envolvimento do hormônio liberador e da pró-opiomelanocortina na
resposta cutânea ao estresse. Physiol Rev 2000; 80: 979-1020.
77 Makrantonaki E, Schonknecht P, Hossini AM et al. Pele e idade cerebral
juntos: o papel dos hormônios no processo de envelhecimento. Exp Gerontol 2010;
45: 801-813.
78 Elewa RM, Abdallah M., Youssef N, Zouboulis CC. Relacionado ao envelhecimento
mudanças no sistema cutâneo do hormônio liberador de corticotropina refletem uma resposta
defeituosa ao estresse neuroendócrino no envelhecimento. Rejuvenescimento Res
2012; 15: 366-373.
79 Zouboulis CC, Picardo M, Ju Q et al. Além da acne: aspectos atuais da
biologia e função das glândulas sebáceas. Rev Endocr Metab Disord 2016;
17: 319-334
80 Zouboulis CC. Propionibacterium acnes e lipogênese sebácea: a
relação amor-ódio? J Invest Dermatol 2009; 129: 2093-2096.
81 Chen W, Liao CY, Hung CL, Lin TK, Sheu HM, Zouboulis CC. Potente
os corticosteróides inibem a lipogênese nas glândulas sebáceas. Dermatologia
2006; 213: 264-265.
JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25
23
82 Ju Q, Tao T, Hu T, Karadag AS, Al-Khuzaei S, Chen W. Hormônios sexuais
e acne. Clin Dermatol 2017; 35: 130-137
83 Zouboulis CC. Acne como doença sistêmica crônica.Clin Dermatol 2014;
32: 389-396.
84 Kligman AM. Uma crítica pessoal sobre o estado de conhecimento da Rosácea.
Dermatologia 2004; 208: 191-197.
85 Fimmel S, Abdel-Naser MB, Kutzner H, Kligman AM, Zouboulis CC.
Novos aspectos da patogênese da rosácea. Drug Discov Hoje 2008; 5:
e103-e111.
86 Zouboulis CC, Seltmann H, Hiroi N et al. Horário de liberação de corticotropina
mone: um hormônio autócrino que promove a lipogênese em sebócitos
humanos. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 7148-7153.
87 Ni Raghallaigh S, Bender K, Lacey N, Brennan L, Powell FC. O gordo
per fi l ácido da camada lipídica da superfície da pele na rosácea papulopustular. Br
J Dermatol 2012; 166: 279-287.
88 Dajnoki Z, Beke G, Kapitany A et al. A pele rica em glândulas sebáceas é carbonizada
acterizado pela expressão de TSLP e vigilância imunológica distinta que é
perturbada na rosácea. J Invest Dermatol 2017; 137: 1114-1125.
89 Elewa R, Zouboulis CC. Mecanismos moleculares de ação de anti-
compostos de envelhecimento. J Egypt Womens Dermatol Soc 2014; 11: 73-78
90 Sator PG, Sator MO, Schmidt JB et al. Um prospectivo, randomizado, duplo
estudo ble-cego controlado por placebo sobre a influência de uma terapia de reposição
hormonal no envelhecimento da pele em mulheres na pós-menopausa. Climatério 2007;
10: 320-334
91 Rittie L, Kang S, Voorhees JJ, Fisher GJ. Indução de colágeno por estra-
diol: diferença entre pele humana protegida do sol e fotodanificada
in vivo. Arch Dermatol 2008; 144: 1129-1140.
92 Owen CM, Pal L, Mumford SL et al. Efeitos dos hormônios na pele enrugada
kles e rigidez variam por raça / etnia: quatro anos de acompanhamento do estudo
de pele auxiliar do estudo de prevenção precoce de estrogênio Kronos. Fertil Steril
2016; 106: 1170-1175.e3.
93 Lobo RA. Terapia de reposição hormonal: pensamento atual.Nat Rev
Endocrinol 2017; 13: 220-231.
94 Gagliano-Juca T, Basaria S. Terapia de reposição de testosterona e car-
risco cardiovascular. Nat Rev Cardiol 2019; 16: 555-574.
95 Nouveau S, Bastien P, Baldo F, de Lacharriere O. Effects of topical
DHEA no envelhecimento da pele: um estudo piloto. Maturitas 2008; 59: 174-181.
96 Calvo E, Luu-The V, Morissette J et al. Mudanças pangenômicas induzidas por
DHEA na pele de mulheres na pós-menopausa. J Steroid BiochemMol Biol
2008; 112: 186-193.
97 El-Alfy M, Deloche C, Azzi L et al. Respostas da pele ao desidrato tópico
droepiandrosterona: implicações no tratamento antiidade? Br J Dermatol
2010; 163: 968-976.
98 Strumia R. Sinais de pele na anorexia nervosa. Dermatoendocrinol 2009; 1:
268-270
99 Miller KN, Burhans MS, Clark JP et al. Envelhecimento e restrição calórica
impacto no tecido adiposo, adiponectina e lipídios circulantes. Célula de Envelhecimento
2017; 16: 497-507.
100 Katta R, Kramer MJ. Pele e dieta: uma atualização sobre o papel da dieta
mudança como estratégia de tratamento para doenças de pele. Terapia de pele Lett 2018;
23: 1-5
101 Chang YS, Trivedi MK, Jha A, Lin YF, Dimaano L, Garcia-Romero MT.
Simbióticos para prevenção e tratamento da dermatite atópica: uma meta-análise
de ensaios clínicos randomizados. JAMA Pediatr 2016; 170: 236-242.
102 Mekic S, Jacobs LC, Hamer MA et al. Uma dieta saudável em mulheres é associada
atado com menos rugas faciais em uma grande coorte de base populacional
holandesa. J Am Acad Dermatol 2019; 80: 1358-1363.e2.
103 Noordam R, Gunn DA, Tomlin CC et al. Níveis elevados de glicose sérica
estão associados a uma maior idade percebida. Idade (Dordr) 2013; 35:
189-195.
104 Fisher GJ, Kang S, Varani J et al. Mecanismos de fotoenvelhecimento e
envelhecimento cronológico da pele. Arch Dermatol. 2002; 138: 1462-1470.
105 Katta R, Brown DN. Dieta e câncer de pele: o papel potencial da dieta alimentar
antioxidantes na prevenção do câncer de pele não melanoma. J câncer de pele
2015; 2015: 893149.
© 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
24
106 Bosch R, Philips N, Suarez-Perez JA et al. Mecanismos de fotoenvelhecimento
e fotocarcinogênese cutânea e estratégias fotoprotetoras com
fitoquímicos. Antioxidantes (Basel) 2015; 4: 248-268.
107 Parrado C, Philips N, Gilaberte Y, Juarranz A, Gonzalez S. Foto oral
proteção: agentes eficazes e potenciais candidatos. Front Med
(Lausanne) 2018; 5: 188
108 Hercberg S, Ezzedine K, Guinot C et al. Suplementação antioxidante
aumenta o risco de câncer de pele em mulheres, mas não em homens. J Nutr 2007;
137: 2098-2105.
109 Shivappa N, Steck SE, Hurley TG, Hussey JR, Hebert JR. Projetando e
desenvolver um índice inflamatório alimentar baseado na população, derivado da
literatura. Nutr de Saúde Pública 2014; 17: 1689-1696.
110 Yadav VR, Prasad S, Sung B, Aggarwal BB. O papel dos chalconas na alimentação
pressão de inflamação mediada por NF-kappaB e câncer. Int
Immunopharmacol 2011; 11: 295-309.
111 Thring TS, Hili P, Naughton DP. Anticolagenase, anti-elastase e
atividades antioxidantes de extratos de 21 plantas. BMC Complement
Altern Med 2009; 9: 27
112 Lim H, Kim HP. Inibição da colagenase de mamíferos, metalo-matriz
proteinase-1, por flavonóides de ocorrência natural. Planta Med 2007; 73:
1267-1274.
113 Zeevi D, Korem T, Zmora N et al. Nutrição personalizada por previsão
de respostas glicêmicas. Célula 2015; 163: 1079-1094.
114 Uribarri J, Woodruff S, Goodman S et al. Produto final de glicação avançada
utos nos alimentos e um guia prático para sua redução na dieta. J Am Diet
Assoc 2010; 110: 911-916.e12.
115 Chen AC, Martin AJ, Choy B et al. Um ensaio randomizado de fase 3 de nicoti
namida para quimioprevenção do câncer de pele. N Engl J Med 2015; 373:
1618-1626.
116 Melnik BC. Ligando a dieta à metabolômica da acne, inflamação e
comedogênese: uma atualização. Clin Cosmet Investig Dermatol 2015; 8: 371-
388.
117 Smith RN, Mann NJ, Braue A, Makelainen H, Varigos GA. O efeito de
uma dieta de alta proteína e baixa carga glicêmica versus uma dieta convencional
de alta carga glicêmica em parâmetros bioquímicos associados à acne vulgaris: um
estudo randomizado, mascarado pelo investigador e controlado. J Am Acad
Dermatol 2007; 57: 247-256.
118 Kwon HH, Yoon JY, Hong JS, Jung JY, Park MS, Suh DH. Clínica e
efeito histológico de uma dieta de baixa carga glicêmica no tratamento da acne vulgar em
pacientes coreanos: um ensaio clínico randomizado e controlado. Acta Derm Venereol
2012; 92: 241-246.
119 National Rosacea Society. Molho picante, vinho e tomates causam chama
ups, Survey Finds 2005. URL https://www.rosacea.org/rosacea-review/
2005 / fall / hot-sauce-wine-and-tomatoes-cause- fl are-ups-survey- nds
(último acesso: 01 de março 2020).
120 Weiss E, Katta R. Dieta e rosácea: o papel da mudança dietética
no manejo da rosácea. Dermatol Pract Concept 2017; 7:
31-37
121 Takeshita J, Grewal S, Langan SM et al. Psoríase e doenças comórbidas:
epidemiologia. J Am Acad Dermatol 2017; 76: 377-390
122 Ford AR, Siegel M, Bagel J et al. Recomendações dietéticas para adultos
com psoríase ou artrite psoriática do conselho médico da fundação
nacional de psoríase: uma revisão sistemática. JAMA Dermatol
2018; 154: 934-950.
123 McCusker MM Grant-Kels JM. As gorduras curativas da pele: o estrutural
e papéis imunológicos dos ácidos graxos ômega-6 e ômega-3. Clin
Dermatol. 2010; 28: 440-51
124 Organização Mundial da Saúde. Dioxinas e seus efeitos na saúde humana.
2016. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ dioxins-
and-their-effects-on-human-health (último acesso em 20 de setembro
2019).
125 Albuquerque RG, Tu fi k S, Andersen ML. A qualidade do sono implica na vida
qualidade: uma análise sobre crianças que sofreram queimaduras. Queimaduras 2014; 40:
774-775.
JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25
Passeron et al.
126 Slominski AT, Zmijewski MA, Zbytek B, Tobin DJ, Theoharides TC,
Rivier J. Papel fundamental do CRF no sistema de resposta ao estresse da pele. Endocr Rev
2013; 34: 827-884.
127 Hunter HJ, Momen SE, Kleyn CE. O impacto do estresse psicossocial sobre
pele saudável. Clin Exp Dermatol 2015; 40: 540-546
128 Kahan V, Andersen ML, Tomimori J, Tu fi k S. Stress, immunity and skin
integridade do colágeno: evidências de modelos animais e condições clínicas.
Brain Behav Immun 2009; 23: 1089-1095.
129 Kahan V, Andersen ML, Tomimori J, Tu fi k S. O sono ruim pode afetar a pele
integridade? Hipóteses Médicas 2010; 75: 535-537.
130 Ruiz FS, Andersen ML, Guindalini C, Araujo LP, Lopes JD, Tu fi k S.
O sono influencia a resposta imunológica e o processo de rejeição altera o padrão de sono:
evidências de um modelo de aloenxerto de pele em camundongos. Brain Behav Immun
2017; 61: 274-288.
131 Kahan V, Ribeiro DA, Egydio F et al. A falta de sono é capaz
de induzir danos ao DNA em pele envelhecida? Skin Pharmacol Physiol
2014; 27: 127-131
132 Oyetakin-White P, Suggs A, Koo B et al. A má qualidade do sono afeta
envelhecimento da pele? Clin Exp Dermatol 2015; 40: 17-22
133 Yagihara F, Lorenzi-Filho G, Santos-Silva R. Pacientes com AOS são per-
considerado mais jovem após o tratamento com CPAP. Peito 2019; 156:
553-561.
134 Holding BC, Sundelin T, Cairns P, Perrett DI, Axelsson J. O efeito de
privação de sono em medidas objetivas e subjetivas da aparência
facial. J Sleep Res 2019; 28: e12860.
135 Eskandari F, Sternberg EM. Interações neural-imunes na saúde e
doença. Ann NY Acad Sci 2002; 966: 20-27
136 Elenkov IJ, Wilder RL, Chrousos GP, Vizi ES. O nervo simpático-a
interface integrativa entre dois supersistemas: o cérebro e o sistema
imunológico. Pharmacol Rev 2000; 52: 595-638.
137 Webster JI, Tonelli L, Sternberg EM. Regulação neuroendócrina de
imunidade. Annu Rev Immunol 2002; 20: 125-163
138 Madva EN, Granstein RD. Transmissores derivados de nervos, incluindo pep-
as marés influenciam a imunologia cutânea. Brain Behav Immun 2013; 34:
1-10
139 Saint-Mezard P, Chavagnac C, Bosset S et al. O estresse psicológico exerce
um efeito adjuvante nas funções das células dendríticas da pele in vivo. J Immunol
2003; 171: 4073-4080.
140 Rousset L, Halioua B. Stress and psoríase. Int J Dermatol 2018; 57:
1165-1172.
141 Egeberg A, Khalid U, Gislason GH, Mallbris L., Skov L., Hansen PR. Pso-
ríase e apnéia do sono: um estudo de coorte nacional dinamarquês. J Clin Sleep
Med 2016; 12: 663-671.
142 Hirotsu C, Rydlewski M, Araujo MS, Tu fi k S, Andersen ML. Perda de sono
e níveis de citocinas em um modelo experimental de psoríase. PLoS One
2012; 7: e51183.
143 Hirotsu C, Nogueira H, Albuquerque RG, Tomimori J, Tu fi k S Ander-
sen ML. As interações bidirecionais entre psoríase e apneia obstrutiva
do sono.Int J Dermatol 2015; 54: 1352-1358.
144 Poli F, Dreno B, Verschoore M. Um estudo epidemiológico da acne em
mulheres adultas: resultados de uma pesquisa realizada na França. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2001; 15: 541-545.
145 Suh DH, Kim BY, Min SU et al. Um estudo epidemiológico multicêntrico de
acne vulgaris na Coréia. Int J Dermatol 2011; 50: 673-681.
146 Albuquerque RG, Rocha MA, Bagatin E, Tu fi k S, Andersen ML. Poderia
a acne feminina adulta pode estar associada à vida moderna? Arch Dermatol Res
2014; 306: 683-688.
147 Ganceviciene R, Graziene V, Fimmel S, Zouboulis CC. Envolvimento de
o sistema do hormônio liberador de corticotropina na patogênese da acne
vulgar. Br J Dermatol 2009; 160: 345-352.
148 Albuquerque RG, da Rocha MA, Hirotsu C et al. Uma comparação aleatória
ensaio ativo de um anticoncepcional oral combinado e ácido azelaico para avaliar
seu efeito na qualidade do sono em pacientes adultas com acne. Arch Dermatol
Res 2015; 307: 905-915.
© 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia
Impacto do exposto na pele
149 Holmes AD, Steinhoff M. Integrative concepts of rosacea pathophysiol-
ogia, apresentação clínica e novas terapêuticas. Exp Dermatol 2017; 26:
659-667.
150 Iwata M, Ota KT, Duman RS. O inflamadoma: Vias de ligação
estresse psicológico, depressão e doenças sistêmicas. Brain Behav
Immun 2013; 31: 105-114
151 Amano H, Negishi I, Akiyama H, Ishikawa O. O estresse psicológico pode
desencadear dermatite atópica em camundongos NC / Nga: um efeito inibitório do
fator de liberação de corticotropina. Neuropsicofarmacologia 2008; 33:
566-573.
152 Kim JE, Cho BK, Cho DH, Park HJ. Expressão de hipotalâmico-pi-
eixo tuitário-adrenal em dermatoses comuns: evidências de sua associação com a
atividade de doenças relacionadas ao estresse. Acta Derm Venereol 2013; 93:
387-393.
153 Chang HY, Suh DI, Yang SI et al. O sofrimento materno pré-natal afeta a
pic dermatite na prole mediada por estresse oxidativo. J Allergy Clin
Immunol 2016; 138: 468-475.e5.
JEADV 2020, 34 (Suplemento 4), 4-25
25
154 Silverberg JI. Associações entre dermatite atópica e outras doenças
ders. F1000Research 2018; 7: 303.
155 Ahn HJ, Shin MK, Seo JK et al. Estudo transversal de psiquiatria
comorbidades em pacientes com dermatite atópica e eczema não atópico,
urticária e psoríase. Tratamento para doenças neuropsiquiátricas 2019; 15:
1469-1478.
156 Mostaghimi L, Hetzel S. Insomnia e outras queixas de sono na inflamação
doenças cutâneas não inflamatórias versus não inflamatórias: um estudo de caso-
controle observacional. Int J Dermatol 2019; 58: 976-981.
157 Lotti T, D'Erme AM, Hercogova J. The role of neuropeptides in the con
trol de imunidade regional. Clin Dermatol 2014; 32: 633-645.
158 Zhang X, Yu M, Yu W, Weinberg J, Shapiro J, McElwee KJ.
O desenvolvimento de alopecia areata está associado ao aumento do nível
hipotalâmico central e periférico-pituitária-tom adrenal no modelo de camundongo
C3H / HeJ induzido por enxerto de pele. J Invest Dermatol 2009; 129: 1527-
1538.
© 2020 Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia