PRO-004869 TRABALHO EM ALTURA REV.

05
ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST EXPOSIÇÃO A QUEDA MAIOR QUE 1,8M

ATENÇÃO: Este Check List deverá ser utilizado para atividades que não possuam check list específico neste procedimento. Se a atividade realizada for em
andaime, escada, balancim, plataforma elevatória, telhado, postes de trilho, usar somente check list específico constante neste mesmo procedimento.

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para

realização da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos colaterais
que coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite anterior; utilização de
substancia que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" está apto
para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder imediato deve
analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para serviço médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

1
Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

2
A área destinada à atividade, no entorno e sob a mesma foi sinalizada e/ou isolada?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

- Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão adequados?
3
- Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras sem rompimentos,
desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequados?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

O sistema/ponto de ancoragem foi inspecionado e encontra-se em condições de uso?

Avalie no mínimo os seguintes itens:

- Os trabalhadores conhecem e sabem como utilizar o sistema de ancoragem?
4 - O sistema de ancoragem foi selecionado por profissional habilitado?
- Há indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida?
- Esstá livre de fissuras / trincas no trava-quedas?
- O cabo da linha vida está sem sinais de desgaste aparente?
- O indicador de stress do trava-quedas encontra-se sem indicação de uso?
- Há proteção contra quinas vivas e saliências?

5 A área de trabalho possui guarda-corpo / rodapé e superfície de trabalho segura?

Riscos adicionais
As condições de riscos foram analisadas antes da atracação do cinto de segurança?

Avalie no mínimo os seguintes itens:

6 - Ausência de descargas atmosféricas (raios), ventos fortes, névoas?
- Ausência de chuvas, poeira e/ou ruído excessivo?
- Iluminação adequada?
- Distância segura de rede elétrica/equipamento energizado?
- Piso regular e devidamente resistente?

Para atendimento de emergência foi considerado/identificado ramal de emergência, ponto de

7 encontro, rota segura, forma de resgate em caso de quedas com diferença de nível, situações
de fobia, mal súbito, rompimento do cinto de segurança ou da linha de vida e suspensão inerte
(empregado dependurado) pelo sistema de segurança?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.

Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança

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ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM ANDAIME

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para realização da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos colaterais que coloque o
trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite anterior; utilização de substancia que altera
atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder imediato deve analisar a situação e, se
necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para serviço médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO -
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

1 Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

2 A área destinada à atividade, no entorno e sob a mesma foi sinalizada e/ou isolada?

A passagem de pedestre sob o andaime com travessão posicionado numa altura menor que dois metros possui placa
3
nos dois lados da passagem informando da limitação?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

4 - Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão adequados?
- Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras sem rompimentos, desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequados?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

Os EPC´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

- A gaiola de proteção foi instalada a partir de 2 m acima da base e até 1 m acima da última superfície nas escadas de
5 acesso à plataforma do andaime?
- Possui dispositivo de fechamento do acesso à plataforma de trabalho recompondo o guarda-corpo ao redor de toda a
plataforma?
- Possui guarda corpo de 1,20, travessão intermediário de 0,70m e rodapé de 0,20m?

O andaime possui sinalização indicando “Liberado” ou “Não Liberado”; com registro dos responsáveis pela montagem e
6
liberação?

Foi verificada se a capacidade de carga, descrita na etiqueta de liberação, está adequada ao serviço a ser executado
6
(número de empregados sobre o andaime, equipamentos, etc)?

Foi realizada avaliação visual do andaime considerando os seguintes itens aplicáveis:

- Andaime está nivelado?
- Montado sobre piso firme e sobre sapatas?
- Ancorado/estaiado (quando aplicável)?
- Dotado de travas em todos os rodízios, no caso de "Andaime apoiado móvel"?
- Dispositivo de bloqueio mecânico automático, atendendo à máxima capacidade de carga do equipamento e linha de
vida independente no caso de "Andaime Suspenso"?
8 - Possui guarda-corpo e rodapé?

A plataforma de trabalho possui:

- Pranchas (metálicas) - hastes de encaixe, pontos de amassamentos, oxidações e trincas?
- Pranchas de Madeiras: isentas de nós, rahaduras e possui espessura mínima 30mm a 40mm?
- Sem frestas e com suas extremidades presas no andaime forração completa, antiderrapante, nivelada fixada de
modo seguro e resistente?
- Abraçadeiras, luvas de união (quando aplicável) travadas e bem apertadas?

Riscos adicionais
As condições de riscos foram analisadas antes da atracação do cinto de segurança:

Avalie no mínimo os seguintes itens:

- Ausência de descargas atmosféricas (raios), ventos fortes, névoas?
9 - Ausência de chuvas, poeira e/ou ruído excessivo?
- Iluminação adequada?
- Distância segura de rede elétrica/equipamento energizado?
- A área destinada a montagem do andaime está protegida contra colisões de veículos automotores ou equipamentos
móveis?

O sistema/ponto de ancoragem foi inspecionado e encontra-se em condições de uso?

Avalie no mínimo os seguintes itens:

- Os trabalhadores conhecem e sabem como utilizar o sistema de ancoragem?
- O sistema de ancoragem foi selecionado por profissional habilitado?
10
- Há indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida?
- Há ausência de fissuras / trincas no trava-quedas?
- O cabo da linha vida está sem sinais de desgaste aparente?
- O indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso?
- Há proteção contra quinas vivas e saliências?

Para atendimento de emergência foi considerado/identificado ramal de emergência, ponto de encontro, rota segura,
11
forma de resgate em caso de quedas com diferença de nível, situações de fobia, mal súbito, rompimento do cinto de
segurança ou da linha de vida e suspensão inerte (empregado dependurado) pelo sistema de segurança?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.

Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança

PRO-004869 TRABALHO EM ALTURA REV.05
ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM PONTES FERROVIÁRIAS

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para

realização da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos colaterais
que coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite anterior; utilização de
substancia que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder imediato deve
analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para serviço médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

1
Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

- Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão adequados?
2
- Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras sem rompimentos,
desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequados?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

As Carretilhas/Rail Slider foram inspecionados e encontram-se adequadas?

Avalie no mínimo os seguintes itens:

- O uso é individual?
- Ausência de cortes, fios rompidos e desgaste acentuado?
3 - Argolas sem sinais de trincas aparentes / oxidação?
- Travamento do mosquetão?
- A área de contato com o boleto do trilho está bem conectada e livre de folgas?
- Área de contato com o boleto do trilho livre de empenos, trincas, oxidações?
- Para atividades com trabalhos a quentes (esmerilhamentos, solda e oxi-corte), os acessórios
são de materiais não inflamáveis?

Com relação a sinalização e/ou proteção foram avaliados no mínimo:

- Há placas de Homens Trabalhando na Linha conforme ROF?
- Há laterais (guarda corpo quando aplicável) e grades-dormente, trilho e acessórios (quando
4
aplicável) protegidos com tapumes ou material similar para evitar quedas de materiais?
- Há placas de sinalização na rodovia próximo a ponte em ambos os sentidos informando os
riscos?

O Sistema de Ancoragem utilizando traves encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens:

- Há projeto e memória de cálculo aprovado por profissional habilitado?
- Há traves instaladas ajustado a bitola da linha e com as bases do suporte bem fixadas ao trilho?
- O sistema de ancoragem/linha de vida é composto por corda + catraca e acessórios ou cabo de
5
aço com tensionador?
- O cabo da linha vida está sem sinais de desgaste aparente, com aplicação adequadas de
conectores, manilhas, sapatilhas do cabo e clipes?
- Os conectados estão adequamente junto as traves?
- Os tracionados consideram o torque da especificação técnica?
- Está protegido contra quinas vivas e saliências?

Para atendimento de emergência foi considerado/identificado ramal de emergência, ponto de

6 encontro, rota segura, forma de resgate em caso de quedas com diferença de nível, situações de
fobia, mal súbito, rompimento do cinto de segurança ou da linha de vida e suspensão inerte
(empregado dependurado) pelo sistema de segurança?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.

Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança

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ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM PLATAFORMA ELEVATÓRIA

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Equipamento: Operador Responsável:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para

realização da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos colaterais que
coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite anterior; utilização de
substancia que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder imediato deve
analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para serviço médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

1
- Os operadores de PTA possui certificado comprovando sua expertise técnica (anexo 04 da NR 18)?

. A área destinada à atividade, no entorno e sob a mesma foi sinalizada e/ou isolada?
2
- Estão disponíveis cones refletivos para sinalização horizontal da plataforma elevatória?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

- Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão adequados?
3 - Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras não apresentam rompimentos,
desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequadas?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

Foi Identificado na plataforma operacional, local definido pelo fabricante para fixação do cinto de
4
segurança?

5 Há indicação visível da capacidade de carga e alcance máximo da plataforma elevatória?

6 Os sistema de travamento e frenagem das rodas estão adequados?

7 Há aviso sonoro e visual de translação adequados?

8 Os pneus estão calibrados em condições de uso?

9 A plataforma de trabalho possui piso antiderrapante e é dotada de guarda-corpo / rodapé?

10 No caso de plataforma elevatória a diesel, a mesma esta devidamente abastecida?

Para ateddimento de emergência foi considerado:

- O cntrole de descida de emergência está em perfeito funcionamento?
- Há extintores instalados no cesto da plataforma?
11
- Foram identificados o ramal de emergência, ponto de encontro, rota segura, forma de resgate em
caso de quedas com diferença de nível, fobia, mal súbito, rompimento do cinto de segurança ou da
linha de vida e suspensão inerte (empregado dependurado) pelo sistema de segurança?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.

Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança

PRO-004869 TRABALHO EM ALTURA REV.05
ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM CESTOS AÉREOS

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Equipamento: Operador Responsável:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para realização

da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos colaterais que
coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite anterior; utilização de substancia
que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder imediato deve analisar a
situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para serviço médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

1
Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Foi definido o método de resgate e acionamento de emergência em caso de acidentes ou quaisquer

outros desvios que seja necessária o resgate do empregado/equipe?

No equipamento:
2 -Há dispositivo de parada de emergência nos comandos superior e inferior?
-O sistema de controle de descida de emergência estão adequados
- Há recurso para operação de emergência que permita a movimentação dos braços e rotação da torre
em caso de ruptura de mangueiras hidráulicas ou pane.
- Possui extintor de incêndio?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

3 - Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão adequados?
- Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras sem rompimentos, desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequados?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

. A área destinada à atividade e área sob a mesma foi sinalizada e/ou isolada?
4
- Estão disponíveis cones refletivos para sinalização horizontal do cesto?

O cesto possui degrau, com superfície anti-derrapante, para facilitar a entrada do operador quando a
5
altura entre o nível de acesso à caçamba e o piso em que ele se encontra?

6 O ponto para atracação do cinto de segurança conforme definido pelo fabricante?

7 Há indicação visível da capacidade de carga e alcance máximo do cesto?

Os controles são:
- Identificados quanto a suas funções e protegidos contra uso inadvertido e acidental?
- Controles superiores na caçamba ou ao seu lado e prontamente acessíveis ao operador?
8 - Controles disponíveis para movimentação da caçamba na parte superior e na parte inferior, que voltem
para a posição neutra quando liberados pelo operador?
- Controles inferiores prontamente acessíveis e dotados de um meio de prevalecer sobre o controle
superior de movimentação da caçamba?

9 O sistema estabilizador, possui indicador de inclinação instalado?

10 Há sistema de travamento/frenagem das rodas?

11 Há sistema que permita o nivelamento do cesto e impeça seu basculamento?

Os avisos sonoros e visuais:

- De translação estão adequado s?
12
- Do sistema limitador de momento de carga que, quando alcançado o limite do momento de carga,
automaticamente impeça o movimento de cargas acima da capacidade máxima do guindaste?

13 O cesto possui área de trabalho com piso antiderrapante e sistema de drenagens?

Para serviços em linhas, redes e instalações energizadas com tensões iguais ou superiores a 1000V a
14
caçamba e o equipamento de guindar possui isolamento, garantido?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.

Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança

PRO-004869 TRABALHO EM ALTURA REV.05
ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM CESTOS ACOPLADOS

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Equipamento: Operador Responsável:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas

para realização da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos
colaterais que coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite
anterior; utilização de substancia que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder imediato
deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para serviço
médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de

1
validade?

Foi definido o método de resgate e acionamento de emergência em caso de acidentes ou

quaisquer outros desvios que seja necessária o resgate do empregado/equipe?

No equipamento:
2 -Há dispositivo de parada de emergência nos comandos superior e inferior?
-O sistema de controle de descida de emergência estão adequados?
- Há recurso para operação de emergência que permita a movimentação dos braços e
rotação da torre em caso de ruptura de mangueiras hidráulicas ou pane?
- Possui extintor de incêndio?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

- Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão adequados?
3 - Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras não apresentam
rompimentos, desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequadas?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

4 - A área destinada à atividade e área sob a mesma foi sinalizada e/ou isolada?
- Estão disponíveis cones refletivos para sinalização horizontal do cesto?

O cesto possui degrau, com superfície anti-derrapante, para facilitar a entrada do

5 operador quando a altura entre o nível de acesso à caçamba e o piso em que ele se
encontra?

Ponto para atracação do cinto de segurança foi definido conforme determinação do

6
fabricante?

7 Há indicação visível da capacidade de carga e alcance máximo do cesto?

Os controles são:
- Identificados quanto a suas funções e protegidos contra uso inadvertido e acidental?
- Controles superiores na caçamba ou ao seu lado e prontamente acessíveis ao
operador?
8
- Controles disponíveis para movimentação da caçamba na parte superior e na parte
inferior, que voltem para a posição neutra quando liberados pelo operador?
- Controles inferiores prontamente acessíveis e dotados de um meio de prevalecer sobre
o controle superior de movimentação da caçamba?

9 Há sistema estabilizador, com indicador de inclinação instalado?

10 Há sistema de travamento/frenagem das rodas?

11 Há sistema que permita o nivelamento do cesto e impeça seu basculamento?

Os avisos aonoros e visuais:

- De translação estao adequado
12 - Do sistema limitador de momento de carga que, quando alcançado o limite do momento
de carga, automaticamente e impeça o movimento de cargas acima da capacidade
máxima do guindaste?

13 O cesto possui área de trabalho com piso antiderrapante e sistema de drenagens?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.
Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança
PRO-004869 TRABALHO EM ALTURA REV.05
ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM CESTOS SUSPENSOS

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Equipamento: Operador Responsável:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas

para realização da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos
colaterais que coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite
anterior; utilização de substancia que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder imediato
deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para serviço
médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
VERIFICAR A APLICADADE DO ITEM PARA CADA TIPO DE CESTO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de

1
validade?

Foi definido o método de resgate e acionamento de emergência em caso de acidentes ou

quaisquer outros desvios que seja necessária o resgate do empregado/equipe?

No equipamento:
2 -Há dispositivo de parada de emergência nos comandos superior e inferior?
-O sistema de controle de descida de emergência estão adequados
- Há recurso para operação de emergência que permita a movimentação dos braços e
rotação da torre em caso de ruptura de mangueiras hidráulicas ou pane.
- Possui extintor de incêndio?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

- Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão adequados?
3 - Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras não apresentam
rompimentos, desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequadas?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

4 - A área destinada à atividade e área sob a mesma foi sinalizada e/ou isolada?
- Estão disponíveis cones refletivos para sinalização horizontal do cesto?

O ponto para atracação do cinto de segurança foi definido conforme especificação do

5
fabricante?

6 Há indicação visível da capacidade de carga e alcance máximo do cesto?

7 Há sistema estabilizador, com indicador de inclinação instalado?

Há aviso sonoro ou visual sistema limitador de momento de carga que, quando

8 alcançado o limite do momento de carga, automaticamente e impeça o movimento de
cargas acima da capacidade máxima do guindaste?

9 O aviso sonoro e visual de translação estão adequados?

10 O cesto possui área de trabalho com piso antiderrapante e sistema de drenagens?

O peso total da carga içada+moitão+conjunto de cabos+caçamba+trabalhadores +

11 ferramentas e material não excede 50% da capacidade de carga nominal do
equipamento de guindar?

12 Há anemômetro com alarme visual e sonoro?

Há indicador de altura de subida do moitão que interrompa a ascensão ao atingir a altura

13
ajustada?

Está disponível e preenchido o Formulário de Planejamento e Autorização de Içamento

14
de Cesto Suspenso? Conforme NR 12.

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.

Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança

PRO-004869 TRABALHO EM ALTURA REV.05
ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM ESCADA SIMPLES

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas

para realização da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos
colaterais que coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite
anterior; utilização de substancia que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder
imediato deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para
serviço médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de

1
validade?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

- Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão
adequados?
2
- Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras não apresentam
rompimentos, desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequadas?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

O ponto/sistema de ancoragem foi inspecionado e encontra-se em condições de uso?

Avalie no mínimo os seguintes itens:

- Os trabalhadores conhecem e sabem como utilizar o sistema de ancoragem?
5 - O sistema de ancoragem foi selecionado por profissional habilitado?
- Há indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida?
- Há ausência de fissuras / trincas no trava-quedas?
- O cabo da linha vida está sem sinais de desgaste aparente?
- O indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso?
- Há proteção contra quinas vivas e saliências?

- A área destinada à atividade, no entorno e sob a mesma foi sinalizada e/ou isolada?
6
- Está sinalizado e protegido contra colisões de veículos automotores, equipamentos
móveis?

Riscos adicionais
- Ausência de contato da escada com rede elétrica ou outros equipamentos
energizados?
- Apoiada em piso sólido, nivelado e resistente, para evitar recalque
ou afundamento?
7
- Apoiada fora superfícies instáveis, tais como caixas,
tubulações, tambores, rampas ou em locais onde haja risco de queda de objetos?
- Distante de aberturas e vãos?
- Ferramentas utilizadas para o trabalho estão fixadas sobre a escada, exceto quando
tenha bandeja apropriada para esta função?

A Escada Simples:
- Possui no máximo 7 metros?
- Degraus fixos, limpos e são uniformes quanto à distância entre si (Max. 30cm)? em
boas condições (quebrados, soltos, podres, emendados,
amassados, trincados ou rachados, ou faltando parafuso ou acessório de fixação)?
8
- Possui plataforma e sapata antiderrapantes?
- Isentas de trincas e rachaduras?
- Extremos inferiores (pés) nivelados?
- Descrição da capacidade de carga?
- Cinta (couro ou borracha), dispositivo "M", para trabalho em postes?

Para atendimento de emergência foi considerado/identificado ramal de emergência,

9 ponto de encontro, rota segura, forma de resgate em caso de quedas com diferença
de nível, situações de fobia, mal súbito, rompimento do cinto de segurança ou da linha
de vida e suspensão inerte (empregado dependurado) pelo sistema de segurança?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.
Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança
PRO-004869 TRABALHO EM ALTURA REV.05
ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM ESCADA DUPLA (ou de abrir)

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para

realização da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos colaterais
que coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite anterior; utilização de
substancia que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder imediato deve
analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para serviço médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

1 Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

- Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão adequados?
2 - Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras não apresentam rompimentos,
desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequadas?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

O ponto/sistema de ancoragem foi inspecionado e encontra-se em condições de uso?

Avalie no mínimo os seguintes itens:

- Os trabalhadores conhecem e sabem como utilizar o sistema de ancoragem?
3 - O sistema de ancoragem foi selecionado por profissional habilitado?
- Há indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida?
- Há ausência de fissuras / trincas no trava-quedas?
- O cabo da linha vida está sem sinais de desgaste aparente?
- O indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso?
- Há proteção contra quinas vivas e saliências?

4 - A área destinada à atividade, no entorno e sob a mesma foi sinalizada e/ou isolada?
- Está sinalizado e protegido contra colisões de veículos automotores, equipamentos móveis?

Riscos adicionais
- Ausência de contato da escada com rede elétrica ou outros equipamentos energizados?
- Apoiada em piso sólido, nivelado e resistente, para evitar recalque
ou afundamento?
5 - Apoiada fora superfícies instáveis, tais como caixas,
tubulações, tambores, rampas ou em locais onde haja risco de queda de objetos?
- Distante de aberturas e vãos?
- Ferramentas utilizadas para o trabalho estão fixadas sobre a escada, exceto quando tenha
bandeja apropriada para esta função?

A Escada Dupla:
- Possui no máximo 6 metros?
- Degraus fixos, limpos e são uniformes quanto à distância entre si (Max. 30cm); em boas
condições (nâo estão quebrados, soltos, podres, emendados,
amassados, trincados ou rachados, ou faltando parafuso ou acessório de fixação)?
- Possui plataforma e sapata antiderrapantes?
6
- Isentas de trincas e rachaduras?
- Tirantes, dobradiças, pinos e ferragens de articulações em bom estado?
- Extremos inferiores (pés) nivelados?
- Dispositivo limitador de abertura em condições de uso (Proibido o uso de
cordas, arames ou fios como limitadores de curso)?
- Descrição da capacidade de carga?

Para atendimento de emergência foi considerado/identificado ramal de emergência, ponto de

7 encontro, rota segura, forma de resgate em caso de quedas com diferença de nível, situações de
fobia, mal súbito, rompimento do cinto de segurança ou da linha de vida e suspensão inerte
(empregado dependurado) pelo sistema de segurança?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.

Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança

PRO-004869 TRABALHO EM ALTURA REV.05
ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM ESCADA EXTENSÍVEL

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas

para realização da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos
colaterais que coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite
anterior; utilização de substancia que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder imediato
deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para serviço
médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de

1
validade?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

- Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão adequados?
2 - Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras não apresentam
rompimentos, desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequadas?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

O ponto/ sistema de ancoragem foi inspecionado e encontra-se em condições de uso?

Avalie no mínimo os seguintes itens:

- Os trabalhadores conhecem e sabem como utilizar o sistema de ancoragem?
3 - O sistema de ancoragem foi selecionado por profissional habilitado?
- Há indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida?
- Há ausência de fissuras / trincas no trava-quedas?
- O cabo da linha vida está sem sinais de desgaste aparente?
- O indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso?
- Há proteção contra quinas vivas e saliências?

- A área destinada à atividade, no entorno e sob a mesma foi sinalizada e/ou isolada?
4
- Está sinalizado e protegido contra colisões de veículos automotores, equipamentos
móveis?

Riscos adicionais
- Ausência de contato da escada com rede elétrica ou outros equipamentos energizados?
- Apoiada em piso sólido, nivelado e resistente, para evitar recalque
ou afundamento?
- Apoiada fora superfícies instáveis, tais como caixas,
5
tubulações, tambores, rampas ou em locais onde haja risco de queda de objetos?
- Distante de aberturas e vãos?
- Ferramentas utilizadas para o trabalho estão fixadas sobre a escada, exceto quando
tenha bandeja apropriada para esta função?

A Escada extensível :
- Possui no máximo 12 metros?
- A escada extensível quando totalmente estendida permanece com uma sobreposição
de pelo menos 4 degraus, travada e amarrada?
- Degraus fixos, limpos e são uniformes quanto à distância entre si (Max. 30cm)? em
boas condições (não estão quebrados, soltos, podres, emendados,
amassados, trincados ou rachados, ou faltando parafuso ou acessório de fixação)?
6 - Possui plataforma e sapata antiderrapantes?
- Isentas de trincas e rachaduras?
- Carretilhas (checar empenos, trincas e lubrificação) adequadas?
- Corda de extensão esta adequada (checar ausência de fios rompidos, bem fixada a
escada, consistência do nó)?
- Trava adequada (checar lubrificação e funcionamento)?
- Extremos inferiores (pés) nivelados?
- Descrição da capacidade de carga adequada?

Para atendimento de emergência foi considerado/identificado ramal de emergência,

7 ponto de encontro, rota segura, forma de resgate em caso de quedas com diferença de
nível, situações de fobia, mal súbito, rompimento do cinto de segurança ou da linha de
vida e suspensão inerte (empregado dependurado) pelo sistema de segurança?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.

Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança

PRO-004869 TRABALHO EM ALTURA REV.05
ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM ESCADA PLATAFORMA MÓVEL

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas

para realização da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos
colaterais que coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite
anterior; utilização de substancia que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder
imediato deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para
serviço médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de

1
validade?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

- Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão
adequados?
2
- Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras não apresentam
rompimentos, desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequadas?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

O ponto/sistema de ancoragem foi inspecionado e encontra-se em condições de

uso? Avalie no mínimo os seguintes itens:
- Os trabalhadores conhecem e sabem como utilizar o sistema de ancoragem?
- O sistema de ancoragem foi selecionado por profissional habilitado?
4 - Há indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida?
- Há ausência de fissuras / trincas no trava-quedas?
- O cabo da linha vida está sem sinais de desgaste aparente?
- O indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso?
- Há proteção contra quinas vivas e saliências?

- A área destinada à atividade, no entorno e sob a mesma foi sinalizada e/ou isolada?
5
- Está sinalizado e protegido contra colisões de veículos automotores, equipamentos
móveis?

Riscos adicionais
- Ausência de contato da escada com rede elétrica ou outros equipamentos
energizados?
- Apoiada em piso sólido, nivelado e resistente, para evitar recalque
ou afundamento?
6 - Apoiada fora superfícies instáveis, tais como caixas,
tubulações, tambores, rampas ou em locais onde haja risco de queda de objetos?
- Distante de aberturas e vãos?
- Ferramentas utilizadas para o trabalho estão fixadas sobre a escada, exceto
quando tenha bandeja apropriada para esta função?

A Escada tipo Plataforma

- Possui degraus fixos, limpos e são uniformes quanto à distância entre si (Max.
30cm)?
-Está em boas condições (não estão quebrados, soltos, podres,
emendados,amassados, trincados ou rachados, ou faltando parafuso ou acessório de
fixação)?
7
- Possui plataforma de trabalho com piso antiderrapantes?
- Isentas de trincas e rachaduras?
- Guarda-corpo e rodapé em ambos os lados e ao redor de toda a plataforma de
trabalho?
- Sinalização de carga máxima visível à distância?
- Dispositivo de estabilização/travamento de rodízios?

Para atendimento de emergência foi considerado/identificado ramal de emergência,

ponto de encontro, rota segura, forma de resgate em caso de quedas com diferença
8
de nível, situações de fobia, mal súbito, rompimento do cinto de segurança ou da
linha de vida e suspensão inerte (empregado dependurado) pelo sistema de
segurança?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.
Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança
PRO-004869 TRABALHO EM ALTURA REV.05
ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM ESCADA FIXA TIPO MARINHEIRO

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para

realização da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos
colaterais que coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite anterior;
utilização de substancia que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder imediato deve
analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para serviço médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

1 Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

- Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão adequados?
2 - Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras não apresentam
rompimentos, desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequadas?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

O ponto/sistema de ancoragem foi inspecionado e encontra-se em condições de uso? Avalie

no mínimo os seguintes itens:
- Os trabalhadores conhecem e sabem como utilizar o sistema de ancoragem?
- O sistema de ancoragem foi selecionado por profissional habilitado?
3 - Há indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida?
- Há ausência de fissuras / trincas no trava-quedas?
- O cabo da linha vida está sem sinais de desgaste aparente?
- O indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso?
- Há proteção contra quinas vivas e saliências?

- A área destinada à atividade, no entorno e sob a mesma foi sinalizada e/ou isolada?
4
- Está sinalizado e protegido contra colisões de veículos automotores, equipamentos
móveis}?

Riscos adicionais
- A escada de marinheiro está distante de aberturas e vãos?
5
- As ferramentas utilizadas para o trabalho estão fixadas sobre a escada, exceto quando
tenha bandeja apropriada para esta função?

A Escada tipo Marinheiro possui:

- Degraus fixos, limpos e são uniformes quanto à distância entre si (Max. 30cm)? em boas
condições (não estão quebrados, soltos, podres, emendados?
amassados, trincados ou rachados, ou faltando parafuso ou acessório de fixação)?
6
- Plataforma e sapata antiderrapantes?
- Gaiola de segurança a partir de 2 metros até 1 metro acima da última superfície ou sistema
de linha de vida em toda sua extensão?
- Patamar intermediário para cada lança de 9 metros?

Para atendimento de emergência foi considerado/identificado ramal de emergência, ponto de

7 encontro, rota segura, forma de resgate em caso de quedas com diferença de nível, situações
de fobia, mal súbito, rompimento do cinto de segurança ou da linha de vida e suspensão
inerte (empregado dependurado) pelo sistema de segurança?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.

Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança

PRO-004869 TRABALHO EM ALTURA REV.05
ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM PLATAFORMA SUSPENSA

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para

realização da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos colaterais
que coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite anterior; utilização de
substancia que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder imediato deve
analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para serviço médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

1 Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

- Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão adequados?
2 - Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras não apresentam rompimentos,
desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequadas?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

3 A área de trabalho possui guarda-corpo / rodapé e superfície de trabalho segura?

O ponto/sistema de ancoragem foi inspecionado e encontra-se em condições de uso?

Avalie no mínimo os seguintes itens:

- Os trabalhadores conhecem e sabem como utilizar o sistema de ancoragem?
- O sistema de ancoragem foi selecionado por profissional habilitado;
- Há indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida;
4 - Há ausência de fissuras / trincas no trava-quedas?
- O cabo da linha vida está sem sinais de desgaste aparente?
- O indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso?
- Há proteção contra quinas vivas e saliências?
- A sustentação da plataforma suspensa foi feita por meio de vigas, afastadores ou outras
estruturasmetálicas de resistência equivalente a, no mínimo, três vezes o maior esforço
solicitante?

Riscos adicionais
As condições de riscos foram analisadas antes da atracação do cinto de segurança?
Avaliar no mínimo os seguintes itens:
- Ausência de descargas atmosféricas (raios), ventos fortes, névoas, chuvas, poeira e ruído
6
excessivo?
- Iluminação adequada?
- Distância segura rede elétrica energizada ou equipamento energizado?
- Piso regular e com resistência adequada?

A Plataforma Suspensa:
- Está afixada em elemento estrutural da edificação e possui Anotação de Responsabilidade
Técnica - ART do profissional responsável pela instalação?
- Possui identificação de carga máxima de trabalho permitida instalada em local visível?
- Possui dispositivo de bloqueio mecânico automático, atendendo à máxima capacidade de carga
7 do equipamento?
- Possui travamento do deslocamento/desencaixe das superfícies de trabalho?
- Possui plataforma de trabalho com piso antiderrapantes?
- Possui área de trabalho com guarda-corpo / rodapé e superfície de trabalho segura?
- Possui linha de vida instalada em estrutura independente da estrutura de
fixação da plataforma?

Para atendimento de emergência foi considerado/identificado ramal de emergência, ponto de

8 encontro, rota segura, forma de resgate em caso de quedas com diferença de nível, situações de
fobia, mal súbito, rompimento do cinto de segurança ou da linha de vida e suspensão inerte
(empregado dependurado) pelo sistema de segurança?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.

Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança

PRO-004869 TRABALHO EM ALTURA REV.05
ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM BALAMCIM

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas

para realização da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos
colaterais que coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite
anterior; utilização de substancia que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder imediato
deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para serviço
médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de

1
validade?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

- Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão adequados?
2 - Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras não apresentam
rompimentos, desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequadas?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

- A área destinada à atividade, no entorno e sob a mesma foi sinalizada e/ou isolada?
3
- Está sinalizado e protegido contra acessos e colisões de veículos automotores,
equipamentos móveis?

O ponto/sistema de ancoragem foi inspecionado e encontra-se em condições de uso?

Avalie no mínimo os seguintes itens:
- Os trabalhadores conhecem e sabem como utilizar o sistema de ancoragem?
- O sistema de ancoragem foi selecionado por profissional habilitado?
- Há indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida?
4 - Há ausência de fissuras / trincas no trava-quedas?
- O cabo da linha vida está sem sinais de desgaste aparente?
- O indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso?
- Há proteção contra quinas vivas e saliências?
- Há dispositivo instalado na cadeira que garante o retardamento do desgaste dos cabos
impedindo seu deslizamento e desgaste prematuros?

Riscos adicionais
As condições de riscos foram analisadas antes da atracação do cinto de segurança?

Avaliar no mínimo os seguintes itens:

5 - Ausência de descargas atmosféricas (raios), ventos fortes, névoas, chuvas, poeira e
ruído excessivo?
- Iluminação adequada?
- Distância segura rede elétrica energizada ou equipamento energizado?
- Piso regular e com resistência adequada?

O Balancim Individual possui:

- Sistema c/ dispositivo de descida com dupla trava de segurança, se sustentada por
cabo de fibra sintética?
- Dispositivo de subida e descida, c/ dupla trava de segurança, se sustentada por cabo
6
de aço.
- Ligação frontal (peito)?
- Ponto de ancoragem do cabo de sustentação da cadeira independente do ponto de
ancoragem do trava-queda com resistência mínima de 1.500 Kg?

Para atendimento de emergência foi considerado/identificado ramal de emergência,

7 ponto de encontro, rota segura, forma de resgate em caso de quedas com diferença de
nível, situações de fobia, mal súbito, rompimento do cinto de segurança ou da linha de
vida e suspensão inerte (empregado dependurado) pelo sistema de segurança?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.

Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança

PRO-004869 TRABALHO EM ALTURA REV.05
ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO SOBRE TELHADO

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

Data Data Data Data Data Data Data

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para realização

da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos colaterais que
coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite anterior; utilização de substancia
que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder imediato deve analisar a
situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para serviço médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

1
Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:

- Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão adequados?
2 - Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras não apresentam rompimentos,
desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequadas?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

- A área destinada à atividade, no entorno e sob a mesma foi sinalizada e/ou isolada?
- Está sinalizado e protegido contra acessos e colisões de veículos automotores, equipamentos móveis?

O ponto/sistema de ancoragem foi inspecionado e encontra-se em condições de uso? Avalie no mínimo

os seguintes itens:
- Os trabalhadores conhecem e sabem como utilizar o sistema de ancoragem?
- O sistema de ancoragem foi selecionado por profissional habilitado?
3 - Há indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida?
- Há ausência de fissuras / trincas no trava-quedas?
- O cabo da linha vida está sem sinais de desgaste aparente?
- O indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso?
- Há proteção contra quinas vivas e saliências?

Riscos adicionais
As condições de riscos foram analisadas antes da atracação do cinto de segurança?

Avaliar no mínimo os seguintes itens:

- Ausência de descargas atmosféricas (raios), ventos fortes, névoas, chuvas, poeira e ruído excessivo?
4
- Iluminação adequada?
- Distância segura rede elétrica energizada ou equipamento energizado?
- Piso regular e com resistência adequada?
- Risco de incêndio devido as atividades envolvendo o trabalho de aquecimento e instalação de mantas
térmicas próximos ?

A avaliação da Atividade em Telhados considerou:

- Os riscos referente aos acessos à superfície do telhado?
- A plataforma de trabalho para deslocamento sobre o telhado dimensionada por profissional legalmente
habilitado permitindo a movimentação segura dos trabalhadores?
- Os pontos de ancoragem e linha de vida que devem acompanhar a extensão da passarela para uso do
5
cinto de segurança durante a permanência sobre a mesma?
- Os riscos de queda ao mesmo nível em função dos telhados úmidos, molhados ou com acentuada
inclinação foram considerados?
- Os riscos referente ao içamento inadequado de cargas e transporte sobre o telhado?
- A orientação dos empregados sobre a proibição de concentrar as cargas em um só ponto?

Para atendimento de emergência foi considerado/identificado ramal de emergência, ponto de encontro,

6 rota segura, forma de resgate em caso de quedas com diferença de nível, situações de fobia, mal súbito,
rompimento do cinto de segurança ou da linha de vida e suspensão inerte (empregado dependurado)
pelo sistema de segurança?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.

Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança

PRO-004869 TRABALHO EM ALTURA REV.05
ANEXO 1 CHECKLIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM POSTE DE TRILHO

Empresa/Gerência: Líder Imediato:

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE - AES Data Data Data Data Data Data Data
Responder S (Sim) ou N (Não)

Os trabalhadores atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas

para realização da atividade?

Atente aos itens: concentração para o trabalho; uso de medicação controlada com efeitos
colaterais que coloque o trabalhador em risco; restrição médica; se dormiu bem na noite
anterior; utilização de substancia que altera atenção/equilíbrio etc.

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome empregado inapto:

Nome do empregado que "Não" esta apto para realizar a atividade
Obs. Trabalhadores que responderam "N", não poderão realizar a atividade. O líder imediato
deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para serviço
médico.

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

Os empregados envolvidos portam habilitação para trabalho em altura no prazo de

1
validade?

Os EPI´s foram inspecionados e encontram-se adequados?

Avalie no mínimo os seguintes itens para cinto de segurança:
- Mosquetões, travas, fivelas, rebites, argolas, anilhas, olhais e ilhoses estão adequados?
- Ausência de cortes, fios rompidos, desgaste acentuado, costuras não apresentam
2
rompimentos, desfiamento?
- Sem sinais de trincas, amassamentos aparentes / oxidação e rupturas?
- Travamento e condições da roscas do mosquetão estão adequadas?
- Para atividades envolvendo trabalho a quente o cinto é de material não inflamável?

- A área destinada à atividade, que antecede, no entorno e sob a mesma foi sinalizada
3 e/ou isolada?
- Está sinalizado e protegido contra acessos e colisões de veículos automotores,
rodoferroviários e equipamentos móveis?

O ponto/sistema de ancoragem foi inspecionado e encontra-se em condições de uso?

Avalie no mínimo os seguintes itens:
- Os trabalhadores conhecem e sabem como utilizar o sistema de ancoragem?
- O sistema de ancoragem foi selecionado por profissional habilitado?
4 - Há indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida?
- Há ausência de fissuras / trincas no trava-quedas?
- O cabo da linha vida está sem sinais de desgaste aparente?
- O indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso?
- Há proteção contra quinas vivas e saliências?

Riscos adicionais
As condições de riscos foram analisadas antes da atracação do cinto de segurança:
- Ausência de descargas atmosféricas (raios), ventos fortes, névoas, chuvas, poeira e
ruído excessivo?
5
- Iluminação adequada?
- Distância segura de rede elétrica energizada ou equipamento energizado?
- Piso regular e com alta resistência?
- Ausência de animais e insetos peçonhentos?

Check de Trabalho em Postes

- Foi realizado o bloqueio e sinalização de energia?
- Verificada a estabilidade e condições seguras (trincas ou fissuras, avaliação de
flambamentos e torções)?
6 - Verificado os postes das estruturas adjacentes?
- Condição do estaiamento do poste (tracionamento e corrosão dos estais) esta
adequada?
- Inexistência de descargas atmosféricas?
- Inexistência de árvores e galhos causando interferências com os postes.

As esporas foram inspecionadas e encontram-se em condições seguras para utilização?

7

Para atendimento de emergência foi considerado/identificado ramal de emergência,

8 ponto de encontro, rota segura, forma de resgate em caso de quedas com diferença de
nível, situações de fobia, mal súbito, rompimento do cinto de segurança ou da linha de
vida e suspensão inerte (empregado dependurado) pelo sistema de segurança?

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
3) Novos itens de verificação e linhas poderão ser acrescentados, desde que os constantes no check list padrão sejam mantidos.
4) Havendo mudança da equipe, do líder imediato, operador responsável ou equipamento utilizado, deve-se emitir novo check list.

Data Executante Matrícula Assinatura TAG cinto segurança