SUELI COELHO DA SILVA CARNEIRO

Psoríase:
mecanismos de doença e implicações terapêuticas

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Professor Livre-Docente junto ao
Departamento de Dermatologia.

São Paulo
2007
 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

Carneiro, Sueli Coelho da Silva

Psoríase : mecanismos de doença e implicações terapêuticas / Sueli Coelho da
Silva Carneiro. -- São Paulo, 2007.
Tese(livre-docência)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Departamento de Dermatologia.

Descritores: 1.Psoríase/diagnóstico 2.Psoríase/fisiopatologia 3.Psoríase/genética

4.Psoríase/epidemiologia 5.Fatores de necrose tumoral 6.Dapsona/administração &
dosagem 7.Pentoxifilina/administração & dosagem 8.Ciclosporina/administração &
dosagem 9.Metotrexato

USP/FM/SBD-326/07
 iii

“Não há uma estrada para a felicidade,

há muitas veredas diferentes.”

(Luigi Pirandello)

Ao meu pai de quem muito me orgulho e a quem

tenho a maior gratidão

Ao meu amado Claudio, por toda uma vida de grande

companheirismo

Às minhas irmãs Solange e Gleda, pelo carinho e pelo

apoio em todos os momentos

Aos meus sobrinhos Caio, Raquel, Carol e Túlio,

pelos momentos de alegria

À minha saudosíssima mãe

À memória do Professor Israel Bonomo

 iv

AGRADECIMENTOS

Ao professor Absalom Filgueira, devotado à pesquisa e à Pós-graduação

da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, grande
amigo e conselheiro, a quem sempre recorro nas minhas dúvidas acadêmicas.

À professora Márcia Ramos-e-Silva, magnânima, amiga de sempre e

grande incentivadora.

Ao Programa de Pós-graduação em Dermatologia da Faculdade de

Medicina da UFRJ, por me receber de braços abertos e me permitir desenvolver
vários trabalhos de pesquisa.

À Professora Mirian Nacagami Sotto, pessoa excepcional em todos os

sentidos, pesquisadora talentosa, que me orientou no projeto de Pós-doutorado.

Ao Professor Evandro Rivitti, que me recebeu no Departamento de

Dermatologia da FMUSP com carinho.

Ao Professor Rubem David Azulay, o grande responsável pela minha

vereda dermatológica.

Aos Professores Tulia Cuzzi e Luiz Cristóvão de Moraes Sobrino Porto,

Luciane Faria de Souza Pontes e Elizabeth Sampaio, colaboradores em muitos
trabalhos de pesquisa, com objetividade, presteza e conhecimento.

Aos amigos Professora Vera Chagas e Dr. Rapahael Medeiros, pela ajuda
inestimável em muitos momentos.

Aos meus orientandos do Doutorado, do Mestrado, Residência Médica,

Especialização e Iniciação Científica, sem os quais este trabalho nunca teria
acontecido. A seriedade, persistência, dúvidas e questionamentos apresentados
por eles foram imprescindíveis para que as pesquisas chegassem ao termo. São
eles: Geraldo Magela de Magalhães, Elizabeth Vaz de Figueiredo Moeno Batista,
 v

Flávia de Freire Cássia, Eduardo Henrique Jorge Lago, Camila Lima Moreira Eiras
de Araújo, Arles Martins Brotas, Ana Paula de Sá Earp, Clarice de Oliveria
Martins, Fabíola de Souza e Mello Pereira, Maria Augusta Japiassú, Thiago Jenon
de Sousa, Egon Dax Bacher, Simone Gonçalves Bezerra, Ana Betriz de Sousa,
Akira Iwamoto, Flávia Maria Nonato Pretti Aslanian, Fernanda Nogueira Torres,
Gisele Baião, Luciano Coelho dos Santos, José Antonio Brandão, Karla Peisino
do Amaral, Ana Claudia Milanez Rigoni, Fátima dos Reis, Mário Chaves, Leo
Fainstein, Joana Castro Carvalho, Lídia Gusmão Pereira de Sá, Mara Diane
Lisboa Tavares, Flavia Ramos da Silva, Marcelo Vianna Alves Brollo, Bruna
Darcier Lobato Martins, Aline Pinto, Thaís Costa, Juliana Crocco Martins, Raquel
Pires Correa da Silva, Moema da Costa dos Reis, Mariana Vaz de Figueiredo
Moreno Batista e Eduardo Martins Pinheiro.

Aos Professores e amigos Maria Leide Wan Del Rey de Oliveria, Isabel
Christina Brasil Succi, Leninha Valéria do Nascimento, João Carlos Macedo,
David Rubem Azulay, Celso Tavares Sodré, Luna Azulay Abulafia, Mônica Manela
Azulay, Ely Balassiano, Alexandre Gripp, Maria Auxiliadora Jeunon de Sousa,
Uelliton Vianna, Ronaldo Baptista, Sheila Knupp de Oliveira, Blanca Elena Bica,
Roger Levy, Geraldo Castelar Pinheiro, Elisa Martins Albuquerque, Maria Kátia
Gomes, Luciana Araújo de Souza, que inúmeras vezes tornaram a minha
caminhada mais leve.

Aos alunos da Graduação, da Pós-graduação sensu latu e sensu strictu

da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ e da Faculdade de Medicina da
UFRJ, que me deram a oportunidade de exercer e amar a docência.

A todos os membros dos Serviços de Dermatologia, Reumatologia e

Anatomia Patológica dos Hospitais Universitários Clementino Fraga Filho e Pedro
Ernesto, e do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas, com quem
tenho compartilhado o aprendizado e o conhecimento.

A todas as equipes do Laboratório de HLA do Instituto de Biologia Alberto

Alcântara Gomes/UERJ, do Laboratório Hanseníase/Medicina Tropical da
Fundação Oswaldo Cruz e do Laboratório de Dermatologia Tropical do
Departamento de Dermatologia FMUSP.
 vi

Aos biólogos Cleiton Alves, Sonia Oliveira Souza, Maria Thereza Queiroz
Marques e Rosane Teles, incansáveis na perseguição dos objetivos.

Às técnicas Antonia Ferreira de Mesquita Pinto, Arnaldo de Campos

Perez, Elizabeth Jovete D´Ávila, sempre à procura da perfeição.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

(CNPq), a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES) e à FAPERJ (Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à pesquisa do
estado do Rio de Janeiro) pelo apoio financeiro.

Aos meus cunhados Sinval, Sandra, Fátima, Sérgio, José Roberto,

Cristina e Junior que me deram apoio e muitos momentos de descontração.

A todos os sobrinhos, fonte de renovação da vida e do aprendizado.

Aos grandes amigos e maiores colaboradores, incansáveis e solícitos,

Ana Luisa, Maria de Lourdes, Roberta, Gilsara, Deise, Denise, Adriana, Evandro e
José Carlos, sem os quais a compilação desta obra não teria sido possível.

Aos pacientes, objetos e resultados das pesquisas, pela colaboração,

paciência e tolerância, e por acreditarem nos seus médicos e nos propósitos da
investigação científica.
 vii

Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no

momento desta publicação:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals

Editors (Vancouver)

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de

Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses
e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia
de A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely
Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2ª. ed. São Paulo: Serviço de
Biblioteca e Documentação; 2005.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals

Indexed in Index Medicus
 viii

SUMÁRIO

Lista de siglas e abreviaturas

Resumo
Summary
1 INTRODUÇÃO.................................................................................. 1
2 OBJETIVOS...................................................................................... 7
3 REVISÃO DA LITERATURA............................................................. 8
3.1 Psoríase......................................................................................... 8
3.1.1 Quadro clínico............................................................................. 9
3.1.2 Associação entre psoríase e doenças sistêmicas...................... 18
3.1.3 Histopatologia............................................................................. 19
3.1.4. Predisposição genética.............................................................. 26
3.1.5 Imunopatogenia.......................................................................... 37
3.1.6 Tratamento.................................................................................. 48
3.1.7 Avaliação da gravidade da doença............................................. 57
4 MÉTODOS........................................................................................ 59
4.1 Desenho do estudo........................................................................ 59
4.2 Tamanho amostral......................................................................... 59
4.3 Pacientes e controles..................................................................... 59
4.4 Avaliação histopatológica............................................................... 63
4.5 HLA, KIR e TNF-alfa...................................................................... 67
4.6 Avaliação estatística...................................................................... 74
5 RESULTADOS.................................................................................. 76
5.1Caracterização epidemilógica e clínica da psoríase e sua
idade de início, revisando seus achados histopatológicos
com ênfase no prurido, nas alterações articulares, nas
doenças associadas e nos mastócitos do infiltrado
inflamatório.............................................................................. 76
5.2 Estudo das freqüências HLA e dos genes KIR.............................. 97
 ix

5.3Quantificação da expressão do fator de necrose tumoral alfa........ 109

5.4 Avaliação do efeito terapêutico da dapsona e a repercussão
hepática do uso do metotrexato.................................................. 114
5.5 Avaliação do efeito terapêutico da pentoxifilina na psoríase
utilizando parâmetros clínicos, padrão de citoqueratinas,
dendróctios dérmicos e expressão do TNF-alfa.......................... 119
5.6 Avaliação da ciclosporina quanto a sua eficácia terapêutica, sua
ação nas citoqueratinas, nos dendócitos dérmicos e nas células
CD80 e CD86................................................................................ 131
6 DISCUSSÃO..................................................................................... 143
7 CONCLUSÕES................................................................................. 169
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................. 174
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................. 176
 x

LISTAS DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AP-1 ativador da proteína 1

APC célula apresentadora de antígeno
APRIL ligante indutor de proliferação
AU adenosina-uridina
BLyS estimulador de linfócito B
C3a anafilatoxina (peptídeo do complemento)
C5a anafilatoxina (peptídeo do complemento)
CD cluster of differenciation
CD28RE CD28 responser element
cDNA DNA complementar
CDSN corneodesmosina
CGRP peptídeo ligado ao gen da calcitonina
CLA cutaneous leukocyte antigen
CONEP: Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
CSA ciclosporina A
CTLA-4 antígeno de linfócito T citotóxico
CTLA-4Ig fusão do CTLA-4 com o domínio CH de IgG
DAB389IL-2 fusão da toxina diftérica com a IL-2
DC célula dendrítica
DNA ácido desoxiribonuclêico
EGF fator de crescimento epidérmico
ELISA enzyme linked immuno sorbent assay
ERK extra cellular signal-regulated
FADD domínio de morte associado ao Fas
FasL ligante do Fas
FXIIIa fator XIIIa
Gads growth factor receptor- bound protein
GAPDH D-gliceraldeído 3-fosfato desidrogenase
GM-CSF fator estimulador da colônia de macrófagos e granulócitos
Grb-2 Grb-2 related adapter downstream of Shc
HEV vênula do endotélio alto
HLA antígeno de leucócito humano
HLA antígeno leucócitário humano
HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
IkB proteína inibidora do NF-kB
ICAM molécula de adesão intercelular
ICOS induceble coestimulator
iDC célula dendrítica intersticial
IFN interferon
IgE Imunoglobulina E
IKK I-kappa-B kinases
IL interleucina
 xi

INF-γ Interferon γ
IP inositolphospholipid
ITAM immunoreceptor tyrosine-based activation motif
JNK N –teminal c-Jun-kinase
KIR receptores tipo imunoglobulina de células natural killer
LAT ligante para células T ativadas
LC células de Langerhans
LFA antígeno associado à função do leucócito
LIF fator inibidor leucemia
LPS lipopolissacarídeo
MALT tecido linfóide associado à mucosa
MAPK mitogen-activated protein kinase
MC mastócito
MCA anticorpo monoclonal
MHC complexo principal de histocompatibilidade
MIF fator inibidor da migração de macrófago
MO microscopia ótica
mRNA RNA mensageiro
NET necrólise epidérmica tóxica
NF-kB fator nuclear kB
NFAT fator nuclear de células T ativadas
NGF fator de crescimento do nervo
NK natural killer
PAI inibidor do ativador de plasminogênio
PAMP padrões moleculares associados a patógenos
PASI Índice de área e gravidade de psoríase
PBMC peripheral blood monocytes
PCR reação em cadeia da polimerase
pDC célula dendrítica plasmocitóide
PGs prostaglandinas
PKC protein kinase C
PRR pattern-recognition receptor
PTK protein tirosine kinase
PUVA psoraleno-ultravioleta A
RANK receptor ativador de NF-kappa
Receptor H1 receptor do tipo 1 para histamina
Receptor H2 receptor do tipo 2 para histamina
Receptor H3 receptor do tipo 3 para histamina
RF RNAse free
RIP proteína de interação com o receptor
RNA ácido ribonucleico
RSSO oligonucleotídeos seqüência-específicos - reverso
RT-PCR transcrição reversa e reação em cadeia de polimerase
SALT tecido linfóide associado à pele
SAPE: estreptavidina conjugada com R-ficoeritrina
SCID severe combined immuno deficient
SIRS síndrome da resposta inflamatória sistêmica
SIS sistema imune cutâneo
SLP-76 SH2- domain-containing leukocyte protein of 76 kd
 xii

SNC sistema nervoso central

SNP sistema nervoso periférico
SP substância P
SSO: oligonucleotídeos seqüência-específicos
SSP: iniciadores (iniciadores) seqüência-específicos
TACE enzima conversora de TNF
Tc célula T citotóxica
TCR receptor da célula T
TGF-β fator transformador de crescimento beta
Th célula T helper
TLR receptor Toll-like
TNF-α fator de necrose tumoral alfa
TRADD domínio de morte associado ao TNF
TRAIL ligante da indução de apoptose relacionado ao TNF
UVA ultravioleta A
UVB ultravioleta B
VCAM molécula de adesão celular vascular
VIP peptídeo intestinal vasoativo
ZAP-70 zeta-chain-associated protein kinase of 70 kd
µm micrômetro
 xiii

RESUMO

Carneiro SCS. Psoríase: mecanismos de doença e implicações terapêuticas

[tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo;
2007.199p.

INTRODUÇÃO: Trata-se do conjunto de trabalhos de pesquisa realizados para

enfocar a psoríase, doença inflamatória crônica e recorrente que atinge 2 a 3 %
da população mundial. OBJETIVOS: Caracterizar a psoríase do ponto de vista
epidemiológico e clínico, sua idade de início, revisando os achados
histopatológicos; avaliar as frequências HLA e o gene KIR; quantificar a
expressão do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α); avaliar o efeito terapêutico da
dapsona e a repercussão hepática do metotrexato; avaliar o efeito terapêutico da
pentoxifilina, com parãmetros clínicos, padrão de citoqueratinas e de dendrócitos
dérmicos, e a expressão do TNF-α; avaliar a ciclosporina quanto à eficácia
terapêutica e ação nas citoqueratinas, nos dendrócitos dérmicos e nas células
CD80 e CD86. MÉTODOS: Apresentação, compilação e análise dos dados
obtidos em 14 trabalhos de pesquisa observacionais, transversais e caso-controle
em psoríase, que contemplaram aspectos epidemiológicos, clínicos,
histopatológicos, genéticos, imunobiológicos e terapêuticos de pacientes do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (HUCFF/UFRJ) e do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ). RESULTADOS: Na clínica,
predominaram as lesões em placas e as das unhas. O prurido foi moderado a
intenso em mais de 70% dos pacientes. O comprometimento articular variou de
17 a 37%. O abscesso de Munro foi visto em 61% dos exames histopatológicos.
Os grupos alélicos mais freqüentes foram HLA B*57, HLACw*06 e o KIR 2DL2.
Não houve diferença significativa dos níveis do TNF-α no soro, epiderme e derme.
A pentoxifilina não foi superior ao placebo na clínica, nos parâmetros
histopatológicos e nem na expressão do TNF-α. A ciclosporina reduziu o PASI, as
queixas articulares e os dendrócitos dérmicos e normalizou a expressão das
citoqueratinas. O metotrexato foi bem tolerado até 2 gramas de dose acumulada.
CONCLUSÃO: A psoríase é uma doença complexa, que está muito além da
inflamação imunológica cutânea, sendo permeada por distúrbios metabólicos,
psíquicos e emocionais, com grande variabilidade genética tanto em populações
homogêneas quanto miscigenadas, o que inviabiliza terapêuticas pontuais.

Descritores: 1.Psoriase/diagnóstico. 2.Psoriase/fisiopatologia. 3.Psoriase/genética

4.Psoriase/epidemiologia 5.Fatores de necrose tumoral 6.Dapsona/administração
& dosagem 7.Pentoxifilina/administração & dosagem.
8.Ciclosporina/administração & dosagem 9.Methotrexate
 xiv

SUMMARY

Carneiro SCS. Psoriasis: mechanisms of disease and therapeutical implications

[thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”;2007.
199p

INTRODUCTION: This dissertation includes a collection of investigations on

psoriasis, a chronic and recurrent inflammatory disease that affects 2 to 3 % of the
world´s population. OBJECTIVES: To characterize psoriasis under an
epidemiological and medical perspective, the age of onset; reviewing its
histopathology findings; to assess the frequency of HLA and gene KIR; to quantify
the expression of the tumor necrosis factor alfa (TNF-α); to assess the therapeutic
effect of dapsona, and the impact of metotrexate on the liver; to assess the
therapeutical effect of pentoxifiline, based on clinical parameters, standard of
cytokeratines and dermal dendrocytes, and TNF-α expression; to assess the
therapeutical efficacy of cyclosporine, its action on citokeratines, dermal
dentrocites, and cells CD80 and CD86. METHODS: Presentation, compilation and
analysis of data collected from 14 cross-sectional, case-control, observation
investigations in psoriasis that focused epidemiological, medical, histopathological,
genetical, immunobiological, and therapeutical aspects of patients observed at the
University Hospital Clementino Fraga Filho, Federal University of Rio de Janeiro
(HUCFF/UFRJ), and University Hospital Pedro Ernesto, State University of Rio de
Janeiro (HUPE/UERJ). RESULTS: Regarding the medical condition, the
predominant lesions were plaque and nail lesions. Itching was moderate to severe
in more than 70% of the patients. Joint compromise ranged from 17 to 37% of the
patients. Munro’s abscess was present in 61% of the biopsies. The most frequent
groups of alleles were HLA B*57, HLACw*06 and KIR 2DL2. There was no
significant difference of TNF-α levels in serum, epidermis and dermis.
Pentoxifylline was no better than placebo for the medical condition, histopathology
parameters, or in the TNF-α expression. Cyclosporine reduced PASI, joint
complaints, and dermal dendrocites, and normalized the expression of
citokeratines. Methotrexate was well tolerated up to 2 grams of cummulative
dosage. CONCLUSION: Psoriasis is a complex disease with implications beyond
the immunological inflammation of the skin. It involves metabolic, psychic and
emotional disorders of a broad genetic variability, in both homogeneous and
miscigenated populations, which makes a focused therapy unfeasible.

Descriptors: 1.Psoriasis/diagnosis 2.Psoriasis/physiopathology

3.Psoriasis/genetics 4.Psoriasis/epidemiology 5.Tumor necrosis factors
6.Dapsone/administration & dosage. 7.Pentoxifylline/administration & dosage.
8.Cyclosporine/administration & dosage 9.Methotrexate
 1

1 INTRODUÇÃO

A psoríase é uma doença inflamatória crônica e recorrente de causa

desconhecida, caracterizada por hiperplasia epidérmica e ativação imune
inapropriada que atinge a pele e também as articulações. Em média, 2 a 3 % da
população mundial são afetados pela doença cutânea e, destes, 20 a 40 % tem
comprometimento articular, ainda que haja diferenças na prevalência,
dependendo da população estudada (Christophers, 2001).
Durante muitos anos, as alterações epidérmicas exuberantes levaram
clínicos e investigadores a orientarem as suas pesquisas e o tratamento da
doença para a hiperplasia epidérmica, considerando os queratinócitos a fonte
primária das alterações encontradas na psoríase. No entanto, em 1977
demonstrou-se que o infiltrado inflamatório mononuclear precedia o aparecimento
das alterações epidérmicas (Braun-Falco1977).. A seguir, linfócitos T e
macrófagos foram identificados como células predominantes no infiltrado dérmico
(BJERKE 1978, KROGH 1979). O infiltrado foi imunofenotipado e identificaram-se
células dendríticas (DCs), macrófagos e linfócitos T CD4+ e CD8+ (BOS
1983;AUSTIN 1999). Ainda nos anos 80, observou-se que a resolução clínica das
lesões de psoríase durante o tratamento com PUVA, era precedida por uma
depleção de células T, principalmente na epiderme. (Baker, 1985)
Após publicação da eficácia da ciclospsorina no tratamento da psoríase
Mueller e Herman, 1979; Ellis, 1986;Griffiths, 1986), o paradigma desviou-se dos
ceratinócitos para os vários tipos de células imunes presentes no infiltrado
inflamatório. (Valdimarsson 1986, Bos 1988, Khandke 1991)
Estudos clínicos usando anti-CD4 (Morel, 1992) e a imunotoxina
DAB389IL-2 mostraram melhora clínica e histológica das lesões de psoríase
(Gottlieb,1995) A DAB389IL-2 é uma proteína de fusão que carreia uma potente
toxina apenas para células que têm grande afinidade pelo IL-2R (linfócitos), sem
ação sobre os ceratinócitos. Finalmente, em 1996 comprovou-se que os linfócitos
T iniciam as reações patológicas na pele psoriásica, através da indução de lesões
 2

características clínicas e histológicas de psoríase após transplante de pele sã de

pacientes com esta doença em camundongos SCID (severe combined immuno
deficient), com posterior aplicação intradérmica de células mononucleares
(primordialmente linfócitos) do sangue periférico (Wrone–Smith 1996). Nesse
mesmo modelo animal, foram demonstradas células T que expressavam
receptores de células natural killer (células NKT), como o CD94, CD158 e CD161,
(Nickoloff et al., 1999; Nickoloff et al., 2000). Recentemente, vários estudos
mostraram resposta clínica significativa à terapia com inibidores do TNF-alfa
(Chaudhari et al., 2001; Gottlieb et al., 2003; Gottlieb et al., 2004), diminuição do
número de células natural killer no sangue periférico de pacientes com psoríase
(Cameron et al., 2003) e aumento de células NKT nas lesões de pele de psoríase
(Cameron et al., 2002), sugerindo que há alterações na imunidade inata.
A curiosidade pela incidência, prevalência e comportamento das
alterações osteoarticulares na psoríase resultou na dissertação de mestrado
defendida em 1983, na qual 104 pacientes com psoríase foram estudados
sequencialmente, com o objetivo de descrever os dados de frequência, idade,
sexo, raça, duração da doença, história familial, manifestações articulares,
relação temporal entre comprometimento cutâneo-articular, achados laboratoriais
e radiológicos, fatores relacionados, doenças associadas e manifestações
reumatológicas outras correlacionando com os dados da literatura. Neste trabalho
as manifestações osteoarticulares foram agrupadas previamente de forma
definida como: artralgia, artrite, espondilite, entesite, gota secunária, dentre
outras. Os resultados encontrados foram surpreedentes; as alterações articulares
inflamatórias (artralgia, artrite, espondilite, gota secundária) foram visto em mais
de 36% dos pacientes em confronto com a maioria dos livros textos que as
consideravam entre 5 e 7% por cento. Também foram notadas que diferentes
manifestações osteoarticulares ocorriam num mesmo paciente, semelhante ao
que ocorria com as várias formas de lesões de pele, o que dificultava a
estratificação em grupos estanques como quer a classificação de Moll e Wright,
em 1973. Diabetes mellitus, hipertensão arterial e obesidade apareceram em mais
de 20% dos pacientes, enquanto aumento do ácido úrico e lipídios plasmáticos foi
visto em aproximadamente 13%. Alterações na migração eletroforética das
proteínas foram encontradas em mais de 37% dos pacientes e o aumento das
 3

transaminases esteve presente em 6%. História familial positiva para psoríase e

para diabetes apareceu em 14 e 8% respectivamente. Perceberam-se traços de
depressão em pelo menos 90% dos pacientes. Estes achados incentivaram os
estudos posteriores dos diferentes aspectos clínicos e histopatólogicos da
doença, da frequência e prevalência do prurido, da qualidade do infiltrado
inflamatório, da expressão das citoqueratinas e dos dendrócitos dérmicos, do fator
de necrose tumoral e de ensaios clínicos com algumas propostas terapêuticas.
A inserção de uma linha de pesquisa “Psoríase” dentro da abrangente
“Imunopatologia Cutânea” no Programa de Pós-Graduação em Dermatologia da
Faculdade de Medicina da UFRJ, bem como a parceria com o Laboratório de
Histocompatibilidade do Departamento de Histologia e Embriologia do Instituto de
Biologia Alcântara Gomes da UERJ e com o Laboratório de Hanseníase da
Fiocruz, viabilizaram os vários trabalhos de investigação.
O prurido está presente em mais de 70% dos pacientes (Kaur et al., 1997;
Roenigk et al., 1998; Christophers e Mrowietz, 1999), e em alguns casos
extremos pode levar à ideação suicida (Gilchrest, 1984; Gupta e Gupta, 1998). A
sua frequencia e intensidade também foram alvo de estudo. A presença dos
mastócitos (MCs) e sua capacidade de produzir, armazenar e liberar diferentes
substâncias biologicamente ativas, justifica sua participação nos processos
inflamatórios, nos alérgicos, na síntese do colágeno, nas reações imunes, no
reparo tecidual, nas neoplasias e na angiogênese. Parecem estar aumentados
numéricamente nas lesões de psoríase (Nakamura et al., 2003). A revisão dos
achados histológicos típicos da psoríase (hiperceratose, paracetose extensa,
agranulose ou hipogranulose, acantose regular e ectasia e alongamento dos
vasos papilares) encontrados nas lesões pápulo-descamativas ou na borda ativa
da lesão em placa. e a análise dos mastócitos do infiltrado inflamatório dérmico
mereceram destaque
O papel dos mastócitos (MCs) nas doenças inflamatórias ainda não foi
totalmente esclarecido. Sua capacidade de produzir, armazenar e liberar
diferentes substâncias biologicamente ativas ,justifica sua participação nos
processos alérgicos, na síntese do colágeno, nas reações imunes, no reparo
tecidual, nas neoplasias e na angiogênese. Há relatos de seu aumento numérico
nas lesões de psoríase, principalmente quando há prurido associado (Nakamura
 4

et al., 2003). A revisão dos achados histológicos das lesões que apresentavam
diagnóstico clínico de psoríase e a análise dos mastócitos do infiltrado
inflamatório dérmico foram outros objetivos de estudo.
O papel da inflamação tem sido cada vez mais demonstrado na
fisiopatogenia da doença e a utilização das técnicas clássicas aliadas às novas
técnicas laboratoriais ampliou a compreensão de elementos fundamentais, tanto
na revelação dos marcadores de superfície das vias de ativação linfocitária
quanto na expressão de citocinas. Há interação das células inflamatórias
infiltrantes, como linfócitos T ativados, com as células apresentadoras de antígeno
e as céluas residentes, como queratinócitos, sinoviócitos, fibroblastos e células
endoteliais. A comunicação entre elas ocorre através das citocinas, sendo o fator
de necrose tumoral alfa (TNF-α) uma das mais importantes. Para responder às
questões sobre a expressão gênica do TNF-α nas lesões em placas de psoríase,
a relação desta expressão com a extensão ou atividade da doença dois estudos
foram feitos.
A geração da resposta imune mediada por células T depende do íntimo
contato entre estas e as células dendríticas (DCs). O engajamento do receptor de
células T (TCR) à molécula do complexo principal de histocompatibilidade (MHC)
nas DCs envia o primeiro sinal que ativa a proliferação das células T e este sinal
é antígeno específico. Para sustentar essa ativação, é necessário o engajamento
dos receptores CD28 na superfície das células T aos seus ligantes CD80 (B7.1), e
CD86 (B7.2) nas DCs (também antígeno específico), conhecido como segundo
sinal ou coestimulação. A ciclosporina (CSA), agente imunomodulador que atua
na proliferação das células T e apresenta efeito terapêutico satisfatório na
psoríase, foi estudada focalizando sua ação nas citoqueratinas, nos dendrócitos
dérmicos e nas moléculas co-estimulatórias.
Os antígenos leucocitários humanos (HLA) classes I e II são
fundamentais no processo de ativação dos linfócitos T durante a resposta
imunogênica celular. A associação de moléculas HLA com a ocorrência da
psoríase vulgar está amplamente descrita na literatura. Estudos em populações
de etnias variadas mostram freqüência aumentada de diferentes especificidades
de HLA nos pacientes com psoríase, quando comparados com os grupos
controle. Muitas vezes tal freqüência é ainda maior nos pacientes com psoríase
 5

de início precoce e com história familial da doença. As células natural killer (NK)
são células efetoras da imunidade inata e possuem na sua superfície receptores
tipo-imunoglobulina (KIR) que são específicos para as moléculas HLA classe I.
Alguns trabalhos relatam a associação de determinados KIR e alelos HLA-C com
o aumento da susceptibilidade à psoríase vulgar e à artrite psoriásica.
Não existem trabalhos publicados com pacientes brasileiros. A
miscigenação de caucasóides, negros africanos e índios é a característica
principal da população brasileira. Estudar os loci HLA classes I e II e os genes
KIR de pacientes brasileiros com psoríase vulgar, com ou sem artrite, por
métodos moleculares, contribuiu para prover informações adicionais em relação à
susceptibilidade à doença neste grupo de pacientes.
A busca por novas modalidades terapêuticas tem possibilitado maior
compreensão da patogênese da psoríase ainda que a etiologia permaneça
desconhecida. Admite-se, hoje, que um antígeno, ainda não identificado, deflagre
a resposta imunológica celular do tipo Th1, que persistiria cronicamente e
manteria o processo da doença. Considerada uma doença universal, a psoríase é
mais freqüente em regiões de clima frio, quando comparadas a regiões tropicais,
e em certos grupos raciais, o que é explicado pela influência de fatores
ambientais e genéticos (Raychaudhuri e Farber, 2001). Nos Estados Unidos, a
prevalência foi calculada em 2,2%, (Stern et al., 2004), na Espanha em 1,4%
(Ferrandiz et al., 2001) e no Japão, China e Hong Kong em 0,3% (Yip, 1984). A
incidência entre os caucasianos europeus variou de 2 a 3% (Christophers, 2001).
Não há estudos de prevalência e incidência no Brasil. Os vários levantamentos
feitos em diferentes momentos, tanto no Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho, como no Hospital Universitário Pedro Ernesto, mostraram algumas das
características da doença na população do Rio de Janeiro.
Em 1985, Henseler e Christophers descreveram dois tipos de psoríase
vulgar, estudando retrospectivamente 2.147 pacientes e pesquisando o antígeno
HLA-Cw6 em 112 deles. Em 82 casos, a doença teve início antes dos 40 anos de
idade e, em 30, depois dos 40 anos. A forma de início precoce (antes dos 40 anos
de idade), ou tipo I, mostrou-se associada à história familial positiva para
psoríase, a recidivas freqüentes e alta freqüência de HLA-Cw6. Na forma de início
tardio ou tipo II (após os 40 anos de idade), os membros da família quase nunca
 6

eram afetados e a freqüência do HLA-Cw6 foi muito mais baixa (Henseler et al.,
1985). Para caracterizar a população do Rio de Janeiro em relação à psoríase de
início precoce e tardio, fez-se um levantamento com 449 pacientes com psoríase
do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho.
O tratamento da doença é sempre individualizado e conta com
substâncias tópicas, fototerapia e medicações sistêmicas. A investigação sobre
novas drogas e novos usos de drogas já conhecidas, com melhor eficácia clínica
e menos eventos colaterais, motivou algumas pesquisas.
Vários estudos mostraram que a pentoxifilina tem efeito aintiinflamatório e
imunorregulador, bloqueando a expressão do TNF-α e alguns observaram (“in
vitro”) efeito antiproliferativo nos queratinócitos. Omulek, em 1996, em estudo
aberto demonstrou a eficácia clínica da pentoxifilina na psoríase. Outros estudos
utilizaram marcadores de hiperproliferação como, por exemplo, as citoqueratinas
6 e 16 como parâmetro do efeito de certas medicações sobre a epiderme
psoriásica (Korge et al., 1990; Berth-Jones et al., 1992). Para avaliar a resposta
terapêutica da pentoxifilina na atividade da doença, a sua ação sobre as
citoqueratinas, sobre os dendrócitos dérmicos e sobre a expressão do TNF-α,
foram desenvolvidos três protocolos de pesquisa.
 7

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Evolução do conhecimento fisiopatológico da psoríase.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Caracterizar a psoríase do ponto de vista clínico e epidemiológico, e

sua idade de início, revisando seus achados histopatológicos, com
ênfase no prurido, nas alterações articulares, nas doenças
associadas e nos mastócitos do infiltrado inflamatório;

2. Avaliar as características genéticas, dando ênfase às frequências

HLA e ao gene KIR;

3. Quantificar a expressão do fator de necrose tumoral alfa;

4. Avaliar o efeito terapêutico da dapsona e a repercussão hepática do

uso do metotrexato;

5. Avaliar o efeito terapêutico da pentoxifilina na psoríase, utilizando

parãmetros clínicos, padrão de citoqueratinas e de dendrócitos
dérmicos e a expressão do TNF-alfa;

6. Avaliar a ciclosporina quanto a sua eficácia terapêutica, sua ação

nas citoqueratinas, nos dendrócitos dérmicos e nas células CD80 e
CD86
 8

3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 PSORÍASE

A psoríase é uma doença inflamatória, prevalente, crônica, recorrente, e

relacionada à transmissão genética (Elder et al., 1994). .Ocorre em
aproximadamente 2% da população mundial, mas com prevalência variável
conforme a raça e localização geográfica, desde 0,2% em japoneses, 0.97% em
países sulamericanos (Kerdel, 1971 apud Christophers e Mrowietz, 1999) a 1,5%
no Reino Unido (Gelfand et al., 2005). É mediada pelos linfócitos T e se
caracteriza por lesões eritematoescamosas que podem comprometer apenas os
joelhos e cotovelos, mas podem também envolver as faces extensoras dos
membros, o tronco e o couro cabeludo, comprometendo também as unhas e as
articulações. A forma cutânea varia desde a crônica em placas, até a
eritrodérmica, passando pela gutata e pustulosa. A artrite pode ser mono, oligo ou
poliarticular, aguda ou insidiosa. A tríade formada pela diferenciação epidérmica
anormal com hiperproliferação queratinocítica, a inflamação imunológica mediada
por linfócitos T e um ambiente genético com herança poligênica promovem as
alterações que caracterizam a patogênese da psoríase.
A psoríase afeta igualmente homens e mulheres e pode surgir em
qualquer época da vida, principalmente entre os 20 e 30 anos e entre os 50 e 60
anos de idade (11,8% dos pacientes) (van de Kerkhof e Peter, 2003). Portanto, é
uma doença com pico de prevalência bimodal, com 75% dos pacientes
desenvolvendo-a antes dos 40 anos de idade (Henseler e Christophers, 1985). Farber
e Nall (1974) analisaram 5600 pacientes norte-americanos com psoríase e
observaram que em 10% deles as primeiras lesões surgiram antes dos 10 anos,
em 35% antes dos 20 anos e em 58% antes dos 30 anos de idade (Farber e Nall,
1974). Lomholt (apud Farber e Nall, 1974) sugere que quanto mais cedo a
psoríase surgir numa população, mais fortes serão os fatores ambientais que
 9

precipitam a doença. Nas ilhas Faroe, onde as condições climáticas são

desfavoráveis, o início da doença foi um dos mais precoces descritos na literatura:
a idade média dos pacientes do sexo masculino foi de 13 anos e do sexo
feminino, 12 anos. Farber e Nall (1974) mostraram que a história familial também
se correlaciona com a idade de início da doença, já que em 73% dos pacientes
com história familial positiva a doença teve início antes dos 30 anos. Na psoríase
tipo 2, ou de início tardio, a associação com o haplótipo é esporádica, a doença
tende a ser mais limitada e com evolução mais estável, na maioria dos casos
(Bowcock e Krueger, 2005).
A artrite psoriásica ocorre em 5 a 40% dos pacientes com psoríase
(Carneiro et al., 1994a, 1994b; Christophers, 2001; Aslanian et al., 2005), e em
torno de 80% dos pacientes as lesões de pele surgem antes da artrite. A idade de
início da artrite psoriásica é em torno dos 40 anos. Pacientes com formas graves
podem manifestar a doença mais precocemente (Roberts et al., 1976). A
distribuição entre os sexos é igual, entretanto nos subtipos em que há
acometimento das interfalangeanas distais e da coluna vertebral (espondilite e
sacroileíte) os homens são mais numerosos. Por outro lado, um quadro
semelhante à artrite reumatóide é mais comum no sexo feminino (Zachariae e
Zachariae, 1998).

3.1.1 Quadro Clínico

Farber e Nall (1974) enviaram um questionário a 5600 pacientes norte-

americanos e obtiveram os seguintes dados: em 36% dos pacientes havia um ou
mais membros da família com a doença, incluindo parentes de primeiro, segundo
e terceiro graus; as áreas mais acometidas, no início da doença, foram o couro
cabeludo, os cotovelos, o tronco e as extremidades inferiores, seguidos das
extremidades superiores e dos joelhos, sendo a face o local menos afetado, mas
à medida que a doença progredia, outras áreas também apresentavam lesões
eritêmato-escamosas. A simetria das lesões foi observada na maioria dos
pacientes. As unhas das mãos estavam afetadas em 50% dos pacientes e dos
pés, em 35%. As depressões cupuliformes (pitting) foram as alterações mais
 10

prevalentes, seguido das alterações da cor das unhas. Em 61% dos pacientes a
psoríase desapareceu completamente em algum momento e a duração da
remissão variou de 1 a 54 anos (Farber e Nall, 1974).
Segundo Farber e Nall (1974), em 80% dos pacientes a doença pareceu
melhorar com o sol ou com o tempo quente, enquanto em 89% houve piora no
inverno. A influência da gravidez, do trauma físico e do estresse emocional não
ficou bem elucidada neste estudo. Sabe-se hoje que tanto o trauma físico, quanto
as infecções pelo Streptococcus pyogenes e pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV), o estresse emocional e o uso de drogas, tais como:
corticoesteróides orais (e às vezes tópicos), antimaláricos, lítio, beta-
bloqueadores, alguns antiinflamatórios e inibidores da enzima de conversão da
angiotensina, são fatores desencadeantes e/ou de exacerbação da doença
(Christophers e Mrowietz, 2003).
Em 1876, Heinrich Koebner descreveu o surgimento de lesões na pele
não-envolvida em pacientes com psoríase como conseqüência de trauma (sendo
chamado de fenômeno isomórfico de Koebner). O período de latência entre o
trauma e o surgimento das lesões cutâneas é usualmente de 2-6 semanas (van
de Kerkhof, 2003). Pode ser induzido em um indivíduo susceptível utilizando-se
uma grande variedade de técnicas experimentais, sendo que todas causam lesão
predominantemente epidérmica e inflamação dérmica (Powles et al,1990). Melski
et al. (1983), em um estudo onde foram avaliados 1253 pacientes em tratamento
com fotoquimioterapia, observaram que 33% dos pacientes apresentavam o
fenômeno de Koebner. O início precoce da psoríase e múltiplas modalidades
terapêuticas foram ambos associados de forma independente ao fenômeno de
Koebner. Dentre os pacientes, tanto com início da doença antes dos 15 anos,
quanto com tratamento prévio com quatro ou mais tipos de terapia, 75% relataram
fenômeno de Koebner, comparados com apenas 5% dos pacientes com início
após os 30 anos e nenhuma terapia prévia. Os autores sugeriram que o
fenômeno de Koebner possa estar relacionado à doença de início precoce e uma
maior susceptibilidade para apresentar recaídas.
As indicações mais persuasivas de uma ligação entre estresse e psoríase
vêm dos próprios pacientes, uma vez que 37 a 88% deles acreditam que o
estresse ou as alterações psicológicas sejam um fator para a manifestação da
 11

sua condição. (Fortune, 2005).

Num estudo que envolveu aproximadamente 6000 pacientes na Noruega,
Zachariae et al. (2004) encontraram que 71% dos membros das associações de
psoríase e 66% dos pacientes examinados referiram exacerbação da psoríase em
épocas de estresse. Os pacientes que se disseram “reagentes a estresse” tinham
maior probabilidade de ser do sexo feminino, ter história familial positiva, maior
gravidade da doença, e uma redução maior da qualidade de vida.
Naldi et al. (2001) investigaram 73 pacientes com psoríase gutata aguda
encontraram eventos estressantes nos seis meses anteriores ao diagnóstico.
Fortune (2003) observou pacientes submetidos a um protocolo de
fotoquimioterapia (PUVA), e os seus resultados sugeriram que os pacientes que
foram classificados como “muito preocupados” tinham uma chance muito menor
de atingir uma resposta satisfatória que aqueles “pouco preocupados”. Este
resultado permaneceu constante mesmo quando gravidade da doença, tipo de
pele, sexo, ansiedade, depressão, idade e duração de atividade da doença foram
controlados.
O sistema nervoso central exerce controle sobre o sistema imune em
situações de estresse através do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA). Há
cada vez mais evidências que corroboram a noção de que uma reatividade
inapropriada do eixo HHA em sua resposta a um estímulo pode ter um impacto na
resposta individual contra doença física e estresse psicológico importante
(Richards, 2005) com aumentos nos números de linfócitos T circulantes
(CD8+/CD11b+/CD16-) células natural killers e linfócitos T citotóxicos (Maes et al.,
1998).
As infecções têm sido reconhecidas em 15 a 76%dos casos como fatores
desencadeadores ou de exacerbação da psoríase (Krueger, 1984). O surto de
psoríase gutata ocorre entre 1 a 2 semanas após uma infecção estreptocócica
aguda. Entre pacientes com psoríase gutata aguda, 56 a 85% têm evidência de
doença estreptocócica precedente (Christophers e Mrowietz, 1999).
A proteína M estreptocócica caracteriza-se por repetições de estruturas
espiraladas em α-hélice e vários agregados de repetições de seqüências de
aminoácidos quase idênticas, e uma extensa homologia de aminoácidos foi
relatada entre a proteína M e as queratinas 16 e 17 (Gudjonsson et al., 2003), que
 12

estão muito aumentadas na placa de psoríase (Lago et al., 2007).

Acredita-se que uma reação cruzada entre a proteína M e a queratina
epidérmica possa possuir um papel na patogênese da doença, provavelmente ao
nível das células T (Naldi et al., 2001; Leung et al., 1995; Telfer et al., 1992).
A infecção pelo HIV também agrava a psoríase, ainda que a freqüência
da doença não esteja aumentada nos pacientes HIV positivos (van de Kerkhof,
2003). A dermatite psoriasiforme pode ser a primeira manifestação clínica da
infecção pelo HIV (Christophers e Mrowietz, 1999).
Várias substâncias foram incriminadas como desencadeadoras de
psoríase, em particular lítio, β-bloqueadores, antimaláricos e interferon. A retirada
rápida de corticóides pode induzir psoríase pustulosa, assim como surtos de
psoríase em placas (Christophers e Mrowietz, 1999). Há relatos esparsos de piora
com antiinflamatórios não-esteroidais, mas na maior parte dos pacientes estas
drogas possuem um pequeno impacto (van de Kerkhof, 2003).
O consumo aumentado de álcool e uma incidência maior de tabagismo
foram associados com psoríase (van de Kerkhof, 2003). Pokolainen et al. (1990)
observaram que pacientes do sexo masculino relataram maior ingesta de álcool
que os controles, antes a após o início da doença cutânea. Contudo, os mesmos
autores realizaram um estudo com pacientes do sexo feminino e não conseguiram
demonstrar que o álcool seria um fator de risco, uma vez que as pacientes não
relataram uma ingesta superior a dos controles (Poikolainen et al., 1994).
Raychaudhuri e Gross (2000), não encontraram correlação entre a gravidade da
psoríase (percentual de envolvimento corporal e remissão) e o consumo de
álcool.
A psoríase apresenta diferentes manifestações cutâneas, e, em um
determinado momento, variantes morfológicas podem coexistir em um indivíduo,
mas as características da placa psoriásica se mantêm: eritema, enduração ou
espessamento, e descamação (van de Kerkhof e Peter, 2003). As escamas são
prateadas ou branco-nacaradas, não-aderidas, dispostas em lâminas
superpostas. Lesões papulosas ou eritematoescamosas bem delimitadas
distribuídas simetricamente, com seus diâmetros variando de milímetros a vários
centímetros, muitas vezes apresentando um anel concêntrico esbranquiçado na
ou perto da borda da placa – anel de Woronoff - de formato arredondado ou oval,
 13

encontradas comumente nos cotovelos, joelhos, couro cabeludo e região sacra,

caracterizam o subtipo mais comum da psoríase - vulgar ou crônica em placas.
As lesões podem apresentar vários aspectos clínicos: numular (lembram
moedas), anular (aspecto de anel), girata e figurada (nas quais são produzidos
padrões curvilíneos, por involução central), ostrácea (lembrando concha de ostra),
folicular (lesões mínimas acompanhando folículos pilossebáceos) e discóide (as
placas são sólidas sem involução central).
O acometimento de mais de 90% da superfície corporal configura a
psoríase eritrodérmica. É possível sua associação com a presença de
manifestações sistêmicas, tais como alterações da termorregulação, da
hemodinâmica e desequilíbrios hidroeletrolíticos e metabólicos. Ocorre no curso
evolutivo da doença, podendo ser desencadeada por terapias intempestivas,
como a suspensão abrupta de corticóides orais. Pode também estar relacionada à
infecção pelo HIV.
Ocasionalmente há pústulas macroscópicas, como na psoríase pustulosa
generalizada e na psoríase pustulosa localizada. A psoríase pustulosa, na forma
localizada, compreende três entidades clínicas: acrodermatite contínua de
Hallopeau – lesões nas extremidades dos dedos dos pés e das mãos; forma
palmoplantar – acometimento das palmas e plantas que apresentam eritema,
descamação e pústulas, geralmente bilateral e simétrica; e, por último, uma forma
com lesão única ou poucas lesões com pústulas que, em geral, não evolui para a
forma generalizada. Alguns autores consideram esta última forma clínica não
como uma psoríase pustulosa e sim uma psoríase em placas com pústulas. A
forma generalizada é constituída por lesões eritemato-escamosas e pustulosas
disseminadas conhecido como psoríase de Von Zumbush. Há acometimento
sistêmico com febre e leucocitose. Pode acontecer após suspensão de terapia
com corticóides orais, por hipocalcemia ou infecção. Alguns autores incluem
nessa forma um tipo de erupção pustulosa generalizada, com manifestações
sistêmicas que ocorre durante a gravidez: o impetigo herpetiforme.
Aparecimento súbito de pápulas e pequenas placas redondas disseminadas no
tronco e na região proximal das extremidades caracterizam a psoríase gutata.
Estes pacientes podem apresentar resolução espontânea após alguns meses ou
podem desenvolver psoríase vulgar.
 14

Quando a psoríase afeta as pregas cutâneas, incluindo axilas, virilhas e

pescoço, é chamada psoríase flexural ou invertida. Estas lesões são tipicamente
eritematosas, brilhantes, sem descamação (Christophers e Mrowietz, 1999).
A atividade da doença pode variar de estágio crônico estacionário para
resolução do processo ou para surtos de ativação com numerosas pústulas
estéreis (Christophers e Mrowietz, 2003).
O sinal de Auspitz é um achado específico da lesão eritematoescamosa
da psoríase. É observado quando as escamas são retiradas mecanicamente com
uma cureta (curetagem metódica de Brocq) e se desfazem em fragmentos que
lembram o raspar de uma vela (sinal da vela). Sob as escamas há uma fina
película que recobre uma base eritematosa – sinal de Duncan-Burkley –
característica da doença - e pequenas gotas de sangue (orvalho sanguíneo) são
vistas na superfície eritematosa e brilhante da lesão, após a retirada da película
(Bechelli e Curban, 1963). O sinal não está presente na psoríase pustulosa nem
na invertida. Outra característica semiológica é o fenômeno de Koebner
As alterações ungueais variam de 12% a 82% na literatura (Mallbris et al.,
2005; Carneiro et al., 2000): depressões cupuliformes (pitting), onicólise, manchas
amareladas (manchas de óleo) e ceratose subungueal. Onicodistrofias extensas e
até perda da lâmina ungueal podem ocorrer. Existe associação, de 90-95%, entre
artrite psoriática e psoríase ungueal. Jong et al. (1996) encontraram uma
associação nítida entre duração das lesões cutâneas e psoríase ungueal. Pode
preceder as lesões cutâneas e, em muitos casos, ser a única manifestação da
doença. Deve-se sempre afastar a possibilidade de co-infecção por dermatófitos,
frizando que estes podem se apresentar de forma clínica semelhante.
Dois estudos retrospectivos realizados no Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho (HUCFF) mostraram dados clínicos e epidemiológicos da população
de pacientes com psoríase do hospital. Dos pacientes cadastrados no HUCFF
entre 1993 a 1997, 106 tiveram o diagnóstico clínico e histopatológico de
psoríase, sendo que 82% tinham comprometimento ungueal, 71% tinham a forma
em placas, e em torno de 20% tinham a forma eritrodérmica (Carneiro, 2000).
Entre 1998 a 2000, 85 novos pacientes avaliados através de revisão de prontuário
tiveram o diagnóstico de psoríase; a forma clínica mais prevalente foi a em placas
(42%), seguida da eritrodérmica (33%) e da pustulosa (26%). A forma artropática
 15

foi encontrada em 16,5% dos pacientes. A alta percentagem de pacientes

eritrodérmicos ou com psoríase pustulosa refletiu o perfil de pacientes atendidos
em hospitais universitários. A freqüência abaixo daquela esperada, quando se
leva em conta a prevalência da doença e volume mensal de pacientes atendidos
no Serviço de Dermatologia, decorre provavelmente destes dados terem sido
obtidos através de revisão de prontuários, o que exclui todos os pacientes
diagnosticados em outros centros, cujos laudos histopatológicos não constam na
base de dados informatizada (Pinheiro et al., 2002).

3.1.1.1 Comprometimento articular

A artrite psoriática se apresenta com os aspectos característicos de

inflamação articular, incluindo edema, eritema e calor, em uma ou mais
articulações. Moll e Wright (1973) classificaram a artrite psoriásica em cinco
subgrupos. A artrite oligoarticular assimétrica é a mais freqüente (70%). Em geral,
as articulações dos dedos das mãos e dos pés são primeiramente envolvidas,
com sinovite da bainha dos tendões dos flexores e artrite dos dedos, levando ao
quadro de “dedos em salsicha”. A progressão é lenta. O envolvimento simétrico
pode ser difícil de distinguir da artrite reumatóide e ocorre em 15% dos casos,
acometendo articulações maiores como os joelhos e tornozelos, os punhos e as
metacarpofalangeanas. A artrite das interfalangeanas distais, a artrite mutilante e
a forma axial (espondilite e sacroileíte) correspondem a 5% dos casos cada uma.
O curso clínico é variável, desde sintomas leves que requerem apenas
analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais até uma artrite grave incapacitante.
Vários padrões de envolvimento axial podem ser identificados. Alguns casos
parecem ser indistinguíveis da espondilite anquilosante, com envolvimento
simétrico da coluna, incluindo as articulações sacro-ilíacas. Esses pacientes são
em geral HLA B27 positivos e queixam-se de dor e rigidez na coluna. Em outro
grupo, o envolvimento axial é assimétrico e nem sempre acompanhado de
sacroileíte que, quando presente, pode acometer apenas uma articulação. Alguns
pacientes têm envolvimento apenas da coluna cervical (Blau e Kaufman, 1987).
Cinco por cento dos pacientes evolui com artrite erosiva. O início dos sintomas
 16

articulares é, em geral, insidioso, mas pode ser abrupto, às precedido por trauma
articular (Winchester, 2003). Tenossinovites e entesites também fazem parte do
quadro de artrite psoriásica e podem ocorrer mesmo na ausência de artrite, o que
pode levar à confusão com fibromialgia ou lesão por esforço repetitivo
(Christophers e Mrowietz, 1999; Myers, 2006).
Em 75 a 85% dos casos, as lesões de pele precedem a artrite. O início
simultâneo ocorre em apenas 10% dos casos. No restante (16%), ela surge antes
das lesões cutâneas, causando dificuldades no diagnóstico (Roberts et al., 1976).
A artrite psoriásica pode ser vista em todos os tipos de lesões, entretanto há
maior freqüência e gravidade da artrite nos pacientes com àquelas disseminadas.
A incidência varia de 6 a 39% nos diferentes trabalhos (Gelfand, 2005; Myers,
2006).
Carneiro et al (1994) estudaram uma série de 104 pacientes com psoríase
cutânea através de avaliação clínica e radiológica, determinando a prevalência
das alterações inflamatórias e degenerativas. Concluíram que tipos diferentes de
envolvimento osteoarticular foram observados em um mesmo caso, o que
dificultou a classificação desses pacientes em um grupo particular de alterações
osteoarticulares (Carneiro et al., 1994a). Também analisaram outras variáveis
nesse grupo com conclusões relevantes (Carneiro et al., 1994b):
Um outro trabalho publicado em 2005 mostrou o perfil de 106 pacientes
acompanhados no ambulatório de dermatologia do HUCFF: a idade média na
época do diagnóstico foi de 48 anos, 24% dos pacientes tiveram o diagnóstico de
artrite psoriásica, sendo os joelhos (57%) e as pequenas articulações das mãos
(56%) e pés (50%) os locais mais acometidos. Em todos os pacientes com artrite
observaram-se alterações ungueais. A psoríase pustulosa foi verificada em 41%
dos pacientes com artrite e em 9% dos pacientes sem acometimento articular
(p=0,0007) (Aslanian et al., 2005).
 17

3.1.1.2 Prurido

O prurido é uma queixa freqüente entre os pacientes psoriásicos. Em um estudo

realizado com 599 pacientes pelo telefone e através de questionário, o prurido
esteve presente em 55% dos entrevistados e foi o fator de impacto psicossocial e
de interferência com o dia-dia em comum entre todos os pacientes (Koo, 1996).
Gupta et al. (1988) observaram que 55 de 82 (67%) dos pacientes hospitalizados
com psoríase se queixavam de prurido moderado ou grave e que muitos com esta
queixa são deprimidos. Yosipovitch et al. (2000) examinaram as características do
prurido na psoríase utilizando um questionário estruturado (n=101) e o acharam
presente em 84% dos pacientes, sendo o calor um fator de agravamento. Os
autores consideraram que a alta prevalência e sua intensidade nesta população
estudada poderia estar relacionada às altas temperaturas durante todo ano no
local onde o estudo foi realizado (Singapura). Curiosamente, 23% destes
pacientes relataram que um banho quente aliviava o sintoma.
Em estudo realizado no HUCFF, UFRJ com 61 pacientes, observou-se
que 16 (26,23%) não apresentaram prurido, 23 (37,7%) referiram prurido
moderado e 22 (36,07%) intenso. Tanto a análise clínica quanto histológica
destes pacientes foi muito semelhante. A quantificação histomorfométrica dos
mastócitos na derme papilar das lesões revelou um aumento significativo destas
células nas amostras de pacientes com prurido (p=0,003). Da mesma forma,
houve também uma correlação significante entre o número de mastócitos e a
intensidade do prurido (Araújo, 2006).
Nakamura et al. também correlacionaram prurido a um aumento de
mastócitos; e, ao nível ultra-estrutural encontraram sinais de ativação dos
mesmos (projeções aumentadas e alterações de grânulos específicos).
Observaram também uma inervação mais rica na derme superficial e na epiderme
quando comparada com a pele sem prurido. Este achado sugere que os
pacientes com psoríase pruriginosa seriam mais vulneráveis aos estímulos
extrínsecos e intrínsecos após estimulação das fibras C. A inervação cutânea em
condições patológicas pode ser afetada por muitos fatores, tais como o grau de
desenvolvimento das lesões cutâneas. De fato, existe uma tendência em muitos
 18

pacientes a referirem prurido mais intenso nas lesões novas, e não naquelas
totalmente desenvolvidas. Homogeneizados de pele de pacientes com prurido
apresentaram níveis mais altos de NGF (“nerve growth factor”), quando
comparados com aqueles sem prurido. Este mediador poderia, então, ser
responsável pelo aumento da inervação, e sua fonte seriam os próprios
queratinócitos hiperproliferativos (Nakamura et al., 2003)
A substância P (SP) é um importante neuropeptídeo liberado pelas fibras
nervosas sensitivas em resposta a estímulos endógenos (estresse) e exógenos
(lesão) (Farber et al., 1986). A SP está relacionada a múltiplas respostas
celulares, como vasodilatação, degranulação de mastócitos, inflamação
neurogênica, ativação de macrófagos e neutrófilos, e modulação da liberação de
citocinas. Quando aplicada na pele, a SP é capaz de induzir prurido (Barnes et al.,
1986). Um aumento das fibras nervosas SP-imunoreativas tem sido observado
em certas doenças inflamatórias como a psoríase, a dermatite atópica e o prurigo
nodular, motivo pelo qual a SP está implicada na fisiopatologia destas doenças e
do prurido (Jarkivallio et al., 2003; Liang et al., 1998).

3.1.2 ASSOCIAÇÃO ENTRE PSORÍASE E DOENÇAS SISTÊMICAS

Acredita-se que as doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio, embolia

pulmonar, acidentes cerebrovasculares) ocorram com maior freqüência em
pacientes com psoríase. Em um estudo em que foram revisados os prontuários de
127.706 pacientes com psoríase leve e 3854 com psoríase grave, os autores
encontraram prevalência maior de diabetes, hipertensão, dislipidemia, obesidade
e tabagismo nos pacientes com psoríase, quando comparados com a população
em geral (Neimann, 2006).
Infiltração gordurosa, inflamação periportal e necrose focal, foram
observados com maior freqüência nas biópsias hepáticas dos pacientes com
psoríase antes do início da terapia com metotrexato, quando comparado com os
controles (Zachariae e Sogaard, 1973). Nos pacientes com psoríase, a
administração crônica deste medicamento está associada com um risco
 19

significativo de dano hepático, enquanto doses similares em pacientes com artrite

reumatóide não possuem este potencial hepatotóxico (van de Kerkhof, 2003).

3.1.3 HISTOPATOLOGIA

As lesões de psoríase possuem uma clara correlação entre os aspectos

clínicos e os achados histopatológicos.
A epiderme evidencia hiperceratose, paraceratose, ausência da camada
granulosa e acantose regular dos cones com adelgaçamento de sua porção
suprapapilar. Esses achados ocorrem devido às alterações na diferenciação e à
grande hiperplasia epidérmica, que, na clínica, correspondem à descamação
(paraceratose) e às lesões em placas. Na derme, há um infiltrado inflamatório
mononuclear perivascular superficial que se estende à epiderme (onde provoca
leve espongiose), juntamente com hiperplasia e ectasia vasculares e edema nas
papilas dérmicas. Isso explica o eritema e o sangramento provocado pela
curetagem de Brocq (Ackerman, 1997; Toussaint e Kamino, 1997; Weedon,
2002). A presença de neutrófilos agregados em meio às células paraceratósicas –
microabscessos de Munro – ou nas camadas mais superiores da epiderme
(camadas granulosa e espinhosa) – pústula espongiforme de Kogoj - são
verdadeiramente diagnósticos de psoríase (Toussaint e Kamino, 1997). As papilas
dérmicas tornam-se alongadas com capilares ectasiados e tortuosos, e um
infiltrado inflamatório perivascular superficial, composto principalmente por
linfócitos é observado.
A epiderme é um tecido auto-regenerativo que possui a função de
proteger o organismo. Normalmente prolifera lentamente, entretanto, quando
necessário, apresenta rápida redução no tempo do turnover celular, como
observado na cicatrização das feridas com hiperproliferação queratinocítica. Na
psoríase, o ciclo epidérmico tem redução de 8 vezes (36 versus 311 horas na pele
normal), além do aumento em 2 vezes das células em proliferação (Christophers
e Mrowietz, 1999). Assim, o queratinócito da camada basal encurta o período de
chegada nas camadas superiores malpighianas de 26 para 4 dias, levando a
queratinização incompleta A atividade queratinocítica exagerada leva a formação
 20

de proteínas marcadoras da queratinização como a involucrina, queratolinina,

transglutaminase-1 (Lizuka et al., 2004), além da expressão de outras não
detectadas normalmente na epiderme como SKALP/elafin (Nakane et al., 2002) e
queratinas 6 e 16 (Leigh et al., 1995; Krengel et al., 1998). Aliás, o reparo das
feridas apesar de ser considerado uma forma de resposta fisiológica, apresenta
alguns fenótipos/mediadores inflamatórios muitos similares àqueles observados
na psoríase, o que poderia explicar, em parte, o fenômeno de Koebner.
A regulação do desenvolvimento e da maturação dos queratinócitos é
dependente de fatores positivos e negativos, com o objetivo de manter a
homeostase epidérmica. Destacam-se como fatores de estimulação: a família do
fator de crescimento epidérmico (EGF), o fator transformador de crescimento alfa
(TGF-alfa) e a anfirregulina (Hashimoto e Yoshikawa, 1992). A análise quantitativa
do TGF-alfa demonstrou um aumento de 4 vezes deste na epiderme psoriásica.
Outros fatores também relacionados são o fator de crescimento insulina-símile e
as interleucinas 1 e 6 (Higashiyama et al., 1991).
A hiperproliferação dos queratinócitos é estimulada pelas citocinas
liberadas pelos linfócitos T e pelos próprios queratinócitos (Krueger e Ellis, 2005).
Haveria um aparato sinalizador no queratinócito (hiperexcitável), que
desencadearia uma resposta exagerada por stress interno (neuropeptídios,
mediadores inflamatórios, leucócitos) ou por agentes externos (microbianos e
traumas) provocando a infiltração de células T inflamatórias, ou a expressão de
antígenos que estimulariam as células T de memória (McKenzie e Sabin, 2003).
Qin et al e Nickoloff et al propõem que os queratinócitos suprabasais
apresentariam um fenótipo de “death-defying”, que os tornam resistentes à
apoptose e à degeneração maligna pelo aumento da proteína p53 não fosforilada
nem acetilada, nas placas psoriásicas, e incapazes de desencadear a apoptose
(Qin et al., 2002) e pela expressão da proteína de supressão tumoral p16
(Nickoloff, 2001). Esses dados explicariam por que os pacientes, mesmo
submetidos a vários tratamentos com paraefeitos carcinogênicos, como alcatrão,
derivados aromáticos, imunossupressores, exposição à radiação ultravioleta,
raramente desenvolvem neoplasia cutânea.
A forma gutata ou eruptiva mostra as alterações histológicas vistas em
uma lesão precoce e ativa de psoríase, com infiltrado inflamatório intenso e menor
 21

acantose (Toussaint e Kamino, 1997). Na psoríase pustulosa, a lesão

histopatológica característica é o equivalente maior da pústula espongiforme de
Kogoj (Toussaint e Kamino, 1997; Cuzzi-Maya e Piñeiro-Maceira, 2001).
Cuzzi-Maya e Piñeiro-Maceira (2001) chamam a atenção para o fato de a
psoríase eritrodérmica poder ou não ser reconhecida pelo exame histopatológico
(Cuzzi-Maya e Piñeiro-Maceira, 2001).
Quando se trata de biópsia de unha acometida com a psoríase, ao lado
dos achados histopatológicos clássicos da doença, pode-se encontrar também
liquenificação do leito ungueal (Magalhães et al., 2003).

3.1.3.1 Diferenciação e proliferação epidérmicas

Os tecidos epiteliais têm como função proteger o organismo contra danos

físicos, químicos e microbiológicos e são essenciais para a sua sobrevivência. A
primeira linha de defesa e proteção da pele é formada pela epiderme, que é a sua
camada mais superficial, e inclui grande variedade de células especializadas, das
quais se destaca como principal o queratinócito.
Para isso, estes apresentam um programa bem definido de diferenciação.
Esse processo acontece à medida que migram da camada basal em direção ao
extrato córneo. Durante esta migração, proteínas estruturais são sintetizadas,
dentre elas citoqueratinas, involucrina, loricrina, filagrina e TG1 –
transglutaminase tipo I (Eckert et al., 1997; Toussaint e Kamino, 1997).
Cada célula é composta de um núcleo e um citoplasma. O primeiro
carrega a informação genética, enquanto o segundo tem funções metabólicas,
sendo local de síntese proteica e fonte geradora de energia. No citoplasma,
existem três tipos de componentes: organelas, inclusões e matriz citoplasmática.
As organelas podem ser membranosas (membrana celular, mitocôndrias, retículo
endoplasmático granular e agranular, aparelho de Golgi, lisossomos, endossomas
e perissomas) e não-membranosas (ribossomas, centríolos e filamentos
citoplasmáticos) (Lehninger et al.,1995)Os filamentos citoplasmáticos dividem-se
em três classes: microfilamentos de actina (6nm), microtúbulos compostos de
tubulina (25 nm) e filamentos intermediários (7 a 11nm). Estes constituem o
 22

citoesqueleto das células epiteliais dos vertebrados (Lehninger et al., 1995;

Fuchs, 1995).
As citoqueratinas constituem o maior membro da superfamília dos
filamentos intermediários, que são o principal componente estrutural dos
queratinócitos. São expressas em diferentes grupos, durante várias fases de
diferenciação celular. Apresentam diâmetro de 7 a 11nm e são subdivididas de
acordo com seu pH em duas famílias: tipo I e tipo II. O primeiro é representado
por citoqueratinas ácidas, pki=4.5 a 5.5 e de número 9 a 20 na epiderme, e Ha1 a
Ha4 nos cabelos e unhas. O tipo II engloba citoqueratinas neutro-básicas, pki=5.5
a 7.5 e de número 1 a 8 na epiderme, e Hb1 a Hb4 nos cabelos e unhas. As
citoqueratinas dos humanos se polimerizam como um heterodímero heterogêneo
(uma do tipo I e uma do tipo II), o que não acontece nos invertebrados.
Aproximadamente 20.000 heterodímeros existem no grupo dos filamentos
intermediários. Eles são responsáveis pela força mecânica do queratinócito, sem
os quais ele se tornaria frágil e susceptível a ruptura por mínimos traumas físicos
(Moll et al., 1982; Fuchs, 1995; Eckert et al., 1997).
As citoqueratinas são marcadores de diferenciação e hiperproliferação da
pele, podendo ser identificadas por métodos imunohistoquímicos específicos, com
a utilização de anticorpos monoclonais e policlonais. (Cribier e Grosshans, 1993).
As citoqueratinas 1 (CK1) e 2 (CK2) são encontradas na epiderme
queratinizada de diversas partes do corpo, no epitélio do canal anal e na
exocérvice do útero. A citoqueratina 3 (CK3) está presente na córnea humana. As
citoqueratinas 4 (CK4), 5 (CK5) e 6 (CK6) são observadas em diversos epitélios
escamosos não-estratificados, por exemplo mucosa da língua, e epitélio de
glândulas sudoríparas e mamárias. As citoqueratinas 5 e 6 também são
encontradas na epiderme e no folículo piloso ( Moll et al.,1982; Schiller, 1982).
As citoqueratinas 7 (CK7) e 8 (CK8) são encontradas em diversos
epitélios simples, traquéia e epitélio transicional da bexiga (urotélio). As
citoqueratinas 9 (CK9), 10 (CK10) e 11 (CK11) são encontradas apenas na
epiderme, sendo a CK9 mais proeminente nas regiões plantares. A citoqueratina
12 (CK12) é observada na córnea humana, e a 13 (CK13) é característica de
epitélios escamosos estratificados não-cornificados, como a mucosa da língua e o
epitélio do canal anal. As citoqueratinas 14-17 (CK14-17) estão presentes na
 23

epiderme, nos folículos pilosos e em algumas glândulas (Schiller, 1982; Moll et al.,
1982).
A citoqueratina 18 (CK18) é similar à CK8; a citoqueratina 19 (CK19)
aparece em diversos tecidos epiteliais, sendo mais importante em epitélios
simples quando comparados aos estratificados (Moll et al., 1982; Schiller, 1982).
A epiderme normal expressa as citoqueratinas CK5 e CK14 no
queratinócito basal e CK1 e CK10 nos suprabasais (Nelson e Sun, 1983; Purkis et
al., 1990). Os anticorpos LL001 e LL002 são fortes marcadores para CK14,
reagindo intensamente com a camada basal. A CK14, no entanto, não é expressa
apenas nas células basais, podendo ser discretamente observada em todas as
camadas, do extrato espinhoso até o extrato granuloso, mas não na camada
córnea (Purkis et al., 1990).
Weiss et al., em 1984, estudaram as citoqueratinas de diversas doenças:
psoríase, ictiose vulgar, dermatite de contato, dermatite atópica, dermatomiosite,
ceratose actínica, verruga vulgar, ceratoacantoma, carcinoma verrucoso, doença
de Bowen, carcinoma basocelular e carcinoma epidermóide. Notaram que as
citoqueratinas CK14 e CK5 estavam presentes em todos os casos estudados,
sendo consideradas marcadores permanentes dos queratinócitos.
O anticorpo monoclonal DE-K10 é excelente marcador para citoqueratina
10, corando todas as camadas suprabasais da epiderme (Ivanyi et al., 1989). Nas
doenças associadas à proliferação da epiderme, como acontece na psoríase, as
citoqueratinas 1 e 10 suprabasais tendem a ser substituídas pelas citoqueratinas
de menor peso molecular, especialmente as CK6 e CK16 (Weiss et al., 1984; De
Mare et al., 1990). A CK16 não é encontrada na epiderme normal, exceto na
bainha externa da raiz do folículo piloso (Leigh et al., 1995). Sua expressão
identificada pelo anticorpo LL025 é o mais sensível indicador da diferenciação da
psoríase, sendo este o recomendado a ser usado em estudos sobre a doença
(Leigh et al., 1995).
O fator de crescimento epidérmico (epidermal growth factor – EGF) e o
fator transformador do crescimento alfa (transforming growth factor-α – TGF-α)
intensificam a migração e proliferação dos queratinócitos (Barrandon e Green,
1987), enquanto o Interferon-γ (IFN-γ) suprime a proliferação de queratinócitos
(Saunders e Jetten, 1994).
 24

3.1.3.2 Dendrócitos Dérmicos

A derme humana é povoada por células heterogêneas, com morfologia

dendrítica, que apresentam natureza histogenética mais relacionada a monócitos
e macrófagos do que a fibroblastos (Headington, 1986; Cerio et al., 1989), com
características histoenzimáticas (esterase+, lisozima+, quimiotripsina+, tripsina+)
e imunohistoquímicas (OKM1+, S22+, S100-, OKT6-), diferentes daquelas
presentes em fibroblastos e células de Langerhans.
Em 1989, Cerio et al. apresentaram estudo sobre a caracterização das
células dendríticas dérmicas marcadas positivamente com anticorpos contra o
Fator XIIIa (FXIIIa), uma transglutaminase intracelular envolvida na coagulação
sangüínea. Essas células apresentam características funcionais e fenotípicas de
uma célula derivada da medula óssea HLA-DR+, diferente das de Langerhans.
Na pele de pacientes com psoríase há aumento de células FXIIIa+ na
derme papilar. Estas podem ser induzidas pelo IFN-γ a co-expressar ICAM-I. Na
pele inflamada, como na psoríase, elas parecem migrar da derme papilar para a
epiderme, junto com linfócitos e outras células inflamatórias, provavelmente em
virtude da expressão do ICAM-I (Cerio et al., 1989).
Braverman et al. (1993) apontaram a existência de três diferentes
populações de células dendríticas FXIIIa positivas: células FXIIIa+/HLA-DR-, na
camada mais interna dos vasos; células FXIIIa+/HLA-DR+ em uma segunda
camada adjacente à anterior; e células FXIIIa+/HLA-DR+ ao redor de nervos, ou
individualmente distribuídas ao longo dos feixes de colágeno. Nestle et al. (1993)
classificaram as células dendríticas dérmicas também em três subtipos: CD1a-
CD14-, CD1a+CD14- e CD1a-CD14+.
As células dendríticas dérmicas são células acessórias, produtoras de
citocinas, com papel relevante na cadeia imunológica da psoríase. Há aumento na
expressão de diversas citocinas, tais como TNF-α e IL-8 nos dendrócitos
dérmicos da pele, o que também é verdade quanto à produção de TNF-α in situ.
Este induz a expressão da molécula ICAM-1 na superfície dos queratinócitos e
leva à produção de IL-8, um potente agente quimiotático para neutrófilos e
linfócitos. Ele pode induzir também a expressão do fator transformador do
 25

crescimento alfa (TGF-α), que é um potente mitógeno para queratinócitos

(Nickoloff et al., 1991; Nestle e Nickoloff, 1994).
Morganroth et al. (1991) realizaram estudos para identificar e quantificar
as células proliferativas na derme de pacientes com psoríase. As células T
UCHL1+ (CD45RO+) – subtipo de célula T auxiliar reativa ao antígeno de
memória (recall antigen-reactive helper T-cell subset) – constituíram 36,6% das
células dérmicas de proliferação, enquanto células T Leu 18+ (CD45RA+) –
subtipo de células T naive para antígeno de memória (recall antigen-reactive
naive T-cell subset) – corresponderam a apenas 8,7%. Os macrófagos
corresponderam a 4,5% dessas células. Fibroblastos, miócitos, mastócitos e
outros tipos celulares representaram os 3% restantes. As células dendríticas
perivasculares dérmicas FXIIIa+ corresponderam a 24,9%, e as células
endoteliais Fator VIII+ representaram 23% da população de células proliferativas.
Neste mesmo estudo, ao comparar pele com psoríase com a não comprometida,
foram observadas 6±0,7 células/mm2 no primeiro caso e 1,5±0,5 células/mm2 no
segundo (p<0,01).
Os dendrócitos dérmicos concentrados sobre os vasos superficiais
apresentam, na reconstrução tridimensional a partir da microscopia eletrônica,
abas membranosas (dendritos citoplasmáticos finos e alongados), que se
dispõem ao redor da parede dos vasos. Naqueles localizados logo abaixo da
epiderme (dendrócitos subepidérmicos), a aba está alinhada paralela à junção
dermo-epidérmica. Sua relação com os mastócitos é semelhante à de uma luva e
uma bola de baseball. Na derme superficial estão rodeando os nervos não
hialinizados (Sueki et al., 1995).
A GPIbα – glicoproteína componente do complexo GPIb-IX-V, que serve
como receptor de membrana de plaquetas, é expressa pelas subpopulações de
dendrócitos dérmicos FXIIIa+ e CD34+ na pele humana normal. É regulada
positivamente pela degranulação dos mastócitos mediante um mecanismo
aparentemente independente do TNF-α (Monteiro et al., 1999). O TNF-α
recombinante (rTNF-α) não promoveu alterações citológicas em dendrócitos
dérmicos similares àquelas vistas em culturas de mastócitos degranulados, pois
as alterações ocorridas quando as células foram expostas às culturas de
mastócitos não se reproduziram ao ser adicionado isoladamente o TNF-α.
 26

Especula-se que a aparente habilidade dos mastócitos em facilitar alterações do

contorno dos dendrócitos dérmicos possa ser devida a outros produtos do
mastócito que não o TNF-alfa, tais como histamina, heparina ou proteinases
séricas (Monteiro et al., 2000)
Foi demonstrado o fato de que populações de células marcadas com
anticorpo para um polipeptídeo do colágeno XVI, o α1(XVI), na derme superficial
da pele normal, continham células FXIIIa+ ou FXIIIa-, sendo a maior parte
FXIIIa+. A co-localização de FXIIIa e α1 (XVI) nas células do tecido conjuntivo in
vivo e a expressão coordenada de FXIIIa e α1 (XVI) nas células dendríticas
diferenciadas dos monócitos CD14+ in vitro sugerem que existe uma relação
biológica relevante entre a expressão de colágeno tipo XVI e FXIIIa. O FXIIIa é
considerado catalisador do cross-linking de fibrina e estabilizador do coágulo em
sua fase final de formação (Akagi et al., 2002).
Regezi et al. (1992) afirmaram que há na submucosa normal pelo menos
dois tipos de células dendríticas, o que expressa antígeno celular para células
progenitoras humanas (human progenitor cell antigen – HPCA ou CD34) e o outro
representado pelas células dendríticas FXIIIa+. Narvaez et al., em 1996, também
demonstraram a diferença fenotípica entre células CD34+ e as FXIIIa+.

3.1.4 Predisposição genética

Na história familiar é possível constatar que um terço dos pacientes

refere algum parente com psoríase, principalmente quando o início ocorre
precocemente (Melski e Stern, 1981). Vários estudos reforçam esse conceito pela
observação da concordância entre gêmeos monozigóticos (55 a 70%) e
dizigóticos (15 a 20%) ( Faber e Nall, 1974; Brandrup et al., 1982; Capon et al.,
2004), pelo desequilíbrio de certos haplótipos (risco relativo) e maior freqüência
do polimorfismo do gene promotor do TNF-α na artrite psoriásica (Hohler et al.,
1997). O fato de a concordância entre os gêmeos monozigóticos chegar a apenas
a 70%, e não a 100%, sugere a participação concomitante de fatores ambientais
no desencadeamento da doença (Traupe et al., 1995; Elder et al., 2001). Assim,
 27

traumas cutâneos (fenômeno isomórfico de Koebner) ou psicológicos, infecções

bacterianas ou virais, hipocalcemia, alguns medicamentos como lítio, cloroquina,
alguns antiinflamatórios não-hormonais, alcoolismo e tabagismo podem ser
fatores agravantes ou desencadeantes da doença (Gupta et al., 1997).
A evolução e as formas clínicas diferentes variam conforme o haplótipo do
paciente. Assim sendo, os pacientes que possuem expressão do HLA-Cw*0602
desenvolvem com mais freqüência a forma gutata, o fenômeno isomórfico de
Koebner, o agravamento após infecção estreptocócica e apresentam boa
resposta terapêutica à exposição à radiação ultravioleta (Bowcock e Barker,
2003). O alelo HLA-Cw6 está presente em mais de 80% dos casos de psoríase
do tipo 1 (Christophers e Mrowietz, 1999; Mallon et al., 1999). Há ainda a
associação de psoríase pustulosa, artropática axial e de início precoce com o
HLA-B27 (Brewerton et al., 1974; Queiro et al., 2003); forma palmoplantar com o
HLA-B13 e B17 (reclassificado em HLA-B57) (Zachariae et al., 1977; Carneiro et
al., 2004).
Utilizando a análise genética molecular, através da técnica do genoma
wide-scans, foram mapeados, até agora, pelo menos 7 loci de susceptibilidade
para a psoríase, designados PSORS1, PSORS2, PSORS3, PSORS4, PSORS5,
PSORS 6 e PSORS7. O maior determinante está dentro da região PSORS1
contido em um bloco de DNA de 200kb do complexo principal de
histocompatibilidade (MHC) classe I, responsável por até 50% da contribuição
genética na psoríase (Burden, 2000; Elder et al., 2001; Capon et al., 2002; Capon
et al., 2004).
A identificação de múltiplos loci indica que a psoríase é uma doença
heterogênea geneticamente e que, em alguns casos, um simples gene pode ser
suficiente para desencadear a doença. No entanto, na maioria dos pacientes sem
história familial, provavelmente múltiplos genes (herança poligênica) interagem
entre si e com diversos fatores para expressar a doença (Bowcock e Krueger,
2005).
O HLA-C há muito tempo tem sido considerado um provável gene de
susceptibilidade à psoríase. Apesar da significância e consistência dos trabalhos
que mostram a associação, não se sabe se o HLA-Cw6 participa dos processos
celulares que levam ao aparecimento da doença. Os autores acham ainda que,
 28

na ausência de dados funcionais, há a possibilidade de que essa associação

apenas reflita a proximidade do HLA-C a um gene de susceptibilidade ainda não
identificado (Capon et al., 2004).
Além do HLA-C, a região do PSORS1 contém sete outros genes. Destes,
os da corneodesmosina (CDSN), que é uma proteína estrutural que participa do
processo de adesão e descamação dos queratinócitos, e o “α-helix coiled coil rod
homolog” (HCR), que codifica uma proteína altamente polimórfica que está
aumentada na psoríase, mostraram-se associados em estudos independentes
(Tazi-Ahnini et al., 1999; Asumalahti et al., 2000; Capon et al., 2003; Chang et al.,
2004; Ameen et al., 2005). Outros autores consideraram que essas associações
podem ser resultantes de um desequilíbrio de ligação com o Cw-6 (Jenish et al.,
1999) e outros não conseguiram demonstrá-las (Enerback et al., 2000; Chang et
al., 2003).
Segundo Capon et al. (2004), análises haplotípicas envolvendo o HLA-C,
o HCR e o gene da CDSN originaram a hipótese de que ambos poderiam
contribuir para a susceptibilidade à psoríase. Especularam ainda que outros
genes do MHC localizados fora do intervalo PSORS1 também poderiam modificar
ou contribuir com a susceptibilidade genética de um indivíduo. Outros trabalhos
mostraram que genes localizados próximos ao HLA-C, como o TAP e o MICA
(“major histocompatibility complex (MHC) class I chain-related genes” = gene
relacionado ao MHC classe I) também poderiam estar associados a esse contexto
(Choi et al., 2000; Chue-Woo et al., 2003).
Diferentemente do PSORS1, outros loci não relacionados ao MHC foram
observados em poucos estudos, com exceção do PSORS2 (17q25) e do PSORS4
(1q), que foram demonstrados também em alguns estudos independentes (Capon
et al., 2002). Alguns loci podem ser os únicos dentre uma determinada população
na qual eles foram identificados. Isso pode ser particularmente verdade para
amostras originárias de populações geneticamente isoladas, como a coorte do
sudoeste da Suécia, na qual o intervalo de susceptibilidade PSORS5 foi
identificado (Enlund et al., 1999).
 29

3.1.4.1 O sistema HLA

Nos seres humanos, o gene MHC está localizado no braço curto do

cromossomo 6, sendo que a beta-microglobulina contida na molécula é codificada
por um gene no cromossomo 15. O MHC humano estende-se por
aproximadamente 3.500 quilobases (kb). Os genes da classe I, HLA-A, HLA-B e
HLA-C estão próximos do telômero do cromosssomo 6, enquanto os genes da
classe II, HLA-DP, HLA-DQ e HLA-DR, estão mais próximos do centrômero.
Várias proteínas envolvidas no processamento de antígenos protêicos e na
apresentação de peptídeos às células T são codificadas pelos genes localizados
no MHC, tais como o transportador associado ao processamento de antígenos
(TAP), os proteassomas e o HLA-DM. Estão também localizados no MHC genes
que codificam vários componentes do sistema complemento, citocinas como o
fator de necrose tumoral alfa (TNF -α), linfotoxinas e proteínas de choque térmico
(HSP - heat shock proteins). Existem ainda genes e pseudogenes não-
polimórficos (HLA-G), alguns com pouca função conhecida no sistema
imunológico (HLA-H) e outros com função desconhecida (Campbell e Townsdale,
1993).
As moléculas do MHC classe I são expressas constitutivamente em quase
todas as células nucleadas, enquanto as de classe II são, em geral, encontradas
somente nas células dendríticas, linfócitos B, macrófagos e em alguns outros
tipos celulares. Esse padrão de expressão do MHC pode ser explicado pelas
próprias funções de apresentação e reconhecimento de antígenos de que
participam (Klein e Sato, 2000).
Os linfócitos T CD8+ eliminam células infectadas por microrganismos
intracelulares, como os vírus. Como estes podem infectar praticamente qualquer
célula nucleada, os ligantes que as células T CD8+ reconhecem precisam ser
exibidos por todas as células nucleadas. Por outro lado, a função dos linfócitos T
CD4+ restritos à classe II requer que eles reconheçam antígenos apresentados
por um número mais limitado de tipos celulares. As células T CD4+ reconhecem
antígenos que são apresentados a elas pelas células dendríticas nos órgãos
linfóides periféricos. Ativadas, estimulam os linfócitos B para que eles produzam
 30

anticorpos e macrófagos e eliminem microrganismos extracelulares que foram

fagocitados (Abbas e Lichtman, 2005).
As células natural killer (NK) são efetoras da imunidade inata e possuem
na sua superfície receptores tipo-imunoglobulina (KIR) que são específicos para
as moléculas HLA classe I. Alguns dados sugerem que a doença pode ser
modificada por interações específicas do KIR com seu ligante, que podem gerar
respostas estimulatórias ou inibitórias, mais do que a própria capacidade de
resposta das células NK ou T. As associações de diferentes combinações HLA-
KIR, envolvendo tanto KIR inibitórios quanto de ativação, têm sido descritas.
Alguns trabalhos relatam a associação de determinados KIR e HLA com o
prognóstico de diversas doenças, bem como a relação do KIR com alelos HLA-C
e o aumento da susceptibilidade à psoríase vulgar e à artrite psoriásica (Bachelez,
2005).

3.1.4.2 Psoríase e HLA

Na década de 70, ocorreram as primeiras associações entre os antígenos

HLA e a psoríase. Consistiam de estudos populacionais em pacientes
caucasianos (Russell et al. 1972; White et al. 1972; Svejgaard et al. 1973;
Seignalet et al. 1974; Svejgaard et al. 1974) e não-caucasianos com psoríase
vulgar (Tsuji et al. 1976). Naquela época, a tipagem sorológica era o único
método disponível e os antígenos HLA B17, HLA B13 e HLA-Cw6 mostraram-se
associados com a psoríase vulgar nas populações caucasianas, principalmente
na doença de início precoce (Woodrow et al. 1975; Karvonen 1975; Brenner et al.
1978; Gunn et al. 1979). Os antígenos da classe II também foram estudados, e
uma freqüência aumentada de HLA DR-7 foi associada à psoríase na época.
(Tsuji et al. 1979). Nos anos seguintes, a freqüência aumentada de HLA B13, HLA
B17, HLA Cw6 e HLA DR7 foi confirmada em diferentes estudos por métodos
sorológicos (Murray et al. 1980; Raffoux et al. 1980;Tiilikainen et al. 1980;
Turowski et al. 1980; Turowski et al. 1981; Laurentaci et al. 1982; Tiwari et al.
1982; Beaulieu AD et al. 1983).
Em 1985, Henseler et al. descreveram dois tipos de psoríase vulgar
 31

(Henseler et al. 1985) e estudaram o antígeno HLA Cw6 nestes. A forma de início
precoce (antes dos 40 anos de idade), ou tipo I, mostrou-se associada com
história familial positiva para psoríase, recidivas freqüentes e altamente associada
com o HLA-Cw6. Na forma de início tardio ou tipo II, (após os 40 anos de idade),
os membros da família quase nunca eram afetados e a freqüência do HLA-Cw6
foi muito mais baixa.
Schmitt-Egenolf et al. (1993) relataram pela primeira vez a associação de
alelos HLA classe II com a psoríase do tipo I por métodos moleculares.
Encontraram o haplótipo extendido HLA-DRB1*0701/2, -DQA1*0201, -
DQB1*0303 exclusivamente em pacientes alemães com psoríase do tipo I. Depois
disso, muitas descobertas foram feitas, inclusive descrições de haplótipos
específicos relacionados com a psoríase. Shiou-Hwa et al. (1998) demonstraram,
em seu estudo, que a freqüência de DRB1*0701 esteve aumentada na psoríase
nos tipos I e II. Já o HLA-DRB1*1401 esteve significativamente aumentado
apenas nos pacientes com o tipo I. Houve também uma associação positiva com
os haplótipos DRB1*0701-DQA1*0201-DQB1*0201 e DRB1*1401-DQA1*0101-
DQB1*0503 e uma associação negativa com DRB1*1101-DQA1*0501-
DQB1*0301. Tai-Gyu et al. (2000) observaram que dois haplótipos: HLA-A30-B13-
Cw*0602-DRB1*07-DQA1*02-DQB1*02-DPB1*17-01 e HLA-A1-B37-Cw*0602-
DRB1*10-DQA1*01-DQB1*05 estiveram associados com a psoríase em
coreanos.O haplótipo HLA-A33-B44-Cw*1401-DRB1*13-DQA1*01-DQB1*06
esteve negativamente associado. Os autores também concluíram que o haplótipo
HLA-A30-B13-Cw*0602-DRB1*07-DQA1*02-DQB1*02 poderia ser um marcador
genético mais eficaz em mulheres, particularmente naquelas com psoríase tipo I.

3.1.4.3 Artrite psoriática e HLA

Em 1974, Karvonen et al. demonstraram uma freqüência aumentada de

HLA-B17 em 34 pacientes com psoríase vulgar e artrite em relação ao grupo
controle. No mesmo ano, Zachariae et al. (1974) encontraram em pacientes com
artrite periférica e sacroileíte maior prevalência dos antígenos HLA-B13 e HLA-
B27. Marcusson et al. (1975) também encontraram maior prevalência de HLA-B27
 32

entre os pacientes com artrite psoriásica, assim como Karvonen (1975) e Lambert
et al. (1976), que descreveram essa associação principalmente em pacientes com
acometimento axial. Roux et al. (1977) estudaram 90 pacientes com artrite
periférica e 18 com comprometimento central. Nestes, encontraram maior
freqüência de HLA-B27, enquanto naqueles, a associação com o HLA foi
semelhante a dos pacientes com psoríase vulgar sem artrite. O HLA-B27 também
foi estatisticamente significativo em 40 pacientes com artrite periférica (das
articulações interfalangeanas distais), e naqueles pacientes com
comprometimento axial para Eastmond et al. (1977), enquanto Espinoza et al.
(1978) descreveram maior freqüência de HLA-B38 em pacientes com artrite
psoriásica periférica.
Em 1980, Murray et al. publicaram um trabalho mostrando o aumento da
freqüência de HLA-A26, -B38, -Cw6, -DR4 e -DR7 nos pacientes com artrite
psoriásica. Alguns trabalhos de meados dos anos 80 confirmaram os achados
anteriores, mostrando a maior prevalência de HLA-B27 e –DR7 (Armstrong et
al,1983; McHugh et al., 1987), enquanto outros descreveram loci diferentes, como
o HLA-B57, -B39, -Cw6 e -Cw7, associados à artrite psoriásica (Beaulieu et al.,
1983). Crivellato e Zacchi, 1986, demonstraram a associação entre HLA-B16 e
envolvimento axial em pacientes italianos.
Em 1990, Lopez-Larrea et al. estudaram 104 pacientes espanhóis com
artrite psoriásica e demonstraram um aumento de HLA-B17, -B27, -B16 e -Cw6
(Lopez-Larrea et al., 1990). Suarez-Almazor e Russel (1990) mostraram que a
sacroileíte na psoríase pode estar associada à presença de artrite periférica e/ou
à presença de HLA-B27. No mesmo ano, Sakkas et al. estudaram por southern
blot os alelos HLA classe II e os genes de receptor de células T de pacientes com
artrite psoriásica. Eles denominaram de “subtipo” de DR7, o DR7a, que estava
aumentado em pacientes com artrite psoriásica (Sakkas et al., 1990). Um grupo
francês analisou o HLA-B de 193 pacientes com artropatia psoriásica e comparou-
os com 2706 indivíduos sadios, mostrando uma associação com HLA-B27, -B17 e
-B16 sem, entretanto, haver correlação destes antígenos com a topografia do
acometimento articular (Fournie et al., 1991). O HLA-A*0207 foi associado à
artrite psoriásica em pacientes japoneses (Muto et al., 1996). Gladman et al.
(1999) demonstraram a associação do HLA-Cw*0602 com a artrite psoriásica.
 33

Quatro trabalhos empregando métodos moleculares foram publicados

pelo mesmo grupo espanhol, e demonstraram diferentes aspectos dos genes
associados à artrite psoriásica. O primeiro estudou os alelos de HLA-B, -Cw e -
DR, e o polimorfismo dos genes de TNF e do MICA de 52 pacientes judeus com
artrite psoriásica e comparou-os com 73 controles pareados. As freqüências de
HLA-B*5701, -B*3801, -B*39, -B*27, -Cw*0602, -Cw*07, -DRB1*0402 e -
DRB1*0701 não estiveram aumentadas nos pacientes com artrite psoriásica. O
MICA-A9 esteve presente em maior freqüência nos pacientes estudados,
entretanto estava em desequilíbrio de ligação com os alelos HLA-B*5701 e -
B*3801, descritos por serem associados à artrite psoriásica em caucasianos
(Gonzalez et al., 2001). No ano seguinte, um novo trabalho mostrou que, nos
pacientes espanhóis estudados, houve uma diversidade maior de alelos HLA-
B*27 quando comparados a outros grupos de caucasianos. Foram identificados 6
alelos: HLA-B*2705, 2702, 2703, 2713, 2707 e 2708, sendo os dois últimos mais
freqüentes em pacientes com artrite psoriásica (Gonzalez et al., 2002). Em 2003,
publicaram um trabalho com 74 pacientes psoríase com artrite, 95 pacientes com
psoríase sem artrite e 104 controles, mostrando a associação com HLA-Cw*0602
nos dois grupos de pacientes, porém em desequilíbrio de ligação com o alelo
microssatélite 384, conseqüentemente tornando difícil dizer qual marcador está
primariamente associado com a doença. Foi encontrada uma região telomérica ao
HLA-C (entre o HLA-C e o OTF3) de 100 kb que poderia estar ligada à
susceptibilidade à psoríase vulgar e à artrite psoriásica (Martinez-Borra et al.,
2003). O quarto trabalho consistiu em um estudo sobre os antígenos HLA-DR,
HLA-B27 e alelos HLA-Cw (por PCR-SSO) em 120 pacientes com artrite
psoriásica e 170 controles. O HLA-DR7 mostrou associação com oligoartrite,
enquanto o HLA-DR8, com a poliartrite e o HLA-B27, com a espondilite (Queiro-
Silva et al., 2004).

3.1.4.4 Os receptores tipo-imunoglobulina de células natural killer (KIR)

As moléculas do HLA classe I, HLA-A, HLA-B e HLA-C são expressas na

superfície da maior parte das células do corpo humano e são reconhecidas por
 34

dois tipos de linfócitos citotóxicos: as células T citotóxicas e as células natural

killer (NK). As células NK humanas expressam duas classes de receptores
estruturalmente distintas: os receptores tipo-imunoglobulina de células natural
killer (KIR) e os receptores tipo lectina (Rajalingam, 2002).
Os primeiros KIR a serem descobertos foram os receptores inibitórios. Na
nomenclatura inicialmente usada, o acrônimo KIR correspondia a “killer-cell
inhibitory receptor” (receptor inibitório de células natural killer), como sugerido por
Long et al. em 1997. Com o entendimento de que esta família de moléculas
incluía receptores inibitórios e também ativatórios, o termo KIR passou a ser a
abreviatura para “killer-cell immunoglobulin-like receptor” (receptor tipo-
imunoglobulina de células natural killer) (Marsh et al., 2002), nomenclatura
amplamente utilizada nos dias atuais.
A família dos genes KIR está localizada no cromossomo 19q13.4 (Suto et
al., 1998), e codifica receptores inibitórios e de ativação que são expressos por
células NK e subtipos de células T γδ+ e de células T αβ+ de memória e efetoras.
Os KIR contêm 2 ou 3 domínios tipo imunoglobulina com regiões citoplasmáticas
longas (2DL, 3DL) ou curtas (2DS, 3DS) (André et al., 2001). Os receptores
longos contêm 1 ou 2 motivos inibitórios do receptor de tirosina (ITIMs) em suas
caudas citoplasmáticas, que contribuem para a sinalização inibitória. Receptores
curtos não possuem os motivos inibitórios, mas têm um resíduo de lisina no seu
domínio transmembrana, que é um mediador da associação com o DAP12. O
DAP12 contém um motivo de ativação baseado no imunorreceptor de tirosina
(ITAM) e transduz sinais de ativação (Lanier et al., 1998).
Os receptores KIR são específicos para as moléculas HLA classe I, sendo
que alguns KIR têm ligantes MHC classe I bem definidos. As moléculas HLA-C do
grupo 1 ou C1 compreendem as especificidades HLA-Cw1, 3, 7, 8, 12, 13, 14,
1507, 1601 e são caracterizadas por apresentarem na posição 77 o aminoácido
serina, e na posição 80 a asparagina (Ser77/Asn80). Estas moléculas são ligantes
para KIR2DL2, KIR2DL3 e KIR2DS2. As moléculas HLA-C do grupo 2 (HLA-Cw2,
4, 5, 6, 707, 12042, 15, 1602, 17) possuem Asn77/Lys80 e são reconhecidas por
KIR2DL1 e KIR2DS1 (Borrego et al., 2002).
Com base no conteúdo genético, os haplótipos KIR podem ser divididos
em dois grandes grupos. O grupo haplotípico “A” consiste em torno de 7 genes
 35

funcionais. Eles incluem genes KIR inibitórios e têm um ou dois genes de ativação
(KIR2DS2 e/ou KIR2DS4). O grupo “B” contém de 9 a 12 genes. É marcado pela
presença do gene KIR2DL5 e a maior parte dos genes do haplótipo “B” são
ativatórios. O grupo “B” pode não ter genes inibitórios para algumas
especificidades HLA (Rajalingam, 2002).
Os genes KIR são polimórficos (Steffens et al., 1998). As diferenças
alélicas nos genes KIR estão espalhadas por toda a região decodificante,
diferentemente dos genes HLA, onde as substituições estão primariamente
concentradas na região que codifica a fenda de ligação dos peptídeos. As células
NK de um indivíduo expressam diferentes números e combinações de KIR e de
receptores do tipo lectina, o que contribui para uma maior complexidade no
repertório de receptores de células NK. Estas células podem expressar 2 a 9
receptores KIR, com pelo menos um receptor inibitório para o HLA classe I
(Rajalingam, 2002).
A razão para a diversidade dos KIR e a contribuição individual destes na
sinalização para as células NK e para os linfócitos T ainda não é completamente
entendida, mas estudos genéticos recentes correlacionam as combinações de
genes de KIR e HLA com o prognóstico de diversas doenças (Rajagopalan e
Long, 2005). A influência das interações KIR-HLA no curso de infecções virais
como pelo vírus C da hepatite (Khakoo et al., 2004), pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV) (Martin et al., 2002a) e pelo papilomavirus
humano (HPV) (Carrington et al., 2005) já foram descritas. Combinações dos
genes de KIR-HLA que parecem favorecer a inibição de células NK têm sido
associadas com a pré-eclampsia (Hiby et al., 2004), enquanto as que parecem
favorecer a ativação dessas células podem ter sido selecionadas para melhorar a
resistência aos vírus e a doenças malignas (Naumova et al., 2005), apesar do
risco associado para se desenvolver autoimunidade. Alguns dados sugerem que a
doença pode ser modificada por interações específicas do KIR com seu ligante,
mais do que a capacidade de resposta das células NK ou T. Associações com
diferentes combinações de HLA-KIR, envolvendo tanto KIR inibitórios quanto de
ativação, têm sido descritas.
A susceptibilidade a doenças auto-imunes pode estar ligada a algumas
combinações de HLA e KIR. O KIR2DS2 combinado com o HLA-C1, na ausência
 36

de HLA-C2 e HLA-Bw4, está associado com susceptibilidade aumentada ao

diabetes tipo 1 (van der Silk et al., 2003). Alguns trabalhos relatam associação de
determinados KIR e alelos HLA-C com o aumento da susceptibilidade à psoríase
vulgar (Luszczek et al., 2004; Suzuki et al., 2004) e à artrite psoriásica (Martin et
al., 2002b; Nelson et al., 2004; Williams et al., 2005).
Psoríase vulgar, artrite psoriásica e KIR
Luszczek et al. (2004) estudaram 116 pacientes poloneses com psoríase
vulgar e 123 controles sadios. O HLA-C e o KIR2D foram analisados por PCR-
SSP. O HLA-Cw*06 esteve presente em 77% dos pacientes e em 17% dos
controles (p < 0,00013). A freqüência do gene ativatório KIR2DS1 foi
significativamente maior nos pacientes (p < 0,00009), enquanto o gene de inibição
KIR2DL1 esteve presente na maior parte dos pacientes e dos controles. Os
autores concluíram que indivíduos possuindo os genes HLA-Cw*06 e KIR2DS1
são mais susceptíveis à psoríase do que aqueles possuindo apenas um ou
nenhum deles.
Noventa e seis pacientes com psoríase vulgar e 50 controles japoneses
foram avaliados quanto à presença dos genes KIR2DL1, KIR2DL2, KIR2DL3,
KIR2DL4, KIR2DL5, KIR3DL1, KIR3DL2, KIR3DL3, KIR2DS1, KIR2DS2,
KIR2DS3, KIR2DS4, KIR2DS5 e KIR3DS1 (Suzuki et al., 2004). Os genes
KIR2DS1 e KIR2DL5 estiveram significativamente aumentados nos pacientes com
psoríase, bem como o haplótipo B dos genes KIR (p < 0,05).
Em relação à artrite psoriásica, foram publicados três trabalhos avaliando
a associação com os genes KIR. O primeiro, publicado em 2002, estudou 366
pacientes com artrite psoriásica e 299 controles no Canadá (Martin et al., 2002b).
O HLA-Cw*0602 (p = 0,0005) e o HLA-B*27 (p = 0,0002) foram mais comuns nos
pacientes com psoríase. O KIR2DS1 esteve mais presente no grupo da artrite do
que no grupo controle, e representou o gene com maior diferença entre os dois
grupos (p = 0,004). Entretanto, a análise multivariada mostrou que a freqüência de
indivíduos positivos para o KIR2DS1 e para o ligante do KIR inibitório
correspondente (KIR2DL1) foi semelhante nos dois grupos, enquanto indivíduos
KIR2DS1 positivos, porém sem o ligante do KIR inibitório, têm maior
susceptibilidade à artrite psoriásica (p = 0,000001). O mesmo aconteceu nos
pacientes KIR2DS2 positivos, em relação à presença do ligante para o KIR
 37

inibitório correspondente, neste caso o KIR2DL2/3.

Em 2004, o mesmo grupo (Nelson et al., 2004) publicou um estudo
usando a mesma casuística anterior, porém considerando a presença não apenas
de ligantes para os KIR inibitórios correspondentes, mas sim de ligantes de KIR
inibitórios, já que qualquer combinação de KIR inibitório com o ligante HLA pode
levar a um estado de inibição. Observaram que indivíduos homozigotos para um
grupo-Cw (1 ou 2) e positivos para KIR2DS1 e/ou KIR2DS2 eram os mais
susceptíveis a desenvolver a doença. O novo modelo propõe que a
susceptibilidade para desenvolver a artrite psoriásica aumenta na medida em que
o genótipo KIR confere um maior perfil de ativação, em detrimento do de inibição.
Williams et al. (2005) estudaram 75 pacientes com artrite psoriásica e 90
controles caucasianos e encontraram um aumento da freqüência de KIR2DS1 no
grupo de pacientes em comparação com os controles (p = 0,023).

3.1.5 Imunopatogenia

A psoríase sempre foi vista como uma doença resultante da proliferação

exagerada e da diferenciação anormal dos queratinócitos, porém, nos últimos
anos, passou a ser entendida como doença inflamatória mediada por células T
(Bowcock e Krueger, 2005), com participação da imunidade inata (Gaspari, 2006),
sendo carcterizada como uma doença de resposta imune tipo 1 (Th1 e Tc1) -
como o diabetes mellitus e a esclerose múltipla (Lowes, 2004), com
predominância de células T CD8+ na epiderme e células T CD4+ na derme, e
com produção de citocinas do tipo 1, como o interferon-gama (IFN-γ), a
interleucina 2 (IL-2) e o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α) (Austin et al., 1999).
Os estudos clínicos que mostraram uma melhor resposta terapêutica com
drogas inibidoras da ação das células T, como a ciclosporina (Ellis et al., 1986;
Baker et al., 1987; Tigalonowa et al., 1989; Lago et al., 2007), o FK506 (Jegasothy
et al., 1992), os anticorpos monoclonais anti-CD3 (Weinshenker et al., 1989) ou
anti-CD4 (Prinz et al., 1991) e a proteína de fusão interleucina 2-toxina diftérica
(Gottlieb et al., 1995) corroboraram para confirmar a importância das células T na
manutenção da atividade da doença.
 38

A hiperplasia dos queratinócitos e as alterações na sua diferenciação

podem ser as conseqüência da atividade imune anormal, na qual as células
circulantes do sistema imune, uma vez alojadas na pele, induzem
secundariamente a proliferação dos queratinócitos e das células endoteliais. No
entanto, é possível que um defeito primário dos queratinócitos contribua para a
formação da placa psoriásica após a ativação do sistema imune. Em grande parte
dos pacientes com psoríase foi demonstrada, por exemplo, a presença de
queratinócitos HLA-DR+ (human leukocyte antigen) nas placas, em intensa
atividade inflamatória, mas não na pele clinicamente normal (Terui, 1987;
Trombeta e Mellman, 2004).
Enxertos de pele normal de pacientes com psoríase em camundongos
com imunodeficiência combinada grave (severe combined immunodeficiency =
SCID), que não possuem células T ou B, evoluíram com lesões compatíveis com
psoríase após a injeção direta de imunócitos do doador (Wrone-Smith e Nickoloff,
1996). Nesse mesmo modelo animal, foram demonstradas células T que
expressavam receptores de células NK (células NKT), como o CD94, CD158 e
CD161, nos enxertos de pele não acometida de pacientes com psoríase (Nickoloff
et al., 1999; Nickoloff et al., 2000). Em camundongos AGR129, que não possuem
células T ou B, e são deficientes em receptores para o interferon, a proliferação
de células T e de células dendríticas residentes do próprio enxerto levou ao
aparecimento das lesões que puderam ser evitadas pela administração de
anticorpos específicos anti-CD3 (muromonab) e por antagonistas do TNFα
(Boyman et al., 2004).
A imunidade inata é a primeira linha de defesa contra as infecções. Ela é
rapidamente ativada por microrganismos antes do desenvolvimento da resposta
imunológica adquirida e consiste em barreiras epiteliais, células circulantes
(células NK, neutrófilos e fagócitos mononucleares) e proteínas que reconhecem
microrganismos ou substâncias produzidas durante as infecções.
As barreiras epiteliais são a pele e as superfícies mucosas dos tratos
respiratório e gastrointestinal. Linfócitos T intra-epiteliais presentes na epiderme e
nos epitélios das mucosas, apresentam receptores antigênicos como outras
células T, sendo que alguns linfócitos T intra-epiteliais reconhecem antígenos
glicolipídicos de microorganismos, os quais são exibidos ligados a moléculas CD1
 39

expressas em certos epitélios. Algumas células T restritas ao CD1 pertencem à

subpopulação celular NK-T. Assim, a natureza incomum dos receptores e dos
antígenos que eles reconhecem coloca os linfócitos T intraepiteliais em uma
categoria especial de células T que está mais afeita às células efetoras da
imunidade inata do que às células da imunidade adaptativa (Abbas e Lichtman,
2005). Na psoríase, a ligação dos receptores das células NK-T com a molécula
CD1d, que é altamente expressa pelos queratinócitos, leva à produção de IFN-γ
(Bonish et al., 2000; Gilhar et al., 2002). O IFN-γ é uma citocina estimuladora da
proliferação dos queratinócitos (Bos et al., 2005).
Os queratinócitos também são constituintes da barreira epitelial e o
aumento do seu número (basais e suprabasais) (Bata-Csorgo et al., 1993; McKay
e Leigh, 1995) na resistência à apoptose (Wrone-Smith et al., 1997), como padrão
exagerado de resposta (Nickoloff et al., 2000a), tem sido considerado responsável
pelo aumento do “turnover” epidérmico na psoríase. Os queratinócitos funcionam
ainda como células pró-inflamatórias e produzem citocinas como: TNF-α, IL-1, IL-
6 e IL-8.
As células NK-T representam uma linhagem diferente da célula T CD3+
que possuem dois tipos de receptores de células NK: lectina ou imunoglobulina.
Seus marcadores de superfície são CD2, CD16, CD56, CD57, CD94, CD158 e
CD161 (Lanier, 1998) e têm repertório restrito de receptores de células T; são
ativadas pelo reconhecimento de um antígeno glicolipídico apresentado por
moléculas CD1d, podendo ser CD4+ ou CD4- e CD8- (duplamente negativas) e
fazem parte do sistema imunológico inato (Cerwenka e Lanier, 2001); destroem
as células infectadas e as células que perderam a expressão de moléculas MHC
da classe I; secretam citocinas, principalmente IFN-γ, e desempenham vários
papéis importantes na defesa contra os microrganismos intracelulares. Também
reconhecem células infectadas por vírus e, pela ação de perforinas e granzimas,
induzem a apoptose das células alvo. Além disso, o IFN-γ secretado pelas células
NK estimula os macrófagos a destruírem os microrganismos fagocitados.
Os fagócitos, incluindo os neutrófilos e os macrófagos, são células cujas
funções primárias são identificar, ingerir e destruir microrganismos. Eles
expressam receptores de superfície (receptores de manose, receptores
“scavenger” e receptores para opsoninas) que reconhecem microrganismos no
 40

sangue e nos tecidos e estimulam a fagocitose e a morte dos microrganismos.

Outros receptores de fagócitos, tais como os receptores semelhantes ao Toll e os
receptores acoplados à proteína G, apesar de ativá-los, não participam
diretamente da ingestão de microrganismos (Abbas e Lichtman, 2005).
Além das barreiras epiteliais e das células circulantes, fazem parte da
imunidade inata o sistema do complemento, as proteínas circulantes (lectina de
ligação à manose, proteína C-reativa) e as citocinas (IFN-alfa, beta e gama, TNF,
IL-1, IL-12,IL-15, IL-10, IL-6).
Trabalhos recentes têm chamado a atenção para a importância das
citocinas IFN-gama, IL-2 e IL-18, que se correlacionariam diretamente com a
gravidade clínica e a atividade da doença (Ozer et al, 2005). Li et al, em 2007, e
Zheng et al, também em 2007, destacam o papel relevante das citocinas geradas
pelo linfócito helper Th17 (IL-6, IL-17, IL-22 e IL-23) neste contexto.
O TNF-alfa é uma citocina predominantemente pró-inflamatória e
constitui-se um dos principais mediadores do desenvolvimento da resposta
imunológica inata (Bos et al., 2005). Encontra-se aumentado nas lesões de
pacientes com psoríase e na sinóvia dos pacientes com artrite psoriásica (Bonifati
et al., 1994; Ritchlin et al., 1998), porém sua fonte exata ainda permanece
indeterminada. Ele pode ser produzido a partir de uma combinação de diferentes
células presentes na lesão, incluindo queratinócitos, células dendríticas, células T,
neutrófilos, monócitos, macrófagos e células NK-T (Schottelius et al., 2004). O
TNF-alfa pode promover o surgimento da psoríase através do aumento da
proliferação de queratinócitos e do estímulo da produção de citocinas pró-
inflamatórias pelos linfócitos T e macrófagos; de quimiocinas pelos macrófagos e
de moléculas de adesão pelas células vasculares endoteliais (Goffe e Cather,
2003). Vários estudos mostraram resposta clínica significativa à terapia com
inibidores do TNF-alfa (Chaudhari et al., 2001; Gottlieb et al., 2003; Gottlieb et al.,
2004) e fisiológica, com a diminuição do número de células natural killer no
sangue periférico de pacientes com psoríase (Cameron et al., 2003) e o aumento
de células NKT nas lesões de pele (Cameron et al., 2002), sugerindo
modificações na imunidade inata.
A citocina IL-12, derivada de macrófagos, por sua vez, é um potente
indutor da produção de IFN-γ pelas células NK e da atividade citolítica. A ativação
 41

da célula NK é regulada por sinais gerados a partir de receptores de ativação e de

inibição. Os IFN tipo I, IFN-α e IFN-β, também ativam o potencial citolítico das
células NK, talvez por aumentarem a expressão de receptores de IL-12
(Cerwenka e Lanier, 2001).
A resposta imunológica inata funciona como o sinal de alerta para o
sistema adaptativo montar uma resposta protetora para o hospedeiro. Moléculas
produzidas durante as reações da imunidade inata funcionam como segundo sinal
para a ativação linfocitária, como os co-estimuladores, as citocinas e os produtos
de degradação do complemento. Os co-estimuladores são proteínas de
membrana expressas em células apresentadoras de antígenos, sendo o B7-1
(CD80) e o B7-2 (CD86) co-estimuladores para as células T.
A ativação das células T é um processo em cascata, que requer a
estimulação dos receptores de células T e de vários sinais acessórios gerados por
receptores de superfície celular. Esta seqüência de ativação pode ser dividida em
estimulação primária, coestimulação e estimulação mitótica. A interação inicial
que deflagra a ativação das células T é o reconhecimento do peptídeo antigênico
que está ligado ao MHC classe I (típico para antígenos intracelulares) ou ao MHC
classe II (típico para peptídeos extracelulares) nas células apresentadoras de
antígenos. Os peptídeos antigênicos apresentados junto com as moléculas MHC
classe I são reconhecidos por um complexo do receptor de células T (T cell
receptor =TCR) que contém cadeias α/β da proteína do receptor de células T, 5
subunidades de CD3 e cadeias α/β da molécula de CD8, enquanto os antígenos
apresentados juntamente com as moléculas de MHC classe II são reconhecidos
por um complexo TCR/CD3/CD4 (Trowsdale e Campbell, 1992). Durante a
apresentação dos peptídeos na superfície das células apresentadoras, os contra-
receptores de superfície LFA-1 e o ICAM-1 mantêm a adesão entre a célula T e a
APC. O reconhecimento do peptídeo por uma variante particular do TCR
desencadeia um conjunto de sinais bioquímicos que levam ao aumento da síntese
de RNA mensageiro (RNAm) para a ativação de genes associados como a IL-2 e
a subunidade α do receptor de IL-2 (CD25).
Os sinais acessórios ou coestimulatórios também são importantes para a
ativação das células T. Um dos sinais mais importantes ocorre através da
glicoproteína CD28, localizada na superfície das células T, que se liga a duas
 42

moléculas B7 distintas, CD80 e CD86, na superfície das células apresentadoras

de antígenos. As moléculas B7 também interagem com o CTLA4 nas células T, e
outros sinais acessórios incluem a interação entre ICAM-1/LFA-1, LFA-3/CD2 e
CD40/CD40L.
Existem cada vez mais evidências de que a comunicação APC – célula T
seja bidirecional, envolvendo sinais recíprocos e seqüenciais entre as células.
Inicialmente, fatores solúveis, como as citocinas, por exemplo, foram
responsabilizados como os transmissores desses sinais. Porém, logo ficou clara a
participação de moléculas na superfície tanto dos linfócitos T como das APC, que
funcionam como receptores-ligantes na geração desses sinais. As primeiras
moléculas identificadas foram o CD28 e o CTLA-4 (CD152) nos linfócitos T,
interagindo com os seus ligantes CD80 (B7.1) e CD86 (B7.2) nas APCs maduras
(June, 1990; Jenkins, 1991) e são consideradas as moléculas coestimulatórias
convencionais. Desde a identificação da via do CD28:B7, o número de moléculas
coestimulatórias vem crescendo significativamente e hoje podem ser divididas
basicamente em 2 classes: (1) a família do CD28:B7 e (2) membros da família do
TNFR:TNF.
Os membros da família CD28-B7 são todos glicoproteínas
transmembranas do tipo I, membros da superfamília das imunoglobulinas (Shape
e Freeman, 2002). O CD28 e o CTLA-4 (CD152) são receptores presentes na
superfície das células T, na forma de homodímeros, com um único domínio
extracelular, V-set. Ambos se aderem aos seus ligantes CD80 e CD86, porém o
CD28 o faz de forma monovalente e o CTLA-4 de forma bivalente.
O CD80 (B7.1) e o CD86 (B7.2) são ambos ligantes, tanto do CD28
quanto do CTLA-4. Eles possuem dois domínios extracelulares Ig – like: um
domínio V-set e outro domínio C1-set. O CD80 e o CD86 também mostram
diferenças na sua expressão e na cinética de suas ligações com seus receptores
CD28 e CTLA-4. O CD86 é expresso constitutivamente nas DCs com densidade
aproximadamente cinco vezes maior que em outras APCs, e é rapidamente é
supraregulado nas DCs ativadas. O CD80, ao contrário, é fracamente expresso
nas DCs, não tem expressão nos linfócitos, e também é supraregulado como o
CD86, porém muito mais tarde do que este (Lenschow, 1996). O CD86 é
expresso como um monômero, ao passo que o CD80 é expresso como um
 43

dímero. Um trabalho recente mostrou que o CD80 e o CD86 diferem em três

aspectos chave: (1) o CD80 se liga ao CTLA-4 treze vezes mais fortemente que o
CD86; (2) o CTLA-4 se liga ao CD80 pela formação de homodímeros bivalentes, e
ao CD86 formando homodímeros monovalentes; (3) em relação à sua afinidade
pelo CTLA-4, o CD86 liga-se ao CD28 duas a três vezes mais eficientemente que
o CD80 (Collins, 2002).
A expressão do CD80 e a do CD86 são aumentadas quando as APCs
recebem estímulo adequado como, por exemplo, a ligação de antígeno ao TLR, a
produção de citocinas inflamatórias (TNFα e IL-1) ou a ligação do CD40 ao
CD40L nos linfócitos, após a ligação TCR-MHC. Todos ativam a via do NF-κB,
que assim se transloca para o núcleo da APC e transcreve vários genes, entre
eles os do CD80 e CD86 (Rescigno,1998; Lee, 1999; Yoshimura, 2001). A alta
expressão do NF-κB pelas DCs maduras (Granelli-Piperno, 1995) e a existência
de locais de ligação para o NF-κB na região promotora do CD80 (Zhao, 1996)
reforçam esses achados.
A ativação da célula T é então dirigida pela integração dos sinais
enviados pelo TCR, CD28 e CTLA-4. O fato de o CD28 e o CTLA-4 serem
homólogos, dividirem os mesmos ligantes nas APCs (CD80 CD86) e terem efeitos
opostos nessa ativação, sugere que a regulação da proliferação das células T
depende de um delicado equilíbrio entre as suas atividades regulatórias.
Enquanto esse equilíbrio for mantido, elas induzirão a uma expansão policlonal de
células T a um determinado antígeno ( Nel, 2002).
As células T de memória (CD45RO) são bem menos dependentes da
coestimulação pelo CD28/B7. A sua principal função é aumentar a resposta à
interação TCR/MHC. Isso sugere que outras moléculas coestimulatórias possam
compensar a ausência da coestimulação pelo CD28. O ICOS (induceble
coestimulator) surge como a molécula coestimulatória alternativa, uma vez que é
ausente ou pouco expressada em células T naive e tem sua expressão
aumentada após a estimulação pelo TCR (Frauwirth e Thompson, 2002; Rothstein
e Sayegh, 2003).
O terceiro grupo de sinais que chegam às células T é o das citocinas IL-2
(produzida pelas células T ativadas) e IL-12 (produzida pelas células de
Langerhans). A ligação dessas citocinas aos receptores expressos na superfície
 44

das células T ativadas regula a atividade mitótica e determina a diferenciação das

células T em células efetoras tipo1.
As células T ativadas proliferam e diferenciam-se em várias células
efetoras: células Th1 ou Tc1, células CD4+ ou CD8+ que produzem citocinas do
tipo 1, como o IFN-γ, IL-2 e TNF-α; e células Th2 ou Tc2, células CD4+ ou CD8+
que produzem citocinas do tipo 2 como IL-4, IL-6, e IL-10 (Austin et al., 1999).
A IL-1 e o TNF-α são chamados de citocinas primárias, já que podem
evocar, de forma independente, vários mecanismos capazes de desencadear a
iinflamação (Steinhoff e Luger, 2005). O queratinócito é a principal célula
formadora de IL-1 na pele. Uma vez liberada, a IL-1 pode estimular a
angiogênese, aumentar a expressão de moléculas de adesão, ativar as células T,
induzir a síntese de outras citocinas como TNF-α, IL-6, IL-8, IFN-γ, GM-CSF (fator
estimulador da colônia de macrófagos e granulócitos) e promover a proliferação
queratinocítica. A ativação local do linfócito parece ser a alteração central da
psoríase; seu influxo precede os neutrófilos e a IL-2 age, justamente, como fator
de crescimento linfocítico. Alguns estudos têm mostrado aumento da sua
produção nas placas de psoríase (Uyemura et al., 1993). O IFN-γ ativa as células
de Langerhans, aumenta a expressão de ICAM nas células endoteliais e nos
queratinócitos, coopera com o TNF-α aumentando a produção de IL-8 e, agindo
em sinergismo, ainda estimula a liberação de IL-1. A Injeção intradérmica desta
citocina em áreas não comprometidas de pacientes com psoríase leva o
desenvolvimento de lesões na região (Fierlbeck et al., 1990). Já a IL-6 está
provavelmente relacionada aos quadros mais graves de pela sua capacidade de
estimulação de proteínas de fase aguda pelos hepatócitos. A IL-8 exerce ação
crítica na atração de neutrófilos, além de promover a proliferação do queratinócito
e estimular a angiogênese. Tem sido descrito um aumento na expressão de seus
receptores na epiderme lesada (Beljaards et al., 1997).
O TNF-α tem sido a citocina mais estudada, não só pela demonstração do
aumento da sua expressão, tanto nas lesões cutâneas psoriásicas em placas,
acompanhando a gravidade da doença (Ettehadi et al., 1994; Mussi et al., 1997),
quanto no soro dos pacientes com lesões pustulosas (Sagawa et al., 1993;
Seishima et al., 1998), na sinóvia e no fluido sinovial dos pacientes com artrite
psoriásica (Nickoloff, 1991; Partsch et al., 1997), mas sobretudo, pela eficácia
 45

terapêutica dos seus inibidores específicos (proteínas de fusão, anticorpos

monoclonais) usados na terapia biológica (Oh et al., 2000; Kirby et al., 2001;
O'Quinn e Miller, 2002; Wollina e Konrad, 2002).
Os monócitos e macrófagos são as principais células relacionadas à
formação do TNF-alfa, porém outras células do sistema imune também são
capazes de sintetizá-lo, como as células NK, basófilos, eosinófilos, neutrófilos e
linfócitos T e B (Vassalli, 1992); assim como outras células não imunes:
astrócitos, célula gliais, neurônios, osteoblastos, melanócitos, células musculares
lisas, espermatogênicas e tumorais (Bazzoni e Beutler, 1996). De forma
constitucional ou mediante estímulo, pode ser produzido por quase todas as
células presentes na pele, como queratinócitos, células de Langerhans, células T
ativadas, células dendríticas, macrófagos, fibroblastos e células endoteliais
(Larrick et al., 1989; Kock et al., 1990; Nickoloff et al., 1991). A transcrição gênica
para o TNF-α é do tipo “precoce e imediata” e dessa maneira, a partir de um sinal,
os níveis do TNF aumentam rapidamente entre 15 e 30 minutos. (Schottelius et
al., 2004).
O TNF-alfa apresenta diversos efeitos ao nível celular, que estão
correlacionados com os mecanismos fisiopatogênicos da psoríase. Tem sido
demonstrado que ele é capaz de aumentar a produção de diversas citocinas.
Essas substâncias pró-inflamatórias podem ser sintetizadas por linfócitos ativados
ou queratinócitos, exercendo efeitos específicos na doença. A IL-1 estimula a
síntese de mais citocinas e a expressão da citoqueratina 6, um indicador de
queratinócito ativado e hiperproliferativo. O próprio TNF-alfa tem ação direta no
aumento da citoqueratina 6, através da estimulação do gene promotor da sua
transcrição no queratinócito, gerando o epitélio hiperproliferativo. A IL-6 e o TNF-
alfa são redundantes em vários aspectos funcionais, tanto por estimular a
formação hepática de proteínas de fase aguda, como por aumentar a velocidade
de sedimentação das hemácias, que pode ser observada em pacientes
eritrodérmicos e na forma pustulosa e generalizada da doença, e também por
aumentar a proliferação de queratinócitos (Neuner et al., 1991). As duas citocinas
são encontradas em concentrações elevadas nos pacientes com psoríase. A
Interleucina 8 (IL-8) está envolvida tanto na ativação linfocitária como na
quimiotaxia de neutrófilos, células presentes nos microabscessos de Munro e
 46

Kogoj, característicos da psoríase. O TNF-alfa pode também aumentar os níveis

de NF-κB através do aumento na degradação da I kappa B, sua proteína
inibidora. O NF-κB é um fator de transcrição nuclear de citocinas como o TNF-
alfa, a IL-6, e a IL-8, assim como da ICAM-1, VCAM-1 e E-selectina (Gottlieb,
2001). Quando estimulado, tanto aumenta a resposta inflamatória, como inibe a
apoptose dos queratinócitos.
O TNF-alfa leva ainda ao aumento dos receptores do peptídeo vasoativo
intestinal, que promove o aumento de citocinas inflamatórias e a proliferação dos
queratinócitos. Além disso, acaba por estimular a formação do fator de
crescimento endotelial vascular por levar ao aumento do óxido nítrico (Sirsjo et al.,
1996). A posição e a mobilidade estratégica das células dendríticas são
fundamentais para a comunicação entre os microambientes da epiderme e da
derme. Essa migração é um dos mecanismos mais precoces na geração da
resposta inflamatória cutânea que pode ser influenciada por diversos fatores. A E-
caderina é uma molélula de adesão intercelular seletiva presente em todas as
camadas da epiderme. A inibição da sua expressão, mediada pelo TNF-α, facilita
a migração da célula de Langerhans, o que pode aumentar a reposta imune
(Schwarzenberger e Udey, 1996).
A morte celular programada é um fenômeno comum e fundamental para
os organismos. Durante o desenvolvimento embrionário, é útil para eliminar
tecidos provisórios, as membranas interdigitais na formação dos dedos, por
exemplo; remover células supérfluas; gerar ductos e orifícios orgânicos. No
organismo adulto é fundamental na remodelação dos tecidos, remoção de células
desnecessárias, danificadas, redundantes (para mantê-las em número adequado)
ou células auto-reativas (por exemplo, os linfócitos T aberrantes que “agridem” o
próprio organismo). Essa morte programada e sem inflamação é denominada de
apoptose, e depende de substâncias indutoras especiais como o TNF-alfa.
Quando se analisa os achados histopatológicos da psoríase – células
paraceratósicas redundantes e infiltrado inflamatório linfocítico pronunciado –
observa-se uma resposta paradoxal, uma vez que a via de sinalização do TNF-
alfa é exacerbada na transcrição gênica de citocinas pró-inflamatórias
autogeradoras e perpetuadoras, em detrimento dos estímulos naturais esperados
de apoptose, que poderia estar relacionada ao aumento do PAI-2 (inibidor do
 47

ativador do plasminogênio), que protege as células da apoptose, levando ao

aumento do tempo de vida do queratinócito.
O resultado deste estado “pró-inflamatório” reflete-se no aparecimento de
lesões eritêmato-descamativas ou pustulosas, múltiplas e disseminadas,
associadas ou não às manifestações articulares inflamatórias, e até
incapacitantes, da psoríase.
As células T intraepidérmicas estimulam a proliferação de queratinócitos e
aceleram o crescimento epidérmico para regeneração. Algumas citocinas
inflamatórias como, por exemplo, a IL-1 e a IL-6, têm sido consideradas
mitógenas diretas de queratinócitos, portanto a elaboração de citocinas pelos
linfócitos T intraepidérmicos poderia estimular diretamente a proliferação de
queratinócitos que não têm apenas uma função estrutural, mas participam
ativamente dos processos imunológicos, produzindo uma grande variedade de
moléculas biologicamente ativas (Uchi et al., 2000). Além disso, produzem
constitutivamente algumas citocinas que atuam precocemente na resposta
inflamatória da pele, além de fatores de crescimento. O IFN-γ pode inibir a
apoptose de queratinócitos pelo estímulo da expressão da proteína anti-apoptose
Bcl-x nestas células, o que também contribui para a hiperproliferação dos
queratinócitos (Mehlis, 2003). Outro mecanismo sugerido é o dano causado aos
desmossomos pelos linfócitos que migram para a epiderme de maneira
traumática. Esses defeitos transitórios na membrana dos queratinócitos e na
membrana basal disparariam uma resposta regenerativa com a produção de
numerosas citocinas mitogênicas e de receptores nos queratinócitos como parte
da resposta à cicatrização. A produção dessas citocinas e a migração contínua
dos linfócitos para a epiderme seriam sinais para a hiperplasia epidérmica crônica
nas lesões de psoríase (Krueger, 2002).
Lesões crônicas de psoríase apresentam acúmulo de neutrófilos na
epiderme e vasos sanguíneos ectasiados e alongados na derme papilar. A
produção e a liberação de IL-8 por queratinócitos maduros induzidos por linfócitos
intraepidérmicos é o sinal quimiotático principal para o recrutamento de neutrófilos
para a epiderme a partir da circulação periférica. Como os neutrófilos têm uma
sobrevida curta, a migração continuada destas células para a epiderme funciona
como mais uma fonte de injúria para a membrana basal e para as junções entre
 48

os queratinócitos. Parece que a liberação do fator de crescimento vascular

endotelial estimulada pelos linfócitos T regula o crescimento e remodelamento
vascular que são vistos nesta doença (Krueger, 2002).
Nas respostas imunológicas normais, os antígenos são eliminados pela
ativação das células T na pele e a resposta cessa. Na psoríase, a infiltração de
células T e a resposta efetora persistem cronicamente. O acúmulo de linfócitos T
e células dendríticas maduras em torno dos vasos da derme pode funcionar como
um tecido linfóide secundário e, portanto, perpetuar a resposta imunológica
celular no local (Lew et al., 2004).

3.1.6 Tratamento

A psoríase é uma doença de evolução crônica, e qualquer tratamento

deve levar em consideração a necessidade do uso prolongado de medicamentos.
A abordagem terapêutica deve ser individualizada, levando-se em consideração
não somente o tipo clínico e a extensão da doença, mas também características
como idade, sexo, ocupação, motivação pessoal e outros problemas de saúde
Existem diversas opções terapêuticas para a psoríase, com variados mecanismos
de ação, podendo interferir em diferentes pontos da cadeia imunológica
responsável pela doença, ou com ação apenas sobre a proliferação dos
queratinócitos. O tratamento se faz pelo uso de medicações tópicas, fototerapia e
drogas de uso sistêmico.

3.1.6.1 Tratamento tópico

É a primeira opção do paciente ambulatorial. Como regra geral, o

tratamento tópico é utilizado para tratar psoríase leve e localizada, enquanto a
fototerapia ou terapia sistêmica são, em geral, reservadas para formas mais
disseminadas ou graves. Contudo, estas últimas (isoladas ou combinadas com
tratamento tópico) podem ser utilizadas para casos leves quando o paciente não
responde ao tratamento tópico.
 49

Os emolientes agem através da hidratação e do amolecimento da

superfície descamativa e hiperceratósica das placas. Os emolientes contendo
agentes queratolíticos, tais como o ácido salicílico, são particularmente úteis.
(Scheinfeld, 2004).
A antralina (dithranol) é uma droga efetiva no tratamento da psoríase. É
aplicada em concentrações diferentes (0,2-3%) durante período variado. (Runne e
Kunze, 1982). É um agente antiproliferativo, e todos os tipos celulares da
epiderme parecem ser afetados. As células de Langerhans são as mais
susceptíveis, seguidas pelos melanócitos e, por último, queratinócitos (Kanerva,
1990). Tem uso limitado pelo seu efeito irritativo, e pelo fato de poder manchar
roupas, objetos e a pele. Deve ser reservado para lesões no tronco, extremidades
e couro cabeludo. Requer o ácido salicílico para sua estabilização. É um
medicamento classe C para uso em gravidez (Camp, 1998; Christophers e
Mrowietz, 1999; Lebwohl e Ali, 2001a).
O coaltar é um produto da purificação do carvão, e age através de suas
propriedades queratoplásicas, antiacantóticas, fotossensibilizadoras e
vasoconstritoras. Na psoríase, suprime a síntese de DNA e reduz a taxa de
mitose na epiderme (efeito antiproliferativo). É uma opção terapêutica
relativamente segura e eficaz. Seu potencial carcinogênico é controverso. O
regime de Goeckerman modificado, onde o coaltar é aplicado à noite sobre as
lesões, e o paciente se expõe ao sol pela manhã, é eficaz na maior parte dos
pacientes com psoríase vulgar em 3 a 4 semanas, e é capaz de induzir remissões
de longa duração. O Liquor Carbonis Detergens (LCD) é a sua forma alcoólica.
Está disponível em xampu, óleo, creme, gel, loção, ungüento, solução e
suspensão. Pode ser usado diariamente ou até 2 vezes por semana. O uso em
crianças é similar ao uso em adultos. É um medicamento tipo C para uso em
gravidez. São descritos efeitos adversos como fotossensibilidade e foliculite.
(Christophers e Mrowietz, 1999; Lebwohl e Ali, 2001a; Thami e Sarkar, 2002).
Devido à sua complexidade química, não é padronizado farmacologicamente, e a
atividade terapêutica específica de seus componentes não é conhecida (Hessel et
al., 2001).
Os corticosteróides tópicos estão disponíveis em um número variado de
apresentações e possuem efeito antiinflamatório com papel inibitório sobre as
 50

células linfocíticas, antipruriginoso e vasoconstritor. Apresentam com freqüência

taquifilaxia e, em áreas intertriginosas, podem causar estrias, púrpuras e
telangectasias, além de dermatite perioral. Pode haver absorção sistêmica,
principalmente com o uso de produtos de alta potência em áreas extensas (Katz
et al., 1987; Lebwohl e Ali, 2001a, Cristophers e Mrowietz, 1999; Aaronson e
Lebwohl, 2004).
O Calcipotriol (Daivonex®) é um análogo da vitamina D3 que se liga a
receptores seletivos da vitamina D em vários tipos celulares importantes na
patogênese da psoríase, inibindo a hiperproliferação e a diferenciação anormal
dos queratinócitos (redução da expressão de ICAM-1). Tem efeito
imunomodulatório e, logo no início do tratamento, reduz as células T CD4+ e
aumenta as células de Langerhans CD1+ (Mozzanica et al., 1994; Lebwohl 2005).
O calcipotriol possui alguns efeitos colaterais dermatológicos - eritema perilesional
e queimação nas áreas de aplicação - e sistêmicos como a hipercalcemia. A sua
segurança na gravidez não está bem estabelecida: é classificado como tipo C. O
uso na face, olhos e mucosas não é recomendado. Não devem ser usados mais
de 100g por semana (Kragballe, 1997; Castelijns et al., 2000; Lebwohl e Ali,
2001a; Bowman et al., 2002). O calcitriol (Silkis®) possui estes efeitos em um uma
freqüência menor, contudo é um pouco menos eficaz, sendo indicado para
utilização na face e zonas intertriginosas (Korver et al., 2007).
O tazaroteno é um retinóide tópico que se liga especificamente ao
receptor do ácido retinóico (RAR), sem afinidade pelo receptor X retinóico (RXR).
Liga-se especificamente os subtipos β e γ de RAR e acredita-se que reduz a
inflamação e a diferenciação epidérmica. (Aaronson e Lebwohl, 2004).
Demonstrou ser eficaz na concentração de 0,1% ou 0,05% em estudo duplo-cego
com mais de 300 pacientes (Weinstein et al., 1997). Deve-se evitar sua aplicação
na pele sã e com eczema. (Christophers e Mrowietz, 1999; Lebwohl, 2000;
Lebwohl e Ali, 2001a). Disponível em gel a 0.05% e 0.1%. Seu uso em crianças
menores de 12 anos não está estabelecido e é contra-indicado na gravidez.
Outros agentes tópicos, como o ácido salicílico e o 5-fluorouracil, têm sido
relatados como efetivos no tratamento da psoríase (Lebwohl e Ali, 2001a). Em
relação à Fototerapia UVB, a dose de usada é baseada ou na dose eritematosa
mínima ou no tipo da pele, segundo a classificação de Fitzpatrick. Pode ser
 51

associada a tratamentos tópicos (corticóides, calcipotriol e tazaroteno) e a

sistêmicos (metotrexato e retinóides). Essas combinações podem melhorar a
eficácia e diminuir os seus efeitos colaterais. (Lebwohl e Ali, 2001a)
Quanto à Fototerapia UVB ondas curta, são utilizados aparelhos que
emitem radiação UVB na faixa de 311nm, sendo mais efetivos que o UVB de
amplo espectro, porém menos efetivos que o PUVA. As queimaduras podem ser
mais graves e durar mais tempo. O seu potencial de fotocarcinogênese não está
claro (Lebwohl e Ali, 2001a).

3.1.6.2 Fototerapia PUVA

É a combinação da radiação UVA (320-400nm) com psoralênicos orais. O

mais utilizado é o 8-MOP (Methoxypsoralen), que inibe a mitose ao fazer ligação
covalente às bases pirimidínicas no DNA.
A luz ultravioleta promove alterações imediatas, que incluem dano na
membrana, indução de fatores de transcrição citoplasmática, dano no DNA e
isomerização do ácido urocânico. Promove também mudanças subagudas com
alteração das populações de células apresentadoras de antígenos e modificação
dos mecanismos de sinalização intracelular e intercelular. Essas alterações criam
mudanças no padrão das citocinas da derme e epiderme, sendo mais favoráveis
ao desenvolvimento de uma resposta tipo Th-2 pelas células T auxiliares (Duthie
et al., 1999). A dose usual é de 0.6 a 0.8mg/kg, 1 a 3 horas antes da exposição à
radiação UVA. Os tratamentos são administrados 2 a 3 vezes por semana. O
psoralênico também pode ser administrado topicamente sob a forma de cremes e
loções. Sua segurança para uso na gravidez não está estabelecida: medicamento
classe C. O paciente deve ser orientado para se proteger do sol 24 horas após
cada sessão, inclusive com uso de óculos com proteção para raios UVA.
(Aaronson e Lebwohl, 2004). Além do 8-MOP, pode-se usar também o
trioxsoralen, cujo mecanismo de ação é semelhante. A dose é de 10mg 2 a 4
horas antes da exposição à UVA. O seu uso não está estabelecido em crianças
menores de 12 anos e é contra-indicado na gravidez (Lebwohl e Ali, 2001 a;
Lebwohl, et al., 2001; van de Kerkhof 2003).. O PUVA parece ter resposta
 52

superior ao UVB de faixa estreita – 310-313nm (Gordon et al., 1999: Housman et

al., 2002).

3.1.6.3 Terapias de uso sistêmico

O metotrexato é a terapia sistêmica de primeira linha para a psoríase de

moderada a grave. É imunomodulador e se liga à enzima diidrofolato redutase,
de maneira competitiva e irreversível, com mais afinidade do que o ácido fólico.
Isso previne a conversão do diidrofolato para tetraidrofolato, que é um co-fator de
grande importância para a síntese do timidilato e nucleotídeos de purina
necessários para a síntese do DNA e do RNA. Apresenta também ação por
inibição competitiva parcialmente reversível, mais tardia (24 horas), sobre a
timidilato sintetase (Callen et al., 2001). Apresenta potente efeito antiinflamatório,
que é mediado pelo aumento da liberação da adenosina nos sítios de inflamação
por fibroblastos e células endoteliais (Cronstein, 1991). Embora o metotrexato
cause uma inibição temporária da proliferação dos queratinócitos durante as
primeiras 24 horas após uma dose terapêutica, é provável que seu efeito nos
linfócitos circulantes e cutâneos seja mais relevante. (van de Kerkhof 2003). A
dose é normalmente administrada em três tomadas semanais de 12/12 horas,
iniciando-se com 7,5 mg/semana e aumentando 2,5 mg/semana, após
monitoração dos exames laboratoriais. Não se deve exceder a doses de 30
mg/semana. O seu uso em crianças não é recomendado. Pertence à classe D de
medicamentos para uso na gravidez (Lebwohl, 2000; Lebwohl e Ali, 2001b).
Carneiro et al, 1999, investigaram as alterações histopatológicas
encontradas em biópsias percutâneas de fígado de 14 pacientes em uso de
metotrexato com doses cumulativas de 1 a 4 g. Encontraram baixa toxicidade e
boa tolerância com doses acumuladas de até 2 g. Naqueles pacientes com uma
dose acumulativa maior (3 a 4 g), em 8 anos notaram alterações hepáticas em
crescendo, mas que não impediam a continuação da medicação. Observaram
ainda que alguns pacientes apresentaram alterações hepáticas discretas antes do
uso da droga e interrogaram se tais alterações se deviam à própria doença, a
infecções prévias subclínicas ou ao uso de outros medicamentos (Carneiro, et al.,
 53

1999).
No início dos anos 60, modificações na molécula de vitamina A resultaram
na descoberta dos retinóides orais, que regulam o crescimento e a diferenciação
terminal dos queratinócitos, normalizando o epitélio hiperproliferativo da psoríase
(Christophers e Mrowietz, 1999). A droga promove grandes alterações no
infiltrado celular inflamatório, com aumento de células linfocíticas Sézary símile, o
que pode representar diferenciação acentuada dos linfócitos para essas células.
Isso pode ocorrer devido a um efeito estimulatório direto, ou pela influência de
algumas mudanças antigênicas induzidas pelos retinóides no microambiente dos
linfócitos. Há também aumento de macrófagos ativados e de células de
Langerhans dérmicas, sugerindo que a droga possa ser capaz de estimular a
diferenciação de monócitos (Tsambaos e Orfanos, 1981). Um dos grandes
problemas dos retinóides sistêmicos é sua teratogenicidade. O acitretin está
indicado na psoríase grave, que não responde adequadamente à
fotoquimioterapia e ao tratamento tópico. O tratamento combinado com
foto(quimio)terapia e/ou análogos de vitamina D3 resulta em uma melhora
substancial da resposta clínica. (Christophers e Mrowietz, 1999). Os efeitos
colaterais cutâneos são mais freqüentes em doses de 50 mg/kg e são: queilite,
conjuntivite, alopecia, alterações ungueais, ressecamento cutâneo e granulomas
piogênicos periungueais. Os efeitos sistêmicos encontrados são: elevação dos
lipídeos séricos, elevação das provas de função hepática, osteoporose, além do
relato de pseudotumor cerebral, quando usado em associação com isotretinoína e
tetraciclina. (Lebwohl, 2000; Digiovanna, 2001; Lebwohl e Ali, 2001b)
A ciclosporina é um imunomodulador efetivo no tratamento da psoríase
(Grossman et al., 1996). Trata-se de um polipeptídio cíclico, composto por 11
aminoácidos e derivado dos fungos Cylindrocarpon lucidum e Tolypocladium
inflatum (Borel et al., 1976). Inibe a primeira fase da ativação das células T. Liga-
se a uma imunofilina denominada ciclofilina, formando um complexo que inibe a
enzima calcineurina. A inibição da calcineurina promove bloqueio do sinal de
transdução, dependente do fator de transcrição – fator nuclear de células T
ativadas. Por fim, há inibição da produção de citocinas como IL-2 e interferon-γ
(Yamauchi et al., 2003; Aaronson e Lebwohl, 2004). A eficácia da ciclosporina foi
demonstrada em todas as variantes de psoríase, incluindo as formas ungueal e
 54

artropática (Lago, 2007). Em geral, a redução do PASI de 60-70% pode ser

atingida em 4 semanas de tratamento. A ciclosporina está indicada em casos
graves, quando as terapias convencionais (tratamentos tópicos, fotoquimioterapia,
acitretin, metotrexato) forem contra-indicadas ou ineficazes (van de Kerkhof,
2003). A dose utilizada em adultos é de 2,5 a 5,0 mg/kg/dia, fracionada em duas
tomadas. Seu uso não é recomendado em crianças. Não deve ser administrada
juntamente com PUVA ou UVB, pelo risco aumentado de câncer e está contra-
indicada em pacientes com hipertensão ou doenças malignas e naqueles com
alteração de função renal. Sua segurança durante a gravidez não está
estabelecida: medicamento classe C. As precauções a serem tomadas incluem a
monitoração da pressão arterial e da função renal, não devendo ser usada por um
período maior que 1 ano. (Lebwohl, 2000; Lebwohl e Ali, 2001b).
A pentoxifilina – 1-(5-oxohexil)-3,7-dimetilxantina ou 1-(5-oxohexil)
teobromina – é uma metilxantina com 3,7-dimetil substituição similar àquela da
teobromina (Ely, 1988). É utilizada na Europa para claudicação intermitente,
desde 1972, e liberada nos Estados Unidos desde 1985. Nos últimos anos, a
pentoxifilina tem sido estudada como droga de possível efeito antiinflamatório. A
medicação em altas doses pode suprimir a função leucocitária in vitro (Josaki et
al., 1990). Inibe, seletivamente, citocinas liberadas por células mononucleares
periféricas e a proliferação de fibroblastos dérmicos (Tilg et al., 1993). É também
capaz de inibir, in situ, fibroblastos nas lesões de quelóides e na pele com
esclerodermia (Berman e Duncan, 1989). Eleva os níveis de cAMP nas células
imunorreguladoras, associada à inibição da fosfodiesterase (Ely, 1988). Este
mecanismo tem sido sugerido para explicar o efeito da pentoxifilina na redução de
citocinas tipo Th1 (Maksymowych et al., 1995). A droga bloqueia a produção e a
atividade do TNF-alfa (Nickoloff, 1991). Gilhar et al. (1996) estudaram o efeito da
pentoxifilina na proliferação de ceratinócitos in vitro e in vivo, e encontraram que a
exposição continuada à medicação resulta em significativa redução dose
dependente da proliferação e da formação dos envelopes e uma redução
acentuada da espessura epidérmica (Gilhar et al., 1996). Rigoni e Carneiro
(2001) e Magalhães et al (2006) fizeram estudos abertos e duplo-cegos e
encontraram que a droga era segura e bem tolerada, apresentando uma queda do
PASI significativa, porém sem diferença estatística quando comparada ao
 55

placebo.

3.1.6.4 Terapia biológica

A terapia biológica é baseada no uso de proteínas com atividades

farmacológicas derivadas de células vivas administradas por via subcutânea,
intramuscular ou intravenosa. Existem, atualmente, duas classes de agentes
disponíveis para psoríase, os anticorpos monoclonais (MCAs) e as proteínas de
fusão de receptores. Os MCAs podem ser quiméricos, humanizados e humanos.
Os MCAs humanizados retém uma porção menor (oriunda de murinos) que os
quiméricos e assim estão menos associados ao desenvolvimento de anticorpos
contra o indivíduo. (Sobell, 2005). As novas estatégias no tratamento da psoríase
podem ser classificadas de acordo com seus mecanismos de ação, baseados nas
fases mais importantes do desenvolvimento das lesões: (1) inibição da célula T;
(2) desvio imune da esposta linfocitária; (3) bloqueio da atividade das citocinas
inflamatórias.
Alefacept (Amevive®): Liga-se à molécula CD2 do linfócito, inibindo a
interação CD2-LFA-3, responsável pela ativação linfocítica. Reduz a
subpopulação de linfócitos T CD2+ (primariamente CD45RO+). A dose
preconizada em adultos é de 7,5 mg IV ou 15 mg IM semanal, por 12 semanas.
Pode ser repetido novo ciclo de 12 semanas, caso a população de linfócitos CD4+
esteja dentro dos padrões de normalidade, e após um intervalo de 12 semanas do
primeiro ciclo. Seu uso em crianças não está estabelecido e é uma droga classe B
para uso durante a gravidez (provavelmente segura, porém devendo os
benefícios superar os riscos). Pode aumentar o risco de infecção e doenças
malignas, causar anafilaxia e angioedema, além de provocar complicações locais
no sítio de aplicação: induração, inflamação, sangramento e edema. Liberada
pelo FDA para uso em psoríase moderada e grave refratária (Krueger et al., 2002;
Krueger, 2002).
Infliximabe (Remicade®): É um anticorpo monoclonal quimérico IgG1
capaz de neutralizar as atividades biológicas do TNF-alfa, por se ligar com alta
afinidade a sua porção solúvel e a sua porção transmembrana, inibindo sua
 56

ligação com o receptor, mas sem inibir o TNF-β. Atualmente aprovado para
doença de Crohn, colite ulcerativa, artrite reumatóide, artrite psoriásica e
psoríase, é usado por via IV na dose de 3 a 10 mg/Kg nas semanas 0, 2, 6 e
então a cada 8 semanas. Como efeitos adversos, observam-se: reações à
infusão, formação de anticorpos e aumento do risco de infecção como a
tuberculose. (Chaudhari et al., 2001; Keane et al., 2001; Krueger, 2002; Schopf et
al., 2002).
Etanercepte (Enbrel ®): É uma proteína de fusão 100% humana, formada
pela fusão de 2 receptores recombinantes do TNF p75, unidos com a região Fc da
IgG1 humana. Liga-se a citocina com afinidade maior do que os receptores
naturais, mesmo monoméricos, e assim, reduz a atividade biológica do TNF. Liga-
se tanto ao TNF-α como β. Está aprovado para uso pelo FDA na artrite
reumatóide, artrite reumatóide juvenil, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e
psoríase. É usado por via subcutânea e a dose preconizada é de 25 mg a 50 mg,
via subcutânea, 2 vezes por semana (Mease et al., 2000; Moreland et al., 2001;
Krueger, 2002).
Adalimumabe (Humira®): É um anticorpo monoclonal IgG1, criado por
engenharia genética, idêntico a imunoglobulina IgG humana. Liga-se ao TNF-α,
previnindo sua ligação com os receptores p55 e p75. A administração pode ser
feita por via subcutânea, como etanercept, ou intravenosa, como infliximabe.
Aprovado pelo FDA para o tratamento da artrite reumatóide, artrite psoriásica,
espondilite anquilosante, doença de Crohn e psoriase. (Saripalli e Gaspari, 2005;
Weinberg et al., 2005).
Efalizumab (Raptiva®): É um anticorpo monoclonal humanizado anti-
CD11a, uma subunidade da molécula LFA-1. Também utilizado por via
subcutânea, não provoca hepato ou nefrotoxicidade. Há relatos de piora do
quadro clínico quando da suspensão da medicação, o que exige terapias de longa
duração ( Krueger, 2002).
Outros agentes imunológicos têm sido testados, porém ainda faltam
avaliações clínicas criteriosas que justifiquem o seu uso na prática (Martin et al.,
2001).
 57

3.1.6.5 Tratamento com LASERs e terapia fotodinâmica

Trabalhos recentes mostram a utilização do excimer LASER, que emite

luz num comprimento de 308nm, como efetivo em melhorar lesões de psoríase.
Seu uso é limitado a lesões isoladas em placas. Outra modalidade terapêutica
muito estudada é a terapia fotodinâmica, na qual uma substância
fotossensibilizante (ácido 5-aminolevulínico) é aplicada sobre a placa psoriásica e
então, irradiada por uma fonte de luz visível de largo espectro que ativa o agente
fotossensibilizante, levando à melhora clínica das lesões (Robinson et al., 1999;
Lebwohl e Ali, 2001b; Feldman et al., 2002).

3.1.7 Avaliação da gravidade da doença

A terapia da psoríase dependerá da gravidade da doença e da extensão

do acometimento clínico, e inclui tanto o controle dos surtos agudos como a
manutenção em longo prazo de uma doença de evolução crônica. Há pelo menos
duas interpretações para como a gravidade da doença é definida na psoríase. O
método utilizado habitualmente pelas agências reguladoras americanas e
companhias farmacêuticas define a gravidade apenas de acordo com o
percentual de superfície corporal envolvido (psoríase grave é definida como mais
de 10% da superfície corporal envolvida) (Krueger et al., 2000).
O PASI (Índice de Gravidade de Psoríase por Área) pode ser utilizado
como método de avaliação da gravidade do acometimento cutâneo. Seu cálculo
é feito baseado na medida das lesões de psoríase a partir das quatro variáveis
clínicas mais importantes: área comprometida, eritema, infiltração e descamação.
Nesta escala, o corpo humano é dividido em: cabeça, tronco, membros superiores
e membros inferiores, correspondendo respectivamente a 10, 30, 20 e 40% de
toda a superfície cutânea (Fredriksson e Pettersson, 1978). Uma forma
alternativa de se avaliar estes pacientes também inclui a superfície corporal
envolvida, mas também leva em consideração o impacto na qualidade de vida
(i.e., variando de nenhum efeito na doença leve a efeitos de deterioração na
 58

doença moderada a grave), localização das lesões (se em áreas visíveis como
face ou mãos, na doença mais grave) e disposição do paciente em aceitar efeitos
colaterais dos medicamentos que possam alterar o estilo de vida pessoal (maior
disposição indica doença mais grave).
Conforme a patogênese da psoríase se torna mais conhecida, novas
estratégias são desenvolvidas, de forma direcionada aos diferentes pontos da
cascata de eventos que levam a psoríase. Estes pontos incluem: interrupção da
migração linfocitária para a epiderme e a derme; inibição da apresentação de
antígeno e subseqüente ativação e proliferação de células T; prevenção da
produção e liberação de citocinas Th1 após a ativação das células T;
antagonismo direto ação das citocinas Th1 e aumento da resposta Th2 (Kormeili
et al., 2004). A terapia biológica foi desenvolvida a partir deste conhecimento, e
representa atualmente uma alternativa no tratamento da psoríase, sobretudo para
os pacientes nos quais já se esgotaram as alternativas de terapia sistêmica.
 59

4 MÉTODOS

4.1 Desenho do Estudo

Esta tese é composta por um conjunto de estudos clínico-

epidemiológicos, com modelos variados de delineamento, incluindo aqueles
observacionais, do tipo transversal (seccional) ou caso-controle, prospectivos e
retrospectivos e ensaios clínicos. (Klein e Block,2003)

4.2 Tamanho Amostral

O tamanho amostral foi calculado utilizando-se o Programa Epi-Info 6

(módulo StatCalc), segundo os parâmetros: intervalo de confiança de 95%, poder
do teste de 80%. Consideraram-se duas variáveis (Ho+20%, Há+ 80%). O nível
de significância adotado foi 5% (p ≤0,05).
Para tipificação das frequências HLA, utilizou-se tamanho da amostra de
2:1 (controles: casos), freqüência esperada da exposição nos controles de 7,5% e
nos casos, de 25,40%. O odds ratio calculado foi 4,2. Assim, o tamanho da
amostra foi calculado em 54 pacientes e 108 controles. Devido ao caráter
exploratório e gerador de hipóteses do estudo optou-se pela não realização do
ajuste para múltiplos testes do valor de alfa (Rothman 1990; Bland & Altman
1995).

4.3 Pacientes e Controles

Todos os pacientes foram provenientes dos Serviços de Dermatologia dos

Hospitais Universitários Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio
 60

de Janeiro e/ou Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro com

diagnóstico de psoríase, clínico e/ou histopatológico.
Os controles, quando utilizados, foram indivíduos de ambos os sexos,
entre 18 e 60 anos, sem uso de medicações, sem doença aguda ou crônica, sem
história pessoal ou familial de psoríase, artrite e doenças do colágeno.
O placebo, quando utilizado, era um comprimido com as mesmas
características físicas (tamanho, cor, cheiro) da medicação, sem o princípio ativo.
Todos forma orientados em relação aos estudos, leram e assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aprovado pelos Comitês de Ética
em Pesquisa dos hospitais envolvidos nas pesquisas, de acordo com os
protocolos de cada estudo. Quando necessário, avaliados pelo CONEP e
aprovados.
Os pacientes foram submetidos à entrevista, exame físico e responderam
a questionários. Foram avaliados segundo histórico da doença, tratamentos
tópicos e sistêmicos, doenças associadas, uso de medicamentos, presença e
intensidade de prurido, presença de história familial e fatores desencadeantes. A
gravidade e extensão do comprometimento clínico, cutâneo e articular, foram
quantificados através da anamnese e exame físico, avaliação do PASI e pela
contagem do número de articulações dolorosas e inflamadas, respectivamente.
Foram considerados pacientes psoríase tipo I aqueles com início da
doença antes de 30 anos, e com psoríase tipo II aqueles com início da doença
após os 30 anos de idade.
Foram submetidos à coleta de sangue, urina e fezes; à biópsia cutânea; a
exames radiológicos; à biópsia hepática, de acordo com o protocolo de estudo.

4.3.1 Critérios de inclusão e exclusão

4.3.1.1 Critérios de Inclusão

• Pacientes de ambos os sexos com idade igual ou superior a 18 anos na

maioria dos protocolos, em alguns, 16 anos e em outros, 12 anos
• Diagnóstico clínio e/ou histopatológico de psoríase
 61

• Presença ou não de artrite periférica ou axial

• Conhecimento e assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido
• Critérios específicos para cada protocolo

O diagnóstico clínico foi baseado na presença de lesões

eritematodescamativas localizadas principalmente nos cotovelos, joelhos, região
sacra e/ou couro cabeludo, podendo acometer também qualquer outra área do
corpo. Contribuíram também para a caracterização do quadro alterações
ungueais como pitting ungueal, onicólise e/ou espessamento da lâmina ungueal.
A artrite foi caracterizada pela presença ou história pregressa
documentada de dor, calor, rubor e edema nas articulações, presença de
deformidades ou seqüelas (por exemplo, anquilose ou artrite mutilante) ou por
alterações radiológicas compatíveis com a artrite psoriásica, como erosões e
diminuição da superfície e do espaço articular.

4.3.1.2 Critérios de exclusão

• Idade inferior a 12, 16 ou 18 anos de acordo com o protocolo

• Pacientes com dificuldades intelectuais ou de locomoção
• Paciente não colaborativo
• Incapacidade ou não concordância em participar do estudo
• Fatores que interferissem no curso da doença ou pudessem agir como
fatores de confusão (de acordo com os diferentes protocolos):
o História pregressa ou atual, ou evidência clínica de doenças
autoimunes, metabólicas e cardiovasculares, tais como hipertensão
arterial sistêmica, diabetes tipos I e II, dislipidemias, hipo e
hipertireoidismo e doença inflamatória intestinal; doença renal ou
hepática moderada a grave, gota, neoplasia, imunodepressão ou
infecções.
o História familial de doenças autoimunes
o Uso de antiinflamatórios hormonais e não-hormonais, medicações
imunomoduladoras, imunodepressoras (nos últimos 30 dias) e
tópicas (nos últimos 15 dias); drogas nefrotóxicas ou hepatotóxicas
ou que pudessem provocar interação medicamentosa.
o Mulheres grávidas, candidatas à gravidez ou em amamentação
o Alcoolismo
 62

4.3.2 Parâmetros de gravidade:

• História de internação
• Episódios de eritrodermia
• Uso de medicações sistêmicas
• Períodos e duração das remissões
• Prurido: presença, freqüência e intensidade
• PASI (Índice de Área e Gravidade de Psoríase)
• Comprometimento articular

4.3.3 Índice Psicossocial

Os pacientes davam uma nota entre 0 a 10 para o tamanho do

desconforto que a doença gerava em relação a seus relacionamentos sociais, de
trabalho e familiares.
Também era feita a pergunta: “Como o senhor(a) vê ou avalia este
momento de exacerbação da doença?”, que era respondida pelo paciente e pelo
médico. As respostas possíveis eram divididas em: muito ruim, ruim e regular.

4.3.4 Acompanhamento dos pacientes

• Clínico e laboratorial: conforme o protocolo pré-estabelecido

• A diferença entre o PASI final e inicial e a contagem das articulações
dolorosas e inflamadas foram utilizados para avaliar o grau de melhora
clínica.

4.3.5 Questionário sobre a origem étnica

Dados sobre a cor e nacionalidade dos participantes, bem como de três

gerações antecessoras (pais, avós e bisavós). Com isso, pacientes e controles
foram divididos posteriormente nas seguintes categorias: brancos,
mestiços/brancos, mestiços/índios, mestiços/negros e negróides.
 63

4.3.6 Exames laboratoriais

Hemograma, VHS, glicemia, uréia e creatinina, lipidograma, proteínas

totais e frações, TGO, TGP, FA, GGT, ácido úrico e fator reumatóide.

4.4 Avaliação histopatológica

A biópsia cutânea foi feita com punch de seis milímetros na borda ativa das
lesões, em áreas não fotoexpostas. O material obtido foi fixado em formol a 10%,
tamponado e processado convencionalmente (cortes de 5 micrômetros) e
submetido à coloração pela Hematoxilina-Eosina no Serviço de Anatomia
Patológica do Hospital Clementino Fraga Filho e no Departamento de
Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Foram
considerados:
• Quadro histopatológico ativo de psoríase: quando preenchiam todas as
características morfológicas de psoríase, a saber: hiperplasia
psoriasiforme, hiper e paraceratose, microabscessos córneos, agranulose,
atrofia suprapapilar e presença de pústulas espongiformes; derme papilar
edematosa, com vasos tortuosos e aparentemente aumentados em
número e infiltrado inflamatório linfocitário perivascular superficial.
• Dermatite psoriasiforme: quando apresentavam hipeplasia psoriasiforme da
epideme, associada à paraceratose, hipo ou agranulose e derme papilar
com vasos proeminentes e infiltrado linfocitário discreto. Ausência de
microabscessos córneos e de pústulas espongiformes.
• Dermatite perivascular superficial: quando exibiam alterações epidérmicas
caracterizadas por acantose de leve a moderada, sem aspecto de
hiperplasia psoriasiforme, camada granulosa presente e derme superficial
com infiltrado inflamatório linfocitário leve.

A espessura epidérmica e a presença de microabscessos de Munro e/ou

pústulas espongiformes de Kogoj foram os parâmetros microscópicos
estabelecidos para avaliar a melhora histopatológica.
A espessura epidérmica foi calculada computando-se, para cada caso, a
média de três medidas feitas em três cones epidérmicos orientados, distintos,
considerando-se a distância entre a porção mais alta da camada granulosa e a
célula da camada basal. Todas as medidas foram realizadas por objetiva
micrometrada.
 64

Os microabscessos de Munro e/ou pústulas espongiformes de Kogoj

foram reconhecidas pelo acúmulo de neutrófilos na camada córnea e/ou estrato
de Malpighi superior, respectivamente, e reportadas como presentes ou ausentes.
As técnicas de imunohistoquímica foram realizadas conforme protocolos
já bem estabelecidos no Setor de Imunohistoquímica do Serviço de Anatomia
Patológica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho e no Departamento
de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

4.4.1 Análise das citoqueratinas

Cortes histológicos foram submetidos à técnica de imunohistoquímica

com marcadores para citoqueratina – anticorpos monoclonais LL002 (Ck14),
DEK10 (Ck10) e LL025(Ck16) – e marcador para dendrócitos dérmicos: o Fator
XIIIa.
Todas as reações, quando não especificadas, ocorreram em temperatura
ambiente.
Na recuperação antigênica os cortes foram incubados em solução tampão
de citrato, para marcação das citoqueratinas 10 e 14 e com Target Retrieval Soin
(Dako S1700-1) para marcação da citoqueratina 16. Para o Fator XIIIa o tempo de
reação foi de oito minutos, em tripsina a 0,5%. Feito o bloqueio da coloração de
fundo com BSA (Sigma Albumin Bovine A-7906).
Em seguida à reação com os anticorpos primários, o material foi lavado
em TBS – Triphosphate-buffered Saline (Dako S3001-1) e reagiu à peroxidase
(EnVision System – K4006-1). Foi então lavado no TBS, e as citoqueratinas
reveladas no System HRP/DAB, Mouse (K4006-1), e o Fator XIIIa, no System
HRP/DAB, R (K4010-1). Após nova lavagem com água destilada, foi realizada
contracoloração com hematoxilina de Mayer.
O controle positivo para citoqueratinas 10 e 14 foram cortes de pele
normal e para citoqueratina 16, cortes de epitelioma basocelular. O controle
negativo aconteceu pela substituição do anticorpo primário na reação por soro
não-imune de camundongo.
 65

O padrão da expressão da citoqueratina 10 foi avaliado pela descrição do

grau do retardo na marcação dos queratinócitos e na quantidade dos cones
comprometidos.
As lâminas marcadas com citoqueratina 14 foram analisadas e
classificadas em:
• N – com expressão nítida, exclusiva em camada basal;
• A – com expressão em intensidade variável vista em algumas células
basais e/ou parabasais e/ou suprabasais;
• B – com forte expressão em células basais e parabasais e/ou suprabasais
com negatividade nas porções mais altas do estrato de Malpighi;
• C – negativas.

A citoqueratina 16 foi avaliada segundo sua expressão em negativa,

positiva focal ou difusa, e quanto à localização desta expressão. A positividade foi
definida como difusa quando presente em toda a extensão da epiderme da
amostra. Quanto à localização de sua expressão, foi definida como porção alta do
estrato de Malpighi – toda a metade superior de Malpighi até a última célula
abaixo da camada córnea; porção média do estrato de Malpighi – toda metade
inferior de Malpighi incluindo ou não as células suprabasais.

4.4.2 Demonstração da população de dendrócitos dérmicos fator XIIIa+

A análise dos dendrócitos dérmicos foi feita pela contagem das células
marcadas com Fator XIIIa, através de microscopia óptica – aumento de 400x –
avaliadas em, pelo menos, sete campos de derme papilar, considerando-se o
interstício e a região perivascular.
O material foi incubado com o anticorpo primário, de coelho anti-Fator XIIIa
diluído 1:200 em solução 1 % de albumina bovina fração V (SERVA,
Heidelberg/Alemanha, cód. 11930) em TBS-HCl (Tris Buffer Solution – Ácido
Clorídrico).
 66

4.4.3 Quantificação dos dendrócitos dérmicos fator XIIIa+

A revelação dos sítios de reação foi feita utilizando-se o cromógeno New

Fuchsin Substrate (Biogenex, San Ramon, CA/USA, cód. HK183-5K) durante 5 a
10 minutos.
Cortes histológicos de casos de dermatofibroma foram utilizados como
controles positivos para a reação. O controle negativo foi obtido pela omissão do
anticorpo primário que foi substituído por TBS-HCl.
Em cada caso, foram tomadas imagens digitais de campos seqüenciais
de cada um dos níveis da derme: superficial (subepidérmica), média e profunda
com objetiva de 20× e ocular de 10×. Para a digitalização das imagens, utilizou-se
a câmera digital Pixera (Pixera corporation/USA) montada em microscópio óptico
Nikon, modelo Eclipse 400. Nesse aumento a área obtida, de cada imagem,
correspondia a 0,54 mm2. Esta foi aferida através do programa de análise de
imagem Image – Pro Express, versão 4.0 para Windows 95/98 (Media
Cybernetics – The Imaging Experts, MD/USA).
Com o auxílio do mesmo programa de imagem, fez-se a quantificação
manual do número de dendrócitos de cada uma das imagens obtidas/caso. O total
de células contadas nas diferentes imagens de cada caso era dividido pelo total
de área, obtendo-se a média de células/unidade de área de derme (0,54mm2)
para cada caso.

4.4.4 Demonstração dos dendrócitos dérmicos CD80 e CD86

O material foi dividido em 3 grupos e cada grupo de lâminas foi incubado

com o anticorpo primário: (1) cabra anti B7-1 humano código AF140, e (2) cabra
anti B7-2 humano código AF-141-NA (ambos da R&D Systems, Minneapolis, MN
55413, USA), diluídos a 1:30 em soro normal a 1:200 (kit NOVOCASTRA) (3)
coelho anti FXIIIa, diluído a 1:50. (cód. 1464, NeoMarkers, Fremont, CA 94539,
USA). Os três anticorpos são policlonais.
 67

Foi feita então a aplicação de anticorpo secundário durante 30 minutos,

associado à aplicação do complexo estrepto-avidina (“labeled streptavidin-biotin-
complex” - LSAB⊕, DAKO, cód. K0690) por outros 30 minutos, em seqüência.
A seguir, adicionou-se o substrato cromógeno diaminabenzidina (liquid
DAB Substrate Chromogen System, DAKO, cód. K3466). Para cada gota do DAB,
colocou-se 1ml de tampão DAB (cód. K3468 – DAKO), por 1 minuto.
Cortes histológicos de linfonodo reativo foram utilizados como controles
positivos para a reação. O controle negativo foi obtido pela omissão do anticorpo
primário que foi substituído pela sua solução diluidora.

4.4.5 Quantificação dos dendrócitos dérmicos CD80 e CD86

A quantificação dos dendrócitos foi feita pela contagem das células de

morfologia dendrítica ou fusiforme, marcadas com o CD80, CD86 e Fator XIIIa,
em microscópio ótico – aumento 400x – fazendo-se a média dos campos
avaliados (sete a dez campos) de derme papilar, considerando-se a região
perivascular e o interstício.

4.5 HLA, KIR e TNF alfa

A tipificação do HLA e do KIR foi realizada no Laboratório de

Histocompatibilidade do Departamento de Histologia e Embriologia do Instituto
Roberto Alcântara Gomes da Univesidade Federal do Rio de Janeiro. A
quantificação doTNF-alfa sérico e tecidual foi feita no Laboratório de Hanseníase
da Fiocruz-RJ.

4.5.1 Quantificação sérica do TNF-alfa

Foi realizada coleta de 10 ml de sangue venoso e armazenado em frasco

tijolo vacutainer BD®. O material foi centrifugado e congelado à temperatura de
 68

80oC negativos e processado de acordo com as instruções do fabricante (R&D

Systems). Os níveis de TNF-alfa de todos os grupos foram mensurados ao
mesmo tempo através do método ELISA no Laboratório de Hanseníase do
Instituto Oswaldo Cruz. Foi utilizado o limite de detecção de 15 ng/ml, de acordo
com o fabricante.

4.5.2 Quantificação cutânea do TNF-alfa

O fragmento obtido com punch de 6 mm da borda da lesão ativa

(crescimento nas últimas duas semanas ou lesões novas), em áreas nãofoto-
expostas, foi congelado em nitrogênio líquido e levado ao Laboratório de
Hanseníase do Instituto Oswaldo Cruz.
Após a separação da derme e da epiderme, as biópsias foram
processadas em Trizol (Gibco BRL) e avaliadas individualmente. Toda análise da
expressão do mRNA do TNF-alfa pela técnica de RT-PCR em tempo real, foi
realizada ao mesmo tempo e repetida.
Preparo do material para extração do RNAm.
Os fragmentos cutâneos foram armazenados em nitrogênio líquido até o
momento das análises. Cada uma das amostras foi processada separadamente
conforme técnica realizada no Laboratório de Hanseníase do Instituto Oswaldo
Cruz.
Extração de RNA total
Após o tecido homogeneizado, acrescentou-se 200 µl de clorofórmio-
álcool isoamílico (1:25) seguido de uma centrifugação de 12000 rpm (1200g) por
15 min a 4ºC. Após a centrifugação, a fase aquosa foi retirada para um tubo e
adicionou-se isopropanol em igual volume. A solução foi centrifugada a 14000
rpm (1400g) por 20 min a 4ºC, o sobrenadante foi desprezado, e adicionou-se 600
µl de etanol 70% RF. Seguiu-se nova centrifugação a 14000 rpm (1400 g) durante
15 min a 4ºC para uma última lavagem. O sobrenadante foi novamente
desprezado e adicionaram-se 10 µl a 25µl de água RF.
Quantificação espectrofotométrica do RNA total
A quantificação do RNA foi feita através da leitura espectrofotométrica em
 69

comprimento de onda de 260 nm; utilizando uma diluição de 1:50 de RNA em

H2O RF. A análise foi realizada pelo aparelho GeneQuant, utilizando a relação de
1DO (densidade óptica) para 40 ug/ml de RNA em solução. (Teles et al., 2002)
A solução foi incubada a 65°c por 10 minutos e depois transferida
imediatamente para o gelo. Para eletroforese foi preparado um gel desnaturante
de agarose contendo formaldeído 1,2% em tampão MOPS.
Quando a integridade do RNA foi verificada, a síntese de cDNA pode ser
realizada.
Transcrição Reversa (RT)
Em um tubo eppendorf com 1 µg de RNA, foi adicionado 1µL de oligo dT
(500ng/mL; Gibco BRL) completando-se o volume para 10µL com H2O RF. O
tubo foi incubado por 10 min a 65°C. Adicionou-se 1µL de RNAzin (inibidor de
RNAse, 40U/µL; Promega Biotech, Madison, WI), 1µL de dNTPs (dATP, dTTP,
dCTP, dGTP, 0,2mM cada; Perkin Elmer Cetus, Norwalk, CT), 4µL do tampão de
transcrição 5X (Tris HCl 250mM, KCL 375mM, MgCl2 15mM; Gibco BRL), 2µL de
ditiotreitol (DTT 0,1M; Gibco BRL), e 1µL da enzima transcriptase reversa Super
Script II RNAse H- (200U/µL; Gibco BRL). A reação foi realizada a uma
temperatura de 42°C por 1h, e o tubo aquecido a 100°C por 10 minutos. O volume
das amostras foi elevado, finalmente, para 100µL com água estéril e os tubos
mantidos a -20°C para uso posterior.
PCR em tempo real (Real Time)
Para o PCR em tempo real, foram utilizados 100ng de cDNA de cada
amostra por reação. Para a reação de PCR, adicionou-se em cada tubo (ABI
Prism optical plates and tubes, Applied Biosystems) 12,5 µl de 2X TaqMan
Universal Master Mix (1X) [contendo AmpliTaq Gold 250U, AmpErase UNG, 10X
Taqman Buffer A e dNTPs], 20X de primers alvos e sondas para as moléculas de
interesse (GAPDH,TNFα,) e no final, 5 µl de cDNA (100ng). A reação foi realizada
um uma máquina de PCR TaqMan (TaqMan ABI Prism® 7000), com 1 ciclo a
50°C por 2 minutos, para a ativação da enzima AmpEraser UNG, 1 ciclo a 95°C
por 10 minutos para a ativação da AmpliTaq Gold DNA polimerase, e 50 ciclos
contendo etapas de desnaturação a 95°C por 15 segundos, e anelamento e
extensão em uma mesma etapa a 60°C por 1minuto. A detecção e análise dos
 70

resultados foram feitas através do programa de detecção de seqüências

amplificadas (ABI Prism® 7700 Sequence Detector).

4.5.3 Tipificação do HLA e dos receptores KIR

Foram coletados 15 ml de sangue periférico de cada indivíduo. O sangue

foi levado no mesmo dia para o laboratório de HLA da UERJ, para as tipificações
HLA classes I e II e determinação dos genes KIR pelas técnicas de reação em
cadeia da polimerase com iniciadores (iniciadores) seqüência-específica (PCR-
SSP) e de reação em cadeia da polimerase associada à hibridização reversa com
oligonucleotídeos seqüência-específicos (PCR-RSSO), com kits de baixa e média
resolução. Concentrados leucocitários (buffy coat), obtidos a partir da
centrifugação do sangue periférico, foram congelados a -200C até o momento da
extração do DNA.

4.5.3.1 Extração do DNA

Para o isolamento do DNA foi utilizado o kit GFX Genomic Blood DNA
Purification (Amershan Biosciences, LTD, UK). O isolamento do DNA foi feito a
partir do concentrado leucocitário segundo o manual de instruções do fabricante
que acompanha o produto (Amershan Biosciences, 2005).
O procedimento inicia-se com a lise dos eritrócitos. Para a precipitação
dos leucócitos, centrifugar a 13000 rpm por 1 min (Microcentrífuga Eppendorff
modelo 5415C) e remover o sobrenadante. Ressuspender totalmente as células,
adicionar a solução de extração e incubar em temperatura ambiente por 5
minutos. Transferir a amostra para a coluna GFX e centrifugar a 9000 rpm
(Microcentrífuga Eppendorff modelo 5415C) por 1 minuto. Descartar, por inversão,
todo o líquido do tubo coletor. Adicionar a solução de lavagem na coluna GFX e
centrifugar a 13000 rpm (Microcentrífuga Eppendorff modelo 5415C) por 3 min.
Para a eluição do DNA, adicionar água ultrapura pré-aquecida diretamente sobre
a matriz de fibras de vidro da coluna GFX, centrifugar a 9000 rpm (Microcentrífuga
Eppendorff modelo 5415C) por 1 minuto para recolher o DNA purificado.
 71

4.5.3.2 PCR – SSP

Este exame consiste em um método para tipificação HLA classe I e/ou II

pela reação em cadeia da polimerase com iniciadores seqüência-específica
(PCR-SSP). A metodologia de PCR-SSP baseia-se no princípio de que
iniciadores de oligonucleotídeos com correspondência completa são utilizados de
forma mais eficaz para amplificar uma seqüência-alvo pela Taq DNA polimerase
recombinante do que um iniciador de oligonucleotídeos sem correspondência. Os
pares de iniciadores são concebidos para apresentar apenas correspondências
perfeitas com um único alelo ou grupo de alelos.
Sob condições de PCR estritamente controladas, os pares de iniciadores
com correspondência perfeita traduzem-se na amplificação de seqüências-alvo
(ou seja, um resultado positivo), enquanto pares de iniciadores sem
correspondência não se traduzem em amplificação (ou seja, um resultado
negativo). Depois do processo de PCR, os fragmentos de DNA amplificados são
separados por eletroforese em gel de agarose e visualizados por coloração com
brometo de etídio e exposição à luz ultravioleta.
A interpretação dos resultados de PCR-SSP baseia-se na presença ou
ausência de uma banda visível no gel de agarose, correspondendo a um
fragmento de DNA amplificado específico. Dado que a amplificação durante a
reação de PCR pode ser influenciada adversamente por vários fatores (erros de
pipetagem, DNA de baixa qualidade, presença de inibidores, etc.), existe um par
de iniciadores de controle interno incluído em todas as reações de PCR. O par de
iniciadores de controle amplifica uma região conservada do gene da β-globina
humana, que está presente em todas as amostras de DNA que estão sendo
testadas e é usada para confirmar a integridade da reação de PCR.
Os fragmentos de DNA amplificados dos pares de iniciadores de HLA
específicos são menores do que o produto do par de iniciadores de controle
interno, mas maiores do que a banda de iniciadores difusa e não incorporada. Por
conseguinte, uma reação positiva para um alelo ou grupo de alelos de HLA
específico é vista no gel como um fragmento de DNA amplificado entre a banda
do produto do controle interno e a banda do iniciador não incorporado.
 72

Para a preparação das amostras, a amostra de DNA para a análise de

PCR-SSP deverá ser novamente suspensa em água ultra-pura estéril, submeter
ao agitador e adicionar 1µl de água ultra-pura ao tubo de reação com controle
negativo na placa de conjuntos de iniciadores. Adicionar Taq polimerase ao tubo
contendo uma mistura de desoxirribonucleotídeos e tampão. Pipetar 9 µl desta
mistura (desoxirribonucleotídeos, tampão e Taq polimerase) para o tubo de
reação de controle negativo. Adicionar a amostra de DNA ao tubo contendo os
desoxirribonucleotídeos, tampão e a Taq polimerase. Alíquotar 10 µl da mistura
em cada tubo de reação, exceto no tubo de reação de controle negativo na placa
de conjuntos de iniciadores. Acoplar a placa micro SSP ao termociclador (Perkin
Elmer 9600).
Para a eletroforese em gel de agarose, adicionar uma solução com
tampão e brometo de etídio para encher todos os poços do gel. Transferir 10 µl do
material amplificado de cada poço para o gel de agarose a 2,5%. Submeter o
material a uma corrida eletroforética a 150V por 3 a 5 minutos.
Na interpretação dos resultados, a banda de controle interno e a banda
dos iniciadores não incorporados servem como marcadores de tamanho, sendo
consideradas positivas quaisquer bandas visíveis entre os dois marcadores de
tamanho. A ausência da banda de controle interno em uma reação
aparentemente negativa invalida a interpretação do teste. A presença de banda
positiva nas posições correspondentes aos controles negativos invalida o teste
por indicar contaminação. A banda positiva encontra-se entre a banda de controle
interno e a banda formada pelos iniciadores não incorporados.
O teste deve ser interpretado através da análise das bandas de tipificação
positivas, que é feita com o auxílio das tabelas que acompanham os kits
(worksheets) e com um software de interpretação (DNA LMT – One Lambda, INC,
CA, USA).

4.5.3.3 PCR – RSSO

A técnica de PCR-RSSO (reação em cadeia da polimerase associada à

hibridização reversa com oligonucleotídeos seqüência-específicos) permite a
 73

identificação dos alelos HLA e dos genes KIR pela utilização de sondas de
oligonucleotídeos seqüência-específicos ligadas a microesferas fluorescentes
específicas, no DNA genômico previamente amplificado utilizando iniciadores
adequados. Após a etapa de amplificação, os fragmentos de DNA são separados
por eletroforese em gel de agarose e visualizados por coloração com brometo de
etídio e exposição à luz ultra-violeta. O produto da PCR é desnaturado e
neutralizado, permitindo assim a re-hibridização com sondas de oligonucleotídeos
seqüência-específicas imobilizadas em microesferas e posteriormente marcadas
com estreptavidina conjugada com R-ficoeritrina (SAPE). A análise é realizada em
um citômetro de fluxo utilizando o analisador LabScan 100 (plataforma
LUMINEX®, One Lambda, INC, CA, USA), que identifica a intensidade de
fluorescência da ficoeritrina em cada microesfera.

4.5.3.4 Amplificação do DNA

As amostras de DNA foram amplificadas pela reação da polimerase em

cadeia, como já descrito anteriormente, para cada locus HLA específico (A, B, C,
DRB1 e DQB1). Para os genes KIR, foram utilizadas três misturas de iniciadores:
Exon 3 (grupo 1), Exon 5 (grupo 2), e Exon 7-9 (grupo 3). Após a amplificação das
amostras, os fragmentos de DNA foram separados por eletroforese em gel de
agarose e visualizados por coloração com brometo de etídio e exposição à luz
ultravioleta e realizado hibridização das amostras; a seguir foi transferido o
material para a placa de ELISA. A intensidade fluorescente (IF) captada pelo
software coletor de dados da plataforma Luminex contém a IF para cada pérola
por amostra. A reação positiva é definida pelo percentual de valores positivos
para a sonda, maiores que os da sonda com valores de cut-off pré-ajustados. A
reação negativa é definida como o percentual dos valores positivos menores que
o valor de cut-off.
 74

4.6 Avaliação estatística

A avaliação estatística foi feita com a aplicação do teste t de Student ou

Mann Whitney para variáveis numéricas; do teste de McNemar para avaliar as
variáveis categóricas. O teste do Qui-quadrado foi utilizado para proporções e o
dos Postos Sinalizados de Wilcoxon, do para avaliar a variação antes e depois
das intervenções. O coeficiente de correlação de Pearson (r) foi utilizado para
avaliar o grau de associação entre variáveis numéricas e o Coeficiente de
Correlação Intraclass, conhecido como ICC, foi aplicado para testar a hipótese de
concordância.
Para comparações das variáveis contínuas entre os diferentes grupos de
faixa etária de início da doença (até 30 anos ou após esta idade) foi usado o teste
U de Mann-Whitney. As variáveis dicotômicas ou categóricas foram comparadas
entre esses grupos utilizando-se o teste qui-quadrado.
Para as comparações das variáveis numéricas entre três categorias de
prurido (ausente, moderado e intenso) foi realizada a análise de variância ANOVA
(idade) ou de Kruskal-Wallis (demais variáveis). Para as categorias que diferem
entre si, foi aplicado o teste de comparações múltiplas baseado na estatística de
Kruskal-Wallis.
Para as freqüências HLA foram criadas tabelas 2x2 para a análise
comparativa das proporções de cada grupo alélico determinado, em pacientes e
controles. As diferenças entre os grupos foram avaliadas através do teste de qui-
quadrado (χ2) ou do teste exato de Fisher, considerando como significante um
p<0,05. A análise da associação entre a presença dos grupos alélicos
determinados e a presença ou não de doença foi feita através da estimativa da
razão de chances (RC) e intervalo de confiança a 95%, pelo método de Mantel e
Haenzel. Os mesmos métodos foram empregados para o cálculo das freqüências
dos genes KIR. Para a pesquisa dos haplótipos HLA foi usado um programa de
análise estatística de genética em populações, o Arlequin versão 3.01. Os
haplótipos mais comuns no grupo de pacientes foram comparados com os
mesmos no grupo controle, utilizando o Programa Instat 3. Para a comparação
das freqüências dos haplótipos nos dois grupos foi empregado o teste exato de
 75

Fisher. A razão de chances (RC), o intervalo de confiança de 95% (IC 95%) e o

nível de significância estatística (valor p) foram calculados para cada haplótipo
presente em pelo menos 3 pacientes. O critério de determinação de significância
foi de 5% e o poder do teste foi de 80%.
A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS®
System ou pelo “Graph Pad Prism” versão 3.00 para Windows (GraphPad
software, San Diego, CA). Estabeleceu-se o nível de significância em 95% (p ≤
0,05).
 76

5 RESULTADOS

Os resultados são apresentados pelo agrupamento dos diferentes

trabalhos, relacionados a cada objetivo.

5.1 CARACTERIZAÇÃO EPIDEMILÓGICA E CLÍNICA DA PSORÍASE E

SUA IDADE DE INÍCIO, REVISANDO SEUS ACHADOS
HISTOPATOLÓGICOS COM ÊNFASE NO PRURIDO, NAS
ALTERAÇÕES ARTICULARES, NAS DOENÇAS ASSOCIADAS E NOS
MASTÓCITOS DO INFILTRADO INFLAMATÓRIO

5.1.1 ALTERAÇÕES OSTEOARTICULARES NA PSORÍASE

Carneiro, Sueli Coelho da Silva [dissertação] Rio de Janeiro, UFRJ, Faculdade

de Medicina, 1983. X,148 f.

5.1.1.1 PSORÍASIS: A STUDY OF OSTEOARTICULAR INVOLVEMENT IN 104

PATIENTS

Carneiro SCS, Oliveira MLW, Vianna U, Miranda MJ, Azulay RD, Carneiro
CS. F Med (BR), 1994;109(4):121-5

5.1.1.2 PSORIATIC ARTHROPATHY SUBGROUPS. A NEW POINT OF VIEW

Carneiro SCS, Oliveira MLW, Vianna U, Miranda MJ, Azulay RD, Carneiro
CS. F Med (BR), 1994;109(5-6):203-7
 77

Objetivos e métodos

Estudar 104 pacientes seqüenciais com diagnóstico de psoríase,

procurando detectar alterações osteoarticulares que pudessem ter associação
com a mesma. Agrupando-as em: 1) artralgia; 2) artrite (monoartrite, oligoartrite
assimética, acometimento de interfalangeanas distais, poliartrite tipo reumatóide,
artropatia erosiva/mutilante); espondilite; gota secundária; outras formas.

Resultados

Foram avaliados 159 mulheres (55,77%) e 45 (44,23%) homens, dos

quais 85 (82,69%) eram brancos. A idade média foi de 49,80 anos. A faixa etária
de maior concentração foi de 51 a 60 anos. O comprometimento cutâneo variou de
2 meses a 45 anos (média de 9,42 anos) e comprometimento osteoarticular, de 1
semana a 20 anos (média de 3,43 anos). Setenta e sete pacientes (74,04%)
apresentaram comprometimento osteoarticular clínico e radiológico. Em 13
pacientes (12,5%) evidenciaram-se alterações osteoarticulares radiológicas sem
manifestações clínicas e 14 pacientes (13,46%) só apresentaram
comprometimento da pele.
Lesões em placas foram vistas em 84 pacientes (80,77), Associação de
diferentes tipos morfológicos foi vista em quase metade dos pacientes. O
comprometimento ungueal foi visto em 68 pacientes (65,38%) e mais da metade
tinham todas as unhas acometidas. Comprometimento de interfalangeanas distais
foi visto em 12 pacientes – 8 com alterações inflamatórias e 4 com alterações
degenerativas. Alterações radiológicas foram observadas em 89 pacientes. Nas
articulações periféricas encontraram-se aumento de partes moles, cistos
subcondrais, desaparecimento dos tufos, reabsorção das falanges distais,
diminuição do espaço articualar, esclerose ósseas formação de osteófitos,
calcificações periarticulares, ossificação de inserções tendinosas, osteoporose
(pacientes idosos, pós-menopausa ou em uso de corticosteróides). Na coluna
vertebral encontraram-se sindesmófitos, parassindesmófitos, sindesmófitos
mistos, osteófitos, osteófitos hiperostóticos, calcificações paravertebrais, esclerose
 78

óssea, diminuição do espaço intersomático e articular. Nas articulações

sacroilíacas, os achados mais freqüentes foram erosões, esclerose óssea e
desaparecimeto de espaço articular.
O fator reumatóide foi positivo em 3 pacientes.; hiperglicemia foi vista em
13 pacientes (12,5%), hiperuricemia, em 14 (13,46%), anormalidades na migração
eletroforéticas das proteínas, em 39 (37,5%), alterações das transaminases, em 6
(5,78%), alteração do lipidograma, em 13, (12,50%). Sinovianálise feita em 3
pacientes com monoartrite, mostrou cristais de monourato de sódio ao microsópio
de luz polarizada em apenas 1 caso (gota secundária)
Artralgias foram queixa de 19 pacientes, principalmente das
interfalangeanas proximais e distais, da coluna lombar e dos joelhos,
acompanhadas de rigidez matinal de pequena duração.
Alterações inflamatórias foram vistas em 18 pacientes (17,31%). Destes,
16 (88,89%) apresentavam alterações articulares periféricas e onze pacientes
tinham acometimento axial. Nove pacientes apresentavam comprometimento
articular periférico e axial concomitantes.
Alterações degenerativas foram vistas em 52 pacientes (50%), dos quais
33 tinham manifestações axiais e 19 periféricas. Alguns pacientes apresentam
comprometimento axial e periférico concomitantes.
Alterações periarticulares foram vistas em 17 pacientes (16,35%),
traduzidas por tendinite calcificada de ombros, tendinite de Aquilles, e esporão do
calcâneo.
As causas emocionais foram referidas 48 vezes, os traumatismos físicos,
11 vezes e variação de temperatura 10 vezes. Noventa e seis pacientes (92,30%)
apresentavam traços de depressão (labilidade emocional, alteração do ritmo do
sono e do apetite, indisposição matinal, fagida crônica).
A história familial para psoríase foi positiva em 14 pacientes (13,46%).
Oito pacientes tiverem história familial de diabetes melitus. Em relação a doenças
associadas, 25 pacientes (24,04%) tinham diabetes melitus, 24 (23,08%)
apresentavam hipertensão arterial sitêmica e 23 (22,11%) obesidade. A
estrongiloidíase apareceu em 6 pacientes e em 13, lesões micóticas ungueais por
cândida.
 79

5.1.2 AVALIAÇÃO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA ENTRE PSORÍASE, FORMAS

CLÍNICAS E MANIFESTAÇÕES ARTICULARES EM PACIENTES DO
HUCFF/UFRJ – 1993 A 1997

Pretti FMN, Iwamoto A, Cruz A, Carneiro SCS, Pereira Jr AC.

Anais do 53º Congresso Brasileiro de Dermatologia. 1998
&
Rev Bras Reumatol 1998; 38 (supl.1):S70

5.1.2.1 Clinical and epidemiological evaluation of psoriasis: clinical variants and

articular manifestations.

Aslanian FMNP, Lisboa FFCB, Iwamoto A, Carneiro SCS . J Eur Acad Dermatol
Venereol 2005; 19:134-146

Objetivos e métodos

Analisar as formas clínicas da psoríase e associar o envolvimento articular

em 106 pacientes acompanhados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
nos anos de 1993 a 1997.

Resultados

A idade media da população estudada foi de 48 anos. Não houve

diferença significativa entre sexo em relação à doença articular. Vinte e quatro por
cento dos pacientes tiveram alguma queixa articular e alguns apresentaram mais
de uma forma clínica (gráficos 1 e 2) A queixa mais freqüente foi artralgia (95,4%)
seguida de artrite (39%). A forma oligo/poliarticular foi predominante. As
articulações mais comprometidas foram os joelhos (57%), as pequenas
articulações das mãos (56%) e dos pés (50%), punhos (23%), tornozelos (23%),
ombros (19%); sacroileíte e espondilite (18%). O acometimento cutâneo precedeu
o articular em mais de 50% dos casos e foi simultâneo em 40%. Houve uma alta
 80

incidência (50%) de envolvimento articular em pacientes com mais de 10 anos de

doença. Vinte por cento dos pacientes com artrite evoluíram com deformidade
articular a despeito do tratamento regular e intensivo. As alterações ungueais se
correlacionam com doença articular (tabela 1 e gráfico 2)

Gráfico 1: Formas clínicas da psoríase

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Artropatica Ungueal Placas Eritrodérmica Pustulosa Gutata Outras

Tabela:1 Variantes da psoríase em pacientes com psoríase e artrite psoriásica

Psoríase cutânea Artrite psoriásica Teste de Fisher

Ungueal 77% 100% p=0,05
Placas 76% 56% p=0,05
Eritrodérmica 19% 39% p=0,05
Gutata 13% 8% NS
Pustulosa 9% 41% p=0,0007
Outras 2% 8% NS
 81

Gráfico 2 - Variantes da psoríase em pacientes com artrite e sem artrite.

Com artrite Sem artrite

80
100
90 70

80
60
70
60 50

50
40
40
30 30

20 20
10
10
0
Ungueal Placas Pustulosa Outras
0
Eritrodérmica Placas Pustulosa Outras
Ungue
al Eritrodérmica
Gutata

5.1.3 PERFIL DOS PACIENTES COM PSORÍASE ATENDIDOS NO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO (UFRJ) NO
PERÍODO DE 1998 A 2000

Pinheiro, EM, Batista, MVF, Lago EHJ, Lisboa FFCB, Carneiro SCS, Filgueira AL. Bol da
SRRJ.2003;31(107):20-3.

Objetivo e Métodos

Avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes com psoríase atendidos no

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (HUCFF/UFRJ) nos anos de 1998 a 2000, através da análise de 85
prontuários, a partir do registro no Serviço de Anatomia Patológica.

Resultados

Dos 85 pacientes, 32 (37,6%) eram do sexo feminino e 53 (62,4%) do

 82

sexo masculino, distribuídos pelas diferentes faixas etárias. A idade média foi 40
anos. O número de brancos e pardos correspondeu a 80,4%. A maioria dos
pacientes (61) apresentavam entre dez e vinte anos de doença. A forma mais
prevalente foi em placas (36 pacientes-42,4%). A forma artropática (artralgias e/ou
artrite ou espondlite) foi encontrada em 16,55 dos pacientes, e o joelho foi a
articulação mais acometida em mais de 50% das vezes, seguida das pequenas
articulações das mãos e dos pés, ombros, punhos e tornozelos. O prurido
moderado a intenso foi queixa de metade dos pacientes. Os fatores mais vezes
relacionados foram estresse emocional e inverno. História familial positiva para
psoríase esteve presente em seis pacientes e para diabetes mellitus em cinco. O
perfil psicológico que mais chamou atenção foi o de depressão. Não houve
associação estatisticamente significativa entre sexo, idade, cor e as formas
clínicas (p>0,05).

5.1.4 PERFIL DOS PACIENTES COM PSORÍASE ATENDIDOS NO

AMBULATÓRIO DE IMUNOSSUPRESORES DO SERVIÇO DE
DERMATOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO
NO PERÍODO DE SETEMBRO DE 2003 A FEVEREIRO DE 2004

Sousa AB, Santos LC, Azulay-Abulafia L, CarneiroSC. Bol.da

SRRJ.2004;32(114): 7-9

Objetivos e métodos

Avaliar o perfil epidemiológico de 80 pacientes com psoríase atendidos no

período de setembro de 2003 a fevereiro de 2004 e estimar a percentagem de
pacientes com queixa articular.

Resultados

Trinta e sete pacientes (46,2%) eram do sexo masculino e 43 (53,75%) do

feminino, com relação de 1:1,2, distribuídos nas diferentes faixas etárias, sendo
que 40 (50%) deles tinham entre 41 e 60 anos. Os brancos eram 58,7% dos
 83

casos. Vinte e oito pacientes (35%) tinham entre 10 e 20 anos de doença e 52

(64,08%) mais de dez anos de evolução. A psoríase em placas foi o tipo mais
encontrado. Eritrodermia em 28,7% levou a internação hospitalar. O acometimento
ungueal esteve presente em 66 (82,5%) dos pacientes, comprometendo várias
unhas. O PASI variou de 0 a 47 sendo maior ou igual a 18 em 23 (28,7%) dos
pacientes. Tratamento sistêmico foi administrado a 91,5% dos pacientes e 42
(57,3%) utilizaram mais de três e 26(35,6%) mais de quatro medicações. Os
medicamentos mais utilizados foram acitretina, em 49 (61,25%) dos pacientes, o
metotrexato, em 43 (53,75%) e ciclosporina, em 32 (40). A fototerapia foi feita em
41 (51,25%) pacientes, e a puvaterapia em 31 deles. Sessenta e sete pacientes
(83,75%) queixavam-se de prurido leve a intenso. Cinqüenta e um pacientes
(63,75%) relataram melhora das lesões cutâneas com o sol e 39 (48,75%), no
verão; o estresse emocional foi implicado como fator desencadeador ou agravante
em 82,5% (66 pacientes). O fumo não foi relacionado com a doença na maioria
dos pacientes fumantes e quatro citaram o álcool como agravante. A história
familial positiva esteve presente em 30 pacientes (37,5%). A queixa articular
variou de artralgia, artrite até deformidades articulares e foi referida por 52
pacientes (65%) sem predominância significativa entre os sexos (42,3% dos
homens e 57,6% das mulheres) sendo mais comum naqueles com mais de dez
anos de evolução. O exame radiológico foi realizado em 38 pacientes e alterações
radiológicas compatíveis com artrite psoriásica ocorreram em 15 (39,4%). O fator
reumatóide foi pesquisado em 14 pacientes e foi positivo em 3 individuos em
títulos fracos. O lipidograma foi encontrado alterado em nove pacientes e o
aumento do ácido úrico em dois.
 84

5.1.5 O PRURIDO NA PSORÍASE: CORRELAÇÃO CLÍNICA E

HISTOPATOLÓGICA

Camila Lima Moreira Eiras de Araújo. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de

Medicina, 2006. xxii, 71 f. : il. ; 31 cm.
Orientadoras: Sueli Coelho da Silva Carneiro/Tullia Cuzzi
Dissertação (Mestrado) – UFRJ / Faculdade de Medicina / Dermatologia, 2006.

Objetivos e métodos

Correlacionar o prurido com os achados clínicos em 61 pacientes;

identificar e registrar as alterações histopatológicas epidérmicas e dérmicas que
caracterizam a psoríase; correlacionar às alterações histológicas com a presença
do prurido; quantificar morfometricamente os mastócitos presentes no infiltrado
inflamatório da lesão histológica da psoríase e correlacioná-los com o prurido.
Os cortes histológicos foram corados pela técnica de Giemsa e azul de
toluidina para evidenciação dos mastócitos. A quantificação dos mastócitos foi
determinada em cortes longitudinais, observados à microscopia óptica numa área-
teste de 49000 µm2. A contagem foi feita usando-se ocular Nikon (CFWx10)
contendo sistema teste M42 – Tonbridge Kent – (WEIBEL, 1979). Os mastócitos
corados pelo azul de toluidina foram contados em 10 diferentes campos
microscópicos aleatórios, com objetiva de 40x. Somente foram considerados os
mastócitos íntegros, cujo núcleo era passível de identificação, e que não cruzavam
as linhas do sistema teste.

Resultados

A idade variou de 24 a 77 anos, com média de 47,48. O sexo masculino

foi representado por 36 pacientes (59,02%) e o feminino por 25 (40,98%).
Quarenta e quatro pacientes eram brancos (72,13%). O perfil psicológico foi
considerado alterado (ansiedade ou depressão) em 42 (68,85%) pacientes e não
alterado em 19 (31,15%). O PASI variou de 8,00 a 41,70, com média de 17,36 (±
 85

6,99). O espessamento epidérmico variou de 0,39 a 0,81 mm, com média de 0,44
(± 0,39) mm. O número de mastócitos por campo variou de 0,30 a 2,80 células
com média de 1,30 (± 0,62). O prurido esteve ausente em 16 pacientes (26,23%),
moderado em 23 (37,7%) e intenso em 22 (36,07%).
A tabela 1 mostra o n, a média, o desvio padrão, a mediana, o mínimo e o
máximo da variável idade segundo o prurido (não houve diferença significativa na
variação da idade segundo o prurido (p= 0,33) ).

Tabela 2 - Análise descritiva e estatística da variação da idade segundo o prurido.

Desvio
Variável Prurido n Média Mediana Mínimo Máximo
Padrão
Ausente 16 51,625 11,441 50 30 69
Idade Moderado 23 45,347 16,339 43 24 77
Intenso 22 46,681 10,544 47 27 73

Dos 36 pacientes do sexo masculino 11 (30,56%) não se queixavam

prurido, 15 (41,67%) de prurido moderado e 10 (27,78) prurido intenso. Dos 25
pacientes do sexo feminino 5 (20%) não apresentavam prurido, 8 (32%) prurido
moderado e 12 (48%) prurido intenso. Não houve diferença estatística (p= 0,26).
Dos 44 pacientes brancos, 10 (22,73%) não apresentaram prurido, 16
(36,33%) prurido moderado e 18 (40,91%) prurido intenso. Entre os 17 pacientes
não brancos, 6 (35,29%) não relataram prurido, 7 (41,18%) prurido moderado e 4
(23,54% prurido intenso. Não houve diferença estatística (p=0,41)
Dos 42 pacientes com o perfil psicológico alterado, 8 (19,05%) não
apresentaram prurido, 18 (42,86%) prurido moderado e 16 (38,10%) prurido
intenso. Naqueles sem alteração do perfil psicológico, 8 (42,11%) não
apresentaram prurido, 5 (26,32%) prurido moderado e 6 (31,58%) prurido intenso.
Também não houve diferença estatística (p= 0,16).
A tabela 3 fornece o n, a média, o desvio padrão, a mediana, o mínimo e o
máximo da variação do PASI segundo o prurido (não houve diferença significativa
na variação do PASI entre os grupos estudados (p= 0,68) ).
 86

Tabela 3 - Análise descritiva e estatística da variação do PASI segundo o prurido.

Desvio p
Variável Prurido n Média Mediana Mínimo Máximo
Padrão valor
Ausente 16 17,806 9,092 16,8 8,6 41,7
PASI Moderado 23 16,369 5,767 17 8,6 30,9 0,68
Intenso 22 18,068 6,619 18,2 8 30

Histopatologia

A tabela 4 mostra a distribuição da freqüência das alterações

histopatológicas encontradas (não houve diferença estatística em relação à
presença ou ausência do prurido )

Tabela 4 - Distribuição das alterações histológicas.

Alterações histológicas nº %
Hiperceratose 61 100%
Paraceratose 61 100%
Microabscesso de Munro
ou Pústula espongiforme de Kogoj 43 61%
Hipo/agranulose 58 95%
Acantose 61 100%
Adelgaçamento suprapapilar 61 100%
Capilares ectasiados 61 100%
Infiltrado inflamatório 61 100%

O infiltrado inflamatório era composto predominantemente por células

mononucleadas, tanto na localização perivascular quanto na epiderme
Extravasamento de hemácias, e eosinófilos foram vistos freqüentemente, A
presença destas células também não se correlacionaram com a presença do
prurido. As mitoses foram encontradas facilmente em localização suprabasal. O
microabscesso de Munro/pústula espongiforme de Kogoj estava presente em 61%
dos casos. Nestes pacientes, 23,2% não relataram prurido, 34,9% prurido
moderado e 41,9% intenso. Estes achados histológicos não apresentaram
associação significativa com o prurido (p= 0,16)
A tabela 5 mostra o n, a média, o desvio padrão, a mediana, o mínimo e o
máximo da variável espessura epidérmica segundo o prurido (não houve
associação significativa entre espessura epidérmica e o prurido (p= 0,15)).
 87

Tabela 5 - Análise descritiva e estatística da variação da espessura epidérmica

segundo o prurido.

Desvio
Variável Prurido n Média Mediana Mínimo Máximo
Padrão
Ausente 16 0,396 0,155 0,349 0,270 0,765
Espessura
Moderado 23 0,416 0,136 0,375 0,171 0,741
epidérmica
Intenso 22 0,487 0,181 0,445 0,162 0,810

A tabela 6 mostra o n, a média, o desvio padrão, a mediana, o mínimo e o

máximo da variável mastócitos por campo segundo o prurido. Foi encontrada
associação significativa (p= 0,008).

Tabela 6 - Análise descritiva e estatística da variação do número de mastócitos

por campo segundo o prurido. p 0,008

Desvio
Variável Prurido n Média Mediana Mínimo Máximo
Padrão
Ausente 16 0,95 0,690 0,8 0,3 2,7
Moderado 23 1,539 0,623 1,3 0,9 2,8
Mastócitos
/ Campo Intenso 22 1,304 0,451 1,3 0,7 2,6

Usando o teste de comparações múltiplas, ao nível de 5%, também foi

encontrada diferença significativa entre prurido ausente e moderado e o prurido
ausente e intenso (gráfico de boxplots onde o p-valor mostrou significância
estatística)
 88

Gráfico 3. Número de mastócitos por campo segundo o prurido

Foi feita uma apreciação semiquantitativa (dados não mostrados) e

morfológica dos mastócitos (MCs) presentes no intiltrado inflamatório, sobretudo
no corpo papilar, ao redor de vasos superficiais e eventualmente em posição
subepitelial. Quando localizados ao redor dos vasos, em geral apresentavam-se
ovalados ou levemente alongados (figura 1), enquanto na derme papilar alongada,
adquiriam citoplasma abundante e morfologia nitidamente dendrítica (figura 2).
Quando em posição subepitelial as células também tendiam a ser alongadas ou
dendríticas

Figura 1 - Fotomicrografia de mastócitos ovalados ou levemente alongados ao

redor de vasos (GIEMSA; objetiva X40)

Figura 2 – Fotomicrografia de mastócitos de aspecto dendrítico localizados no

corpo papilar
 89

5.1.6 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO CLÍNICO-COMPARATIVO: PSORÍASE DE

INÍCIO PRECOCE E TARDIO

Fátima Pessanha Fagundes. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina,

2007.xiii, 111 f:il.;31cm
Orientadores: Sueli Coelho da Silva Carneiro/Absalom Lima Filgueira
Dissertação (Mestrado) – UFRJ / Faculdade de Medicina / Dermatologia, 2007.

Objetivos e métodos

Distinguir um padrão clínico-evolutivo e de história familial entre a psoríase

de início precoce, (antes de 30 anos: Tipo I), e a doença que se inicia tardiamente
(após 30 anos: Tipo II).

Resultados

Foram entrevistados e examinados 259 pacientes com psoríase, com

idade média de 48, 4010 anos (dp 13,98079) e mediana de 49, 8361 anos (14,41
– 79,58 anos). O sexo masculino foi representado por 147 pacientes (56,8%) e o
feminino por 112 (43,2%). O PASI médio foi 8,0320, a mediana 5,4000 (dp
8,71056). A idade média de início da doença cutânea foi de 35,7237 (dp
14,64360), e a mediana 34,0000. A média do tempo de evolução foi de 13 anos, e
a mediana 10. A média do maior período de remissão foi de 41,1004 (dp
96,76408), com mediana de 8,0000. Não houve diferença significativa entre os
dois sexos quanto ao tempo de evolução e idade média dos pacientes.
As pacientes do sexo feminino apresentaram um início de doença mais
precoce (p<0,05), e PASI significativamente menor (p<0,05). Houve também uma
tendência não estatisticamente significativa das pacientes do sexo feminino
apresentarem um tempo maior de remissão e uma menor utilização de
medicações sistêmicas (tabela 7).
 90

Tabela 7 - Distribuição comparativa por sexo.

Com relação à cor, 132 (51%) dos pacientes brancos, 14(16,2%) negros,
70(27%) pardos e 1 (0,4%)amarelo.

Parâmetros Sexo Sexo p

feminino Masculino valor
Idade de início da doença 33,5804 37,3793 0,029
(dp16,11593) (dp13,21671)
Média do maior período de remissão 46,8713 36,4000 0,101
(semanas) (dp 92,24084) (dp100,42333
PASI 6,3982 9,2769 0,012
(dp 6,52870) Dp 6,3982
Uso de Medicações sistêmicas 0,8482 1,04776 0,960
(dp 0,91247) (dp 0,98852)

O comprometimento articular esteve presente em 30,8% (n=80) dos

pacientes, dos quais em 75,0% foi posterior ao acometimento da pele,
concomitante em 16,35 e anterior em 8,8%
Ocorreram episódios de eritrodermia em 29,7% (n=77) dos pacientes e
internações relacionadas à doença em 20,5% (n=53).
Os tratamentos prévios utilizados pelos pacientes estão descritos na tabela
8.Quarenta e três pacientes já haviam utilizado PUVA (16,6%) e 4 pacientes UVB
(1,5%).

Tabela 8 - Medicamentos tópicos

Medicamentos Tópicos n(%)

Análogos de vitamina D3 45 (17,4%)
Derivados de alcatrão 163(62,9%)
Corticóides 155(59,8%)
Emolientes 166(64,1%)
Tazaroteno 06(2,3%)

Os medicamentos utilizados pelos pacientes para tratamento da psoríase

(além do oxsoralen naqueles que realizaram fototerapia) estão na tabela 9; as
doenças associadas, na tabela 10 e a historia familial na tabela 11.
 91

Tabela 9. Medicamentos sistêmicos

Medicamentos n(%)
Metotrexato 124(47,8%)
Ciclosporina 29(11,2%)
Retinóide 37(14,3%)
Corticóide 46(17,8%)
Dapsona 13(5,00%)
Pentoxifilina 04(1,50%)

Tabela 10. Doenças associadas

Doenças Associadas n(%)
Diabetes mellitus 26(10%)
Alcoolismo 8(3,10%)
Depressão 61(23,6%)
Dislipidemia 63(24,3%)
Hipertensão 83(32,0%)
Hepatopatia 13(5,00%)

Tabela 11. História Familial

História familial N(%)
Psoríase 69(26,6%)
Diabetes 70(27,0%)
Alcoolismo 18(6,90%)
Depressão 15(5,80%)
Dislipidemia 30(11,6%)
Hipertensão 84(32,4%)

O número total dos pacientes questionados em relação ao prurido foi de

241, e dentre estes, 77,17% (n= 186) referiram a presença do sintoma. O prurido
foi considerado, leve a moderado em 44,81% (n=108) e intenso em 32,36%
(n=78). A freqüência do prurido foi, diária em 48,38% (n=90), semanal em 18,27%
(n=34) e menos que semanal em 22,58% (n=42). Este dado não esteve disponível
para 10,75% (n=20) dos pacientes que apresentavam prurido.
O fenômeno de Koebner foi considerado desencadeante de psoríase por
31,3% (n=81) dos pacientes, o fator emocional, por 82,2% (n=213) dos pacientes
e a faringite, por 10,4% (n=27).
 92

Dados descritivos: psoríase tipo I e tipo II

Foram incluídos na análise comparativa 257 pacientes.

Nos 102 pacientes em que a doença se iniciou até 30 anos: 52,9% (n=54)
eram do sexo feminino e 47,1% (n=48) do sexo masculino. Nos 155 pacientes em
que a doença se iniciou acima de 30 anos, 37,4% (n=58) eram do sexo feminino e
62,6% (n=97) do sexo masculino. Esta distribuição apresentou diferença
estatisticamente significativa (p<0,05).
A distribuição por cor dos dois grupos foi similar, 55% de brancos, 30% de
pardos e 15% de negros. As tabelas 12 e 13 e 14 resumem os dados referentes à
idade, tempo de evolução e gravidade da doença, nos dois grupos.

Tabela 12. Idade: psoríase tipo I e tipo II

Tipo I Tipo II
Idade Média 38,2017 55,4372
Mediana 37,7431 55,3083
Dp 11,93399 10,12633
Mínimo 14,41 33,27
Máximo 64,75 79,58
Dp: desvio padrão

Tabela 13. Tempo de evolução: psoríase tipo I e tipo II

Tipo I Tipo II
Tempo de evolução Média 16,9886 10,6090
Mediana 16,0000 10,0000
Mínimo 2,00 1,00
Máximo 45,00 44,00
 93

Parâmetros de gravidade:

Tabela 14 – Comparação entre os parâmetros de gravidade

Eventos Tipo I Tipo II p

Eritrodermia 37(36,3%) 40(25,8%) 0,073
Internação 22(21,6) 31(20,0%) 0,761
Remissão 57(62%) 72(54,1%) 0,244
Uso de medicamentos sistêmicos 67(65,7%) 92(59,4%) 0,307
Presença de artropatia 30(29,4%) 50(32,3%) 0,630

Houve uma maior tendência de episódios de eritrodermia, de remissões e

de utilização de medicamentos sistêmicos nos pacientes do tipo I. Não houve
diferença entre os dois grupos quanto à presença de artropatia.
Os pacientes do tipo I apresentaram um valor médio de PASI um pouco
maior que aqueles do tipo II, uma duração um pouco maior na média de seu maior
período de remissão e uma média um pouco maior de uso de medicações
sistêmicas (tabela 15). Estes resultados, contudo não atingiram significância
estatística.

Tabela 15. Dados comparativos entre psoríase tipo I e II: remissão. PASI e uso de
medicações sistêmicas

Parâmetros Tipo I Tipo II pvalor

Média do maior período de remissão* 42,1739 40,3579 0,082
(dp) (64,40371) (114,14185)
PASI 8,8176 7,3916 0,179
(dp) (9,25697) (8,25053)
Uso de Medicações sistêmicas 1,0490 0,8968 0,207
(dp) (0,98882) (0,94095)
*unidade do tempo de remissão: semanas.
Dp: desvio padrão

Tratamento

Em relação aos medicamentos de uso tópico, os pacientes do tipo I

apresentaram um uso significativamente maior de análogos de vitamina D3
(p<0,05), assim como uma tendência ao maior uso de corticóides tópicos.
Em relação à fototerapia, o PUVA foi utilizado por 18,6% (n=19) dos
pacientes tipo I e 15,5% (n=24) dos pacientes tipo II ( p=0,509). O UVB foi
utilizado por apenas 2 pacientes (2%) do tipo I e 2 pacientes do tipo II (1,3%).
 94

(p=0,671).
As drogas utilizadas pelos dois grupos estão sumarizadas de forma
comparativa na tabela 16. Observa-se que houve um maior uso significativo de
ciclosporina pelos pacientes do tipo I (p<0,05).

Tabela 16 - Uso de medicamentos sistêmicos, dados comparativos entre psoríase

tipo I e II.

Medicamento Tipo I Tipo II p

Metotrexato 51(50,0%) 72(46,5%) 0,577

Ciclosporina 17(16,7%) 12(7,7%) 0,027
Retinóide 15(14,7%) 22(14,2%) 0,909
Corticóide 18(17,6%) 27(17,4%) 0,963
Dapsona 6(5,9%) 6(3,9%) 0,455

As doenças associadas pesquisadas estão colocadas na tabela a

seguir(17): Houve uma prevalência maior de diabetes e hipertensão nos pacientes
com psoríase do tipo II.

Tabela 17. Doenças associadas, psoríase tipo I e II

Doenças Associadas Tipo I Tipo II p

Diabetes mellitus 6(5,9%) 20(12,9%) 0,068

Alcoolismo 3(2,9%) 5(3,2%) 0,898
Depressão 26(25,5%) 35(22,6%) 0,592
Dislipidemia 19(18,6%) 44(28,4%) 0,075
Hipertensão 22(21,6%) 60(38,7%) 0,004

Na história familial, observou-se que não houve diferença entre os dois

grupos quanto à presença de psoríase. Os pacientes com psoríase do tipo I
apresentaram uma prevalência significativamente maior de história familial de
depressão (p<0,05) (tabela 18).
 95

Tabela 18 - História familial, dados comparativos: psoríase tipo I e II

Doenças Tipo I Tipo II p

Psoríase (parente em 1º Grau) 18(17,6%) 30(19,4%) 0,731
Psoríase (qualquer familiar) 21(20,6%) 31(20,0%) 0,909
Diabetes mellitus 29(28,4%) 41(26,5%) 0,727
Alcoolismo 08(7,8%) 10(6,5%) 0,669
Depressão 10(9,8%) 5(3,2%) 0,028
Dislipidemia 12(11,8%) 18(11,6%) 0,970
Hipertensão 39(38,2%) 44(28,4%) 0,099

Gráfico 4 - Distribuição das lesões cutâneas, dados comparativos psoríase tipo I e

II
unhas

face

genitália Tipo II
mucosas Tipo I
flexuras

reg. Sacra

Palmo-plantar

joelhos

MMII

cotovelos

MMSS

tronco

couro cabeludo

0 10 20 30 40 50 60 70 80

O prurido se apresentou, em relação à intensidade, de forma bastante

semelhante nos dos grupos, mas se apresentou de forma diáira em um prcentual
significativamente maior nasqueles pacientes com psoríase do tipo II (p=0,036)
O fenômeno de Koebner teve tendência a ser o fator desencadeante com
maior freqüência no grupo dos pacientes do tipo I, porém este dado não alcançou
significância estatística. Já a faringite esteve presente de forma significativamente
superior no grupo dos pacientes do Tipo I (p<0,05). O estresse esteve presente
em uma freqüência um pouco maior no grupo de início tardio. Os pacientes com
psoríase tipo I apresentaram um acometimento significativamente maior de tronco
(p<0,05), enquanto os pacientes com psoríase tipo II apresentaram um
acometimento significativamente maior de região sacra (p<0,05), e uma tendência
 96

a maior acometimento de joelhos e cotovelos. Estes dados estão sumarizados no

gráfico 3 e na tabela 19. A morfologia das lesões está discriminada na tabela 5-24

Tabela 19 Distribuição das lesões cutâneas: dados comparativos entre psoríase

tipo I (início precoce) e II (início tardio)

Localização Tipo I Tipo II Teste p

Qui-quadrado
Couro cabeludo 63(61,8) 95(61,3) 0,006 0,939
Tronco 68(66,7) 78(50,3) 6,697 0,010
MMSS 54(52,9) 80(51,6) 0,043 0,835
Cotovelos 52(51,0) 87(56,1) 0,657 0,418
MMII 58(56,9) 83(53,5) 0,273 0,601
Joelhos 38(37,3) 72(46,5) 2,125 0,145
Palmo-plantar 17(16,7) 18(11,6) 1,336 0,248
Região sacra 19(18,6) 51(32,9) 6,326 0,012
Flexuras 10(9,8) 13(8,4) 0,152 0,697
Mucosas 01(1,0) 03(1,9) 0,366 0,545
Genitália 8(7,8) 13(8,4) 0,024 0,876
Face 16(15,7) 21(13,5) 0,228 0,633
Unhas 35(34,3) 53(34,2) 0,00 0,984

Tabela 20. Morfologia das lesões, dados comparativos: psoríase tipo I e II p=0,006

Morfologia Tipo I Tipo II

Eritrodérmica 2(2,2) 1(0,7)
Eritrodérmica e pustulosa 1(1,1)
Gutata 12(12,9) 3(2,2)
Placas 70(75,3) 127(93,4)
Placas e pustulosa 1(0,7)
Placas e eritrodérmica 2(2,2) 1(0,7)
Placas e gutata 6(6,5) 3(2,2)
Total de pacientes 93 136
 97

5.2 ESTUDO DAS FREQÜÊNCIAS HLA E DOS GENES KIR

5.2.1 PSORÍASE E ARTRITE PSORIÁSICA: ESTUDO DAS FREQÜÊNCIAS

HLA E DOS GENES KIR EM UMA POPULAÇÃO MISCIGENADA

Flavia de Freire Cassia. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Medicina, 2006. xiii, 133 p.il.
Orientadores: Sueli Coelho da Silva Carneiro e Absalom Lima Filgueira.
Tese (Doutorado) – UFRJ / Faculdade de Medicina/ Dermatologia, 2006.

5.2.1.1 Psoriasis vulgars and human leukocyte antigens

Cassia FF, Carneiro SC, Marques MTQ, Pontes LF, Filgueira AL, Porto LCS. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2007; 21:303-10

Objetivos e métodos

Tipificar os grupos alélicos dos loci das classes I (A, B e C) e II (DR e DQ)
do HLA (Human Leukocyte Antigen) e os genes KIR de pacientes brasileiros com
psoríase em placas, com ou sem artrite, acompanhados nos ambulatórios do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, e compará-los com um grupo
controle pareado quanto à origem étnica, sexo e idade. Pacientes e controles
responderam a um questionário sobre a origem étnica que incluiu dados sobre a
cor e nacionalidade dos participantes, bem como de três gerações antecessoras
(pais, avós e bisavós). Com isso, pacientes e controles foram divididos
posteriormente nas seguintes categorias: brancos, mestiços/brancos,
mestiços/índios, mestiços/negros e negróides. Casos e controles foram pareados
em relação à idade, sexo e origem étnica.
 98

Resultados

Foram incluídos 55 pacientes com psoríase vulgar e 134 controles. A

idade média dos pacientes foi de 42,4 anos (dp 10,5262) enquanto a mediana foi
de 43, 0 anos (19,0 - 63,0 anos). A idade média dos controles foi de 40,5 anos (dp
8,5423) e a mediana 41,5 anos (22,0 - 59,0 anos). Houve 23 (41,8%) pacientes do
sexo feminino e 32 (58,2%) do sexo masculino e no grupo controle, 65 (48,5%) do
sexo feminino e 69 (51,5%) do sexo masculino. Os grupos mostraram-se
comparáveis (p > 0,05) em relação à idade, sexo e origem étnica. Dos pacientes,
dezessete (30,9%) tiveram história familial positiva para psoríase, 18 (32,7%) já
foram internados por causa da psoríase, 24 (43,6%) tiveram um ou mais episódios
de eritrodermia (psoríase eritrodérmica) e 43 (78,2%) usam ou já usaram algum
tratamento sistêmico para a doença. Dos 43 com história de tratamento sistêmico,
19 têm artrite e 23, história de ertitrodermia, sendo que apenas 10 tinham história
de eritrodermia e artrite. A idade média do início da doença foi de 26,56 anos e o
tempo médio de evolução da mesma foi de 16,90 anos. Em 33 (60,0%) pacientes
a psoríase teve início antes dos 30 anos (psoríase do tipo I) e em 22 (40,0%), ela
surgiu depois dos 30 anos (psoríase do tipo II). A história familial para psoríase foi
positiva em 10 (30,3%) pacientes com psoríase do tipo I e em 7 (31,8%) com
psoríase do tipo II (p=0,90517). A artrite psoriásica foi encontrada em 20 (36,4%)
dos pacientes, 11 do sexo masculino e 9 do sexo feminino. O tempo médio de
evolução da artrite foi de 11,05 anos. Quanto à origem étnica, 7 (35%) eram
mestiços/brancos, 7 (35%) mestiços/índios, 2 (10%) brancos, 2 (10%)
mestiços/negros e 2 (10%) negróides. Dos 20 pacientes, 15 (75%) apresentaram
acometimento periférico (13, poliartrite e 2, oligoartrite) e 5 (25%),
comprometimento axial. Destes, 2 pacientes tiveram o diagnóstico de sacroileite e
espondilite, 2 apenas de espondilite e 1 de espondilite e artrite erosiva. Nenhum
paciente apresentou apenas artrite de interfalangeanas distais.
 99

Freqüência dos grupos alélicos HLA

De todos os grupos alélicos estudados, dois mostraram-se aumentados no

grupo dos pacientes com psoríase em relação aos controles de maneira
estatisticamente significativa. O HLA-B*57 esteve presente em 13 (23,6%)
pacientes e em 10 (7,5%) controles (p=0,00200, RC= 3,8381 IC=1,5673 -9,3988) e
o HLA-Cw*06 esteve presente em 16 (29,1%) pacientes e em 22 (16,4%) dos
controles (p= 0,04832, RC=2,0886, IC= 0,9965 -4,3773).
O grupo alélico HLA-B*07 esteve presente com maior freqüência no grupo
de controles, com significância estatística: foi positivo em 19 (14,2%) controles e
em 2 (3,6%) pacientes (p=0,02599, RC= 0,2284, IC=0,0513-1,0164).
As tabelas 21 a 25 mostram as freqüências de todos os grupos alélicos
estudados nos pacientes e controles.

Tabela 21 - Freqüência dos grupos alélicos HLA-A nos pacientes e controles

HLA-A* Psoríase vulgar Controles p RC (IC)

n = 110 n = 268
01 10 (18,2%) 22 (16,4%) 0,76898 1,1313 (0,4964-2,5781)
02 27 (49,1%) 56 (41,8%) 0,35834 1,3431 (0,7151-2,5227)
03 9 (16,4%) 23 (17,2%) 0,89395 0,9442 (0,4061-2,1955)
11 5 (9,1%) 16 (11,9%) 0,57127 0,737 (0,2562-2,1229)
23 7 (12,7%) 20 (14,9%) 0,69486 0,8313 (0,3298-2,0952)
24 8 (14,5%) 22 (16,4%) 0,74898 0,8665 (0,3602-2,0849)
25 3 (5,5%) 6 (4,5%) 0,51538 1,2308 (0,2966-5,1067)
26 2 (3,6%) 10 (7,5%) 0,26665 0,4679 (0,0991-2,2088)
29 1 (1,8%) 10 (7,5%) 0,11805 0,2296 (0,0287-1,8387)
30 5 (9,1%) 15(11,2%) 0,66942 0,7933 (0,2736-2,3006)
31 4 (7,3%) 7(5,2%) 0,40329 1,4230 (0,3993-5,0707)
32 3 (5,5%) 10 (7,5%) 0,44464 0,7154 (0,1892-2,7056)
33 5 (9,1%) 9 (6,7%) 0,38443 1,3889 (0,4436-4,3487)
34 4 (7,3%) 3 (2,2%) 0,11051 3,4248 (0,7405-15,8407)
36 1 (1,8%) 0 0,29100 Indefinido
43 0 0 - -
66 1 (1,8%) 5 (3,7%) 0,43711 0,4778 (0,0545-4,1864)
68 9 (16,4%) 14(10,4%) 0,25849 1,6770 (0,6793-4,1403)
69 0 1(0,7%) 0,35449 Indefinido
74 1 (1,8%) 7(5,2%) 0,26769 0,3360 (0,0404-2,7974)
80 1 (1,8%) 0 0,29100 Indefinido
RC: Razão de chances; IC: intervalo de confiança
 100

Tabela 22 - Freqüência dos grupos alélicos HLA-B nos pacientes e controles

HLA-B* Psoríase vulgar Controles p RC (IC)

n = 110 N = 268
07 2 (3,6%) 19 (14,2%) 0,02599 0,2284 (0,0513-1,0164)
08 3 (5,5%) 8 (6,0%) 0,59670 0,9087 (0,2319-3,5605)
13 3 (5,5%) 2 (1,5%) 0,148511 3,8077 (0,6183-23,448)
14 10 (18,2%) 14 (10,4%) 0,14691 1,9048 (0,7894-4,5962)
15 11 (20,0%) 22 (16,4%) 0,55571 1,2727 (0,5699-2,8422)
18 3 (5,5%) 14 (10,4%) 0,21286 0,4945 (0,1363-1,7942)
27 1 (1,8%) 10 (7,5%) 0,06906 0,2296 (0,0287-1,8387)
35 11 (20,0%) 38 (28,4%) 0,23365 0,6316 (0,2954-1,3505)
37 3 (5,5%) 2 (1,5%) 0,14851 3,8077 (0,6183-23,4484)
38 5 (9,1%) 6 (4,5%) 0,18461 2,1333 (0,6229-7,3061)
39 1 (1,8%) 11 (8,2%) 0,08832 0,2071 (0,0261-1,6443)
40 3 (5,5%) 4 (3,0%) 0,33105 1,8750 (0,4055-8,6689)
41 0 3 (2,2%) 0,35405 0 (Indefinido)
42 1 (1,8%) 8 (6,0%) 0,20571 0,2917 (0,0356 -2,3894)
44 8 (14,5%) 23 (17,2%) 0,65876 0,8215 (0,3428-1,9683)
45 1(1,8%) 2 (1,5%) 0,64594 1,2222 (0,1085-13,7627)
47 0 0 - -
48 0 1 (0,7%) 0,70899 0 (Indefinido)
49 5 (9,1%) 12 (9,0%) 0,58617 1,0167 (0,3405-3,0359)
50 1 (1,8%) 6 (4,5%) 0,34437 0,3951 (0,0464 -3,3605)
51 6 (10,9%) 23 (17,2%) 0,27846 0,5909 (0,2264-1,5423)
52 2 (3,6%) 4 (3,0%) 0,56288 1,2264(0,2180-6,8985)
53 4 (7,3%) 6 (4,5%) 0,32377 1,6732(0,4532-6,1773)
54 0 0 - -
55 2 (3,6%) 2 (1,5%) 0,33186 2,4906 (0,3419 -18,142)
56 0 1 (0,7%) 0,70899 0 (Indefinido)
57 13 (23,6%) 10 (7,5%) 0,00200 3,8381 (1,5673 -9,3988)
58 6 (10,9%) 7 (5,2%) 0,13937 2,2216 (0,7111 -6,9406)
59 0 0 - -
67 0 0 - -
73 0 0 - -
78 0 0 - -
81 0 2 (1,5%) 0,50157 0 (Indefinido)
82 0 0 - -
RC:Razão de chances; IC: intervalo de confiança

Tabela 23 - Freqüência dos grupos alélicos HLA-Cw nos pacientes e controles

HLA-Cw* Psoríase vulgar Controles p RC (IC)

n = 110 n = 268
01 3 (5,5%) 7 (5,2%) 0,59750 1,0467 (0,2606 -4,2044)
02 3 (5,5%) 19 (14,2%) 0,08936 0,3492 (0,0990 -1,2322)
03 9 (16,4%) 17 (12,7%) 0,50500 1,3465 (0,5602 -3,2367)
04 13 (23,6%) 47 (35,1%) 0,12491 0,5729 (0,2800 -1,1726)
05 5 (9,1%) 9 (6,7%) 0,38443 1,3889 (0,4436-4,3487)
06 16 (29,1%) 22 (16,4%) 0,04832 2,0886 (0,9965 -4,3773)
07 18 (32,7%) 49 (36,6%) 0,61618 0,8439 (0,4344 -1,6393)
08 10 (18,2%) 14 (10,4%) 0,14691 1,9048 (0,7894 -4,5962)
10 10 (18,2%) 23 (17,2%) 0,86706 1,0725 (0,4727 -2,4332)
14 4 (7,3%) 5 (3,7%) 0,24593 2,0235 (0,5224 -7,8384)
15 3 (5,5%) 14 (10,4%) 0,21286 0,4945 (0,1363 -1,7942)
16 3 (5,5%) 12 (9,0%) 0,31463 0,5865 (0,1589 -2,1655)
17 1 (1,8%) 10 (7,5%) 0,11805 0,2296 (0,0287 -1,8387)
18 4 (7,3%) 2 (1,5%) 0,06048 5,1765 (0,9196 -29,137)
RC: Razão de chances; IC: intervalo de confiança
 101

Tabela 24 - Freqüência dos grupos alélicos HLA-DRB1 nos pacientes e

controles

HLA-DRB1* Psoríase vulgar Controles p RC (IC)

n = 110 n = 268
01 12 (21,8%) 33 (24,6%) 0,68049 0,8541 (0,4031 -1,8099)
03 10 (18,2%) 24 (17,9%) 0,96480 1,0185 (0,4508 -2,3014)
04 12 (21,8%) 29 (21,6%) 0,97867 1,0104 (0,4723 -2,1619)
07 21 (38,2%) 42 (31,3%) 0,36499 1,3529 (0,7027 -2,6048)
08 5 (9,1%) 22 (16,4%) 0,19103 0,509 (0,1824 -1,4213)
09 0 4 (3,0%) 0,24936 0 (Indefinido)
10 4 (7,3%) 9 (6,7%) 0,55535 1,0893 (0,3210 -3,6972)
11 11 (20,0%) 28 (20,9%) 0,89009 0,9464 (0,4334 -2,0667)
12 2 (3,6%) 3 (2,2%) 0,45410 1,6478 (0,2677 -10,144)
13 15 (27,3%) 22 (16,4%) 0,08758 1,9091 (0,9027 -4,0377)
14 4 (7,3%) 5 (3,7%) 0,24593 2,0235 (0,5224 -7,8384)
15 6 (10,9%) 22 (16,4%) 0,33287 0,6234 (0,2379 -1,6331)
16 2 (3,6%) 12 (9,0%) 0,16879 0,3836 (0,0830 -1,7741)
RC: Razão de chances; IC: intervalo de confiança

Tabela 25 - Freqüência dos grupos alélicos HLA-DQB1 nos pacientes e

controles

HLA-DQB1* Psoríase vulgar Controles p RC (IC)

n = 110 n = 268
02 23 (41,8%) 54 (40,3%) 0,84685 1,0648 (0,5629-2,0141)
03 24 (43,6%) 62 (46,3%) 0,43361 0,8991 (0,4779 -1,6913)
04 4 (7,3%) 20 (14,9%) 0,15121 0,4471 (0,1454 -1,3745)
05 25 (45,5%) 55 (41,0%) 0,57729 1,1970 (0,6358 -2,2533)
06 20 (36,4%) 41 (30,6%) 0,44116 1,2962 (0,6693 -2,5102)
RC: Razão de chances; IC: intervalo de confiança

Em relação aos pacientes com artrite psoríasica, foram encontrados

alguns alelos de susceptibilidade e outros de proteção. O HLA-B*57 esteve
novamente presente de maneira estatisticamente significativa no grupo de
pacientes (p=0,0010493305, RC=6,6769 IC=2,1736 - 20,5099). O HLA-Cw*18
também esteve aumentado de maneira significativa nos grupo de pacientes com
artrite (p=0,0026978977, RC=16,5000, IC=2,7967 - 97,3486). O HLA-B*51 foi
considerado como de proteção pois esteve presente em 23 (17,2%) controles e
em nenhum paciente (p=0,0309950651, RC= 0,0000, IC=Indefinido). Apenas 1
paciente foi positivo para HLA-B*27; sendo ele um dos cinco pacientes com
envolvimento axial (espondilite).
Quando os pacientes foram divididos em relação à idade do início da
doença (antes e depois dos 30 anos), o HLA-B*57 e o HLA-Cw*06 mantiveram-se
significativamente presentes nos pacientes com o tipo I em comparação aos
controles (p=0,0002958858, RC=5,3913, IC=2,0173-14,4083 e p=0,0108075985,
RC=2,9091, IC=1,2511-6,7641, respectivamente), ambos com significância maior
 102

do que a vista em todo o grupo de pacientes quando comparados aos controles. O

grupo alélico HLA-DRB1*13 esteve presente de maneira estatisticamente
significativa nos pacientes com psoríase do tipo I apenas (p=0,0108075985,
RC=2,9091, IC=1,2511-6,7641). Nos pacientes do tipo II, o grupo alélico HLA-B*14
esteve significativamente aumentado em relação aos controles (p=0,0039573385,
RC=4,8980, IC=1,7485-13,7203), assim como o HLA-Cw*08 (p=0,0134889571,
RC=4,0000, IC=1,3939-11,4786). Os grupos alélicos HLA-B*57 e HLA-Cw*06 não
estiveram presentes de maneira estatisticamente significativa nos pacientes do
tipo II. Nos pacientes com história familial positiva, não houve nenhum grupo
alélico estatisticamente significativo.
O HLA-B*57 foi mais freqüente nos pacientes com história de psoríase
eritrodérmica (p= 0,0054885048, RC= 5,1059, IC= 1,7153- 15,1990), assim como
o HLA-Cw*06 (p= 0,0215894577, RC= 3,0545, IC= 1,1880- 7,8540). O HLA-B*57
esteve aumentado também nos pacientes com história de internação pela
psoríase (p= 0,0009478272, RC= 7,8909, IC= 2,5087- 24,8200) e naqueles com
história de uso de tratamento sistêmico para a doença (p= 0,0001128264, RC=
5,3733, IC= 2,1504- 13,4268).

Haplótipos HLA

O haplótipo HLA-A*02 B*57 Cw*06 DRB1*07 DQB1*03 foi o mais comum,

porém esteve presente em apenas 4 (3,6%) pacientes e em nenhum controle (p=
0,0069, RC= 3,528, IC= 3,003-4,145). Outros dois haplótipos estiveram presentes
em 3 (2,7%) pacientes e em nenhum controle (p=0,0242, RR= 3,505, IC= 2,986-
4,114): HLA-A*02 B*13 Cw*06 DRB1*07 DQB1*02 e HLA-A*02 B*14 Cw*08
DRB1*01 DQB1*05. Nove haplótipos foram encontrados em 2 (1,8%) pacientes e
em nenhum controle (p= 0,0841, RR = 3,481, IC= 2,969 – 4,083): HLA-A*01 B*08
Cw*07 DRB1*03 DQB1*02, HLA-A*02 B*49 Cw*07 DRB1*04 DQB1*03, HLA-A*02
B*58 Cw*07 DRB1*03 DQB1*02, HLA-A*03 B*14 Cw*08 DRB1*03 DQB1*02.,
HLA-A*11 B*55 Cw*03 DRB1*14 DQB1*02, HLA-A*24 B*35 Cw*04 DRB1*11
DQB1*03, HLA-A*34 B*14 Cw*08 DRB1*11 DQB1*06, HLA-A*68 B*14 Cw*08
DRB1*01 DQB1*05 e HLA-A*74 B*35 Cw*04 DRB1*03 DQB1*04.
 103

Também foram estudados haplótipos envolvendo 2 loci apenas. Alguns

estiveram presentes de maneira estatisticamente significativa no grupo de
pacientes. As tabelas 26 a 35 mostram os haplótipos presentes em no mínimo 3
dos 55 pacientes estudados (total de 110 haplótipos), comparados com o grupo
controle (total de 268 haplótipos).

Tabela 26 - Haplótipos envolvendo os loci HLA-A* e HLA-B*

A* B* Pacientes Controles p RC IC
n=110 n=268
2 44 6 4 0,0695 2,123 1,247 – 3,613
2 35 6 9 0,3865 1,396 0,7355–2,650
2 15 4 8 0,7513 1,151 0,5088-2,604
3 14 4 0 0,0069 3,528 3,003-4,145
24 35 4 6 0,4854 1,389 0,6391-3,018
2 57 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
1 57 3 4 0,4198 1,486 0,6223-3,548
2 51 3 12 0,5681 0.6785 0,2435-1,891
2 58 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
33 14 3 5 0,6961 1,297 0,5225-3,218
2 38 3 1 0,0760 2,621 1,456-4,720
23 57 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
RC: razão de chances; IC: intervalo de confiança

Tabela 27 - Haplótipos envolvendo os loci HLA-A* e HLA-Cw*

A* Cw* Pacientes Controles p RC IC

n=110 N=268
2 7 8 16 0,6459 1,157 0,6418-2,085
2 12 6 2 0,0089 2,668 1,732-4,110
2 6 6 7 0,2125 1,620 0,8807-2,979
1 7 4 6 0,4854 1,389 0,6391-3,018
2 3 4 9 1,0000 1,060 0,4614-2,433
3 8 4 0 0,0069 3,528 3,003-4,145
24 6 4 2 0,0620 2,340 1,299-4,214
23 4 4 5 0,2915 1,547 0,7322-3,269
2 14 3 3 0,3628 1,738 0,7685-3,932
24 4 3 6 0,7233 1,150 0,4500-2,936
33 7 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
68 7 3 5 0,6961 1,297 0,5225-3,218
RC: razão de chances; IC: intervalo de confiança
 104

Tabela 28 - Haplótipos envolvendo os loci HLA-A* e HLA-DRB1*

A* DRB1* Pacientes Controles p valor RC IC

n=110 n=268
2 7 11 4 0,004 2,689 1,898-3,810
2 13 7 2 0,0032 2,786 1,894-4,099
2 11 5 10 0,7731 1,152 0,5532-2,400
24 7 4 3 0,2006 2,000 1,032-3,876
2 3 3 6 0,7233 1,150 0,4500-2,936
1 10 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
24 1 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
31 4 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
33 1 3 3 0,3628 1,738 0,7685-3,932
34 11 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
68 3 3 2 0,1500 2,092 1,004-4,356
RC: razão de chances; IC: intervalo de confiança

Tabela 29 : Haplótipos envolvendo os loci HLA-A* e HLA-DQB1*

A* DQB1* Pacientes Controles p RC IC

n=110 n=268
2 3 17 26 0,1124 1,424 0,9469-2,142
2 2 7 8 0,1486 1,645 0,9345-2,895
1 5 5 1 0,0090 2,952 1,993-4,373
68 3 5 1 0,0090 2,952 1,993-4,373
2 6 4 9 1,000 1,060 0,461-2,433
3 5 4 8 0,7513 1,151 0,5088-2,604
3 6 4 2 0,0620 2,340 1,299-4,214
24 5 4 5 0,2915 1,547 0,7322-3,269
23 5 4 0 0,0069 3,528 3,003-4,145
33 5 4 6 0,4854 1,389 0,6391-3,018
1 2 3 7 1,000 1,032 0,3949-2,696
11 5 3 5 0,6961 1,297 0,5225-3,218
30 2 3 5 0,6961 1,297 0,5225-3,218
34 6 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
68 6 3 4 0,4198 1,486 0,6223-3,548
RC: razão de chances; IC: intervalo de confiança
 105

Tabela 30: Haplótipos envolvendo os loci HLA-B* e HLA-Cw*

B* Cw* Pacientes Controles p RC IC

n=110 n=268
#14 8 10 15 0,2544 1,412 0,8495-2,347
35 4 9 35 0,2177 0,6764 0,3693-1,239
57 6 6 8 0,2449 0,6764 0,8017-2,806
15 7 5 3 0,0494 2,202 1,257-3,859
38 12 5 6 0,3096 1,589 0,8151-3,097
58 7 5 1 0,0090 2,952 1,993-4,373
49 7 4 11 1,0000 0,9132 0,3885-2,146
51 14 4 5 0,2915 1,547 0,7322-3,269
57 18 4 0 0,0069 3,528 3,003-4,145
13 6 3 2 0,1500 2,092 1,004-4,356
15 3 3 9 1,0000 0,8551 0,3168-2,309
44 4 3 8 1,0000 0,9354 0,3517-2,488
53 4 3 4 0,4198 1,486 0,6223-3,548
37 6 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
RC: razão de chances; IC: intervalo de confiança
#Nota: foi encontrado um desequilíbrio de ligação entre o HLA-B*14 e o HLA-Cw*08 no grupo de
pacientes e no grupo controle.

Tabela 31 - Haplótipos envolvendo os loci HLA-B* e HLA-DRB1*

B* DRB1* Pacientes Controles p RC IC

n=110 n=268
57 7 7 3 0,0080 2,501 1,614-3,874
14 1 6 11 0,5887 1,225 0,6307-2,380
15 7 6 6 0,1156 1,760 0,9765-3,171
44 4 5 5 0,1628 1,752 0,9234-3,326
35 1 4 10 1,000 0,9811 0,4220-2,281
8 3 3 4 0,4198 1,486 0,6223-3,548
14 11 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
35 3 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
38 13 3 4 0,4198 1,486 0,6223-3,548
49 13 3 1 0,0760 2,621 1,456-4,720
58 13 3 1 0,0760 2,621 1,456-4,720
Razão de chances; IC: intervalo de confiança
 106

Tabela 32 - Haplótipos envolvendo os loci HLA-B* e HLA-DQB1*

B* DQB1* Pacientes Controles P RC IC

n=110 n=268
35 3 7 17 1,000 1,002 0,5262-1,910
57 5 6 2 0,0089 2,668 1,732-4,110
14 5 6 12 0,7907 1,154 0,5885-2,262
15 3 5 9 0,5595 1,238 0,6019-2,547
44 2 4 9 1,000 1,060 0,461-2,433
58 6 4 3 0,2006 2,000 1,032-3,876
57 6 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
57 3 3 6 0,7233 1,150 0,4500-2,936
8 2 3 7 1,000 1,032 0,3949-2,696
13 2 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
14 2 3 4 0,4198 1,486 0,6223-3,548
18 2 3 4 0,4198 1,486 0,6223-3,548
35 2 3 4 0,4198 1,486 0,6223-3,548
38 6 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
49 6 3 2 0,1500 2,092 1,004-4,356
51 3 3 7 1,000 1,032 0,3949-2,696
58 2 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
15 6 3 4 0,4198 1,486 0,6223-3,548
15 5 3 5 0,6961 1,297 0,5225-3,218
RC: razão de chances; IC: intervalo de confiança

Tabela 33: Haplótipos envolvendo os loci HLA-Cw* e HLA-DRB1*

Cw* DRB1* Pacientes Controles p RC IC

n=110 n=268
6 7 8 7 0,041 1,898 1,150-3,133
12 13 6 7 0,2125 1,620 0,8807-2,979
6 4 5 0 0,0020 3,552 3,021-4,178
7 3 5 10 0,7731 1,152 0,5532-2,400
8 1 5 11 0.7858 1.077 0,5117-2,269
7 7 4 7 0,7367 1,259 0,5667-2,797
4 13 4 6 0,4854 1,389 0,6391-3,018
3 7 4 1 0,0267 2,815 1,765-4,491
4 3 3 6 0,7233 1,150 0,4500-2,936
4 11 3 8 1,0000 0,9354 0,3517-2,488
7 1 3 6 0,7233 1,150 0,4500-2,936
7 13 3 4 0,4198 1,486 0,6223-3,548
8 11 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
7 4 3 4 0,4198 1,486 0,6223-3,548
Razão de chances; IC: intervalo de confiança
 107

Tabela 34 - Haplótipos envolvendo os loci HLA-Cw* e HLA-DQB1*

Cw* DQB1* Pacientes Controles p RC IC

n=110 n=268
6 3 8 10 0,1818 1,569 0,9122-2,698
7 5 8 10 0,1818 1,569 0,9122-2,698
7 2 6 13 0,7988 1,090 0,5514-2,155
12 6 6 13 0,7988 1,090 0,5514-2,155
6 2 5 7 0,3422 1,452 0,7293-2,892
8 6 5 1 0,0090 2,952 1,993-4,373
8 5 5 12 1,000 1,011 0,4757-2,149
4 2 4 7 0,7367 1,259 0,5667-2,797
7 3 4 15 0,6054 0,7130 0,2941-1,728
4 3 4 20 0,2446 0,5566 0,2243-1,381
3 5 4 3 0,2006 2,000 1,032-3,876
7 6 4 13 0,7868 0,8013 0,3351-1,917
5 2 4 2 0,0620 2,340 1,299-4,214
3 2 3 6 0,7233 1,150 0,4500-2,936
6 6 3 0 0,0242 3,505 2,986-4,114
1 3 3 2 0,1500 2,092 1,004-4,356
12 5 3 5 0,6961 1,297 0,5225-3,218
4 6 3 10 0,7637 0,7872 0,2880-2,151
RC: razão de chances; IC: intervalo de confiança

Tabela 35 - Haplótipos envolvendo os loci HLA-DRB1* e HLA-DQB1*

DRB1* DQB1* Pacientes Controles p RC IC

n = 110 n = 268
13 #6 15 16 0,0216 1,767 1,182-2,642
7 2 14 38 0,8695 0,9143 0,5666-1,475
4 3 12 29 1,000 1,006 0,6078-1,667
1 5 12 34 0,7303 0,8838 0,5285-1,478
3 2 10 21 0,6831 1,119 0,6547-1,914
7 3 8 7 0,041 1,898 1,150-3,133
11 3 6 25 0,3016 0,6458 0,3092-1,349
15 6 5 23 0,2006 0,5952 0,2646-1,339
10 5 4 9 1,000 1,060 0,461-2,433
14 5 4 2 0,0620 2,340 1,299-4,214
11 6 4 5 0,2915 1,547 0,7322-3,269
8 4 3 16 0,2988 0,5298 0,1852-1,515
RC: razão de chances: IC: intervalo de confiança
#Nota: foi encontrado um desequilíbrio de ligação entre o HLA-DQB1*06 e o HLA-
DRB1*13 no grupo dos pacientes.
 108

Freqüência dos genes KIR

Foram estudados os genes para os receptores KIR em todos os pacientes

e em 132 controles. De todos os genes KIR estudados, nenhum mostrou-se mais
freqüente de maneira estatisticamente significativa no grupo de pacientes quando
comparado ao dos controles. O KIR 2DL2 esteve presente em 70 (53,0%)
controles e em 16 (29,1%) pacientes (p= 0,00276, OR= 0,3634, IC= 0,1850-
0,7136, RR= 0,7542, IC= 0,6269-0,9072). Os resultados podem ser vistos na
tabela 36.

Tabela 36: Freqüência dos genes KIR nos grupos estudados

KIR Psoríase vulgar Controles p valor RC (IC)

N = 55 n = 132
2DL1 50 (90,9%) 126 (95,5%) 0,19122 0,4762 (0,1390-1,6311)
2DL2 16 (29,1%) 70 (53,0%) 0,00276 0,3634 (0,1850-0,7136)
2DL3 48 (87,3%) 108 (81,8%) 0,36076 1,5238 (0,6146-3,7781)
2DL4 55 (100,0%) 130 (98,5%) 0,49715 Indefinido
2DL5 28 (50,9%) 74 (56,1%) 0,51916 0,8128 (0,4326-1,5270)
2DS1 18 (32,7%) 56 (42,4%) 0,21661 0,6602 (0,3410-1,2782)
2DS2 23 (41,8%) 76 (57,6%) 0,04917 0,5296 (0,2800-1,0017)
2DS3 14 (25,5%) 40 (30,3%) 0,50502 0,9338 (0,7689- 1,1342)
2DS4 46 (83,6%) 125 (94,7%) 0,01781 0,5985 (0,3408-1,0509)
2DS5 16 (30,2%) 49 (38,3%) 0,30173 0,9034 (0,7497-1,0887)
3DL1 48 (90,6%) 124 (96,9%) 0,08482 0,6165 (0,2952-1,2874)
3DL2 54 (98,2%) 130 (98,5%) 0,65064 0,9436 (0,4216-2,1117)
3DL3 55 (100,0%) 131 (99,2%) 0,70588 1,4198 (1,2936-1,5584)
3DS1 16 (29,1%) 57 (43,2%) 0,07189 0,8426 (0,7040-1,0084)
RC: razão de chances; IC: intervalo de confiança
 109

5.3 QUANTIFICAÇÃO DA EXPRESSÃO DO FATOR DE NECROSE

TUMORAL ALFA

5.3.1 EXPRESSÃO SÉRICA E CUTÂNEA DO FATOR DE NECROSE

TUMORAL-ALFA NA PSORÍASE

Arles Martins Brotas. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2006. xiii,
94 f. : il. ; 31 cm.
Orientadores: Sueli Coelho da Silva Carneiro e Absalom Lima Filgueira
Dissertação (Mestrado) – UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-
Graduação em Medicina – Dermatologia, 2006.

Objetivos e métodos

Avaliar a expressão sérica e cutânea do fator de necrose tumoral alfa

(TNF-α) em 20 pacientes com psoríase, comparando com controles; correlacionar
a expressão do TNF-α com a gravidade e a extensão da doença; comparar a
expressão do TNF-α na epiderme e na derme dos pacientes com psoríase.

Resultados

A idade dos pacientes variou de 18 a 54 anos. A idade média de início da

psoríase foi de 27 anos. A idade do grupo controle variou entre 24 e 68 anos. Dos
pacientes com psoríase 13 eram do sexo masculino e 7 do sexo feminino. No
grupo controle do soro, participaram 4 pacientes do sexo masculino e seis do sexo
feminino. As amostras cutâneas do grupo controle eram de 3 indivíduos do sexo
feminino e um do sexo masculino. Dezesseis pacientes eram brancos e quatro
pardos e os controles eram 4 brancos e 6 pardos. Dezoito pacientes tinham lesões
em placas, sendo que dois destes também apresentavam lesões gutatas. A
 110

eritrodermia foi observada em dois pacientes. Seis pacientes tinham artralgia. O

prurido foi um sintoma marcante, presente em 18 pacientes (90%), sendo intenso
em 9 e agravado no período noturno em 6 pacientes. O tempo de evolução da
doença variou de 1 mês a 27 anos. Em 13 casos a dermatite tinha menos de 10
anos e, em 3, menos de 1 ano. O segundo fator foi o inverno, referido por 6
pacientes. Todos os pacientes já haviam feito tratamento tópico, mais
freqüentemente, cremes de corticosteróide (90%). Tratamento sistêmico foi
indicado, em algum período da doença, em 11 pacientes e o metotrexato foi o
mais usado (n=4). Entre as doenças associadas, a mais frequente foi depressão
(n=6) referida pelos pacientes após o aparecimento das lesões; amigdalite de
repetição, diabetes e dislipidemia também foram relatados. Somente 3 pacientes
referiram um índice psicossocial inferior a 5. A resposta em relação a crise atual
foi como muito ruim em 12 pacientes. A resposta do médico para a mesma
pergunta foi concordante oito vezes. Em 10 casos, a avaliação do examinador foi
melhor que a dos pacientes, enquanto em dois outros, foi pior. O PASI variou
entre 4 e 52,8, oito pacientes tiveram PASI ≤ 18 e 12 , PASI >18.

Avaliação dos níveis séricos do TNF-α

α

Foi feita pelo método ELISA nos 20 pacientes com psoríase e nos 10
controles. Os níveis variaram entre 0,028 e 2178 pg/ml nos pacientes e entre
0,071 e 214,744 pg/ml nos controles. Ao arbitrar o limite de corte em 15 ng/ml, 5
pacientes e 4 controles apresentaram aumento dos níveis da citocina.
Avaliação dos níveis de TNF-α na epiderme e na derme
As amostras da pele foram divididas em epiderme e derme, resultando em
40 fragmentos de pacientes e 8 dos controles. Razões técnicas, foram estudados
13 fragmentos da derme e 11 da epiderme, oriundos de 15 pacientes.
Nos dois grupos estudados não houve diferença estatisticamente
significativa dos níveis de TNF alfa no soro (p = 0,69), na epiderme (p = 0,19) e na
derme (p = 0,95).
 111

Tabela 37 - Análise estatística do TNF-α segundo o grupo

Cód. Variável Grupo n Média D.P. Mediana Mínimo Máximo p valor

X22 TNF- α soropsoríase 20 142,54 484,45 6,569 0,028 2178,9
0,69
controle 10 38,06 66,91 11,2725 0,071 214,74
X23 TNF-α epiderme psoríase 11 3,76 6,26 0,67 0 20,67
0,19
controle 4 0,27 0,49 0,0385 0 1
X24 TNF-α derme psoríase 13 7,06 13,51 0,32 0 45,57
0,95
controle 4 0,54 0,43 0,575 0,001 1
D.P.: Desvio Padrão; Resultados do TNF-α do soro em ng/ml. TNF-α cutâneo em Unidades de
Cópias Relativas (UCR)

Gráfico 5- Gráfico de dispersão doTNF-α do soro

 112

Gráfico 6 - Gráfico de dispersão doTNF-α do soro

Não houve correlação estatística entre os níveis de TNF-α e a presença

de prurido. Não houve correlação estatística entre os níveis de TNF-α e os valores
do PASI.

Tabela 38-Análise estatística do TNF-α segundo o subgrupo do PASI total

PASI
Cód. Variável n Média D.P. Mediana Mínimo Máximo p valor
total
X22 TNF alfa soro >= 18 12 233,04 618,87 8,88 0,696 2178,9
0,21
< 18 8 6,80 7,58 3,613 0,028 22,024
X23 TNF alfa epiderme >= 18 7 4,80 7,53 0,67 0 20,67
0,77
< 18 4 1,95 3,17 0,56 0 6,68
X24 TNF alfa derme >= 18 8 8,86 16,87 0,36 0 45,57
0,82
< 18 5 4,19 5,72 0,17 0 11,96
D.P Desvio Padrão

A comparação dos níveis séricos de TNF-α (>15pg/nl) com os níveis

encontrados na derme e/ou epiderme, não mostraram significância estatística.
 113

Tabela 39- Análise estatística dos níveis séricos e cutâneos do TNF-α

TNF
Cód. Variável n Média D.P. Mediana Mínimo Máximo p valor
soro
X23 TNF alfa epiderme >= 15 3 3,75 3,22 4,26 0,3 6,68
0,53
< 15 8 3,77 7,28 0,49 0 20,67
X24 TNF alfa derme >= 15 4 5,93 11,56 0,225 0 23,26
0,69
< 15 9 7,57 14,92 0,4 0 45,57
D.P: Desvio Padrão

A relação absoluta entre os níveis de TNF alfa na epiderme e na derme foi

obtida pela fórmula: Delta do TNF alfa = TNF alfa na epiderme – TNF alfa na
derme.

Tabela 40- Relação absoluta entre os níveis de TNF alfa na epiderme e na derme

Cód. TNF alfa n Média D.P. Mediana Mínimo Máximo p valor

x23 na epiderme 9 4,57 6,70 0,81 0 20,67
x24 na derme 9 3,81 7,81 0,32 0,02 23,26
x30 Delta (epi-derme) 9 0,76 10,58 0,14 -19 19,47 0,73
D.P.: Desvio Padrão

Foi observado que não existe variação significativa nos níveis de TNF-α
da derme para epiderme nos pacientes com psoríase (p = 0,73). Verificou-se ainda
que não há diferença estatisticamente significativa dos níveis do TNF-α no soro,
na epiderme e na derme entre os pacientes com e sem artralgia.
 114

5.4 AVALIAÇÃO DO EFEITO TERAPÊUTICO DA DAPSONA E A

REPERCUSSÃO HEPÁTICA DO USO DO METOTREXATO

5.4.1 ESTUDO DUPLO-CEGO DE PLACEBO X DAPSONA EM PACIENTES

COM PSORÍASE E/OU ARTRITE PSORIÁSICA

Carneiro SCS, Miranda JSM, Azulay MM, Assis TL, Azulay RD. Fmed(BR)
1994;109(4): 133-6

Objetivos e métodos

Fazer estudo controlado duplo-cego com dapsona e placebo em pacientes

que apresentavam doença cutânea e/ou articular associada. Sessenta e oito
pacientes seqüenciais dos ambulatórios de Dermatologia do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho foram submetidos aleatoriamente ao ensaio duplo-cego
com dapsona (100 mg/dia) por 16 semanas e acompanhados quanto à regressão
das lesões de pele e dos sintomas articulares

Resultados

O grupo placebo foi composto por 29 pacientes, 17 com comprometimento

apenas na pele e 12 com comprometimento articular concomitante. Naqueles
pacientes que apresentavam apenas lesões de pele, a resposta foi nula em seis,
discreta em três, boa em cinco e ótima em três. O grupo que recebeu a dorga
ativa foi composto de 34 pacientes, l8 com comprometimento somente da pele e
16 com comprometimento articular concomitantes. Nos pacientes com psoríase
exclusivamente cutânea, a resposta foi discreta em três, boa em seis e ótima em
seis. Nos pacientes que apresentavam artrite concomitante, a resposta foi discreta
em dois, boa em cinco e ótima em nove. Alteração discreta do perfil laboratorial
hepático foi vista em poucos pacientes, regredindo após a suspensão da droga.
Anemia hemolítica moderada foi observada em três pacientes. Em duas delas,
 115

suspendeu-se a dapsona na 8ª semana, quando já apresentava resposta

terapêutica significativa. Após 60 dias, a droga foi reintroduzida em menor dose
(50 mg/dia) e houve tolerância para manter o tratamento pelos 4 meses propostos.
Uma outra paciente teve que suspender a dorga na 6ª semana com resposta
terapêutica discreta. Metahemoglobinemia apareceu em apenas uma única
paciente, na 1ª semana de tratamento.
A resposta terapêutica à dapsona foi verificada entre a 4ª e 6ª semanas,
enquanto a regressão no grupo placebo só ocorreu entre a 8ª a 12ª semanas. Na
forma eritrodérmica não se observou diferença de comportamento da psoríase
quanto à resposta à dapsona ou ao placebo, enquanto que na forma palmo-plantar
dois pacientes responderam otimamente à dapsona em apenas dois meses. Nos
casos em que houve recidiva, esta ocorreu a partir do 5º mês após a suspensão
da droga, mas não se observaram fenômenos de rebote.

5.4.2 AVALIAÇÃO HEPÁTICA DO USO PROLONGADO DE METOTREXATO E

PACIENTES PSORIÁSICOS

Carneiro SCS, Lamy F, Casia FF, Chagas V. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1999

Objetivos e métodos

Avaliar a toxicidade hepática do MTX em pacientes com psoríase através

de biópsias hepáticas percutâneas e comparar as alterações morfológicas
hepáticas com diferentes doses cumulativas (1g, 2g, 3g e 4g) de MTX, nos anos
de 1990-1997.

Resultados

Foram incluídos 13 pacientes, dos quais 7 (54%) eram mulheres e 6 (46%)

homens. A idade variou de 29 a 69 anos. Sete pacientes tinham artrite; 3,
 116

eritrodermia; 2 psoríase pustulosa localizada e 1 apresentava psoríase vulgar com

mais de 20% da área corporal comprometida.
Os pacientes receberam MTX em doses orais semanais divididas em três
tomadas, iniciando com dose total semanal de 7,5 mg e aumento gradual de 2,5
mg até dose máxima semanal de 15 mg. A dose máxima foi mantida até controle
adequado do quadro, seguida da redução progressiva da dose.
Foram realizadas biópsias hepáticas percutâneas pré-tratamento e após
doses acumuladas de 1 a 4 gramas de MTX. Os fragmentos hepáticos foram
submetidos às técnicas de rotina para microscopia óptica (Hematoxilina-Eosina,
tricrômico de Masson e reticulina, as duas últimas para identificar fibrose) e
analisados morfológica e comparativamente, de acordo com a dose acumulada de
metotrexato. A interpretação das alterações histopatológicas observadas nos
fragmentos hepáticos estudados seguiram a seguinte classificação (Roegnik et al,
1988):Grau I: Normal. esteatose discreta a moderada; inflamação portal
discreta;Grau II: esteatose intensa; inflamação e fibrose portais; necrose
moderada a intensa.;grau IIIA: formação de septos fibrosos;Grau IIIB: acentuação
da fibrose septal; grau IV: cirrose

Resultados

Biópsias hepáticas pré-tratamento (pré MTX)

As biópsias hepáticas pré tratamento mostraram tumefação do hepatócito

e variação nuclear em 11 casos, esteatose hepática em 6, fibrose perisinusoidal e
aspectos regenerativos em 10. Houve acúmulo de pigmento biliar
intgracitoplasmático em 6, necrose focal de hepatócitos em 10, congestão do
sinus e dilatação em 8. Hiperplasia de células sinusoidais foi observada em 9
biópsias, em 2 com associação com polimorfonucleares.

Biópsias hepáticas pós-MTX

As biópsias foram obtidas após doses cumulativas de 1 g (10 pacientes), 2
g (8 pacientes), 3 g (6 pacientes) e 4 g (4 pacientes) e foram classificadas de
acordo com Roegnik et al, 1988. O grau I de Roenigk foi visto em 6 pacientes (1g)
e 4 (2g). Um padrão que se situou entre os graus I e II foi observado em 2
 117

pacientes (1g), 2 (2g), 2(3g). Dez biópsias foram classificadas como grau II, com
doses cumulativas de 1 g (2 pacientes), 2g (2 pacientes), 3 g (4 pacientes) e 4 g (3
pacientes). Grau III foi visto em uma biópsia com dose cumulativa de 3 gramas e
gau IV, em uma biópsia com dose cumulativa de 4 gramas.
Observou-se que a fibrose perisinusoidal e os aspectos regenerativos
caracterizados por multiplicidade de núcleos, núcleos volumosos e nucléolos
proeminentes não se alteraram com as doses cumulativas de 1 g quando
comparados com as biópsias pré-MTX Entretanto, após doses cumulativas de 2
gramas, 3 biópsias mostraram marcada fibrose perisinusoidal e aspectos
regenerativos foram vistos. Dos seis pacientes que atingiram 3 g e dos 4 que
atingiram 4 gramas, 12 deles progrediram para fibrose portal e fibrose dos septal ,
os outros apresentaram alterações tipo II de Roenigk. Alterações tais como
dilatação sinusoidal e congestão não foram relacionadas diretamente ao aumento
da dose de MTX, houve, entretanto, uma diminuição nas células inflamatórias e
sinusoidais na maioria dos casos. (figura 3)
 118

Figura 3 – Fotomicrografias do fígado normal e pré e pós dose acumuladas de Metotrexato

Fígado Normal. HE X40 Pré MTX. Hepatócitos tumefeitos e

esteatócitos. HE X100

MTX 2g. Hepatócitos tumefeitos,

MTX 1g. Hepatócitos tumefeitos e
pigmento biliar intracitoplasmático,
discreta atividade regenerativa. HE X400
atividade regenerativa moderada. HE
X400

MTX 4g : Fibrose perisinusoidal com septos

MTX 3g : Tumefação, esteatóse e aspecto isolando os nódulos de regenração
regenerativo dos hepatócitos. HE X400 Reticulina X400
 119

5.5 AVALIAÇÃO DO EFEITO TERAPÊUTICO DA PENTOXIFILINA NA

PSORÍASE UTILIZANDO PARÂMETROS CLÍNICOS, PADRÃO DE
CITOQUERATINAS, DENDRÓCTIOS DÉRMICOS E EXPRESSÃO DO
TNF-ALFA

5.5.1 ESTUDO ABERTO COM PENTOXIFILINA EM PACIENTES COM

PSORÍASE

Rigoni AC, Carneiro SCS. An Bras Dermatol 2001; 71:39-49

Objetivo e métodos

Avaliar prospectivamente o efeito terapêutico da pentoxifilina na dose de

1200 mg/dia em três tomadas diárias, durante 8 semanas, em 22 pacientes com
psoríase discreta a moderada com ou sem artropatia. Os pacientes foram avaliados
nos dias 0, 30 e 60, do ponto de vista clínico (regressão das lesões de pele e dos
sintomas e sinais articulares) e laboratorial. A resposta terapêutica teve com
parâmetro o cálculo do PASI e a contagem das articulações inflamadas e dolorosas
que foram feitos na primeira e na última consultas

Resultados

Foram avaliados 22 pacientes, sendo 12 homens e 10 mulheres. Desses, 13

eram brancos e nove, pardos. A idade média foi de 41,5 anos. Nove pacientes
tinham entre um e cinco anos de doença, 2 tinham mais de 20 anos e os demais
entre seis e 20 anos. As lesões em placas foram as mais prevalentes, observadas
em 20 pacientes; dois tinham também lesões numulares. A forma gutata apareceu
 120

duas vezes. As lesões distribuíram-se classicamente na face extensora dos

membros, no tronco, couro cabeludo e região sacra. Poucos pacientes (sete) tiveram
doença nas áreas de dobras (genitália, região axilar, umbigo). Entre as alterações
ungueais, a mais freqüente foi o pitting. O prurido de moderado a intenso, foi queixa
de 17 pacientes. Os fatores mais vezes relacionados à exacerbação e ao
desencadeamento da doença foram estresse emocional e inverno. História familial
positiva para psoríase esteve presente em quatro pacientes; para artrite, em três, e
para diabetes mellitus, em 4. O perfil psicológico que mais chamou a atenção foi o
de depressão e o menos freqüente. Dos 20 pacientes com psoríase em placas, dois
tiveram artrite, um com comprometimento periférico isolado e outro com
comprometimento periférico e axial, com doença cutânea precedendo os sintomas
articulares de um a cinco anos. Todos os pacientes receberam 1200 mg de
pentoxifilina distribuídos em três tomadas diárias com intervalo de oito horas. Todos
os pacientes haviam feito tratamentos tópicos anteriores e 12 haviam usado
corticóide em alguma fase da doença. Um paciente usou sulfassalazina por seis
meses, outro metotrexato e nimesulida, também por seis meses.
A resposta terapêutica foi ótima em quatro pacientes com redução do PASI
entre 100 e 75%; boa em oito, com redução de 74ª% a 50%, regular em três, com
redução entre 49% e 25% e nula em cinco, quando a redução se mostrou inferior a
25%.
Dos 22 pacientes, 18 completaram o estudo. Os dois pacientes com artrite
relataram grande melhora da dor e da inflamação, com regressão de mais ou menos
80% dos sintomas avaliados pela escala visual da dor e pelo exame físico das
articulações que quantificou calor, dor, impotência funcional e força de preensão das
mãos.
Hipotensão postural foi referida por uma paciente, o que levou à diminuição
da dose para 800 mg/dia. Outro paciente apresentou elevação das transaminases,
da fosfatase alcalina e da gama GT em níveis pouco maiores do que duas vezes o
valor normal, mas que retornou à normalidade após a diminuição da dose para 400
mg.
A avaliação global feita pelos pacientes variou de boa a excelente em 14,
sendo regular em dois e nula em dois. Na avaliação do médico, a resposta
terapêutica variou de boa a excelente em 13, sendo regular em três e nula em dois
casos.
 121

5.5.2 PSORÍASE E PENTOXIFILINA: ENSAIO CLÍNICO DUPLO-CEGO,

RANDOMIZADO E CONTROLADO: AVALIAÇÃO CLÍNICA,
HISTOPATOLÓGICA E IMUNOHISTOQUÍMICA

Geraldo Magela Magalhães. Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina,

2004.Xiii, 109f. ; 31 cm.
Orientadores: Sueli Coelho da Silva Carneiro/Tullia Cuzzi
Tese (Doutorado) – UFRJ / Faculdade de Medicina / Dermatologia, 2004.

Psoriasis and Pentoxifylline a clinica, histopathologic and

immunohistochemical evaluation. Magalhães, GM, Carneiro SCS, Amaral KP,
Cassia FF, Pinto JM, Cuzzi T. SkinMed 2006;5:278-84

Carneiro SCS, Magalhães GM, Amaral KP et al. Double-blind, placebo-controlled,

randomized study with pentoxifylline in the treatment of psoriasis: clinical trial
and effect on keratinocytes proliferation. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2002;
16(1): 282.

Carneiro SCS, Magalhães GM, Amaral KP et al. Double-blind, placebo-controlled,

randomized study with pentoxifylline in the treatment of psoriasis and psoriatic
arthritis: clinical trial and effect on keratinocytes proliferation. Ann Rheum
Dis,2003;.62 (1).240.

Objetivos e métodos

Estudar os efeitos clínicos e histopatológicos da pentoxifilina ( 1200 mg/dia

por 8 semanas) em 61 pacientes na psoríase, comparando com o placebo, através
da redução do PASI ,da análise dos aspectos microscópicos e da expressão de
citoqueratinas. As biópsias das placas psoriásicas foram avaliadas pelos parâmetros
histológicos e imunohistoquimicos.

Resultados clínicos

Dos 61 pacientes incluídos, no período de agosto de 2000 a março de 2002,

31, receberam pentoxifilina e 25, placebo.
A idade variou de 24 a 77 anos. Não houve diferença estatística com relação
à idade entre os dois grupos (p=0,91) Dos 56 pacientes que encerraram o
 122

tratamento, 22 eram do sexo feminino (39,3%) e 34 do sexo masculino (60,7%). Não

foi encontrada diferença estatística na variável sexo e cor nos dois grupos (p=0,31
teste Qui-quadrado).
Em 54 casos a morfologia das lesões foi em placas, em 9 pacientes elas
coexistiram com pequenas lesões gutatas. O prurido foi ausente em 15 pacientes
(26,8%), moderado em 20 (35,7%) e intenso em 21 (37,5%) A artropatia esteve
presente em 30,4% dos casos. Mais de 50% dos pacientes apresentavam lesões de
psoríase de 1 a 10 anos (gráfico 7), porém a maioria relatava o episódio atual de
agravamento há menos de 5 anos (82% dos pacientes) (gráfico 8).

Gráfico 7-Tempo de evolução da doença

100
90
80
70
60
50
40 37,5
30
25,0
20 19,6
10 7,1 8,9
0 1,8
<6 6m a 1 1a5 5 a 10 10 a 20 > 20 anos
meses ano anos anos anos

Gráfico 8-: Episódio Atual

100
90
80
70
60
50
40
30 30,4
25,0 21,4
20 16,1
10
1,8 5,4
0
<6 6m a 1 1a5 5 a 10 10 a 20 > 20 anos
meses ano anos anos anos
 123

Cerca de 70% dos pacientes relataram piora da psoríase com o estresse e o

inverno. Todos relataram surtos anteriores de psoríase e predominaram, na história
pessoal, alterações emocionais como: depressão, ansiedade, hipertensão arterial
sistêmcia e diabetes mellitus. A história familiar foi positiva para psoríase em 21,4%
dos casos, artropatia em 7 casos e diabetes em 14.
Não foi observado efeito colateral clínico nem laboratorial relacionado ao uso
da medicação. Os exames muito alterados no pré-tratamento foram: colesterol,
aumentado em 47,2% dos pacientes e triglicerídeos, aumentados em 23,1% dos
pacientes.
A tabela 41 fornece a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e
máximo do PASI e da variação (final-inicial) para os grupos tratado com pentoxifilina
e placebo. Observa-se que existe uma variação significativa do início para o final do
tratamento, para o grupo pentoxifilina (p = 0,0001) e para o grupo placebo (p=0,001).
Tabela 41 - Análise descritiva e estatística do PASI

Variável Medicação N Média D.P. Mediana Mínimo Máximo p valor

PASI 0 Pento 31 16,371 6,436 15,9 8 30,9
PASI 60 Pento 31 11,690 7,135 11,6 0,8 31,5
VAR PASI Pento 31 -4,681 5,179 -4 -18,8 4,9 0,0001
PASI 0 Placebo 25 18,544 7,657 18,1 8,8 41,7
PASI 60 Placebo 25 13,412 8,770 10,4 1,6 32,3
VAR PASI Placebo 25 -5,132 7,714 -5,4 -28,6 9,2 0,001
D.P.: Desvio Padrão

A tabela 42 fornece a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e

máximo da variação (pós-pré) do PASI, segundo o grupo. A análise estatística foi
realizada pelo teste de Mann-Whitney. Observa-se que não existe diferença
significativa na variação do PASI (p=0,71) entre os grupos tratados com pentoxifilina
e placebo.

Tabela 42. Análise descritiva e estatística da variação do PASI segundo o grupo.

Variável Medicação n Média D.P. Mediana Mínimo Máximo P valor
DIF PASI Pento 31 -4,681 5,179 -4 -18,8 4,9 0,71
Placebo 25 -5,132 7,714 -5,4 -28,6 9,2
D.P.: Desvio Padrão
 124

Resultados histopatológicos:
A melhora histopatológica, segundo os parâmetros microabscessos de
Munro e pústulas espongiformes de Kogoj, somente pôde ser avaliada em 39 dos 56
pacientes que apresentavam tais alterações nas biópsias iniciais. A tabela 43 mostra
esses resultados. Não houve diferença estatística entre os dois grupos (p=0,58
teste)

Tabela 43: Análise descritiva e estatística dos neutrófilos epidérmicos

Mellhora Não melhora Total

Pentoxifilina 10 11 21
Placebo 7 11 18
Total 17 22 39
Qui-quadrado p=0.58

A tabela 44 fornece a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e

máximo da espessura epidérmica inicial, final e da variação (final-inicial) para os
grupos tratados com pentoxifilina e placebo. A análise estatística foi realizada pelo
teste dos postos sinalizados de Wilcoxon. Observou-se que existe variação
significativa no valor médio da espessura, do início ao final do tratamento, para
ambos os grupos (p=0,001 e 0,002), mostrando com isso que houve uma queda
significativa.

Tabela 44- Análise descritiva e estatística da espessura epidérmica.

Variável Medicação n Média D.P. Mediana Mínimo Máximo p valor

ESP INIC Pento 31 0,417 0,163 0,366 0,162 0,789
ESP FIN Pento 31 0,321 0,186 0,264 0,114 0,855
VAR ESP Pento 31 -0,095 0,160 -0,048 -0,636 0,255 0,001
ESP INIC Placebo 25 0,474 0,165 0,435 0,264 0,81
ESP FIN Placebo 25 0,374 0,207 0,345 0,096 0,855
VAR ESP Placebo 25 -0,101 0,157 -0,078 -0,51 0,201 0,002
D.P.: Desvio Padrão

.A tabela 45 fornece a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e

máximo da variação (pós-pré) da espessura epidérmica segundo o grupo. A análise
estatística foi realizada pelo teste de Mann-Whitney. Não existiu diferença
significativa na variação da espessura epidérmica (p=0,84) entre os grupos tratados
com pentoxifilina e placebo.
 125

Tabela 45 - Análise descritiva e estatística da variação da espessura epidérmica

segundo o grupo.

Variável Medicação n Média D.P. Mediana Mínimo Máximo p valor

DIF ESP Pento 31 -0,095 0,160 -0,048 -0,636 0,255 0,84
Placebo 25 -0,101 0,157 -0,078 -0,51 0,201
D.P.: Desvio Padrão

Resultados imunohistoquímicos
Não houve diferença estatística entre os grupos placebo e pentoxifilina para
nenhuma das três citoqueratinas: 10(p=0,29); 14(p=0,07) e 16(p=0,26) – teste de
Qui-quadrado. Os resultados estão detalhados nas tabelas 46, 47 e 48.

Tabela 46 - Análise descritiva e estatística da citoqueratina 10

Melhora Não melhora Total

Pentoxifilina 13 18 31
Placebo 14 11 25
Total 27 29 56
Qui-quadrado p=0,29

Tabela 47 - Análise descritiva e estatística da citoqueratina 14

Melhora Não melhora Total

Pentoxifilina 10 21 31
Placebo 14 11 25
Total 24 32 56
Qui-quadrado p=0,07

Tabela 48 - Análise descritiva e estatística da citoqueratina 16 (Qui-quadrado

p=0,26)

Melhora Não melhora Total

Pentoxifilina 14 17 31
Placebo 15 10 27
Total 31 25 56
 126

5.5.3 AÇÃO DA PENTOXIFILINA NOS DENDRÓCITOS DÉRMICOS

UTILIZANDO COMO MODELO PLACAS DE PSORÍASE

Carneiro, SCS, Medeiros R, Magalhães GM, Alves C, Cuzzi T, Sotto MN. An Bras
Dermatol 2005; 80(supl3):S314-22

Objetivo e métodos

Estudar os efeitos da pentoxifilina sobre a proliferação das células dendríticas

dérmicas, através de técnicas de imunoistoquímica utilizando como modelo lesões
cutâneas de psoríase em placas.

Resultados

Análise histopatológica:

A análise dos espécimes de biópsia antes do tratamento revelou 13 casos

com quadro histopatológico característicos de psoríase; 13 casos com quadro de
dermatite psoriasiforme e 3 casos com quadro histopatológico de dermatite
perivascular superficial. Após o tratamento, 8 espécimes apresentaram quadro
histopatológico de psoríase, 13 casos com quadro de dermatite psoriasiforme e 8,
com quadro histopatológico de dermatite perivascular sem hiperplasia psoriasiforme
da epiderme.

Demonstração de dendrócitos dérmicos fator XIIIa+

Foram considerados 58 valores (29 antes e 29 depois do tratamento) uma

vez que 3 casos foram desprezados por não apresentarem tecido suficiente para
marcação.
Os dendrócitos dérmicos fator XIIIa+ em ambos os grupos foram facilmente
demonstrados pela imuno-marcação citoplasmática, em vermelho fúcsia, pelo
cromógeno utilizado. Exibiam citoplasma ora amplo com prolongamento dendríticos
 127

evidentes, ora mais alongados, fusiformes ou de citoplasma ovóide. Distribuíam-se

principalmente na derme papilar, ao redor dos vasos e, por vezes, lado a lado abaixo
da epiderme (fig. 3 A e B). Em alguns casos formavam arranjos nodulares ao redor
de estruturas vasculares da derme papilar (fig. 3 C e D).
Nos espécimes tomados após o tratamento eram também numerosos, com
predomínio de células fusiformes sobre as dendríticas (Fig. 4)..
A quantificação da população de dendrócitos dérmicos foi realizada, sem
que se soubesse o protocolo da biopsia (se de antes ou após o tratamento). Essa
quantificação foi realizada por duas vezes, pelo mesmo observador.

Figura 4 - Dendrócitos dérmicos fator XIIIa+ em lesão de psoríase antes de tratamento. As células
imunomarcadas mostram-se proeminentes com morfologia dendrítica arborescente e presentes na
derme papilar (A). Formam linha celular logo abaixo da epiderme (B). Exibem arranjo nodular ao redor
de vasos da derme papilar (C e D). Anticorpo policlonal anti-fator XIIIa; sistema EnVision e
cromógeno new fuchsin. A e C (aumento original X200). C e D (aumento original X400).
 128

Figura 5 - Dendrócitos dérmicos fator XIIIa+ em pele de psoríase após tratamento com
pentoxifilina (1200mg/dia por 8 semanas). Células imunomarcadas com morfologia
dendrítica e fusiforme, distribuídas ao redor dos vasos da derme papilar em biopsia de
pele que exibe epiderme com acantose moderada (A e B). Células imunomarcadas
predominantemente fusiformes dispostas paralelamente à junção dermo-epidérmica
retificada (C e D). Anticorpo policlonal anti-fator XIIIa; sistema EnVision e cromógeno new
fuchsin. A e C (aumento original X200). C e D (aumento original X400).
 129

O gráfico 9 demonstra a distribuição do número de dendrócitos dérmicos fator XIIIa+

nos dois grupos, nas duas quantificações realizadas.

150

dérmicos fator XIIIa+/0,54mm 2

Número de dendrócitos
em lesões de psoríase
100

50

0
A B C D

Gráfico 9 - Número de dendrócitos dérmicos fator XIIIa+/0,54 mm2 de área dérmica de lesões de
psoríase antes (A e C) e após (B e D) tratamento com pentoxifilina (1200mg/dia por 8 semanas).
Barra – mediana. A e B – primeira quantificação; B > A (p = 0,0035) C e D – segunda quantificação;
D > C (p= 0, 0064)Teste não paramétrico de Mann - Whitney

Fez-se também a análise comparativa de biópsias pareadas (antes e após o

tratamento), que exibiam quadro histopatológico característicos de psoríase antes do
tratamento (gráfico 10).

100
Núm ero de dendrócitos dérm icos
fator XIIIa+/0,54 m m 2em lesões de

75
psoríase

50

25

0
A B

Gráfico 10 – Número de dendrócitos dérmicos fator XIIIa+/0,54mm2 de derme em lesões de

doentes com psoríase com quadro histopatológico característico antes (A) e suas respectivas
biopsias após tratamento (B) com pentoxifilina (1200mg/dia por 8 semanas).
Barra - mediana ; B > A (p = 0,013)
Teste não paramétrico de Mann - Whitney
 130

5.5.4 STUDY OF PENTOXIFYLINE EFFECTS ON TNF-ALPHA EXPRESSION

AND DERMAL DENDROCYTES IN PSORIATIC LESIONS

Carneiro S, Medeiros R, Alves C, Cuzzi T, Sotto M. J Am Acad Dermatol 2006;54(3):

AB207
TNF-alpha expression modulated by pentoxifylline in psoriatic plaques
Carneiro S, Medeiros R, Alves C, Cuzzi T, Sotto M

Objetivos e métodos

Avaliar a expressão do TNF-alfa nas placas psoriásicas de 30 pacientes antes

e após o uso oral de 1200 mg de pentoxifilina, através de técnicas
imunoistoquímicas. Utilizou-se anticorpo primário de coelho anti-Fator XIIIa e anti-
TNF-alfa. Fotografias digitais de campos seqüenciais de toda a derme foram feitas
com aumetno de 200 vezes. A área final medida foi 0,54 mm2. Expressão negativa
ou positiva do TNF-alfa na epiderme, vasos, céluals infllamatórias e nervos foi
avaliada.

Resultados

Figura 6 - Expressão do TNF-alfa nos dendrócitos papilares e queratinócitos, nos vasos e nos
nervos

Expressão do TNF-alfa Expressão do TNF-alfa Expressão do TNF-alfa

nos dendrócitos papilares nos vasos nos nervos
e queratinócitos
 131

Gráfico 11– Análise qualitativa da expressão TNF-alfa pré e pós tratamento com PTX
30

Positivo
Negativo
25

20
no. de casos

15

10

0
antes depois antes depois antes depois antes depois
epiderme vasos céls. inflamatórias nervos

5.6 AVALIAÇÃO DA CICLOSPORINA QUANTO A SUA EFICÁCIA

TERAPÊUTICA, SUA AÇÃO NAS CITOQUERATINAS, NOS
DENDÓCITOS DÉRMICOS E NAS CÉLULAS CD80 E CD86

5.6.1 AVALIAÇÃO CLÍNICA E IMUNOISTOQUÍMICA DO EFEITO DA

CICLOSPORINA NOS QUERATINÓCITOS E DENDRÓCITOS DÉRMICOS
NA PSORÍASE

Eduardo Henrique Jorge Lago. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina,

2004. xv, 63 f.: il.; 31 cm.
Orientadores: Sueli Coelho da Silva Carneiro e Tullia Cuzzi
Dissertação: Mestre em Medicina (Dermatologia) – UFRJ / Faculdade de Medicina /
Dermatologia, 2004.

Lago E, Carneiro S, Cuzzi T. Magalhães G. Pessanha F, Ramos-e-Silva M. Clinical

and immunohistochemical assessment of the effect of cyclosporin in
keratinocytes and dermal dendrocytes in psoriasis. J Cutan Pathol 2007; 34:15-
21
 132

Carneiro SCS, Lago EHJ, Magalhães GM et al. Effect of Cyclosporine A on

keratinocytes proliferation in the psoriatic skin. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2003; 17(3):382.

Objetivos, material e métodos

Avaliar clínica e histologicamente o efeito da ciclosporina em pacientes com

psoríase, estudar, por técnicas imunohistoquímicas, a ação da droga sobre a
proliferação e diferenciação de queratinócitos.e proliferação dos dendrócitos
dérmicos Fator XIIIa+.
Trinta pacientes com psoríase de intensidade de moderada a grave, ou
refratária a outros tratamentos, foram tratados com dose de 3mg/kg/dia de
ciclosporina em microemulsão (cápsula gelatinosa mole, Nature’s Plus LTDA, Brasil),
dividida em duas doses, ajustadas em 0,5mg/kg/dia após quatro semanas, de
acordo com a necessidade.

Resultados

Foram incluídos 30 pacientes, no período de abril de 2002 a novembro de

2003, cuja idade variou de 25 a 66 anos. Vinte e dois (73,3%), eram do sexo
masculino, e oito (26,7%) do sexo feminino. Cinqüenta porcento eram brancos. A
doença teve início antes dos 30 anos em um terço dos pacientes.
A maioria dos pacientes apresentava lesões em placas (26), e quatro
pacientes apresentavam a forma eritrodérmica da doença. História familial de
psoríase estava presente em 13 (43,3%) pacientes Hiperlipidemia esteve presente
no exame laboratorial inicial de 11 (36,7%) pacientes. O prurido relatado em 25
(83,3%) pacientes, desapareceu em 21, melhorou em três e permaneceu inalterado
em um paciente, após o tratamento, enquanto que a doença articular observada em
12 (40%) pacientes, desapareceu em sete e melhorou nos outros cinco.
A média do PASI, antes do tratamento com a ciclosporina, foi de 26,32,
variando de 9,3 a 58,4. Após o tratamento de oito semanas, essa média caiu para
3,71, variando de zero a 18,8. A diferença média entre o PASI inicial e o final foi de
22,61, variando de 4,9 até 54,1, com p<0,001 (Tabela 49).
 133

Tabela 49 Análise estatística do PASI (Teste t de student pareado)

PASI N Média Desvio padrão Mediana Mínimo Máximo p valor

Inicial 30 26,326 12,823 23,75 9,3 58,4
Final 30 3,710 4,244 2,70 0 18,8
VAR PASI 30 22,616 12,342 20,00 4,9 54,1 p<0,001

A média do número de dendrócitos dérmicos por campo antes do tratamento

foi de 7,07, variando de 2,90 a 13,71, e após o tratamento foi de 3,68, variando de
0,77 a 8,57. A diferença média entre o número de dendrócitos dérmicos por campo
antes e após o tratamento foi de 3,39, com p<0,001 (Tabela 50).

Tabela 50 Análise estatística dos dendrócitos dérmicos (teste t de student)

Dendrócitos N Média Desvio padrão Mediana Mínimo Máximo p valor

dérmicos
Inicial 30 7,07 2,732 6,40 2,90 13,71
Final 30 3,68 1,75 3,54 0,77 8,57
Variação 30 3,39 2,95 2,76 -1,62 11,20 p<0,001

Houve concordância entre a variação do PASI e a dos dendrócitos dérmicos

em cerca de metade dos pacientes, conforme observado no Gráfico 12.

Gráfico 12 - Variação do PASI versus variação do número de dendrócitos dérmicos

60

50
VARIAÇÃO DO PASI

40

30

20

10

0
-5 0 5 10 15
VARIAÇÃO DOS DENDRÓCITOS DÉRMICOS

A imunohistoquímica com marcação da CK10 demonstrou mudança do

padrão de marcação, com normalização ou tendência à normalização de 26
pacientes (86,7%) após o tratamento com ciclosporina, enquanto a marcação da
CK14 demonstrou melhora em 21 pacientes (70%). Há concordância entre essas
 134

duas citoqueratinas, embora não de forma estatisticamente significativa (p=0,130

McNemar), devido ao pequeno tamanho do grupo estudado (Gráfico 13).

Gráfico 13 - Melhora do padrão de marcação das citoqueratinas 10 e 14 após o

tratamento com ciclosporina

30

25

20
MELHORA
15
NÃO
10 MELHORA
5

0
Ck 10 Ck 14

Não houve mudança significativa na expressão de CK 16 quanto à

positividade (p=0,50 McNemar). Também não houve alteração no modo de
expressão quando avaliado como focal e difuso. Pode-se, entretanto, observar na
Tabela 51 que houve mudança na distribuição da citoqueratina ao longo da camada
de Malpighi. Houve aumento de 50% do número de casos que expressaram a CK 16
na porção mais alta do estrato de Malpighi. Um paciente teve sua dose aumentada
em 0,5mg ao fim da quarta semana, por não evoluir com melhora. Apenas dois
pacientes apresentaram aumento da creatinina sérica superior a 30%, que
normalizou assim que tiveram a dose de ciclosporina reduzida. Houve aumento do
ácido úrico (>1,0) em 20% dos pacientes. Os demais parâmetros hematológicos não
mostraram alteração significativa.

Tabela 51 - Forma e localização da expressão da citoqueratina 16

ANTES DO TRATAMENTO DEPOIS DO TRATAMENTO

Negativo 3 Negativo 6
Focal 3 Focal 1
Difuso 24 Difuso 23
Porção alta do estrato de 12 Porção alta do estrato de 18
Malpighi Malpighi
Porção média do estrato de 12 Porção média do estrato de 2
Malpighi Malpighi
Porção média e alta do 3 Porção média e alta do 3
estrato de Malpighi estrato de Malpighi
Camada basal 1
 135

Microabscesso de Munro e/ou pústula espongiforme de Kogoj, e acantose

psoriasiformes, quando presentes, foram considerados marcadores da atividade da
doença. Houve desaparecimento do microabscesso de Munro e da pústula de Kogoj
em 18 pacientes, e em apenas um paciente houve o surgimento dessas descrições
histológicas (Tabela 52). Foi notada melhora da acantose psoriasiforme em 26
pacientes.
Não houve queixas clínicas relacionadas ao uso da droga, nem foram
detectados novos casos de hipertensão arterial sistêmicos, definida como pressão
sistólica superior a 150 mmHg ou pressão diastólica superior a 90 mmHg.

Tabela 52 - Presença de microabscesso de Munro e/ou pústula de Kogoj

MICROABSCESSO DE MUNRO E/OU PÚSTULA ESPONGIFORME DE KOGOJ

Presentes antes do tratamento e
18
ausentes após o tratamento
Presentes antes e após o tratamento 2

Ausentes antes e após o tratamento 9

Ausentes antes do tratamento e
1
presentes após o tratamento

Figura 7 – Caso 26- lesões eritêmato escamosas no tronco e nádegas,

antes e após o uso de ciclosporina 3mg/kg/dia durante 8
semanas
 136

5.6.2 EFEITO DA CICLOSPORINA A NA EXPRESSÃO DAS MOLÉCULAS

COESTIMULATÓRIAS CD80 E CD86 EM DENDRÓCITOS DÉRMICOS
DE PSORÍASE EM PLACAS.

Elizabeth Vaz de Figueiredo Moreno Batista. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade

de Medicina, 2005. xviii, 91 f.: il.; 31 cm.
Orientadores: Sueli Coelho da Silva Carneiro e Márcia Ramos e Silva
Tese(Doutorado) – UFRJ / Faculdade de Medicina / Dermatologia, 2005.

Objetivos e métodos

Avaliar, através de marcação imunohistoquímica, o efeito da cisclosporina

A sobre o número de dendrócitos dérmicos CD80+, CD86+ em placas de
psoríase, após 8 semanas de uso da droga; demonstrar se há associação entre
as variações dos dendrócitos CD80+, CD86+ e os dendrócitos FXIIIa+; mostrar a
correlação entre os resultados da imunoistoquímica e a evolução clínica dos
pacientes após o uso da ciclosporina A na dose de 3mg/kg/dia em uma uma
amostra de 30 biópsias de pele de pacientes com psoríase em placas, que
fizeram parte da casuística do trabalho anterior.

Resultados

Para a análise do número dos dendrócitos dérmicos, foram considerados

29 valores antes e 29 valores após o tratamento com CSA, para cada um dos
marcadores utilizados: CD80, CD86 e FXIIIa. Um caso foi desprezado porque não
se conseguiu marcação adequada.
Os resultados obtidos com a imunomarcação dos dendrócitos CD80+,
CD86+ e FXIIIa+, revelaram que após o tratamento com a CSA houve queda
significativa estatisticamente (p= 0,0001) tanto para valores absolutos quanto
relativos, para todos os dendrócitos marcados.
 137

Gráfico 14- Imunopositividade dos dendrócitos dérmicos em placas de

psoríase antes e após tratamento com ciclosporina A na dose de
3mg/Kg/dia por 08 semanas
.

12
p = 0,0001 p = 0,0001 p = 0,0001
10
média células/campo 400x
Dendrócitos Dérmicos

CD80 CD86 FXIIIA

antes do Tto depois do Tto

Redução do número de dendrócitos dérmicos CD80+ após o tratamento com

ciclosporina A
O número de células que foram marcadas com o anticorpo anti B7.1
(CD80) humano variou de 7,85 a 3,28 dendrócitos por campo (400x) antes, e de
5,0 a 1,0 dendrócitos por campo após o tratamento com a CSA. Em média a
queda foi de 2,71 dendrócitos, o que corresponde a 48% dos dendrócitos
marcados. A queda observada foi significativa tanto em termos de variação
absoluta (p= 0,001), quanto de variação relativa (p= 0,0001).

Tabela 53. Análise estatística da variação dos dendrócitos CD80+ em biópsias de

placas de psoríase após tratamento com ciclosporina A.

Cód. Marcador n Média D.P. Mediana Mínimo Máximo p valor

X2 CD80 - antes 29 5,40 1,40 5,14 3,28 7,85
X3 CD80 - depois 29 2,69 1,12 2,42 1 5
X20 Var abs CD80 29 -2,71 1,59 -2,72 -5,71 0 0,0001
X24 Var rel* (%) CD80 29 -47,98 22,98 -50,96 -82,24 0 0,0001
D.P.: Desvio Padrão
* Comparação antes e depois do tratamento
 138

Redução do número de dendrócitos dérmicos CD86+ após o tratamento com

ciclosporina A
Os dendrócitos marcados com o anticorpo anti B7.2 (CD86) tiveram uma
queda média em números absolutos de 3,77 dendrócitos, que corresponde a
56%, dos dendrócitos dérmicos CD86+. A variação em números absolutos foi de
9,85 a 2,85 dendrócitos por campo antes do tratamento, para 5,28 a 0,85
dendrócitos por campo após o tratamento. A queda foi significativa tanto em
termos de variação absoluta (p= 0,0001) quanto para a variação relativa (p=
0,0001).

Tabela 54 - Análise estatística da variação dos dendrócitos CD86+ em biópsias

de placas de psoríase após tratamento com ciclosporina A.

Cód. Marcador n Média D.P. Mediana Mínimo Máximo p valor

X4 CD86 - antes 29 6,61 1,78 6,14 2,85 9,85
X5 CD86 - depois 29 2,84 1,01 2,85 0,85 5,28
X21 Var abs CD86 29 -3,77 1,59 -3,86 -6,72 -1,28 0,0001
X25 Var rel* (%) CD86 29 -55,86 14,73 -57,14 -84,55 -21,88 0,0001
D.P.: Desvio Padrão
* Comparação antes e depois do tratamento

Redução do número de dendrócitos dérmicos FXIIIa+ após o tratamento

com ciclosporina A
Observou-se que existe queda significativa na marcação dos dendrócitos
dérmicos FXIIIa+ após o tratamento, tanto em termos de variação absoluta
(p=0,0001) quanto para variação relativa (p=0,0001). Em média, observou-se uma
queda de 3,27 dendrócitos por campo, que corresponde a 41%, na marcação dos
dendrócitos dérmicos FXIIIa+. A variação absoluta no número de dendrócitos
marcados com o Fator XIIIa foi de 13,71 a 3,43 dendrócitos por campo antes do
tratamento para 8,57 a 1,0 dendrócitos por campo, após o tratamento.
 139

Tabela 55 - Análise estatística da variação dos dendrócitos FXIIIa+ em biópsias

de placas de psoríase após tratamento com ciclosporina A.

Cód. Marcador n Média D.P. Mediana Mínimo Máximo p valor

X8 FXIIIa - antes 29 7,30 2,47 7 3,43 13,71
X9 FXIIIa - depois 29 4,03 1,56 3,96 1 8,57
X23 Var abs FXIIIa 29 -3,27 2,56 -2,67 -9,31 1,04 0,0001
X27 Var rel* (%) FXIIIa 29 -41,41 22,89 -39,60 -81,88 13,81 0,0001
D.P.: Desvio Padrão
* Comparação antes e depois do tratamento

Redução do PASI após o tratamento com ciclosporina A

Após o tratamento por 8 semanas com ciclosporina A, verificou-se queda
significativa no PASI, tanto em termos de variação absoluta (p=0,0001) quanto
para a variação relativa (p= 0,0001). Em média, a queda foi de 23 pontos, o que
corresponde a 86% do nível pré-tratamento.

Tabela 56 - Análise estatística da variação do PASI em pacientes com psoríase

após tratamento com Ciclosporina A

Cód. Marcador n Média D.P. Mediana Mínimo Máximo p valor

X6 PASI - antes 29 26,64 12,93 24 9,3 58,4
X7 PASI - depois 29 3,72 4,32 2,6 0 18,8
X22 Var abs PASI 29 -22,92 12,45 -20,2 -54,1 -4,9 0,0001
X26 Var rel* (%) PASI 29 -85,64 17,61 -89,14 -100,00 -26,27 0,0001
D.P.: Desvio Padrão
* Comparação antes e depois do tratamento

Existe associação entre os três marcadores antes e após o tratamento

com a CSA, isto é, o seu comportamento é semelhante: quanto maior um
marcador, maior é o valor esperado para os outros. Quando analisada a variação
absoluta após o tratamento, também encontramos comportamento semelhante na
queda dos três marcadores: quanto maior a queda de um, maior é a queda de
outro. No entanto, não existe associação significativa entre a queda dos três
marcadores e a queda do PASI, isto é, o tamanho da queda do PASI não é
relacionado com o tamanho da queda dos marcadores.
Verificou-se que existe concordância (reprodução numérica) significativa
entre o CD80 e o CD86 (ICC= 0,518, P= 0,001), de grau fraco. A concordância
entre o CD86 e o FXIIIa é também significativa e de grau moderado (ICC= 0,755,
P< 0,0001). Não há concordância entre o CD80 e o FXIIIa (ICC= 0,295, p=0,06).
 140

Gráfico 15 - Correlação entre a variação do CD80 e a variação do FXIIIa.

2
r = 0,495; p = 0,006; n = 29
1
dendrócitos dérmicos - FXIIIa+

0
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 -1
Variação absoluta de

-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
-9
-10

Variação absoluta de dendrócitos dérm icos - CD80+

Gráfico 16 - Correlação entre a variação do CD86 e a variação do FXIIIa.

2
r = 0,667; p = 0,0001; n = 29 1
dendrócitos dérmicos - FXIIIa+

0
-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 -1 0
Variação absoluta de

-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
-9
-10
Variação absoluta dos dendrócitos dérm icos - CD86+
 141

Gráfico 17 - Correlação entre a variação do CD86 e a variação do PASI.

0
-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0

-10
Variação absoluta - PASI

-20

-30

-40

-50

-60
Variação absoluta de dendrócitos dérm icos - CD86+
r= 0,064 p= 0,74 n=29

Gráfico 18 - Correlação entre a variação do CD80 e a variação do PASI.

0
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0
-10
Variação absoluta - PASI

-20

-30

-40

-50

-60
Variação absoluta de dendrócitos dérm icos - CD80+
r=0,211 p=0,27 n=29
 142

5.6.3 EFICÁCIA DA CICLOSPORINA NO TRATAMENTO DE PACIENTES

COM ARTRITE PSORIÁSICA

Lago EHJ, Cássia FF, Fagundes FP, Brotas AM, Araújo CLEM, Carneiro SCS
Bol. da SRRJ 2004; 32(113): 4-8

Objetivo e métodos

Avaliar a eficácia terapeutica da ciclosporina em doze pacientes com

artrite de trinta que apresentavam psoríase generalizada de moderada a grave,
com idade igual ou superior a 18 anos, do ambulatório de Dermatologia/Doenças
cutâneo-articulares do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Os
pacientes incluídos foram tratados com 3m/kg/dia de ciclosporina em
microemulsão, dividida em duas doses, ajustadas em 0,5mg/kg/dia após quatro
semanas de acordo com a necessidade.

Resultados

Doze pacientes (40%) tinham artrite (sete homens e cinco mulheres, com
idade variando de 30 a 60 anos (média de 46,2 anos). Oito pacientes
apresentaram a forma oligo/poliarticular assimétrica; um apresentava artrite
erosiva e outro comprometimento axial e entesopatias e dois, poliartrite do tipo
AR. Os pacientes apresentavam PASI inicial variando de 9,3 a 58,4 e escala
visual da dor entre 8 e 10. Após oito semanas de tratamento houve uma redução
média no PASI de 25,125 (p<0,001) e de 6 a 8 pontos na escala visual da dor
(p<0,001). As queixas articulares desapareceram em sete pacientes (58,33%) e
regrediram nos outros cinco (41,67%).
 143

6 DISCUSSÃO

A psoríase apresenta elevada prevalência na população mundial e suas

características clínicas e histopatológicas são bem conhecidas. Apresenta um
grande espectro de manifestações cutâneas e articulares. Apesar de não estar,
de forma geral, associada à diminuição da sobrevida, tem um impacto negativo na
qualidade de vida dos pacientes, principalmente quando há artrite associada.
É uma doença de etiopatogenia complexa, com interação de fatores
desencadeantes ambientais e genes de susceptibilidade. Atualmente pode ser
considerada uma doença geneticamente programada, na qual o processo
inflamatório é desencadeado por estímulos ambientais (infecções, drogas,
estresse físico e/ou emocional) e está alterado em virtude de uma deficiência na
sua regulação (Gaspari 2006). As complexas interações entre estes diversos
fatores são grandes desafios para os pesquisadores.
A idade média de início da doença de 35,7237 (dp 14,64360) foi um
pouco mais elevada que a verificada na maior parte dos estudos realizados em
países onde a prevalência de psoríase é um pouco mais alta que no Brasil
(Lomholt 1964; Bandrup & Green 1964). A idade de início da psoríase tende a
variar em diferentes localizações geográficas, e acredita-se que quanto maior a
prevalência, mais precocemente ela se inicia (Ferrándiz 2002). Lomholt sugeriu
que, quanto mais precocemente esta doença se inicie em uma população, mais
importantes são os fatores ambientais envolvidos em seu desencadeamento.
Assim, será que o início tardio da psoríase em nossa população poderia estar
relacionado ao clima quente e ensolarado durante a maior parte do ano? (Lomholt
1964).
A idade média de início da doença para os pacientes do sexo masculino
foi 37,3793(dp.13,21671), e para as pacientes do sexo feminino foi 33,5804
(dp16,11593). Esta diferença foi estatisticamente significativa (p<0,05). A
tendência das mulheres ao desenvolvimento mais precoce da doença foi relatada
 144

em diversos estudos, e observada em nossa amostra (Farber & Nall 1974;

Gunawardena 1978; Holgate 1975; Kaur 1997).
As pacientes do sexo feminino também apresentaram um valor médio de
PASI significativamente menor (p<0,05), e uma tendência a menor uso de
medicações sistêmicas e a um maior período de remissão, apresentando, assim,
um quadro de menor gravidade, de acordo com os parâmetros estudados. Este
fato não possui paralelo na literatura, podendo representar um achado específico
de nossa população (Farber 1968; Gunawardena 1978; Gupta 1995). Woodrow et
al. (1975) observaram que o HLA 17 foi mais comum em pacientes do sexo
feminino, e sua presença foi associada a uma idade mais precoce de início da
psoríase. Reich et al., ao estudar polimorfismos dos genes codificando o TNF-
alfa, encontraram um subtipo relacionado ao início precoce e ao sexo masculino,
de forma significativa. É possível que os gêneros apresentem uma variabilidade
genética entre si, o que poderia levar às manifestações fenotípicas diferenciadas
(Reich et al. 2002). Gupta (1995) relatou que a psoríase possui um maior impacto
na qualidade de vida dos pacientes na faixa etária de 18 a 45 anos, e que os
homens sofrem um grau maior de estresse relacionado ao trabalho devido à
doença. Estes autores não observaram diferença entre os gêneros quanto à
gravidade da doença. Sampogna et al. (2006), em um estudo em que foram
avaliados pacientes internados, observaram que as mulheres acima de 65 anos
apresentavam maior redução na qualidade de vida relacionada à psoríase.
Culturalmente, em nosso país, as mulheres possuem uma maior tendência a
procurar auxílio médico e uma maior complacência com o tratamento instituído, o
que poderia modificar o curso de uma doença crônica como esta. Assim, nossos
achados diferenciados com relação ao gênero podem representar uma interação
entre fatores genéticos e ambientais únicos de nossa população.
Houve predominância de lesões em placas (>80%). Comprometimento
de mucosas não é freqüente e foi encontrado em poucos pacientes. As lesões
ungueais foram altamente prevalentes (65 a 80%) e se correlacionaram com a
artrite, principalmente axial, de forma estatisticamente significativa, podendo
chegar a 100% dos pacientes.
A doença articular variou de 17 a 37% dos pacientes com pequeno
predomínio do sexo masculino, sendo que na maior parte (75%), seu início foi
 145

posterior aquele da doença cutânea. Não houve diferença entre os pacientes de

início precoce e tardio quanto à prevalência de doença articular. O início das
queixas articulares variou de 1 semana a 20 anos (Carneiro et al 1992). A
distribuição quanto à origem étnica foi semelhante à de todo o grupo, com
discreto aumento da artrite no grupo de mestiços/índios. A queixa mais comum foi
artralgia (95,4%) seguida de artrite (39%). A forma oligo/poliarticular foi a mais
predominante. As articulações mais acometidas foram os joelhos e as pequenas
articulações das mãos e dos pés, seguidos dos tornozelos, punhos e ombros. A
sacroileíte e a espondilite foram sintomáticas em 20% dos pacientes. A incidência
de artropatia aumentou com a duração da doença e não dependeu da extensão
das lesões de pele, ainda que tivesse aparecido após a doença cutânea na
maioria das vezes. Havia grande limitação funcional, verificada em
aproximadamente 11% dos casos, e mais de 20% deles apresentavam forma
grave de doença articular, com 5 ou mais articulações comprometidas. Dois
motivos principais estão relacionados à disparidade dos estudos em relação à
prevalência das manifestações articulares na psoríase (6,8% a 30%) (Carneiro et
al., 1994): o início insidioso, que pode ser interpretado como lesão por esforços
repetidos (LER) e o viés examinador (dermatologista ou reumatologista). A
revisão sistemática da anamnese aumenta a sensibilidade do diagnóstico, já que
o paciente, freqüentemente, não correlaciona a queixa articular com as
manifestações dermatológicas.
A psoríase possui provavelmente uma herança multifatorial, e a
ocorrência familial varia na literatura 2,0% a 90,9%. (Kaur et al. 1997; Lomholt ,
1964) A prevalência de história familial encontrada foi de aproximadamente 28%,
o que está bastante próximo dos resultados encontrados em estudos realizados
na América do Norte. (Farber & Nall 1974). Não houve diferença entre a psoríase
tipo I e tipo II o que pode estar relacionado ao achado já discutido acima - idade
média de início de doença tardia. Isto refletiria tanto uma carga genética baixa em
nossa população, como um ambiente (clima ensolarado) e hábitos culturais
(cultura carioca de praia) pouco propícios ao desenvolvimento prematuro da
doença.
Cinqüenta e cinco pacientes com psoríase vulgar e 134 controles
pareados quanto à origem étnica, sexo e idade foram tipados para HLA classe I e
 146

II e para os genes KIR. Houve um discreto predomínio de mestiços/brancos

(32,7%), porém os outros subtipos étnicos também foram representados (branco:
18,2%; mestiço/índio: 20%; mestiço/negro: 12,7% e negróide: 16,4%). Dois
grupos alélicos mostraram-se mais freqüentes no grupo dos pacientes com
psoríase em relação aos controles de maneira estatisticamente significativa: o
HLA-B*57 e o HLA-Cw*06. Ambos estiveram presentes de maneira ainda mais
significativa nos pacientes com psoríase do tipo I. Estes resultados estão de
acordo com a literatura. Em todos os trabalhos nos quais o HLA classe I foi
tipificado, o HLA-Cw6 ou Cw*0602 esteve presente com uma freqüência
estatisticamente significativa nos pacientes psoriásicos (Ikäheimo at el 1996;
Gonzaga et al. 1996; Enerback et al. 1997; Tai-Gyu et al. 2000; Kundakçi et al.
2002; Luszczek et al. 2002; Xue-Jun et al. 2003; Szczerkowska et al. 2004; Yang
et al. 2004). Na Alemanha, Tailândia, China, Suécia e Croácia o HLA-Cw6 foi um
marcador apenas na psoríase do tipo I. (Schmitt-Egenolf et al. 1996; Enerback et
al. 1997; Kastelan et al. 2000; Choonhakarn et al. 2002; Xue-Jun et al. 2003). O
HLA-B*57 também se mostrou aumentado em pacientes chineses com psoríase
vulgar (Yang et al. 2004) e foi visto nos pacientes com psoríase do tipo I na
Alemanha (Schmitt-Egenolf et al. 1996) e Tailândia (Vejbaesya et al. 1998;
Choonhakarn et al. 2002). O estudo brasileiro de Gonzaga et al. (1996) usou
métodos sorológicos para estudar 22 pacientes com psoríase vulgar e mostrou
uma freqüência aumentada de HLA-Cw6 e B17. Os HLA-B57 e B58
correspondem aos splits sorológicos de HLA-B17 e em termos da análise do
DNA, aos alelos B*5701, B*5702 ou B*5801.
Neste estudo, os grupos alélicos HLA-B*14 e HLA-Cw*08,
significativamente aumentados nos pacientes do tipo II, porém em desequilíbrio
de ligação, ainda não foram descritos na literatura como de susceptibilidade à
psoríase. O HLA-Cw7 e o HLA-Cw*01 estiveram significativamente aumentados
nos pacientes do tipo II na Turquia e na Tailândia, respectivamente (Kundakçi et
al. 2002; Choonhakarn et al. 2002).
Em relação ao HLA classe II, o grupo alélico HLA-DRB1*13 esteve
presente de maneira estatisticamente significativa apenas nos pacientes com
psoríase do tipo I, fato ainda não descrito na literatura. Pelo contrário, Cardoso et
al. (2005) publicaram um trabalho com brasileiros e detectaram o alelo HLA-
 147

DRB1*1302 como sendo um alelo protetor, porém não há a descrição da origem

étnica do grupo estudado. Estudos sorológicos na Croácia e Turquia mostraram
uma freqüência aumentada de HLA- DR7 nos pacientes do tipo I (Kastelan et al.
2000; Kundakçi et al. 2002), e em ambos os grupos, em estudo de pacientes
filandeses (Ikaheimo et al. 1996a). O HLA-DRB1*0701 esteve presente com maior
freqüência nos pacientes do tipo I na Alemanha (Schmitt-Egenolf et al. 1993),
Croácia (Kastelan et al. 2003) e Taiwan (Shiou-Hwa et al. 1998) e em todos os
pacientes, sem relação com o subtipo, na Coréia (Tai-Gyu et al. 2000). O HLA-
DRB1*0701 esteve presente também quando pacientes do tipo II em Taiwan
foram analisados separadamente (Shiou-Hwa et al. 1998).
O grupo alélico HLA-B*07 esteve presente com maior freqüência no
grupo de controles em relação aos pacientes, indicando ser um alelo de proteção,
entretanto ainda não descrito na literatura como tal. Os antígenos e alelos HLA
classe I já descritos como de proteção foram o HLA-A66, -Cw2 e Cw4 (Kundakçi
et al. 2002), HLA-A*24, -A*33 e Cw*04 (Choonhakarn et al. 2002) e o Cw*07
(Luszczek et al. 2002).
O HLA-B*57 manteve-se significativamente aumentado nos
pacientes com história de psoríase eritrodérmica, nos pacientes com história de
internação pela psoríase e naqueles com história de uso de tratamento sistêmico
para a doença em comparação ao grupo controle. Comparando os pacientes
HLA-B*57 positivos com os negativos, essa diferença só se repetiu quando foram
analisados os pacientes com história de tratamento sistêmico. É possível que o
tamanho da amostra não seja suficiente para demonstrar esta associação. Outro
trabalho publicado recentemente (Gudjonsson et al. 2006) correlacionou o HLA-
Cw*0602 com parâmetros clínicos. Gudjonsson et al. (2006) tipificaram 1.019
pacientes da Islândia e destes, 654 (64.2%) foram positivos para Cw*0602.
Comparados com os pacientes Cw*0602 negativos, os pacientes positivos tiveram
o início da doença mais precocemente, além de acometimento cutâneo mais
extenso, recaídas mais frequentes com infecções de orofaringe, ou o
desenvolvimento das lesões nos locais de trauma.
Nos pacientes com artrite psoriásica, o HLA-Cw*18 mostrou-se
significativamente aumentado, em comparação ao grupo controle. A diferença
significativa manteve-se quando comparados os pacientes com e sem artrite. O
 148

HLA-Cw*18 ainda não foi descrito na literatura como de susceptibilidade à artrite

psoriásica. Por outro lado, o HLA-B*57 já foi descrito como de susceptibilidade
(Beaulieu et al. 1983) e no presente estudo, manteve freqüência significativa
neste subgrupo de pacientes em relação ao grupo controle. Outros estudos
também destacam o HLA-B17 em associação com a artrite (Karvonen et al. 1974;
Lopez-Larrea et al. 1990; Fournie et al. 1991), especificidade que por métodos
moleculares pode corresponder ao HLA-B*57. O HLA-B*27 é o mais encontrado
em associação com a artrite psoriásica (Zachariae et al. 1974; Marcusson et al.
1975; Armstrong et al. 1983; Mc Hugh et al. 1987; Gonzalez et al. 2002) e muitas
vezes foi mais fortemente associado à artrite axial (Karvonen et al. 1975; Lambert
et al. 1976; Roux et al. 1977; Eastmond et al. 1977; Querio-Silva et al. 2004;
Bonfiglioli et al. 2006). Um trabalho brasileiro (Bonfiglioli et al. 2006) realizado em
Campinas encontrou 20,79% de positividade para HLA-B*27 com predomínio de
comprometimento da coluna vertebral nestes pacientes. No presente estudo, 5
(25%) dos 20 pacientes com artrite apresentava comprometimento axial. De todos
os pacientes estudados, apenas 1 foi positivo para HLA-B*27; sendo ele um dos
cinco pacientes com envolvimento axial (espondilite). Portanto, a associação HLA-
B*27 e artrite axial não se confirmou nesta amostra de pacientes, talvez pelo
pequeno número de casos com esse tipo de acometimento.
Schmitt-Egenolf et al. (1996) e Choonhakarn et al. (2002) relataram
haplótipos semelhantes em pacientes alemães e tailandeses com psoríase do tipo
I: HLA-B57 Cw6 DRB1* 0701 DQA1*0201 DQB1* 0303, o haplótipo EH-57.1,
assim denominado por causa do antígeno B57. Kastelan et al. encontraram um
haplótipo semelhante em pacientes croatas com psoríase do tipo I, com uma
única diferença no alelo DQB1*: B57 Cw6 DRB1* 0701 DQA1*0201 DQB1* 0201
(Kastelan et al. 2003). O mesmo trabalho da Tailândia encontrou outros dois
haplótipos, HLA -A*0207 -B*4601 -Cw*01 -DRB1*0 -DQB1*0303 (EH-46.1) e HLA
-A*30- B*13- Cw*0602- DRB1*07- DQB1*02 (EH-13.1), o último semelhante ao
encontrado em pacientes coreanos (HLA -A*30- B*13 -Cw*0602 -DRB1*07 -
DQA1*02 -DQB1*02) (Tai-Gyu et al. 2000), com uma única diferença no alelo
DQA1, que não foi tipificado por Choonhakarn et al. (2002). No presente estudo o
haplótipo mais freqüente entre os pacientes foi o HLA-A*02 B*57 Cw*06 DRB1*07
DQB1*03, semelhante aos descritos por Schmitt-Egenolf et al. (1996) e
 149

Choonhakarn et al. (2002). Outro haplótipo também encontrado de maneira

significativa foi o HLA-A*02 B*13 Cw*06 DRB1*07 DQB1*02, semelhante ao
encontrado por Tai-Gyu et al. (2000), com uma única diferença, o alelo HLA-A*30.
O KIR2DL2, que é um receptor de inibição, esteve presente em 70
(53,0%) controles e em 16 (29,1%) pacientes, sugerindo que este pode
representar um gene de proteção. De certa maneira, está de acordo com os
trabalhos já publicados, que indicam que o KIR2DS1, que é um receptor de
ativação, está associado com a ocorrência da psoríase (Luszczek et al. 2004;
Suzuki et al. 2005). Em 2004, Nelson et al. publicaram um trabalho revendo os
achados de um estudo anterior do mesmo grupo (Martin et al. 2002b) e
propuseram que a susceptibilidade para desenvolver a artrite psoriásica aumenta
à medida que o genótipo KIR confere um maior perfil de ativação, em detrimento
do de inibição. Sabe-se, entretanto, que a presença do gene KIR não representa,
necessariamente, a expressão do receptor na superfície das células NK, portanto
novos estudos são necessários para esclarecer a real contribuição individual dos
receptores KIR na sinalização para as células NK e para os linfócitos T.
As remissões da psoríase foram relatadas em até 55% dos
pacientes em vários estudos, a duração destes episódios variou de 1 a 54 anos.
(Farber & Nall 1998; Griffiths et al. 2004). Os nossos dados também refletem esta
variabilidade entre os pacientes, com a média do maior período de remissão de
41,1004 semanas (dp 96,76408), porém com a mediana de 8,00 semanas. As
remissões ocorreram em 57,3% dos pacientes. Os pacientes do tipo I
apresentaram uma duração média do maior período de remissão maior que
aqueles cuja doença se iniciou tardiamente.
Os episódios de eritrodermia ocorreram em 29,7% dos pacientes, e
internações relacionadas à doença em 20,5%, estes percentuais altos refletem o
fato de que a população estudada ser acompanhamento em um hospital de
referência.
O valor de PASI médio, contudo, foi de 8,0320, com mediana de 5,4000
demonstrando que, mesmo nesta população, a maior parte dos pacientes
apresenta um acometimento que pode ser considerado de leve a moderado. Os
pacientes estudados apresentavam em média em tempo de evolução de 13,0158
anos, com mediana de 10 anos de evolução, o que é um período já significativo
 150

para que o curso clínico da doença possa ser avaliado na maior parte deles.
Podemos observar uma tendência nos pacientes do tipo I apresentarem
episódios de eritrodermia, remissões e de utilização de medicamentos sistêmicos.
Estes também apresentaram um PASI médio um pouco mais alto. As tendências
observadas estão de acordo com os dados da literatura, onde a psoríase tipo I
seria uma doença mais grave, com maior tendência a apresentar surtos de difícil
controle, mas que, contudo, apresentaria mais remissões. Já a psoríase tipo II
teria uma evolução mais crônica (Christophers & Henselers, 1985). A diferença
evolutiva entre os dois grupos se refletiu na apresentação clínica, onde, nos
pacientes do tipo I a psoríase gutata e eritrodérmica foram as mais freqüentes, e a
forma em placas, de evolução crônica, naqueles do tipo II (p<0,01). A psoríase
em placas foi o tipo clínico mais prevalente em nosso grupo de pacientes, em
acordo com o descrito na literatura (Christophers & Mrowietz, 1999).
Os tratamentos tópicos utilizados pela maior parte dos pacientes refletem
as práticas dos nossos hospitais. Chama a atenção, porém, o alto percentual de
utilização prévia de corticóides tópicos (59,8%), medicamentos estes associados
a altos índices de efeitos colaterais e complicações quando usados cronicamente.
Os análogos de vitamina D3 e o tazaroteno foram utilizados por um número
relativamente baixo de pacientes, apesar de representarem o tratamento tópico
mais eficaz atualmente disponível para psoríase (Aaronson & Lebwhol 2004).
Este fato se relaciona provavelmente ao custo destes produtos, o que os torna
inacessíveis para parte da nossa população. O fato de que os pacientes do Tipo I
apresentaram um uso significativamente maior de análogos de vitamina D3
(p<0,05), assim como uma tendência ao maior uso de corticóides tópicos, reflete
provavelmente seu maior tempo de evolução de doença.
Houve uma maior utilização de ciclosporina pelos pacientes do tipo I
(p<0,05), que também poderia estar relacionado ao tempo de evolução. Contudo,
isto poderia também decorrer de uma doença de controle mais difícil, uma vez
que a ciclosporina é um medicamento que tendemos a prescrever em nossos
ambulatórios apenas para pacientes nos quais o metotrexato não é proposta
terapêutica satisfatória. Observou-se que 47,8 % dos pacientes já utilizaram
metotrexato, o que reflete o fato de que esta droga é a primeira opção para o
tratamento sistêmico nos nossos hospitais.
 151

O PUVA foi utilizado por um número relativamente pequeno dos pacientes

(16,6%) assim como o UVB (1,5%). A fototerapia tem seu acesso restrito pelo
número de vagas e exige disponibilidade de tempo do paciente para sua
realização.
Dos pacientes que usaram Dapsona, 80% tiveram resposta considerada
entre boa e ótima, com pouquíssimos efeitos colaterais. Esta droga tem sido
utilizada como mais uma opção terapêutica.
Avaliações clínicas do uso da pentoxifilina (PTX) na psoríase foram
realizadas por Omuleck et al (1996), em estudo aberto placebo controlado durante
4 semanas de tratamento, onde encontraram uma queda no PASI
estatisticamente significante (Omulecki et al., 1996). Rigoni e Carneiro (2001), ao
realizarem um estudo aberto de pentoxifilina em 18 pacientes com psoríase,
também observaram queda importante do PASI em 60%(12) dos pacientes, que
obtiveram uma resposta entre boa e ótima (regressão do PASI entre 50 e 100%).
Na amostragem atual, não se observou diferença estatística entre os
grupos pentoxifilina e placebo, quando se considerou as variáveis idade, sexo e
raça.
O uso da medicação durante oito semanas na dose de 1200mg/dia foi
bem tolerado, com excelente perfil de segurança. Alguns pacientes relataram
efeitos gastrointestinais leves, como náuseas e desconforto abdominal.
A média da diferença entre PASI final e o inicial foi de –4,681 no grupo
pentoxifilina e de – 5,132, no grupo placebo, ambos com variação estatística
significativa nas quedas do PASI dentro do grupo (p=0,001 – teste dos postos
sinalizados de Wilcoxon). Quando se analisou a variação entre os dois grupos,
não foi encontrada diferença significativa na variação do PASI (p=0,71 – teste de
Mann-Whitney).
A média da diferença entre a espessura final e inicial da epiderme foi de –
0,095 no grupo pentoxifilina e de –0,101, no grupo placebo, ambos com variação
estatística significativa dentro do grupo (p=0,001 e p=0,002 – teste dos postos
sinalizados de Wilcoxon). Quando foram comparados os dois grupos, não foi
encontrada diferença significativa na diminuição da espessura epidérmica (p=0,84
– teste de Mann-Whitney). O mecanismo exato responsável pela hiperplasia
epidérmica da psoríase não é provado. Os elementos envolvidos são as citocinas
 152

IL-1 e IL-6, que podem ser mitógenos diretos dos ceratinócitos, estimulando a sua
proliferação; o INF-γ, um desencadeador de hiperplasia epidérmica quando
injetado na pele; e a migração de células T na epiderme, que poderia representar
um estímulo à proliferação de ceratinócitos por ruptura dos desmossomos, o que
desencadearia um programa de resposta regenerativa (Krueger, 2002). A
pentoxifilina foi capaz de melhorar estatisticamente a espessura epidérmica,
porém não superior ao placebo.
Quanto ao estudo da melhora das pústulas e microabscessos, também
não houve diferença estatística entre os dois grupos (p=0,583 teste Qui-
quadrado). A presença de leucócitos polimorfonucleares na epiderme psoriásica
expressa através destes achados é um dos eventos finais do processo
inflamatório. Seu afluxo é estimulado principalmente por IL-8 liberada de
ceratinócitos ativados (Krueger, 2002). A falta de efeito da pentoxifilina sobre a IL-
8 poderia justificar seu insucesso em reduzir estes achados.
Foi estudada individualmente a expressão de cada citoqueratina e não foi
encontrada diferença estatística entre o grupo pentoxifilina e placebo. A
coincidência entre os achados clínicos, histopatológicos e imunohistoquímicos
reafirma os resultados encontrados e mostra um estreito paralelismo entre a
clínica e a histopatologia.
A diminuição do TNF-alfa seria insuficiente, do ponto de vista qualitativo
ou quantitativo, para se obter resultados clínicos? Seria necessário bloquear
simultaneamente outras células e moléculas?
A placa psoriásica tem mecanismos autoperpetuantes. Estudar a possível
ação da pentoxifilina nos dendrócitos dérmicos, encontrados em grande número
na psoríase, e que muito provavelmente funcionam como células apresentadoras
de antígeno, motivou um protocolo de pesquisa para marcação destas células.
A análise histopatológica da amostra revelou uma tendência à
normalização da epiderme nos casos pós-tratamento com pentoxifilina. Oito
espécimes, após o tratamento apresentaram quadro histopatológico de dermatite
perivascular, com ausência de hiperplasia psoriasiforme da epiderme e 13
espécimes apresentaram quadro de dermatite psoriasiforme, porém sem os
comemorativos da psoríase, como microabscessos córneos, pústulas
espongiformes e aspecto angiomatoso papilar.
 153

As células Fator XIIIa+, nos espécimes colhidos antes do tratamento,

mostraram-se com citoplasma amplo e morfologia dendrítica, e algumas vezes,
os prolongamentos citoplasmáticos eram menos evidentes, com aspecto
fusiforme ou ovóide. Após a intervenção com a PTX, as células Fator XIIIa+
fusiformes era as predominantes. Tais aspectos se correlacionaram com a
tendência à normalização do aspecto histológico geral avaliado pela diminuição
da acantose e dos microabscessos de Munro e/ou pústulas espongiformes de
Kogoj. Estes achados estão em conformidade com a descrição de Sueki et al.
sobre dendrócito dérmicos (DD) em repouso e ativados.
A ciclosporina foi uma medicação efetiva no tratamento de vários
pacientes, com ação em diversos momentos da cascata imunológica da doença.
Exerce efeito direto nos eventos moleculares da ativação da célula T e liberação
de linfocinas, podendo atuar na função e recrutamento de células apresentadoras
de antígenos da epiderme (Cooper et al., 1990a; 1990b).
A melhora clínica dos pacientes, demonstrada pela redução significativa
do PASI (22,61, p<0,001) após as oito semanas de terapêutica, confirma que a
monoterapia com a ciclosporina é eficaz no tratamento da psoríase, mesmo
quando utilizada em doses baixas (3mg/kg). Esse resultado está de acordo com
outros estudos que também utilizaram baixas doses da medicação (Grossman et
al., 1996; Ho et al., 2001).
Houve melhora de outros parâmetros clínicos. A artrite, presente em 12
pacientes antes do tratamento, desapareceu em sete pacientes e melhorou no
restante, enquanto que o prurido melhorou ou desapareceu em todos os
pacientes que o manifestavam, exceto em uma paciente,.(caso 8)
A ausência de queixas clínicas e de alterações significativas nos exames
laboratoriais no período do tratamento – oito semanas, 3mg/kg/dia – demonstrou
a relativa segurança no uso da medicação.
É possível que a utilização da monoterapia com ciclosporina por período
mais prolongado ou com doses maiores possa ocasionar efeitos adversos.
As lesões de psoríase em placas, no entanto, já têm certo tempo de
evolução e a presença de dendrócitos CD80+ mostraria uma tentativa de inibir a
resposta imune, pela sua ligação ao CTLA-4 nos linfócitos T. Na fase de remissão
pós- tratamento, seria esperado, então, que o CD80 preponderasse, o que não
 154

aconteceu. A partir desses resultados, e à luz dos conhecimentos atuais sobre a

função dessas moléculas na resposta imune, postulamos que os efeitos inibitórios
da CSA sobre a via do NF-κB, que controla a expressão do CD80 e CD86 (Meyer
1997, Rescigno 1998, Yoshimura 2001), é semelhante para as duas moléculas,
diminuindo a expressão de ambas. De fato, foi demonstrado que as células
dentríticas maduras têm altos níveis de NF-κB (Granelli-Piperno 1995) e que o
NF-κB está envolvido na regulação da expressão tanto o CD80 quanto o CD86
(Rescigno 1998, Zhao 1996). Acreditamos que, se uma lesão em placa em
remissão espontânea fosse estudada, provavelmente encontraríamos um
predomínio dos dendrócitos CD80+ sobre os CD86+.
Quando correlacionamos as quedas dos três marcadores dos
dendrócitos com a queda do PASI, verificamos que elas ocorrem
simultaneamente, porém em proporções diferentes. O caso 8, no qual o paciente
necessitou de aumento na dose de CSA para alcançar melhora clínica, foi o que
apresentou menor queda no PASI (26%), menor redução no CD80 (13%) e
redução abaixo da média do CD86 (46%). Nos casos em que o PASI caiu para
zero (casos 12, 14, 19, 22 e 29), também observamos queda em um dos dois
marcadores de atividade bem maior do que a média. Já nos casos com menor
queda no PASI (casos 4, 6 e 23) a queda de um dos marcadores de atividade foi
bem menor que a média (vide quadro 3). De maneira geral, a queda do PASI foi,
no entanto, bem maior que a dos dendrócitos marcados. Esse achado pode ser
explicado pela ação direta que a CSA exerce sobre os linfócitos, que
comprovadamente diminuem com o uso da droga e deixam de secretar as
citocinas e quimiocinas que produzirão as alterações fenotípicas características
da psoríase (Baker 1987, Pinski 2003).
Esta é, porém, a primeira vez que se demonstra a diminuição do número
de dendrócitos dérmicos com os marcadores de ativação CD80+ e CD86+, em
placas de psoríase após tratamento com CSA. Constatamos também a queda dos
dendrócitos Fator XIIIa+, confirmando os achados de Lago (2004).
A queda no número de dendrócitos CD86+ foi discretamente maior que a
dos dendrócitos CD80+ e 15% maior que a dos dendrócitos Fator XIIIa+, talvez
pela maior ação da CSA sobre os dendrócitos ativados.
Sabe-se que o CD86 é suprarregulado rapidamente após a ativação das
 155

células dendríticas, enquanto o CD80, mais tardiamente que o CD86. A ligação

CD28-CD86 também é considerada a mais importante na ativação dos linfócitos T
quando comparada com a ligação CD28-CD80. O papel principal do CD80 é inibir
a proliferação das células T, pela sua ligação preferencial com o CTLA-4 (Collins
2002). O papel do CD80 na psoríase foi demonstrado quando se utilizou o
Galiximab (IDEC-114), uma IgG1 que bloqueia apenas a coestimulação (CD80-
CD28), e permite a inibição (CD80-CTLA-4) da proliferação dos linfócitos T.
Conseguiu-se melhora clínica (queda ≥ 50% no PASI) e diminuição da hiperplasia
epidérmica e do número de linfócitos CD3+ (Gottlieb 2002, 2004).
Em lesões ativas de psoríase seria natural que o CD86
predominasse sobre o CD80, e nas em remissão a relação seria inversa. Isso foi
demonstrado por Issazadeh (1998) em modelo experimental de encefalomielite
alérgica, também por marcação imunohistoquímica. Na fase aguda e de
exacerbação da doença, a expressão do CD86 está suprarregulada, enquanto o
CD80 está ausente. Na remissão o padrão se inverte, com desaparecimento das
células CD86+ e aumento das CD80+.
Os nossos achados são consistentes com a hipótese de que a
ciclosporina A além de inibir a proliferação de células T, também afeta
negativamente a maturação dos dendrócitos dérmicos.
Embora a principal ação da ciclosporina seja sobre os linfócitos T (Kelly et
al., 1986; Baker et al., 1987; Finzi et al., 1989; Yamauchi et al., 2003), ela pode
agir sobre outras células, incluindo as apresentadoras de antígeno tanto
Langerhans como não Langerhans (Baker et al., 1987; Cooper et al., 1990a;
1990b). Como os dendrócitos dérmicos podem funcionar como APCs, e são
reduzidos em número e possivelmente em atividade, pode-se postular que a
droga exerça ação direta sobre os mesmos.
A pele contém grande número de células apresentadoras de antígenos,
tanto na epiderme quanto na derme. Essas células são de fundamental
importância no processo de ativação dos linfócitos T, que é um dos
acontecimentos iniciais do mecanismo patogênico da psoríase. Embora as células
de Langerhans e as células dendríticas não Langerhans da epiderme sejam as
principais responsáveis por essa apresentação de antígeno, algum papel nesse
sentido pode ser atribuído aos dendrócitos dérmicos. Além disso, essas células
 156

são grandes produtoras de citocinas, promovendo aumento da expressão de

TNF-alfa e IL-8 (Nickoloff et al., 1991), que têm papel relevante na lesão
psoriásica.
Portanto, a redução do número e da atividade das células dendríticas
dérmicas pode contribuir para diminuir o processo inflamatório da psoríase e a
ativação de queratinócitos, reduzindo a produção do TNF-alfa e de outras
citocinas. Após o tratamento de oito semanas com a ciclosporina, verificou-se
redução estatisticamente significativa (p<0,001) na contagem das células
dendríticas Fator XIIIa+ na derme papilar. Houve uma concordância na variação
dos dendrócitos dérmicos e do PASI, com redução proporcional em metade dos
casos. Essa ação precoce sobre os dendrócitos dérmicos sugere uma ação direta
da ciclosporina sobre essas células.
Nas biópsias iniciais, os dendrócitos dérmicos estavam hiperplasiados
com amplo citoplasma e morfologia nitidamente dendrítica, presentes de modo
difuso em basicamente todos os cones papilares da amostra. Após a intervenção
com a ciclosporina, foi observada grande mudança da morfologia e distribuição
dessas células, que se tornaram ovaladas, com citoplasma escasso desprovido
de prolongamentos dendríticos e esparsamente distribuídas em alguns corpos
papilares. Tais aspectos correlacionaram-se também com a tendência à
normalização do aspecto histológico geral avaliado pela diminuição da acantose e
dos microabcessos de Munro e/ou pústulas espongiformes de Kogoj.
As alterações citológicas observadas nas células dendríticas Fator XIIIa+
podem significar a diminuição de sua atividade que acompanha a melhora clínica
da doença.
Após as oito semanas de tratamento, ainda que não significativa
estatisticamente, houve melhora da diferenciação celular epidérmica,
representada na maioria dos pacientes por normalização ou tendência à
normalização da expressão imunohistoquímica das citoqueratinas 10 e 14. A
resposta da expressão dessas citoqueratinas parece ser mais lenta do que a
resposta clínica avaliada pelo PASI. Esse fato pode ser explicado pela
inexistência de efeito direto da ciclosporina na proliferação dos queratinócitos
(Kelly et al., 1986). A hiperplasia epidérmica é uma reação à ativação do sistema
imune em regiões focais da pele, mediada por linfócitos T CD8+ e CD4+ (Krueger,
 157

2002). Existem diversas proteínas envolvidas com a migração e proliferação dos

queratinócitos – EGF e TGF-alfa (Barrandon e Green, 1987) – e com a supressão
de sua proliferação – Interferon-γ (Saunders e Jetten ,1994).
Assim, as alterações na proliferação dos queratinócitos podem ocorrer
mais tardiamente e de forma secundária à atuação da ciclosporina em linfócitos e
interleucinas.
O diabetes mellitus esteve presente em uma taxa um pouco maior (10%),
uma vez que sua prevalência no Rio de Janeiro é de 7,5% da população (Oliveira
et al, 1989). Nesta cidade, a prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) é
16,1%. (Carvalho 1983). Nos pacientes, encontrou-se uma prevalência
acentuadamente superior, de 32%. Este fato poderia estar relacionado
simplesmente ao fato de que os pacientes são acompanhados em hospitais
universitários, representando uma amostra com maior prevalência de co-
morbidades. Contudo, estes nossos dados estão de acordo com o que vem sendo
descrito na literatura recentemente, conforme já mencionado previamente, onde,
aparentemente, os pacientes com psoríase representam um grupo de risco
cardiovascular mais alto que a população em geral (Neimann 2006). As doenças
cardiovasculares possuem um papel significativo como causa mortis, sendo
responsáveis por 55,3% da mortalidade relacionada a doenças crônicas não-
transmissíveis no Brasil (Oliveira 2006). É necessário, portanto, instituir uma
rotina para que estes pacientes sejam avaliados globalmente de forma periódica.
Houve uma prevalência significativamente maior de HAS nos pacientes
com psoríase do tipo II, e uma tendência a uma prevalência maior de diabetes, o
que provavelmente reflete a distribuição etária deste grupo.
Alterações hematológicas (séries eritro e leucocitária) não foram
observadas. A velocidade de sedimentação das hemácias na primeira hora (VHS)
esteve elevada nos pacientes com artropatia inflamatória ou psoríase pustulosa,
por ocasião da exacerbação da doença e foi sempre inferior a 60 mm na 1ª. hora
Estes achados se superpõem aos da literatura.
O fator reumatóide raramente foi positivo. Anormalidades na migração
eletroforética das proteínas foi verificada pelo aumento discreto das frações
globulina e diminuição discreta da albumina
Houve correlação entre obesidade, hiperuricemia, alteração do
 158

metabolismo dos açúcares e das gorduras. Pacientes psoríásicos apresentam

estado de tolerância reduzida aos carboidratos e hiperinsulinismo, que é agravado
pela obesidade e diabetes. O perifl lipídico também se mostrou alterado
principalmente nas frações triglicerídeos e coletesterol total. A prevalência de
dislipidemia varia de 8 a 33%, (baixo HDL, alto LDL, alto triglícerídeo) (Lessa et al.
1997). Atualmente, há um estudo em curso para avaliar este fator de risco
cardiovascular nos pacientes com psoríase.
As transaminases avaliadas em pacientes em uso de MTX ou com história
de hepatite medicamentosa anterior, ou alcoolismo, estiveram alteradas entre
uma e três vezes os valores basais. Cálcio e fósforo alterados só foram vistos em
pacientes com psoríase pustulosa generalizada.
Cristais de monourato de sódio só foram encontrados na sinovianálise de
um paciente com artrite de joelho, e serviu para fazer o diagnóstico de artrite
gotosa.
Na nossa casuística, a manifestação radiologicamente detectável mais
comum foi a espondilite, presente em 60% dos pacientes com doença articular, e
as imagens radiológicas mais freqüentes foram parassindesmófitos do tipo “chifre
de touro” e do tipo gancho ósseo paradiscal, e mais raramente sindesmófitos e
sindesmófitos mistos. Em alguns pacientes, desenvolveram-se sindesmófitos
marginais e submarginais. Os locais de maior freqüência foram a transição tóraco-
lombar, a região torácica inferior e a lombar alta. A sacroileíte foi sempre bilateral,
com erosões, esclerose óssea e desaparecimento do espaço articular. As queixas
articulares periféricas foram pela ordem joelhos, tornozelos, interfalageanas
proximais, interfalangeanas distasis. As imagens radiológicas mais constantes
foram aumento de volume de partes moles, alterações do espaço articular, cistos
ósseo sbucondrais e, menos frequentemente, erosões ósseas marginais,e
osteoporose. Subluxação e anquilose óseas foram raras. Alguns pacientes
apresentaram esporão do calcâneo e outros calcificações periarticulares de
ombro, periostite das falanges proximais, ossificação das inserções tendinosas da
tuberosidade isquiática e sínfise púbica e muito raramente desaparecimento dos
tufos e erosões ósseas marginais dos grandes artelhos. Nos pacientes com
alterações degenerativas, os achados mais freqüentes foram osteofitose,
discartrose intervertebral, artrose interapofisária, artrose da apófise unciforme
 159

(uncartrose), esclerose do ilíaco, hiperostose esquelética idiopática difusa e

artrose costovertebral. Na periferia, as artiulações mais atingidas foram: joelhos,
interfalangeanas distais, metatarsofalangeanas, carpometacarpianas e tornozelos.
As biópsias hepáticas feitas de forma seriada em 13 pacientes com doses
cumulativas de MTX mostraram alterações antes da introdução da droga, o que
nos leva a interrogar se as alterações dos fibroblastos que acontecem em vários
órgãos também ocorreria no fígado.
A prevalência do sintoma depressão foi extremamente variável, de 3 a
75%, dependendo do local de seleção (pacientes ambulatoriais ou internados) e
do método diagnóstico empregado. Estima-se que 17% das pessoas adultas
sofram de uma doença depressiva em algum período da vida. (Evans, 2005) Os
pacientes de nossa população apresentaram uma taxa elevada de depressão
auto-relatada (23,6%, n=61). Estudos mais detalhados são necessários para
observar o grau em que este sintoma está presente, mesmo naqueles que não se
auto-intitularam deprimidos. Este resultado é, contudo, compatível com o restante
da literatura, onde vários estudos têm observado que os pacientes portadores de
psoríase possuem uma maior incidência de psicopatologia que a população em
geral (Devrimci-Ozguven 2000).
O alcoolismo não esteve presente em prevalência maior que a da
população geral (Rego et al. 1991). Contudo, o dado foi obtido através de
questionamento direto. O fumo não foi reconhecido como fator agravante pelos
pacientes. A gravidez apareceu como fatores favoráveis ao curso da psoríase na
maioria das vezes em que foram referidas como fator relacionado.
Em conformidade com os dados da literatura, o percentual de pacientes
afetados pelo fenômeno de Koebner foi de 31,3%. Os pacientes do tipo I
apresentaram uma tendência maior a relatar o trauma cutâneo como
desencadeante, contudo este dado não atingiu significância estatística. Seria
interessante que este fator fosse pesquisado em uma população maior de
psoriáticos brasileiros, para que uma correlação possa ser estabelecida.
O estresse foi considerado fator desencadeante de doença por 82,2% dos
nossos pacientes, e este dado está de acordo com a literatura, onde a maior parte
dos estudos relaciona o estresse como um dos fatores relacionados de forma
significativa à piora da doença. Cada população possui, contudo, características
 160

psicológicas específicas, assim a forma como os brasileiros lidam com o estresse

e com esta doença e de que forma isto a influencia é um tema relevante no
estudo da psoríase.
Alguns estudos têm observado que os pacientes de início precoce teriam
uma maior dificuldade em lidar com a doença, e assim o estresse teria uma maior
influência neste grupo de pacientes. (Gupta 1996) Neste estudo, contudo, o fator
emocional não esteve presente de forma diferenciada como desencadeante no
grupo de início precoce. Pode-se especular que fatores socioculturais intrínsecos
da sociedade brasileira poderiam nivelar a importância do estresse nos dois
grupos. Assim, nos pacientes cuja doença se inicia em um momento em que já se
tornaram provedores, haveria um estresse crônico, relacionado à sobrevivência
do grupo familiar, tornando-os mais susceptíveis a exacerbações induzidas por
pequenas quantidades de estresse adicional. Embora os pacientes em que a
doença se inicia mais precocemente estejam em uma fase de formação da
personalidade, esta fase também está associada a um apoio familiar significativo.
Seria interessante quantificar o estresse social em nossos pacientes, e o quanto
este influencia a sua doença com o objetivo de caracterizar os dois grupos, uma
vez que houve uma alta prevalência do estresse como desencadeador.
Já a faringite apresentou uma associação marcante com a psoríase de
início precoce. Estes pacientes apresentaram uma prevalência aumentada do
HLA-Cw*06 (Cássia 2006). Este antígeno HLA está associado a características
clínicas específicas e a uma freqüência maior de surtos de psoríase associados à
estreptococcias (Gudjonsson 2002).
O acometimento facial tem sido considerado uma das características
diferenciais da psoríase tipo I (Young et al. 2004), o que não foi observado neste
estudo. Estes pacientes apresentaram, de forma significativa, maior prevalência
de acometimento de tronco e uma tendência a menor acometimento de joelhos e
cotovelos. O acometimento do tronco é típico da psoríase do tipo gutata, tipo
clínico encontrado com maior freqüência neste grupo de pacientes. Já os
pacientes com psoríase do tipo II tiveram uma maior tendência ao acometimento
de cotovelos e joelhos, e de forma significativa da região sacra, locais típicos da
psoríase vulgar ou em placas.
O prurido moderado a intenso foi queixa da maioria dos pacientes, sendo
 161

um dos mais importantes fatores relacionaddos à piora da qualidade de vida, além

de poder exacerbar a doença (fenômeno de Koebner).
Ainda não está claro porque alguns pacientes têm prurido e outros não,
uma vez que as características fisiopatológicas, clínicas e histológicas de todos
são muito similares, Embora a correlação prurido-psoríase não conste em boa
parte da literatura, alguns autores encontraram uma prevalência do prurido em
torno de 70% (Yosipovitch et al., 2000; Kaur et al., 1997).
O prurido esteve presente em aproximadamente 74% dos pacientes e foi
considerado intenso por 35% e moderado por 37%. Quase metade dos pacientes
com prurido (48,38%) apresentava este sintoma diariamente. Não houve
diferença significante em relação ao sexo, faixa etária e etnia entre estes
pacientes. Quando comparados, os dois grupos (tipo I e tipo II) foram similares
quanto à presença e intensidade de prurido, porém os pacientes do tipo II
apresentaram o prurido com freqüência diária de forma estatisticamente
significativa. Particularmente em relação à idade, o ressecamento cutâneo comum
nos pacientes mais velhos pode agravar o prurido, provavelmente através da
redução do seu limiar. (Gilchrest, 1982).
Quando se comparou a gravidade e extensão da psoríase através do
PASI com a presença ou ausência do prurido, encontrou-se a média de 17,2 e
17,8 respectivamente. Estes valores foram muito próximos, não se configurando
diferenças de significado estatístico (p=0,71). As pesquisas referentes a esta
variável na literatura não mostram uma uniformidade de resultados. Nos trabalhos
de Nakamura et al. (2003) e de Yosipovitch et al. (2000) não foi observada
relação entre o prurido e a gravidade da psoríase. No entanto, Szepietowski et al.
(2002) obtiveram uma correlação significativa. Em nossa opinião, assim como de
outros autores, a gravidade da psoríase deve levar em conta outros aspectos
além da área acometida e da extensão da doença, como o impacto na qualidade
de vida, a localização das lesões, e a presença de dor e prurido (Koo, 2003 apud
Feldman et al., 2005; Krueger et al., 2000). Freqüentemente, a intensidade do
prurido reflete o estado emocional do paciente e, se intenso, pode ser um sintoma
de ansiedade ou depressão (Griffiths et al., 2004).
Neste estudo os pacientes com prurido relataram com mais freqüência o
sentimento de ansiedade ou depressão, embora este dado não tenha
 162

apresentado significância estatística (p=0,16). Este resultado encontra respaldo

na literatura, onde a maioria dos autores tem observado que as desordens
psiquiátricas e o estresse psicossocial são freqüentes e, possivelmente, os
principais fatores concomitantes com o prurido na psoríase (GUPTA et al., 1988).
Em uma recente publicação, Reich mostrou que a prevalência e a intensidade
deste sintoma em indivíduos com psoríase podem ser influenciadas pelo estresse
(REICH et al., 2003) nos pacientes geneticamente predispostos (Farber et al.,
1986; Farber e Nall, 1974).
O prurido esteve presente em 73,77% dos pacientes (n=186), e foi
considerado intenso por 32,36%. Quase a metade do grupo dos pacientes com
prurido (48,38%) apresentou este sintoma diariamente. Este achado confirma os
anteriores, obtidos na mesma instituição (Araújo 2006). Pode-se, então, inferir que
ele representa um fator importante a ser considerado na decisão de condutas
terapêuticas. Quando comparados, os dois grupos foram similares quanto sua
presença e intensidade, porém os pacientes do tipo II apresentaram-no com
freqüência diária de forma estatisticamente significativa. Isto poderia estar
relacionado à média de idade mais avançada deste grupo, fato que está
relacionado à presença de xerodermia, e, em muitos casos, prurido.
Alguns padrões alterados de inervação cutânea têm sido reportados em
doenças inflamatórias, dentre elas a psoríase (ROSSI e JOHANSSON, 1998).
Naukkarinen et al em 1989, demonstraram que a epiderme e a derme das lesões
psoriásicas são significativamente mais densamente inervadas com fibras
nervosas contendo substancia P(SP) quando comparadas com a pele sã destes
mesmos pacientes ou com pele de indivíduos saudáveis. A SP está associada a
múltiplas respostas celulares, especialmente a degranulação dos MCs e a
inflamação neurogênica (via reflexo axônico). Outro aspecto que corrobora a
participação do sistema nervoso periférico (SNP) na gênese do prurido foi a
demonstração de que a placa psoriásica de pacientes com prurido é ainda mais
ricamente inervada na derme superficial e epiderme que a de pacientes sem o
sintoma. (NAKAMURA et al., 2003).
Uma das primeiras alterações histológicas observadas nas lesões
recentes da psoríase é a degranulação dos MCs (SCHUBERT e
CHRISTOPHERS, 1985), resultando a liberação de inúmeros mediadores que
 163

ativam as fibras nervosas responsáveis pelo prurido. Nakamura et al. em 2003

descreveram a freqüência significativamente aumentada de MCs nas biópsias de
pacientes com psoríase e prurido e, demonsraram ultraestruturalmente que os
Mcs estavam no seu estado ativado e que havia grânulos mastocitários livres,
bem próximos ao perineuro, envolvendo fibras nervosas amielínicas.
Identificamos a presença de um número significativamente maior de
mastócitos na derme papilar das placas de psoríase em amostras de pacientes
com prurido, comparando com àqueles sem prurido (p= 0,008), sugerindo a
participação destas células na gênese do prurido, possivelmente via terminação
nervosa.
Os achados clássicos da psoríase foram vistos na quase totalidade das
amostras, como hiperceratose, paraceratose extensa, hipo ou agranulose,
acantose regular, microabscessos de Munro, pústula espongiforme de Kogoj,
capilares dilatados e tortuosos, bem como infiltrado inflamatório
predominantemente linfocitário na derme papilar. Se considerarmos a prática
diagnóstica histopatológica em lesões de psoríase, percebemos que essa
freqüência não é alcançada rotineiramente. Cabe salientar, no entanto, que em
nossa casuística as biópsias foram realizadas por dermatologista experiente, que
aplicou o máximo de rigor metodológico na feitura do diagnóstico clínico, tentando
selecionar lesões semelhantes entre si, bem características e plenamente
desenvolvidas. Dessa forma, uma estreita correlação entre os achados
histopatológicos e a apresentação clássica da histologia da psoríase também já
era antecipada. Outro dado relevante foi que os achados de histopatologia não
apresentaram diferença estatística, à exceção do número de Mcs, quando
comparadas populações com e sem prurido, permitindo a inferência que este
sintoma não foi capaz de alterar o quadro histológico da psoríase. Nakamura et
al., 2003, demonstraram que a placa psoriásica de pacientes com prurido é mais
ricamente inervada na derme superficial e epiderme que a de pacientes sem
prurido.
É possível que o aumento da inervação cutânea nos pacientes com
psoríase e prurido seja um dos principais responsáveis por esse sintoma. O
aumento significativo dos mastócitos nas lesões proporcionaria um excelente
microambiente para a rápida amplificação da inflamação.
 164

Apesar de todas as possíveis implicações do TNF-alfa na psoríase e do

uso terapêutico dos inibidores específicos dessa citocina apresentarem resultados
surpreendentes, as investigações laboratoriais não fornecem o mesmo respaldo.
Após a clonagem do TNF-α, surgiram diversos estudos exaltando a sua
importância em diversas doenças, entre elas, a psoríase. Austin et al avaliaram a
capacidade dos linfócitos em expressar algumas citocinas através de citometria
de fluxo. Os pacientes com psoríase em mais de 10% de área corporal foram
comparados com controles. Os linfócitos foram separados do sangue (n=14) e da
epiderme (n=11) e avaliados quanto à capacidade de expressão de citocinas,
comparando com indivíduos controles. Poucos linfócitos expressavam citocinas
sem estimulação com ionomicina e não houve diferença entre pacientes com
psoríase e controles. O exame in vitro, após estimulação, demonstrou que no
sangue 50% dos linfócitos dos pacientes com psoríase expressavam TNF-α e
36% do grupo controle (P=0.048). Sessenta por cento dos linfócitos da epiderme
expressavam TNF-α. Três foram avaliados quanto à proporção de células CD8+ e
CD4+, mostrando que havia maior produção de células T CD8+, 73%, versus
células T CD4+, 59%, com significância marginal. Uma porcentagem maior de
células da epiderme produzia a citocina em comparação com o sangue 73% vs
35% para CD8+, e 59% vs 37% para CD4+, respectivamente, (Austin et al.,
1999). Já Uyemura et al, realizaram um trabalho in vivo quantificando a expressão
de citocinas pela reação em cadeia de polimerase (PCR) em pacientes com
psoríase nas lesões e em áreas não acometidas (n=5), comparando com
controles (n=2). Foi realizada análise semiquantitativa baseada na intensidade da
banda obtida pela hibridização radioativa. Em todos os fragmentos cutâneos
obtidos notou-se expressão do TNF-α com intensidade das bandas de moderada
a elevada nas lesões (5/5); moderada na pele não comprometida (5/5) e leve em
apenas 1 controle (1/2). Foi ainda avaliada a presença de moléculas de adesão,
por imunhistoquímica, que mostrou uma relação direta com os níveis do RNAm do
TNF-α (Uyemura et al., 1993). Bonifati et al quantificaram o TNF-α, através do
método ELISA, no fluido de bolhas induzidas por pressão negativa, tanto nas
lesões de psoríase (n=20) como em áreas não comprometidas (n=20) e
compararam com indivíduos-controles (n=10). Além disso, compararam a
extensão e a gravidade da doença com os níveis da citocina. Foram incluídos
 165

apenas pacientes com lesões ativas e o fragmento retirado da margem da lesão.

Os níveis do TNF-α foram, em média, 4.7 vezes maiores nas lesões do que nas
áreas não acometidas; e 17 vezes maiores, em média, que nos controles.
Também no soro dos pacientes com psoríase os níveis da citocina foram mais
elevados. A quantificação na pele foi maior que no sangue e, houve uma
correlação direta entre os níveis de TNF-α e a gravidade da doença,
principalmente em relação ao eritema (Bonifati e Ameglio, 1999). Gomi et al
selecionaram 21 pacientes com psoríase vulgar ativa, sem tratamento com PASI
entre 8 e 57.6 e, avaliaram por radioimunoensaio a quantidade de TNF-α no soro
dos pacientes, comparando com controles (n=21). Foi observada tendência de
aumento da citocina, mas sem significância estatística em relação aos controles.
Nos casos com aumento da citocina, não houve correlação com o PASI (Gomi et
al., 1991). Mizutani at al avaliaram a função imunológica dos monócitos no
sangue periférico em pacientes com psoríase, mensurando a capacidade de
produção de citocinas inflamatórias, entre elas o TNF-α. Utilizaram o método
ELISA no sobrenadante da cultura de monócitos. A função dos monócitos na
produção da citocina (PBMC – Peripheral Blood Monocytes) foi significativamente
mais elevada nos pacientes com psoríase (n=63) do que no grupo controle (n=20;
p = 0,01). Pacientes com lesões ativas (agravamento nas últimas 2 semanas)
apresentaram níveis mais elevados de TNFα (p< 0,02). Houve correlação da
gravidade da doença entre as formas leve e moderada em atividade com os
níveis da citocina. Alguns pacientes fizeram teste de estimulação amigdaliana
com aumento do TNF-α. Sete pacientes com teste positivo foram submetidos a
tonsilectomia, cinco obtiveram melhora clínica e apresentaram redução do TNFα.
Doze pacientes iniciaram metotrexato, e 8 obtiveram boa resposta, que foi
acompanhada pela redução da citocina (Mizutani et al., 1997). Já Ettehadi et al,
estudaram por ELISA os receptores do TNF. Em relação ao p55 (TNF-RI), houve
imunorreatividade em 12/16 das lesões com psoríase e em apenas 1/10 das
áreas não comprometidas (6 pacientes e 4 controles). Esse resultado foi
proporcionalmente maior que o segundo receptor p75 (TNFRII), que demonstrou
imunorreatividade em 9/16 das áreas com lesão e 0/10, em áreas sem lesão
(Ettehadi et al., 1994)
Outros autores, porém, utilizando o método ELISA, não observaram esse
 166

aumento do TNF-α no fluido de bolhas obtidas por sucção de placa psoriásica

(n=5) e no estrato córneo de pacientes com psoríase pustulosa (n=5), quando
comparados com controles (n=10). A quantificação no soro foi indetectável em
todos os casos (Takematsu et al., 1989). Da mesma forma Schlaak et al
avaliaram a produção de TNF-α por linfócitos in vitro da epiderme de dois
pacientes, após estimulação com lecitina, e encontraram apenas um leve
aumento (Schlaak et al., 1994). Fransson avaliou a influência do TNF-α na
proliferação e diferenciação em cultura de queratinócito de pacientes com
psoríase, comparando com voluntários saudáveis. Concluiu que não havia
diferença significativa em relação aos marcadores de proliferação como
citoqueratina 16, Ki-67, involucrina e filagrina, quando era associado o TNF-α na
cultura (modelo equivalente da pele) (Fransson, 2000). Em outro trabalho o TNF-α
demonstrou efeito citostático em queratinócitos normais (Symington, 1989).
Os trabalhos de investigação laboratorial do TNF-α na psoríase são
contraditórios em relação ao aumento do mesmo tanto nas lesões quanto no
sangue. A análise crítica é baseada nas diferentes metodologias que contemplam
amostra pequena, critérios de inclusão e exclusão limitados, uso de testes in vitro
(não expressam as influências de outras citocinas pelo funcionamento em rede).
Na nossa casuística, a quantificação da proteína TNF-α no soro foi
realizada pelo método ELISA e seus resultados variaram entre 0,028 a 2178
pg/ml, Sem diferença estatisticamente significante. Os níveis séricos de TNF-α
dos pacientes com psoríase da nossa casuística são semelhantes aos controles.
Esse resultado é concordante com a maioria dos investigadores (Gomi et al.,
1991; Mizutani et al., 1997; Austin et al., 1999) e apresenta um pilar forte. No
exercício da sua função a distância – mecanismo endócrino – a citocina terá
níveis, proporcionalmente, muito elevados; desencadeando uma série de
respostas inflamatórias, semelhantes a sepse. Mas, como a psoríase não é
doença infecciosa, pode-se admiti-la como causadora da SIRS (síndrome da
resposta inflamatória sistêmica), que poderia ser desencadeada pelo TNF-α, com
ou sem a participação sinérgica da IL-6, pela formação de proteínas de fase
aguda. Em apenas uma pequena fração dos pacientes com psoríase as
manifestações clínicas de aumento da temperatura corporal (que deve ser aferida
 167

na mucosa oral ou retal), hiporexia, emagrecimento, adinamia, queda do estado

geral, são percebidas; mesmo nos casos em que as lesões são extensas
(eritrodermia) e têm duração prolongada. Os dois pacientes com eritrodermia, isto
é, acometimento de mais de 90% de área corporal, mantinham atividades
laborativas sem perda de rendimento, fato que é muito diferente do observado
nos pacientes sépticos ou no eritema nodoso hansênico (Moraes et al., 2001),
situações que há aumento sérico da citocina. Por outro lado, na psoríase
pustulosa generalizada e mesmo em alguns casos eritrodérmicos, tais
manifestações são evidentes e os níveis elevados da citocina explicariam esses
achados, o que não foi confirmado por e Takematsu et al. (Takematsu et al.,
1989). Apesar disso, alguns autores encontraram elevação significativa dos níveis
séricos da citocina em relação aos controles (Bonifati e Ameglio, 1999; Arican et
al., 2005).
Partindo do princípio que a pele é um dos maiores tecidos do organismo e
o linfócito T (efetor da inflamação na doença) circula pelos tecidos em alta
velocidade, as células T poderiam ter alta capacidade de formação da citocina,
mas que seria liberada apenas em circunstâncias específicas no microambiente
cutâneo, induzida pela IL-1, por exemplo. Os queratinócitos são as maiores fontes
dos precursores de IL-1 (Mizutani et al., 1991) e, além disso, há maior expressão
dos seus receptores na epiderme lesada (Groves et al., 1994); o que poderia
determinar um ciclo vicioso e representar um dos aspectos da autoperpetuação
das lesões. Essa hipótese é concordante com Austin et al, que da mesma
maneira, só encontraram aumento da capacidade de formação de TNF-α no
sangue, após estimulação in vitro com ionomicina (Austin et al., 1999). Da mesma
forma, Mizutani et al não observaram aumento sérico, mas estudando a função
imunológica dos monócitos pelo PBMC-ELISA na formação do TNF-α, notaram
aumento significativo da capacidade dessas células, preparadas com endotoxina,
em produzirem a citocina (Mizutani et al., 1997).
Apesar da expressão epidérmica e dérmica do TNF-α em pacientes com
psoríase e controles não apresentarem diferenças estatísticamente significantes
em nossa casuística, esse resultado ampliou as possibilidades de análise. Na
psoríase, apesar da falta de consenso, tem sido demonstrado o polimorfismo em
algumas formas da doença (Hohler et al., 1997).
 168

Partindo do princípio que os níveis de TNF-α estão muito elevados nas

lesões de psoríase, mesmo os estudos com casuística limitada poderiam mostrar
diferenças nos pacientes com psoríase em relação aos controles. A boa resposta
dos pacientes pela administração de TNF-α recombinante levanta a hipótese de
que uma das vias de sinalização para inflamação ou apoptose pode ser ativada
na dependência da concentração desta citocina. Níveis muito elevados poderiam
supra-regular a via apoptótica e antiinflamatória.
Carneiro et al em 2004 não observaram a presença de TNF-alfa na
epiderme, nos vasos, no infiltrado inflamatório e nem nas glândulas sudoríparas
de 30 pacientes com psoríase em placas (dados não publicados) através de
exame por imunohistoquímica em material parafinado.
Não houve diferença estatística entre a expressão do TNF-alfa na
epiderme e na derme em nove pacientes com psoríase da nossa casuística. A
“comunicação” entre os dois microambientes parece ser eficiente, equilibrando o
perfil de citocinas. Apesar disso, a literatura mostra que há diferenças em relação
às linhagens de linfócitos presentes na epiderme (CD8+ > CD4+) e na derme
(CD8+ = CD4+) nas placas de psoríase, (Austin et al., 1999).
A importância desta citocina e a grande prevalência da psoríase não
deixarão que os pesquisadores desistam de esclarecer melhor a implicação desta
complexa substância inflamatória na gênese e na manutenção dos mecanismos
inflamatórios e autoperpetuantes da proliferação queratinocítica.
 169

7 CONCLUSÕES

7.1 Caracterização clínica e epidemiológica

1. Os pacientes com psoríase tipo I apresentaram, de forma significativa,

maior freqüência de faringite como fator desencadeante, acometimento
do tronco, lesão tipo gutata, tendência a um valor médio de PASI, tempo
médio de duração da remissão maior, maior freqüência de história
pessoal positiva para episódios de eritrodermia, utilização de
medicamentos sistêmicos, remissões e fenômeno de Koebner. No tipo II
houve uma freqüência maior de acometimento da região sacra,
cotovelos e joelhos.

2. O prurido foi um sintoma prevalente nos pacientes (73,77%) sem

diferença entre os grupos quanto à presença e intensidade e
independente do sexo, da idade, da raça, do perfil psicológico dos
pacientes e da gravidade da doença. O prurido também não foi capaz de
alterar o quadro histológico, apesar do aumento significativo dos
mastócitos na derme papilar das lesões em atividade, que é diretamente
proporcional à intensidade do prurido.

3. Pacientes do sexo feminino apresentaram o início da doença

significativamente mais precoce, valores de PASI menores e tendências
a maior média do maior período de remissão e menor uso de
medicamentos sistêmicos.

4. A história familial de psoríase não apresentou correlação com a idade

precoce de início da doença.

5. A prevalência de envolvimento articular variou entre 17 e 38 %, e as

forma oligo/articulares foram predominantes, enquanto as alterações
ungueais foram prevalentes (65 a 100%) e se correlacionam com o
comprometimento articular.
 170

7.2 Freq6uências HLA e KIR

1. Os grupos alélicos HLA-B*57 e HLA-Cw*06 foram significativamente

mais freqüentes nestes pacientes, indicando risco.

2. O KIR2DL2 esteve significativamente mais freqüente no grupo de

controles, indicando proteção.

3. O HLA-B*57 manteve-se significativamente mais freqüente nos

pacientes com história de eritrodermia, internação pela psoríase,
tratamento sistêmico e artrite psoriásica.

4. O HLA-Cw*18 esteve significativamente mais freqüente apenas nos

pacientes com artrite psoriásica.

5. Os grupos alélicos HLA-B*57, HLA-Cw*06 e o haplótipo HLA-A*02 B*57

Cw*06 DRB1*07 DQB1*03 encontrados no presente estudo já foram
descritos anteriormente, diferentes do HLA-Cw*18 e do KIR2DL2, que
não foram descritos em outros grupos populacionais.

7.3 Expressão do TNF - alfa

1. Não houve aumento da expressão sérica e cutânea (epiderme e derme)

do TNF-α nos pacientes com psoríase em relação aos controles.

2. Não foi possível correlacionar a gravidade e a extensão da doença com

a expressão do TNF-α no soro, na derme e na epiderme dos pacientes.
A epiderme e a derme apresentaram níveis semelhantes de TNF-α.
 171

7.4 Dapsona e Metotrexato

1. Dos pacientes que usaram dapsona aproximadamente 80% tiveram

resposta terapêutica entre boa e ótima, que pode ser vista entre a quarta
e sexta semanas

2. MTX nas doses de 1-2 gramas, aparentemente estimula resposta

regenerativa reacional hepatocitária, e acentuação da fibrose peri-
sinusoidal já detectadas nas biópsias anteriores ao tratamento.

3. A partir de 3-4 gramas de dose acumulada, há fibrose, infiltrado

inflamatório do espaço porta e formação de septos fibrosos configurando
nódulos regenerativos.

4. Nos pacientes sem fatores de risco para doença hepática, como

alcoolismo, hepatite viral, diabetes e obesidade, exame físico e
avaliação hepática normais, a biópsia poderá ser feita após dose
acumulada de MTX de aproximadamente 1-1,5 g e repetida a cada
grama. Naqueles com fator de risco, a biópsia hepática deverá ser feita
na fase pré-MTX ou no máximo nos primeiros meses da terapêutica e
repetida a cada grama de dose acumulada.
 172

7.5 Pentoxifilina

1. A pentoxifilina é droga segura com poucos efeitos colaterais e mostrou

resposta terapêutica entre boa e ótima em mais da metade dos
pacientes.

2. Reduziu o PASI, a espessura epidérmica, as pústulas espongiformes de

Kogoj e os microabscessos de Munro. Também normalizou a expressão
das citoqueratinas de maneira estatisticamente significante dentro do
grupo, não sendo superior ao placebo.

3. Aumentou o número de dendrócitos dérmicos e dos mastócitos sem

interferir na intensidade do prurido.

4. Houve uma tendência de expressão do TNF menor nos queratinócitos e

maior nas células inflamatórias e vasos quando comparados antes e
após o tratamento com pentoxifilina enquanto a expressão nos nervos
se manteve inalterada

7.6 Ciclosporina A

1. A ciclosporina é droga eficaz e segura no tratamento da psoríase com

ou sem artrite quando utilizada em baixas doses (3mg/kg) e por curto
período de tempo.

2. Houve desaparecimento dos sinais histológicos de atividade na maioria

dos pacientes, normalização ou tendência à normalização do padrão de
expressão das citoqueratinas 10, 14 e, menos nitidamente, da
citoqueratina 16.

3. Houve redução significativa da quantidade dos dendrócitos dérmicos e

grande alteração de seus aspectos citológicos (tamanho e morfologia)
após oito semanas de tratamento
 173

4. .Redução do número de dendrócitos dérmicos e dendrócitos dérmicos

ativados (marcadores de maturação CD80 e CD86) ocorreram
concomitantes à diminuição do PASI.

5. As alterações do padrão das citoqueratinas ocorreram mais tardiamente

do que a variação do PASI e dos dendrócitos dérmicos.

.
 174

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O estudo da psoríase, seus mecanismos de doença e posibilidades

terapêuticas tem norteado estes quase trinta anos de atividade acadêmico-
científica. Em todo este longo percurso, vi crescer o interesse por esta doença
instigante e intrigante, complexa e crônica, à medida que o conhecimento evoluía.
O meu grupo de trabalho tem conseguido contribuir, ainda que de forma
tímida, para a construção da história da fisiopatogenia desta doença.
Além deste conjunto de trabalhos, ainda existem vários outros em
andamento, como o da qualidade de vida, perfil lipídico, polimorfismo do TNF,
avaliação da fadiga e de alguns imunobiológicos.
Ainda assim, muitas questões ainda merecem reflexão:

1. Qual será a real prevalência da história familial em nosso meio?

2. A idade de início mais tardia de nossa população está mesmo ligada a

fatores ambientais?

3. As pacientes do sexo feminino seriam protegidas geneticamente em

relação à gravidade da doença?

4. Qual a relação real entre o prurido, a qualidade de vida e a depressão?

5. A depressão é causa ou conseqüência da doença e de sua gravidade?

6. Há um padrão diferenciado de resposta ao estresse nos pacientes com

psoríase? Como avaliá-lo?

7. Qual a magnitude da relação entre psoríase e síndorme metabólica?

8. O aumento do número de mastócitos na derme de pacientes com psoríase

é diretamente proporcional à intensidade do prurido, mas sua
degranulação, após alguns tratamentos, não gera intensificação deste
sintoma ou aumento da histaminemia. Seriam diferentes os mecanismos
 175

fisiopatogênicos da degranulação causada pela imunomodulação, daquela

que ocorre na hipersensibilidade do tipo 1 ?

9. Qual é a relação entre dendrócitos dérmicos Fator XIIIa +, mastócitos,

TNF-alfa e atividade da doença?

10. Quais outras citocinas devem ser bloqueadas ao mesmo tempo, ou em

seqüência, para um aumento da resposta terapêutica?

11. Haveria uma transformação, ou migração, de uma determinada

subpopulação de dendrócitos dérmicos para uma outra subpopulação, na
placa ativa e na doença estabelecida?

12. Qual seria a real extensão da ação da ciclosporina sobre a proliferação e

diferenciação celular, dendrócitos dérmicos e linfócitos T?

13. Os grupos alélicos HLA Cw*18 e KIR2DL2 ainda não foram descritos em
outras populacões. Este achado representa a realidade? O KIR2DL2 é
realmente um fator de proteção?
 176

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