PREVENÇÃO DE

INFECÇÕES EM
CIRURGIA CARDÍACA
DIOGO ASSIS SOUZA
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR – HOSPITAL DE BASE
INTRODUÇÃO

• A Cirurgia Cardíaca é uma especialidade da Medicina que demanda um alto nível de

prevenção e controle de infecções, devido sua complexidade e risco de
morbimortalidade das patologias envolvidas.
• Por isso, o conteúdo de prevenção de infecções é sempre atualizado e reestudado para
aprimorar cada vez mais a prática cirúrgica e otimizar os resultados.

“A Cirurgia Cardíaca é Feita de Detalhes”.

 METODOLOGIA

• Foi realizado uma extensa pesquisa em vários Bancos de Dados acadêmicos, a fim de buscar
as evidências mais recentes e atualizadas sobre o tema.
• Dentre os principais Guidelines que envolvem esse conteúdo, três tiveram mais destaque:

ERAS: Enhanced Recovery After Surgery: Cardiac Surgery

EACS: European Journal of Cardio-Thoracic Surgery
STCVS: Society Thoracic and Cardiovascular Surgery
METODOLOGIA

Uma revisão de meta-análises, ensaios clínicos

randomizados, grandes estudos não randomizados e
revisões
METODOLOGIA
METODOLOGIA
DISCUSSÃO

• Pré-operatório
• Intraoperatório
• Pós-Operatório
PRÉ-OPERATÓRIO

• Exames complementares
• Covid:
• PCR-COVID: Obter teste de PCR, se disponíveis, em todos os pacientes de cirurgia cardíaca
(recomendação de classe I; nível de evidência = A).
• TC/RX: TC de tórax demonstra características radiográficas típicas em quase todos os pacientes
com COVID-19, incluindo opacidades em vidro fosco, consolidação em placas multifocal e/ou
alterações intersticiais com uma distribuição periférica.
• Hemograma:
• Hb e Ht: além da anemia, baixos níveis de ferritina foram associados a taxas aumentadas de
infecções pós-operatórias.
• Leucócitos: Todas as infecções extratorácicas à distância devem ser tratadas antes de procedimentos
cirúrgicos cardíacos se o procedimento puder ser adiado com segurança (Recomendação de Classe I;
Nível de Evidência = C).
PRÉ-OPERATÓRIO

Antissepsia:
• Higiene das mãos antes e depois do contato com paciente: água e sabão ou desinfetante
alcoólico.
• Profissionais de saúde se sentem mais protegidos e confiantes em agir quando tem as mãos
higienizadas.
• Os produtos AHD têm efeitos antimicrobianos rápidos e são tão eficazes quanto
a clorexidina contra organismos gram-positivos e gram-negativos, bem como patógenos virais,
incluindo influenza.
• Método OMS (6 etapas) é mais efetivo que o Método CDC (3 etapas).
PRÉ-OPERATÓRIO

Antissepsia:
• Luvas reduzem a probabilidade de colonização do profissional de saúde por microrganismos de um
paciente que está colonizado ou infectado por organismos patogênicos.

• O uso de luvas não substitui a necessidade de higiene das mãos.

• As luvas devem ser trocadas entre os encontros com o paciente; em alguns casos, pode ser
necessário trocar luvas altamente contaminadas enquanto cuida de um único paciente para evitar
contaminação cruzada de locais do corpo ou contaminação de equipamentos médicos.

• O uso de duas luvas e a substituição da luva externa deve ser incentivado para diminuir os riscos
de infecção em todo momento da cirurgia, principalmente ao contato com a pele do paciente,
mesmo após o uso de desinfetantes tópicos.
PRÉ-OPERATÓRIO

Antissepsia:
• Nenhum estudo demonstrou uma associação entre a contaminação de roupas e a transmissão de
patógenos aos pacientes.

• Nenhum estudo demonstrou qualquer impacto clínico associado à minimização da contaminação

de vestimentas ou à utilização de uma política de “descoberto abaixo do cotovelo”.
• Society for Healthcare Epidemiology of America sugere práticas com trajes para reduzir o risco
possível, mas não comprovado, de transmissão de patógenos por meio de trajes.
PRÉ-OPERATÓRIO

Antissepsia:
• Um banho pré-operatório com clorexidina só demonstrou reduzir a contagem de bactérias na
ferida, mas não está associado a níveis significativos de eficácia.
• A limpeza pré-operatória da pele com preparações à base de clorexidina são superiores às
preparações à base de povidona.
• Realize um banho ou ducha de clorexidina na noite anterior à cirurgia (Recomendação de Classe
IIb; Nível de evidência = B).
• Uma meta-análise dos protocolos de preparação e depilação da pele indica que é preferível cortar
a barbear (com uso de lâmina).
• O momento da remoção do cabelo também é importante; as taxas mais baixas de ISC foram
observadas quando o cabelo foi removido imediatamente antes da incisão cirúrgica.
PRÉ-OPERATÓRIO

Antissepsia:
• A área de trabalho da anestesia e as mãos dos anestesistas foram identificadas como fontes de
infecção gram-negativa adquirida em hospital.

• O uso de luvas duplas com a remoção do conjunto superior de luvas imediatamente após a
passagem do tubo endotraqueal reduziu a propagação do corante indicador.
• Um estudo usando corante indicador fluorescente mostrou que o conteúdo oral do paciente se
espalha das mãos do anestesista para a maioria das áreas de superfície de trabalho próximas na sala
de cirurgia dentro de uma hora após a intubação endotraqueal.
PRÉ-OPERATÓRIO

Controle Glicêmico pré-operatório:

• O controle glicêmico pré-operatório ideal, definido por um nível de hemoglobina A1c inferior a
6,5%, foi associado a reduções significativas na infecção profunda da ferida esternal, eventos
isquêmicos e outras complicações.
• Uma revisão retrospectiva recente demonstrou que o controle glicêmico pré-admissão, conforme
avaliado pela hemoglobina A1c , está associado à redução da sobrevida em longo prazo.
• Recomendamos a medição pré-operatória de hemoglobina A1c para auxiliar na estratificação de
risco (classe IIa, nível C-LD).
• Infusões contínuas de insulina devem ser instituídas em pacientes com níveis de glicose> 200 mg /
dL no pré-operatório, e em todos os pacientes para manter os níveis séricos de glicose <180 mg /
dL durante a cirurgia e por pelo menos 24 horas no pós-operatório (Recomendação de Classe I;
Nível de Evidência = A).
PRÉ-OPERATÓRIO

Medição pré-operatória de albumina:

• A albumina sérica pré-operatória baixa em pacientes submetidos à SC está associada a um risco
aumentado de morbidade e mortalidade no pós-operatório, independente do índice de massa
corporal.
• Hipoalbuminemia é um prognosticador de risco pré-operatório, correlacionando-se com maior
tempo de uso de ventilador, lesão renal aguda (LRA), infecção, maior tempo de internação e
mortalidade.
• Com base na qualidade moderada da evidência, pode ser útil avaliar a albumina pré-operatória
antes da CS para auxiliar na estratificação de risco (classe IIa, nível C-LD).
PRÉ-OPERATÓRIO

Correção pré-operatória de deficiência nutricional:

• Em pacientes submetidos à SC que tinham um nível de albumina sérica inferior a 3,0 g / dL (para
converter para g / L, multiplique por 10,0), a suplementação com 7 a 10 dias de terapia nutricional
intensiva pode melhorar os resultados.
• Atualmente, no entanto, não existem estudos com potência adequada de terapia nutricional iniciada
precocemente em pacientes submetidos à SC considerados de alto risco.
• Com base nesses dados, notamos que a correção da deficiência nutricional é recomendada quando
viável e Pacientes com hipoalbuminemia pré-operatória devem ter sua cirurgia adiada para receber
nutrição enteral por 7 a 10 dias se o procedimento puder ser adiado com segurança
(Recomendação de Classe I; Nível de Evidência = B).
PRÉ-OPERATÓRIO

Consumo de líquidos antes da anestesia geral:

• É padronizado a não-ingestão por via oral após a meia-noite para a cirurgia do dia seguinte, ou pelo
menos, jejue por 6 a 8 horas a partir da ingestão de uma refeição sólida antes da cirurgia cardíaca
eletiva.
• Entretanto, líquidos podem ser administrados com segurança até 2 horas antes da indução da
anestesia, e uma refeição leve pode ser administrada até 6 horas antes de procedimentos eletivos
que requerem anestesia geral. A evidência de apoio é extrapolada de populações submetidas a
cirurgia não cardíaca.
• Não foi relatada pneumonite por aspiração, embora esse potencial permaneça em pacientes
submetidos à SC que apresentam retardo do esvaziamento gástrico devido a diabetes mellitus e a
ecocardiografia transesofágica.
• Com base nos dados disponíveis sobre CS, os líquidos claros podem ser administrados por até 2 a
4 horas antes da anestesia geral (classe IIb, nível C-LD).
PRÉ-OPERATÓRIO

Carregamento de carboidrato pré-operatório:

• Uma bebida com carboidratos (uma bebida com carboidratos complexos de 24 g) 2 horas no pré-
operatório reduz a resistência à insulina e a glicosilação dos tecidos, melhora o controle da glicose
pós-operatória e aumenta o retorno da função intestinal. A carga de carboidratos reduziu a
resistência à insulina pós-operatória e o tempo de internação hospitalar.

• Em um grande ensaio clínico randomizado em pacientes submetidos à SC, a administração pré-

operatória de carboidratos foi considerada segura e melhorou a função cardíaca imediatamente
após a circulação extracorpórea. No entanto, não afetou a resistência à insulina pós-operatória.
Dados os dados atuais de suporte mínimo em pacientes submetidos à SC, a carga de carboidratos
é uma recomendação fraca no momento (classe IIb, nível C-LD).
PRÉ-OPERATÓRIO

Pré-reabilitação: O exercício pré-operatório diminui a hiperreatividade simpática, melhora a

sensibilidade à insulina e aumenta a relação entre a massa magra e a gordura corporal (classe IIa, nível
B-NR).

Cessação de Consumo de Álcool e Tabaco: A cessação do tabagismo e o álcool devem ser

realizados em pacientes que são fumantes ativos e naqueles com doença pulmonar obstrutiva crônica
e nos quais a cirurgia pode ser adiada com segurança (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência
= B).
PRÉ-OPERATÓRIO

Terapias antibióticas profiláticas:

• As evidências dão suporte a terapias intranasais tópicas para erradicar a colonização estafilocócica
em pacientes submetidos à SC.

• Dois estudos validam a redução dessas infecções em pacientes recebendo mupirocina. Recomenda-
se que a terapia tópica seja aplicada universalmente.
• Existem dados de nível IA que sugerem que as cefalosporinas com base no peso devem ser
administradas menos de 60 minutos antes da incisão na pele e continuadas por 48 horas após a
conclusão da SC. A incisão cirúrgica deve ser adiada para realizar a administração de antibióticos, se
necessário. Os antibióticos devem ser re-dosados em intervalos apropriados. Quando a cirurgia
dura mais de 4 horas, os antibióticos precisam ser reduzidos.
PRÉ-OPERATÓRIO

Terapias antibióticas profiláticas em caso de uso de vancomicina:

• Restringir a vancomicina a pacientes com história de reações alérgicas do tipo 1 a agentes β-lactâmicos
ou em pacientes nos quais MRSA é uma preocupação especial (Recomendação de Classe IIa; Nível de
Evidência = B).

• Não use vancomicina como único antibiótico profilático para procedimentos cirúrgicos cardíacos
(recomendação de classe III; nível de evidência = B).

• A vancomicina deve ser administrada por via intravenosa entre 60 e 120 min antes da incisão e no
máximo por apenas 1 dose adicional quando usada com cefalosporina (Recomendação de Classe I; Nível
de Evidência = A).

• Um aminoglicosídeo deve ser adicionado por 1 pré-operatório e, no máximo, 1 dose adicional para
cobertura de gram-negativos quando a vancomicina é o antibiótico profilático primário. Recomenda-se
uma única dose pré-operatória ou, no máximo, uma segunda dose pós-operatória não superior a 4
mg/kg, pelo risco de Nefrotoxicidade. (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência = C).
PRÉ-OPERATÓRIO

• Em resumo, recomendamos a
implementação de um pacote de cuidados
para incluir terapias intranasais tópicas para
erradicar a colonização estafilocócica,
infusão de cefalosporina por via intravenosa
dentro de 60 minutos após a cirurgia,
continue para procedimentos de mais de 4
horas e por não mais de 48 horas. A
dosagem com base no peso é recomendada
e a redefinição é indicada para
procedimentos > 4 horas. (Recomendação
de Classe I; Nível de Evidência = A).
PRÉ-OPERATÓRIO
INTRAOPERATÓRIO

Hipertermia:
• Estudos prospectivos de qualidade moderada demonstraram que, durante o reaquecimento com
circulação extracorpórea (CEC), a hipertermia (temperatura central> 37,9 ° C) está associada a
déficits cognitivos, infecção e disfunção renal. Qualquer hipertermia pós-operatória dentro de 24
horas após a cirurgia de revascularização do miocárdio foi associada a disfunção cognitiva em 4 a 6
semanas. O reaquecimento na CEC para normotermia deve ser combinado com o aquecimento
contínuo da superfície. Portanto, recomendamos evitar hipertermia durante o reaquecimento com
circulação extracorpórea (classe III, nível BR).
INTRAOPERATÓRIO

Ácido Tranexâmico:
• As transfusões de hemácias estão associadas a taxas aumentadas de ISC entre pacientes
hospitalizados. a transfusão restritiva (ou seja, em um nível de hemoglobina mais baixo) reduz o
risco de ISC

• Pacientes submetidos a revascularização coronariana, o total de hemoderivados transfundidos e

hemorragia importante ou tamponamento exigindo reoperação foram reduzidos com ácido
tranexâmico.

• Recomenda-se uma dose total máxima de 100 mg/kg. Com base nessa evidência, o ácido
tranexâmico ou ácido épsilon aminocapróico é recomendado durante procedimentos cirúrgicos
cardíacos com CEC (classe I, nível A) . Dosagens mais altas, entretanto, parecem estar associadas a
convulsões.
INTRAOPERATÓRIO

Fixação esternal rígida:

• A maioria dos cirurgiões cardíacos usa circlagem com fio para o fechamento da esternotomia devido ao
baixo índice de complicações da ferida esternal e baixo custo dos fios. Isso consegue aproximação e
compressão, mas não elimina o movimento lado a lado e, portanto, a fixação rígida não é obtida com
circlagem de fio.

• O fechamento da esternotomia com fixação de placa rígida resultou em cicatrização esternal

significativamente melhor, menos complicações esternais e nenhum custo adicional em comparação com
circlagem com fio 6 meses após a cirurgia, além de diminuição da mediastinite, alívio da pseudoartrose
esternal dolorosa após esternotomia mediana e cicatrização óssea superior quando comparada com
circlagem com fio.

• A fixação esternal rígida traz benefícios em pacientes submetidos à esternotomia e deve ser
especialmente considerada em indivíduos de alto risco, como aqueles com alto índice de massa corporal,
radiação da parede torácica prévia, distúrbio pulmonar obstrutivo crônico grave, ou uso de esteróides. A
fixação esternal rígida pode ser útil para melhorar ou acelerar a cicatrização esternal e reduzir
complicações da ferida mediastinal (classe IIa, nível BR).
INTRAOPERATÓRIO

Proteção Tópica e Fechamento esternal:

• Antibióticos tópicos (vancomicina) devem ser aplicados nas bordas cortadas do esterno na
abertura e antes do fechamento em todos os procedimentos cirúrgicos cardíacos envolvendo uma
esternotomia mediana (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência = B).
• A cera óssea não deve ser aplicada nas bordas cortadas do esterno em nenhum momento. A cera é
considerada um fator de risco independente de deiscência e infecção, além de não ser associada a
uma diminuição do risco de perda de sangue ou uso de hemoderivados. Pode ainda dificultar a
união óssea. (Recomendação da Classe III; Nível de evidência = B).
• Os benefícios versus risco permanecem incertos em relação à irrigação antimicrobiana
intraoperatória para a prevenção de ISC. Em uma revisão sistemática separada e meta-análise, o
risco de ISC foi menor naqueles tratados com irrigação antibacteriana em comparação com
irrigação não antibacteriana.
INTRAOPERATÓRIO

Proteção Tópica e Fechamento esternal:

• O fechamento do esterno com a técnica em oito pode ser preferível para prevenir deiscências e
infecções esternais (Recomendação de Classe IIb; Nível de evidência = B).

• O fechamento de um esterno com fraturas múltiplas usando a técnica de tecido Robicsek pode
prevenir deiscência esternal e infecção da ferida (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência =
B).
PÓS-OPERATÓRIO

Controle Glicêmico:
• Controle glicêmico é recomendado com base em dados randomizados não específicos para
populações submetidas a SC e estudos observacionais de alta qualidade (classe I, nível BR).

• Os protocolos apoiam a infusão de insulina para tratar a hiperglicemia no perioperatório; no

entanto, são necessários mais estudos específicos de SC de alta qualidade (classe IIa, nível B-NR).
PÓS-OPERATÓRIO

• Há evidências crescentes de que as abordagens de preservação de opioides multimodais podem tratar

adequadamente a dor por meio dos efeitos aditivos ou sinérgicos de diferentes tipos de analgésicos,
permitindo doses mais baixas de opioides na população que recebe CS.

• O analgésico não opioide mais seguro pode ser o paracetamol. O paracetamol intravenoso pode ser
melhor absorvido até que a função intestinal seja recuperada no pós-operatório. Quando adicionado aos
opioides, o paracetamol produz analgesia superior, um efeito poupador de opioides e ações antieméticas
independentes. A dosagem de paracetamol é de 1 g cada 8 horas.

• A pregabalina também diminui o consumo de opioides e é usada na analgesia multimodal pós-operatória.

• A Dexmedetomidina reduz as necessidades de opióides. A infusão de dexmedetomidina reduziu a

mortalidade por todas as causas em 30 dias com uma menor incidência de delírio pós-operatório e
tempos de intubação mais curtos, além de reduzir IRA pós-CS.
PÓS-OPERATÓRIO - RECOMENDAÇÕES

• Medidas pós-operatórias, incluindo remoção de curativo estéril em 48 horas e lavagem diária da incisão
com clorexidina, são potencialmente benéficas.
• Antibióticos profiláticos pós-operatórios são administrados por 48 horas ou menos (classe IIa, nível B).
• As decisões sobre a continuação da profilaxia antibiótica não são guiadas pela presença de cateteres de
demora (incluindo drenos torácicos) (classe IIa, nível C).
• Administrar mupirocina intranasal dentro de 24 horas após a cirurgia e continuar por 5 dias em todos os
pacientes na ausência de teste de PCR negativo ou esfregaço nasal negativo para organismos
estafilocócicos (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência = B).
• Esponjas de gentamicina reduziram significativamente a incidência de infecções de feridas superficiais e
profundas em 40% no principal estudo sobre o tema, porém é controverso e pouco usado.
• Os agentes antimicrobianos (ou seja, pomadas, géis, soluções, pós, curativos antimicrobianos) aplicados à
incisão cirúrgica fechada não parecem prevenir a ISC.
PÓS-OPERATÓRIO - RECOMENDAÇÕES

• Prevenção da hipotermia com o uso de cobertores de aquecimento com ar forçado, aumento da

temperatura ambiente e irrigação de aquecimento e fluidos intravenosos para evitar a hipotermia
no período pós-operatório precoce. (classe 1, nível B-NR).
• A manutenção da permeabilidade do dreno torácico sem quebrar o campo estéril é recomendada
para evitar complicações com sangue retido (classe I, nível B-NR). Não é recomendado remover ou
romper o campo estéril dos drenos torácicos para remover o coágulo (classe IIIA, nível BR).
• Coletes de suporte externo do tórax podem limitar a incidência de deiscências e infecções
esternais. Foram aplicados 48 horas após a cirurgia e usados por 6 semanas, houve uma diminuição
significativa na incidência de deiscência, DSWI e tempo de internação hospitalar. No entanto, esses
coletes são pesados e de difícil adesão do paciente, especialmente após a alta hospitalar.
(Recomendação de Classe IIb; Nível de evidência = B).
CONCLUSÃO

• Apesar do tema ser bastante amplo, sua importância permanece entre os principais
tópicos de debate em Cirurgia Cardíaca, sendo atualizado constantemente, necessitando
da reciclagem de práticas e questionar sempre novas hipóteses.
• O avanço na área de Prevenção de Infecções garantiu resultados melhores para cirurgias
muito complexas, dando novas oportunidades a pacientes terem uma sobrevida demaior
qualidade e com o menor número de sequelas possíveis.
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