Proteção Miocárdica

Diogo Assis Souza

Estagiário CCV- IGES/HB
Apresentação

Introdução Fisiopatologia Classificação Cardioplegia Conclusão

Contoso
Farmacêutica
 Introdução
Conceito.
História.

Contoso
Farmacêutica
Conceito
Definição
• Proteção Miocárdica são estratégias ou métodos
para prevenir ou atenuar a disfunção miocárdica
durante uma ocorrência cardíaca.
• Pode ser na cirurgia de revascularização ou valvar,
pode ser no IAM, pode ser no transplante, pode ser
no pós-operatório.
• Objetivo de diminuir o consumo de oxigênio do
miocárdio ou aumentar a oferta de insumos para se
adequar à demanda momentânea e/ou tornar as
células miocárdicas mais resistentes a episódios
isquêmicos.
• Diz a respeito a evitar consequências deletérias
imediatas e tardias (IAM, choque, disritmias).
Proteção Ideal
• A Proteção Miocárdica Ideal deve conter:
• Parada cardiaca rápida, em diástole, e com o
mínimo de consumo de ATP;
• Efeitos protetores que retardam ou evitam a lesão
celular irreversível (normalmente pela isquemia);
• Que tenha reversão imediata da parada cardíaca,
com FC e força de contração, com desmame
precoce da CEC;
• Baixa toxicidade, com meia-vida curta sem efeitos
tóxicos das técnicas usadas após descontinuidade
da CEC.
Contoso
Farmacêutica
História
Evolução

Wiggers “Parada Cardíaca Buckbert Trial (Fase 3) com

1930 Eletiva”, Lancet: 1979 prova do conceito de
solução de cardioplegia redução de IAM
em seus primeiros perioperatório com
moldes. infusão de fármacos
em cirurgias cardíacas
AGO SET OUT NOV DEZ JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN FEV MAR ABR MAI

Cloreto de potássio Sangue como veiculo

causava parada de transporte para
reversível em diástole e soluções
retorno da função Melrose cardioplégicas Mentzer
cardíaca com cloreto 2008
1955
de cálcio

Contoso
Farmacêutica

página 5
 Fisiopatologia
Injúria.
Mecanismos.
Consequências.

Contoso
Farmacêutica
Injúria

Injúria Isquemia/Reperfusão Isquemia/Reperfusão

• Principal manifestação patológica em uma • Pouca oferta metabólica, com queda de reserva
proteção miocárdica de baixa qualidade. de ATP.
• É um atordoamento pós-isquêmico ou myocardial • Ineficiência das bombas de Na-K dependentes
stunning (reversível) até uma apoptose/necrose
celular (irreversível).
de ATP.
• O Atordoamento isquêmico pode levar até dias • ↑ Na + H intracelular = ↑ Ca intracelular.
pós-cirúrgico, com necessidade de inotrópicos.
• O ↑ Ca promove ↑ de radicais livres e atividade
• A Apoptose/necrose é o padrão de morte celular, se
de cinases com degradação proteica e ↓ de
inicia encolhimento celular, condensação do núcleo
e fragmentação do DNA. Ocorre na área de lesão e atividade de miofilamentos.
na border zone. O prolongamento leva a necrose • Lesão endotelial por isquemia e radicais livres
tecidual, com rompimento de membrana e amplifica lesão isquêmica por ↓ troca gasosa, ↓
degradação celular.
de vasodilatação com menor fluxo regional.
• Após a reperfusão, as consequências da isquemia
causam uma lesão secundária contínua, ambas
deletérias e sem ser possível separar uma da outra.
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Mecanismos

Injúria Isquemia/Reperfusão
• Leucócitos e plaquetas pioram lesão endotelial com inflamação local e obstrução
microvascular.
• A proteólise seletiva do ↑ de Ca intracelular (calpains) com o tempo prolongado de síntese
proteica danificada, explica o tempo necessário para recuperação após isquemia/reperfusão.
• A reperfusão atua principalmente no ↑ de radicais livres muito reativos após o sangue
oxigenado e oferta de leucócitos, plaquetas, proteínas e substratos sanguíneos.
• Paradoxo do Cálcio:
• Lise maciça em cardiomiócitos após administração de cardioplegia com solução sem cálcio.
• Diferentemente do que seria esperado, a ausência completa do cálcio não provocou somente a
parada cardíaca, mas também alterou as membranas celulares dos miócitos cardíacos, culminando
na fase de reperfusão com necrose dos mesmos com lesão irreversível à membrana do miócito,
provocando extrusão do conteúdo celular.
• Além da oferta de cálcio, a hipotermia protege o miócito. Contoso
Farmacêutica
• Até pequenas quantidade de cálcio são mais protetivas que ausência completa dele.
Consequências
Longo prazo:
• O impacto total só é sentido em meses ou anos.
• A mortalidade em 6 meses é até 5x maior quando
tem maiores taxas de CKMB pós-cirúrgico (quando
estratificado).
• O aumento de CKMB no primeiro dia pós-
operatório aumenta o risco cardíaco de até 50% de
mortalidade em até 7 anos.
• Os risco são similares tanto em PCI como em
CABG.
• Os resultados são semelhantes quando se usa
outros biomarcadores de lesão cardíaca, como
troponina.
• “A MORTALIDADE SE RELACIONA À
INTENSIDADE DA LIBERAÇÃO ENZIMÁTICA”.
Complicações
• Micro infartos perioperatórios → Síndrome de
Baixo Débito: arritmias, IAM, FV, choque e óbito.
• Agravados por extensão da doença cardíaca,
circulação colateral, cirurgia previa, IAM recente,
tempo de pinçamento > 100 min, indução
anestésica inapropriada e, principalmente:
• tipo de proteção miocárdica;
• Intervalo de infusão de solução cardioplégica;
• Presença de hipertrofia miocárdica.
• O Ca diminui as proteções intracelulares de
radicais livres: apoptose celular programada por
proteínas ativadas pelos radicais livres.
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Farmacêutica
 Classificação
Tipos.

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Tipos

• Hipotermia

• Pré-condicionamento

• Analgesia/Anestesia

• Fármacos Adjuvantes

• Cardioplegia

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Hipotermia

• Um dos primeiros métodos de proteção miocárdica: Usado na primeira

cirurgia com CEC por Gibbon.
• Demonstrou ser insuficiente para períodos mais longos de isquemia;
• Ocorre pela ↓ do consumo de oxigênio induzido pela menor atividade
metabólicas e reações enzimáticas, redução da peroxidação lipídica,
produção de radicais livres, atenuação do processo de apoptose, ↑
preservação de ATP e preservação de fluxo microvascular em infartos
perioperatórios com manutenção de DC e ↓ do tamanho do infarto.
• Em humanos resfriados a 32º C, o consumo de O2 corporal total diminui
em até 45%, sem alteração de saturação arterial.
• Apesar de diminuir a afinidade de O2 em Hb, o efeito é compensado por maior
solubilidade de O2 no sangue.
• A 12ºC, o consumo chega em torno de 1%.
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 Hipotermia
• Este efeito é independente da bradicardia
induzida pela hipotermia, pois persiste
após normalização da frequência cardíaca
com uso de marcapasso.
• O tempo de hipotermia depende de cada
procedimento, com a temperatura padrão
de hipotermia entre 32-35ºC.
• Neuroproteção e cirurgias congênitas
podem usar temperaturas menores.
• Paradoxalmente, o aumento do tempo de
hipotermia piora a lesão miocárdica
induzida pela isquemia-reperfusão.
• ↑ Ca intracelular e formação de peróxidos;
• Distúrbios eletrolíticos;
Probabilidade de parada circulatória segura estimada (ausência de
• ↑ RV sistêmica;
dano estrutural ou funcional) de acordo com a duração
• ↓ de depuração de drogas;
• ↑ da viscosidade sanguínea; Contoso
• Coagulopatia; Farmacêutica

• Imunossupressão.

Relação entre temperatura e consumo de oxigênio do corpo (VO2).
Hipotermia
• Reaquecimento é feito de forma
gradual, lenta (0,5º/min) e alguns
minutos antes da liberação do clamp
da aorta.
• Reaquecimento é feito por processos
ativos, passivos e por aquecimento
pelo circuito da CEC.
• A temperatura final não deve passar
de 37º C, por risco de dano cerebral.
• Tepid Blood: hipotermia leve, até
28ºC, é considerado “morno” e mais
aceito nas práticas cirúrgicas.
• Além de proteção adequada, é o melhor
em redução do nível de lactato.
• Pode ser retrógrado e anterógrado.
• Apesar das temperaturas terem
eficácias similares, a tepid Blood tem Contoso
sido a mais aplicada e estudada pelo Farmacêutica
equilíbrio de efeitos adversos.
Pré-condicionamento
• É um processo onde se utiliza uma resposta adaptativa e protetora
endógena contra isquêmica.
• Murray observou redução de até 75% de área de infarto após oclusão por 40 da Cx,
quando realizadas pequenas oclusões previas de 5 minutos.
• Diminui a incidência de disfunção coronariana e miocárdica reversível pós-
isquêmica.
• Técnica usada na presença de contraindicações de cardioplegias ou CEC.
• É realizado com uma parada temporária de fluxo sanguíneo, em tempos
de 2 a 5 minutos antes da intervenção.
• Também pode ocorrer após a execução de cada enxerto.
• Promove menor liberação de troponina em RM sem CEC, sendo mais
utilizada nesse contexto.
• Aorta em porcelana: fibrilação eletiva com hipotermia sistêmica (26-30ºC). Contoso
• Também pode ser usada em cirurgia de válvula mitral. Farmacêutica
Analgesia/Anestesia
• Anestésicos inalatórios voláteis:
• Forma de pré-condicionamento.
• Halotano reduzia a elevação de ST em modelos com oclusão de curta duração, com
retorno da função cardíaca em até 5 horas após isquemia.
• Fisiopatologia mimetizada do pré-condicionamento isquêmico.
• Alterações:
• ↓ PA;
• ↓ da contratilidade miocárdica;
• ↑ vasodilatação coronariana;
• ↓ consumo miocárdico de O2;
• ↓ de influxo de cálcio intracelular.
• Apesar de não ter uma definição sobre qual anestésico halogenado e qual a
concentração, os principais autores sugerem concentrações em torno de 1 CAM.
• Ainda muito experimental, não se tem um consenso sobre o tipo e a dose em cirurgia
cardíaca.
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Analgesia/Anestesia
• Anestésicos opióides:
• Foi demonstrada em estudos após a comprovação de que opioides endógenos
contribui na adaptação orgânica à hipoxia.
• Um estudo comprovou que a dose de morfina 30 minutos antes da oclusão da DA
diminuía a zona de infarto de 54% para 12% de área de risco.
• Foi observado melhora de contratilidade ventricular após episódios com morfina e
Fentanil.
• Outros agentes:
• Propofol pode atenuar a disfunção miocárdica pós-isquêmica e tamanho do infarto,
quando administrado durante a fase de reperfusão.
• Por ser momentâneo, não é considerado um indutor de pré-condicionamento.
• Sevoflurano tem efeitos de preservação de função miocárdica com redução da lesão
celular após RM.
• Xenônio apresenta bons resultados em estudos em modelos animais.
• Quetamina: bem estabelecida em cirurgia cardíaca congênita e com choque
circulatório, apresenta novos estudos com bloquei do pré-condicionamento Contoso
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isquêmico e intensifica a lesão miocárdica.
 Fármacos Adjuvantes:
• Antagonistas beta-adrenérgicos: usar
até a cirurgia para redução de CKMB.
• Falta estudos para RM.
• Esmolol: produz proteção miocárdica
comparável à cardioplegia sanguínea ao
reduzir a contratilidade miocárdica
durante perfusão coronária contínua
normotérmica.
• Clonidina: uso perioperatório foi eficaz
em diminuir a morbimortalidade em
pacientes de cirurgias não-cardíacas.
• Infusão glicose-insulina-potássio
(GIK): diminui a apoptose induzida por
isquemia/reperfusão, apesar de não
demonstrar benefícios em estudos
maiores.
• O controle da glicemia perioperatória tem
um papel mais importante na diminuição
de morbimortalidade. Contoso
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 Cardioplegia
Introdução.
Classificação.
Soluções.
Comparativos.
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Introdução
• Técnica mais usada para proteção
miocárdica em cirurgias cardíacas.
• É empregada em 83% de cirurgias
com CEC.
• Anos 50: parada cardíaca
eletroquímica em diástole induzida
por soluções cristaloides de citrato de
potássio
• Anos 70: Associou-se hipotermia.
• Anos 80: solução sanguínea com
potássio: redução de CKMB e na
incidência de infarto perioperatório.
• Hipotermia: soluções a 15º C reduz o
consumo de O2, produção de lactato e
hipoxia celular, porém soluções a 27º
C tem melhor recuperação da função
ventricular e menor disritmias,
desfibrilação e sangramento.
• Intervalo: ponto de controvérsia, tem
um tempo médio de 20 a 25 minutos
de intervalo entre as infusões.
• Não existe consenso sobre dose ideal
e adição de substrato (como
antagonistas beta-adrenérgicos).
• Volume: o coração precisa de
100ml/100g de miocárdio/min.
Desses, só 90% é para atividade
eletromecânica. Logo, só 10% é para
viabilidade tecidual. Assim, 30ml é o
volume médio suficiente para manter Contoso
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o metabolismo aeróbio.
Classificação
• A principal causa de Síndrome de
Baixo débito é uma inadequada
proteção miocárdica.

• Cristaloide x Sanguínea

• Fria x Morna x Quente

• Intermitente x Contínua

• Anterograda x Retrograda x Mista

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Classificação
• Solução Cristalóide:
• Seu conceito era baseado na
temperatura fria para reduzir o
metabolismo.
• O objetivo da solução é:
• Induzir a parada cardíaca segura
rapidamente.
• Reduzir a demanda de energia e manter
a conservação de ATP.
• Manter o meio intracelular estável.
• Reduzir o consumo miocárdico de O2.
• Otimizar a produção de energia aeróbica
e anaeróbica.
• Estabilizar o pH (com HCO3, fosfatos,
etc)
• Estabilizar membrana celular com
antagonistas de cálcio, esteroides, etc.
• Prevenir edema celular com coloides.
• Impedir ↑ Ca intracelular com ambiente
hipocalcemico e adição de magnésio.
• Solução Cristalóide:
• Se divide em:
• Tipo intracelular;
• Tipo extracelular.
• O tipo intracelular é caracterizado pela
ausência de sódio e cálcio.
• O tipo extracelular contem
concentrações maiores de Na, Ca e
Mg.
• Ambas contem bicarbonato para
proteger o balanço osmótico.
• É inserido na aorta proximal após o
pinçamento da aorta de forma
anterógrada, mas pode ser
administrada de forma retrograda pelo
seio coronário. Contoso
• Não pode exceder 1000ml. Farmacêutica
Contoso
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página 23
Classificação
• Solução Sanguínea: • Solução Sanguínea:
• As principais razões para escolha são: • Miniplegia: cardioplegia sanguínea não
• Diminui a Hemodiluição; diluída: mínima quantidade de aditivos
• Oferece uma excelente propriedade cristaloides.
osmótica;
• Normalmente fria.
• Permite um pH e eletrólitos próximos do
fisiológico. • Os estudos mostram uma menor
• Oferece antioxidantes e inibidores de Síndrome de Baixo Debito e de CKMB
radicais livres endógenos; em comparação à solução cristaloide.
• É mais fácil de preparar que outras • Apesar disso, as diferenças de
soluções.
mortalidade, AVE e IAM não foram
• Normalmente é preparado com sangue encontradas.
autólogo.
• É preparado com CPD (solução
cristaloide com citrato-fosfasto-
dextrose), bicarbonato e cloreto de
potássio: mantem pH próximo de 7,8.
• K: ataque de 20-25 mEq/L com Contoso
manutenção contínua ou intermitente de Farmacêutica

8-10 mEq/L.
 Classificação
• Frio X Morna (Tepid) x Quente (Warm)
• Apesar do nome, todas as soluções são de
normotérmicas a hipotérmicas.
• A cardioplegia fria pode chegar até 4º C.
• Tepid Blood: hipotermia leve, até 28ºC, é
considerado “morno” e mais aceito nas práticas
cirúrgicas.
• Além de proteção adequada, é o melhor em redução do
nível de lactato.
• Pode ser retrógrado e anterógrado.
• Apesar de minimizar as desvantagens dos dois
métodos (frio e quente) , a Morna necessita mais
estudos para comprovar superioridade.
• Hot Shot: infusão terminal de sangue
normotérmico antes de remover o Clampeamento
acelera a recuperação metabólica do miocárdio.
• Apesar das temperaturas terem eficácias similares,
a tepid Blood tem sido a mais aplicada e estudada Contoso
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pelo equilíbrio de efeitos adversos.
Classificação

• Dificuldade de estudos de cardioplegia

anterógrada e retrograda:

• Composição da solução;
• Temperatura da solução;
• Duração da infusão;
• Pressão de infusão.

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página 26
Classificação
• Cardioplegia Anterógrada
• É realizada na raiz da aorta assim
que a aorta ascendente é clampeada.
• Deve ser infundida rapidamente para
garantir o fechamento valvar:
• 250-300 ml/min ou 10-15 ml/kg/min.
• Se a atividade cardíaca persistir,
pode ser feito uma dose adicional.
• Doses de manutenção de 300 – 500
ml.
• Pode ser mantida até 4ºC.
• A pressão da aorta deve ser mantida
entre 60-80 mmHg.
• A administração de cardioplegia
anterógrada depende uma válvula
aórtica competente, ou pode ser
aplicada diretamente no óstio
coronário.
• Cardioplegia Retrógrada
• É infundida pelo seio coronário, com um
cateter que pode ser com ou sem um cuff
de silicone inflável.
• A colocação pode ser facilitada com uso
de ecocardiografia transesofágica.
• A pressão para evitar a ruptura do seio
coronário deve ser de 45-50 mmHg.
• Pode ser para contínuo/intermitente,
sanguínea/cristaloide.
• Muito usada em situações de oclusões
severas das coronárias, disfunção
ventricular e Clampeamento estendido.
• Menor risco de embolização pelos
enxertos da veia safena.
• Distribuição mais homogênea em regiões
pouco vascularizadas.
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Classificação

• Cardioplegia Mista
• Trazendo o melhor das duas modalidades de infusão, os resultados são mais efetivos
na cardioplegia mista.
• A maior vantagem é a distribuição mais homogênea da solução cardioplégica.
• Melhores resultados de proteção miocárdica em cirurgia de tempo de Clampeamento
maior ou com estenoses severas de artérias coronárias.
• CABG Patch Trial comprovou a eficácia em uma cardioplegia anterógrada
intermitente e retrograda contínua com reduções de complicações pós-operatório em
pacientes coronariopatas de alto risco cirúrgico.
• A desvantagem está em manter diferentes fluxos e processos durante a cirurgia, o
que pode aumentar o tempo de pinçamento, sendo necessário mais estudos para
comprovar o custo-benefício.

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Classificação

• Cardioplegia Intermitente x Cardioplegia Contínua

• A contínua, especialmente oxigenada, teoricamente minimiza a isquemia,
principalmente em cirurgia com tempo de pinçamento elevado.
• Foi comprovado melhor hemodinâmica e menor necessidade de inotrópicos, além de
níveis mais baixos de lactato.
• A vantagem da cardioplegia intermitente é manter o campo cirúrgico mais “seco”,
facilitando o trabalho. Na contínua, é necessário interromper a cirurgia em alguns
momentos quando alguma região é infundida.

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Soluções

• Del Nido;
• Saint Tomas;
• Custodiol.

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Soluções

• Del Nido
• Apesar de ser usado por décadas em cirurgias cardíacas infantis, o seu uso para o
adulto é relativamente um fenômeno novo.
• Ele apresenta uma proteção miocárdica maior em corações em indivíduos mais
velhos.
• Dados técnicos:
• Plasma Lyte A: 1000 ml;
• Manitol 20%: 16,3 ml;
• MgSO4 50%: 4 ml ;
• NaHCO3 8,4%: 13 ml;
• KCL 2 mEq/L: 13 ml;
• Lidocaina 1%: 13 ml.
• 1:4 de sangue oxigenado do paciente.
• Temperatura: 4 a 10ºC.
• Volume ofertado: 20 ml/kg
• Tempo de manutenção: 90 minutos.
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• Volume de manutenção: 10 ml/kg.

Soluções

• Del Nido
• Para nossa realidade, podemos ter a Del Nido Modificada:
• Ringer Lactato: 1500ml;
• KCl 15%: 20ml;
• MgSO4: 6ml;
• HCO3 8,4%: 21ml;
• Manitol 20%: 20ml;
• Lidocaina 2%: 10ml.
• Sangue autólogo (1:4): 375ml

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Soluções

• Saint Thomas
• Solução extracelular cristaloide.
• Sua segunda versão (Saint Thomas 2) é a versão mais utilizada atualmente.
• Ficha Técnica para cada 1000 ml de solução cristaloide:
• K+: 16 mEq/L;
• Na+: 120 mEq/L;
• Ca2+: 2,4 mEq/L;
• Mg 2+ 32 mEq/L;
• Cl-: 160 mEq/L;
• NaHCO3: 10 mEq/L.
• Procaína: 2 mEq/L
• Pode ser adicionado potássio extra e sangue na proporção de 1:4 de sangue (versão
modificada).
• Tempo de manutenção: 20 min.
• Volume ofertado: 300 ml/m² corporal ou 20 ml/kg Contoso
• Volume de manutenção: 10 ml/kg. Farmacêutica
Soluções

• Custodiol
• Solução HTK, com baixa concentração de sódio e cálcio.
• Contem histidina, triptofano e cetoglutarato.
• HISTIDINA, elevada capacidade de tamponamento do meio extracelular.
• TRIPTOFANO, proteção especial às membranas e inativação de radicais livres.
• ALFA-CETOGLUTARATO, substrato para produção de energia durante a indução da
cardioplegia na ressuscitação do coração.
• Sua principal desvantagem é o preço, sendo indicada para transplantes cardíacos,
cirurgias pediátricas complexas, aneurismas de aorta e reoperações valvares.
• Não houve evidencia suficiente para comprovar o uso rotineiro de Custodiol em RM ou
cirurgias cardíacas mais simples.
• Temperatura de 2 a 15ºC.
• Tempo de manutenção: 240 minutos.
• Excelente taxa de retorno do ritmo sinusal.
• Volume de infusão: 2 litros
Contoso
• Volume de manutenção:1 litro. Farmacêutica
Soluções

• Custodiol
• Frascos de 100 a 1000ml:
• Na+: 15 mmol/L;
• K+: 9 mmol/L;
• Mg2+: 4 mmol/L;
• Ca2+: 0,015 mmol/L;
• Histidina: 198 mmol/L;
• Triptofano:2 mmol/L;
• Cetoglutarato: 1 mmol/L;
• Manitol: 30 mmol/L.

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Soluções

• Comparativo Del Nido x St Thomas:

• Diversos estudos compararam as soluções.
• A principal vantagem mostrada é o tempo diminuído de CEC e cirurgia da Del Nido,
devido ao menor número de infusões.
• Em termos de cardioproteção, ambas tem desfechos semelhantes.
• Alguns estudos demonstraram valores de FEVE preservados com Del Nido,
proporcionando uma melhor proteção miocárdica.
• Uma revisão sistemática e meta-análise da ELSO, apesar de trazer desfechos
semelhantes, trazem a vantagem de tempo de pinçamento menor e taxas reduzidas
de desfibrilação.
• JMSCR JOURNAL concluiu que Del Nido por reduzir significativamente a necessidade
de inotrópicos no pós-operatório.

Contoso
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Conclusão

Contoso
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Conclusão

• Dos diversos métodos demonstrados, pode-se interagir com várias etapas

de cada um, de modo a angariar o máximo das vantagens de cada um.

• Cardioplegia anterógrada, apesar de usada de modo mais amplo, pode ser

somada à retrograda, principalmente em situações mais complexas.

• Das soluções apresentadas, diante do melhor custo-benefício, a solução

del Nido, modificada à nossa realidade, apresenta resultados satisfatórios
e vantagens como tempo de pinçamento menor, que pode refletir em um
melhor prognostico ao longo prazo.

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 Antes de chegar à outra margem da vida
Mas uma resposta fica mais provável a cada ano. Drogas ou células ou condicionamento.
Três Bilhões de Batidas
A perda de músculo por minuto é cronometrada.

Obrigado!
Proteja o coração,
Refletido no aumento da troponina I.
experimente de
tudo!

Quando as coisas dão errado e o fluxo sanguíneo é

bloqueado
Três bilhões de batimentos cardíacos ou talvez mais
Estudos mantêm esperança, mas ainda não estão claros,
O tempo é essencial, pois o músculo morrerá Contoso
Farmacêutica

página 39