SARCOMA DE EWING

• 1ª malignidade primária mais comum do osso <10anos

• 2ª malignidade primária mais comum do osso <30 anos (depois do osteossarcoma)

• 3ª malignidade primária não-hematogênica mais comum do osso

• 4ª malignidade primária mais comum do osso em geral

• Maioria de 5 a 25 anos

LOCAIS MAIS COMUNS

• Locais mais comuns:

– Metáfise de ossos longos (com extensão para diáfise)

– Ossos chatos da cintura escapular ou pélvica

– Raro em coluna, pés e mãos

• Mais comum em homens

• Raro em negros e orientais

• Sem fatores predisponentes conhecidos

• Mais prevalente no fêmur, tíbia e depois pelve e úmero;

QUADRO CLÍNICO

• Sintoma universal → Dor

• Tempo médio de atraso diagnóstico = 34 semanas

• Podem estar presentes → Febre, Eritema, Edema

• Sugerindo osteomielite

• Aspirado de agulha → semelhante ao pus

• Sempre enviar também para AP

LABORATÓRIO

• HMG: anemia normocrômica/normocítica + leucocitose

(de doença crônica)

• LDH aumentado: turn over celular (relacionado a pior Px)

• Fosfatase alcalina aumentada: atividade óssea

• PCR e VHS elevados

RADIOLOGIA

 Lesão destrutiva na diáfise de um osso longo com reação periosteal em casca de cebola;
lembrando que ele se origina mais frequentemente na metáfise de ossos longos, mas se
estende por um distancia considerável na diáfise;

 Lesão destrutiva na diáfise com reação periosteal em “casca de cebola” - raios de sol

 Não são descritas skip metástases

 Lesão salpicada / padrão de roído de traça, com características permeativas no osso

 A arquitetura do osso é mantida – alta agressividade

 Áreas líticas ao lado de áreas blásticas

 Ossos chatos:

Lesão destrutiva inespecífica

 • RNM → Sempre solicitar para avaliar extensão da lesão

– Tipicamente pior do que aparenta no Rx

– Óssea com grande extensão para tecidos moles

• Rx tórax e TAC de tórax para todos os pacientes

– Pulmões são os locais mais comum de metástases (50%)

• Cintilografia deve ser realizada

– Ossos são 2º local mais comum de metástases (25%)

– É o sarcoma que mais gera metástase óssea

• Aspirado de medula óssea de rotina!!

– Excluir doença sistêmica difusa

HISTOLOGIA

• Pequenas células azuis com muito pouca matriz intercelular

• Imunoistoquímica para diferenciação:

Translocação mais comum – t(11;22) (q24;q12) – 90%

• Íntima relação com tumores neuroectodérmicos (PNETs)

• EWS/FLI-1 (Cromossomo Philadelphia)

 • CD99 específico para Ewing

• PAS positivo/reticulina negativo

• Oposto do linfoma (PAS negativo/reticulina positivo)

• Linfoma positivo para LCA (Antígeno comum leucocitário)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Osteomielite

• Linfomas

• Rabdomiossarcoma embrionário

• Hemangiopericitomas

• Carcinoma metastático de pequenas células

PROGNÓSTICO

• Pior fator prognóstico → Metástases a distância

– 20% sobrevida mesmo com tto agressivo

• Tamanho da lesão primária (> 8cm)

• Localização → proximais são maiores no diagnóstico

• Febre, anemia, alterações lab → doença extensa (>LDH)

• Idade avançada (12-15a) e sexo masculino

• Resposta a quimioterapia (> 90% necrose = bom Px)

• Grau histológico NÃO tem significado prognóstico → todos os Ewing são de alto grau –
NÃO ENNEKING !

• Translocação t(11;22) x t(21;22) NÃO altera prognóstico

CLASSIFICAÇÃO DE HUVOS (resposta a QxT neo-adjuvante)

• Grau I: mínimo ou nenhum efeito (50 % células viáveis)

• Grau II: resposta parcial com 50-90% de necrose

• Grau III: > 90% de necrose (focos de tumor viável são vistos em algumas lâminas)

• Grau IV: nenhuma área de tumor viável

Graus I e II: troca esquema de agentes

Graus III e IV = BOA RESPOSTA AO TRATAMENTO, NECROSE >90%; Esquema é mantido pq tá dando
certo
TRATAMENTO

• Quimioterapia (ALTO IMPACTO NO EWING)

– Neoadjuvante + Adjuvante

– Para tratar metástases a distância

– Antes da Qtx → sobrevida de < 10%

Após Qtx → Sobrevida 60 a 75%

OBS: RADIOTERAPIA RESERVADA PARA ÁREAS DE DIFICIL ACESSO E RESSECÇÃO TAIS COMO
COLUNA E ALGUNS EM PELVE;

• Lesão primária:

– Se lesões periféricas ressecáveis, com déficit funcional aceitável → Ressecção

margens amplas

– É sensível a radiação (Radioterapia)

• Lesões centrais, extensas e não ressecáveis

• Casos com déficit funcional inaceitáveis

• Como adjuvante pós ressecção marginal ou margens contaminadas após

ressecção ampla

– Repetir estadiamento após Qxt neoadjuvante

• Recorrência:

– Associada a mau px independente do tto

– Recorrência:

Local: Sobrevida em 5 anos de 20%

A Distância: Sobrevida em 5 anos de 10%

Se recidiva no 1º ano após o tto, pior px

DOENÇA DE PAGET

DEFINIÇÃO

• Doença causada pela desregulação do turnover ósseo ¹

• Caracterizada por intensa reabsorção osteoclástica, seguida de atividade osteoblástica ¹

• Estrutura óssea anormal e hipertrofiada que causa esclerose, aumento e deformidade dos
ossos afetados

• Também conhecida por osteíte deformante

EPIDEMIOLOGIA

• 4% da população com descendência anglo-saxônica ¹

• Raro em outras etnias ¹

• Caucasianos a partir de 55 anos ¹

• Homens = mulheres (Bullets)

• Maioria dos casos são espontâneos (Bullets)

*Pode haver história familiar positiva

ETIOLOGIA

• Incerta ¹

• Presença de corpos de inclusão virus-like deu origem a teoria de causa viral ¹

• Sem comprovação ainda ¹

• Paramyxovirus ou vírus sincicial respiratório (Bullets)

• Alteração celular primária é o aumento da reabsorção óssea pelos osteoclastos (Bullets)

FISIOPATOLOGIA

• Remodelação óssea acelerada

• Osteoclastos aumentados em tamanho e com número de núcleos, maior atividade de

reabsorção óssea

• Aumento compensatório de osteoblastos

• Aspecto histológico típico em mosaico¹ (não é patognomônico)

 • Tecido ósseo neoformado de má qualidade

• Osso não lamelar

• Amentando em tamanho, mais vascular, menos compacto

• Ossos menos resistentes, podendo sofrer deformações e fraturas

• Artrose de grandes articulações

FASES DA DOENÇA

1. Lítica ou Hipervascular

2. Intermediária ou Mista

3. Quiescente ou Esclerótica

PODEM COEXISTIR AO MESMO TEMPO

 1. Lítica ou Hipervascular

• Fase inicial com aumento da reabsorção pelos osteoclastos

• Resposta osteoblástica produzindo osso fraco desestruturado hipervascular

• Presença de shunts arteriovenosos – maior risco sangramento

• Associação com artrose

2. Intermediária ou Mista

• Ação osteoblastica predomina

• Ainda existe atividade osteolítica

• Manifestações de deformidades ósseas

3. Quiescente ou Esclerótica

• Diminuição da atividade osteoblástica

• Osso se torna quiescente com esclerose

• Não há evidências de aumento do turnover ósseo

• Tecido vascular fibroso substitui a medula

• Sistemas haversianos estão ausentes

QUADRO CLÍNICO

• Doenças pode ser mono ou poliostótica

• Geralmente pacientes são assintomáticos e o diagnóstico pode ser incidental (Bullets)

• Principais sintomas:

• Dor óssea

• Calor local (hipervascularização)

• Fraturas

• Deformidades

• Artrose

• Osso mais acometidos: femur > pelve > tibia > crânio > coluna

• Dor de intensidade variável e sem relação com esforço

• Aumento da dor e volume pode sugerir malignização secundária

• Acometimento do osso periarticular pode levar a artrose e periartrite calcárea

 • Outros sintomas incluem compressão medular ou radicular na coluna, compressão de
pares cranianos e perda auditiva por alteração do osso temporal

EXAMES COMPLEMENTARES

• Achados radiográficos variam conforme a fase ¹

• Fase lítica: reabsorção com aspecto de “lâmina de grama” ou “chama” ¹

• Inicia nas extremidades do osso e estendendo para a diáfise ¹

• Áreas de reabsorção com cortical afilada porém intacta (Bullets)

• Lesão lítica avança 1cm/ano

• Fases tardias com esclerose, cortical e trabéculas espessadas ¹

• Áreas radiolucentes

• Espessamento cortical

• Artrose

• 3 fases podem coexistir no mesmo osso

• Curvamento da tíbia e fêmur

• Lesões líticas e blásticas

• Alargamento ósseo

• Exsudatos algodonosos no crânio

• Cintilografia “quente” ¹

• Maior captação nas fases iniciais

• RNM ajuda a diferenciar de malignidade ¹

• Paget o sinal da medular está preservado ¹

• Biópsia faz o diagnóstico definitivo

• Risco de fratura e sangramento

LABORATÓRIO

• Níveis séricos de cálcio normais na maioria, podem estar aumentados

• Elevação da FA (marcador de formação óssea)

• Marcadores de reabsorção óssea:

• Hidroxiprolina (degradação colágeno), N-telepeptídeos(NTX) ou

deoxipiridonolina na urina, alfa-c telepeptideos
TRATAMENTO

• Não existe medicamento que impeça a progressão da doença

• Sintomático: AINEs ¹

• Drogas anti-reabsortivas: bifosfonados (primeira linha) e calcitonina (segunda linha) ¹

• Doença ativa com dor ou fratura por fadiga

• Na preparação para cirurgia eletiva

• No manuseio da hipercalcemia

• Diminuir a progressão da doença e risco de complicações futuras(controverso)

Tereparatida contra-indicado por risco malignização (Bullets

• Cirurgias

• Ossos não toleram imobilização prolongada

• Tratamento em geral cirúrgico com mobilização precoce

• Tratamento prévio com bifosfonados

• Risco de sangramento na fase ativa

• Fixação profilática da diáfise nos desvios

• Acompanhamento da atividade da doença com dosagem de FA sérico e piridinolina

urinária

• Neurológica: compressão de nervos cranianos

• Cardiovasculares: insuficiência cardíaca

• Metabólicas: hipercalciúria de imobilização, hipercalcemia, hiperuricemia, nefrolitíase

• Degeneração maligna em 1% dos casos ¹

• Mais comum no poliostótico

• Principal é osteossarcoma secundário, pode ser condrossarcoma ou fibrossarcoma

• Pelve, femur e úmero locais mais comuns

• 5% de sobrevida em 5 anos
MIELOMA MÚLTIPLO

É um tumor de plasmócitos que se caracteriza em particular por uma destruição óssea osteolítica
generalizada e muitas vezes se associa com anemia refratária, hipercalcemia, disfunção renal e
menor resistência à infecção.

• Malignidade primária do osso mais comum (>40%)

– Diferencial com carcinoma metastático ( que é a malignidade do osso mais

comum, e é secundária)

• Pico de incidência entre 5-7 décadas de vida

• Predominância masculina 2:1

• Negros

• Coluna vertebral > costelas > pelve > esterno > crânio: ossos com medula hematopoiética

** na coluna, principalmente na transição toracolombar

• Costuma ser múltiplo ou difuso

– Se único: Plasmocitoma

• Diferencial= OMC (imunoforese policlonal)

• Proteínas anormais no sangue e na urina (proteína de Bence-Jones)

• Substância amilóide:

– Depositam no tecido ósseo

– Outros órgãos

Lesão em Sal e Pimenta

FISIOPATOLOGIA

• Osteólise se deve a dissociação entre reabsorção e depósito

 – Osteoclasto ativado (devido ao ligante RANK) e osteoblasto é inibido.

HISTOLOGIA

– Células redondas azuladas com citoplasma abundante do tipo plasmáticas

(plasmócitos)

– Diferentes graus de maturidade

– Núcleos em “vidro de relógio”, halo perinuclear

– Produção de amiloide

IMUNOHISTOQUIMICA

– Antígeno NK CD56 +

– Linfoma: CD45 (LCA) e CD20(Cel. B)

CLÍNICA

• Dor óssea = queixa mais frequente

• Sintomas sistêmicos

– Fraqueza

– Perda de peso

– Anemia

– Trombocitopenia

– Neuropatia periférica (tipo esclerótico)

– Hipercalcemia

– Insuficiência renal (amiloidose)

RADIOLOGIA

– Zonas de osteólise focal ou áreas de substituição difusa da medula óssea pelo

tumor (massa de plasmócitos)

– Lesões em saca bocado, puramente líticas, sem qualquer esclerose adjacente

(padrão agressivo)

– Coluna: acomete corpo vertebral

– Raramente solitário

• TC:

– util para definir o grau de destruição óssea

 – risco de fratura das lesões observadas em radiografias.

• Cintilografia:

– Importante para o diagnóstico de lesão múltipla

– Maioria das lesões são negativas: sem esclerose reativa (CINTILO FRIA)

• Diagnóstico de "mieloma solitário" deve ser feito com extrema cautela

– Maior parte dos casos evolui em poucos meses para um quadro de mieloma
múltiplo

• RNM:

– Exame de escolha para a avaliação de MM em coluna.

• Em T1 é hiposinal e hipersinal em T2

LABORATÓRIO

• Anemia

• Trombocitopenia

• Esfregaço sanguíneo: Roleuax eritrocitário e plasmócitos

• VHS aumentado

• Hipercalcemia

• Insulficiência renal

• FA é normal!!!

• Bence Jones na urina: cadeia leve do componente M

DIAGNÓSTICO

• Diagnóstico pelo sangue periférico

– Eletroforese de proteínas -> pico monoclonal gama

– Mais IgG > IgA

– >20% celulas plasmocíticas

• Diagóstico definitivo pela biópsia da medula óssea

– 5 – 10% células plasmocíticas

– Punção esternal ou biópsia de ilíaco

• Eletroroforese de proteínas

– 75% com pico monoclonal gama

 • Igs normais estão diminuídas -> morte por infecções!!!

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

• Requer um critério obrigatório: plasmocitose medular > 10% e mais pelo menos um dos
seguintes:

➢ componente M no soro > 3g/dL

➢ componente M na urina

➢ Uma série de raio-X de todo o esqueleto que mostra lesões líticas em pelo
menos três ossos diferentes.

➢ Uma biópsia mostrando um tumor de células plasmáticas (plasmocitoma) dentro

ou fora do osso.

TRATAMENTOS DISPONÍVEIS

1) Quimioterapia

2) Radioterapia

3) Interferon Alfa (como tratamento de manutenção)

4) Transplante de Medula Óssea e transplante de células tronco-periféricas (TCTP).

5) Coleta de células tronco-periféricas

6) Plasmaférese

7) Esquemas para controle dos sintomas: a administração de drogas para controlar a

hipercalcemia, a destruição do osso, dores e infecções.

• Primário: Quimioterapia

• Lesões ósseas sintomáticas respondem a RxT

• Compressão medular por acometimento de epidural responde bem a RTx e

normalmente melhora o quadro (sintomas)

• Cirúrgico

• Riscos de fratura, fratura patológica, instabilidade mecânica

• Reabilitação precoce (expectativa de vida baixa)

• Debulking (redução volume tumoral) + fixação + cimentação SN

• Vertebroplastia ou Cifoplastia

• Injeção percutânea de polimetilmetacrilato

• RxT pós-op: após 3 sem ou FO cicatrizada

 • Lesões localizadas (plasmocitoma)

• Prognóstico melhor

• Mais de 50% evolui para mieloma múltiplo

• Cirurgia com ressecção ampla ou em bloco

• RxT

• Lesões múltiplas

• Prognóstico reservado (prognóstico pior se sintomas sistemicos ao diagnóstico)

• Sobrevida atual > 60% com tratamento agressivo

• Sobrevida média de 4 anos (Artigo revisão)

• Bifosfonados

– diminui as complicações esqueléticas da doença, como fratura e tempo para novo

acometimento

– oral não traz benefícios (CAUTELA)

– preconiza-se o uso de ácido zolendrônico ou pamidronato

***Combinação de QTx + transplante tem melhorado a sobrevida

CONDROSSARCOMA

• 9% das malignidades primárias do osso (metade do osteossarcoma)

• 2ª malignidade primária não-hematogênica mais comum do osso

• Picos de incidência:

– Primário: 40-60 anos

– Secundário: 25-45 anos

• Qualquer localização (mais comum proximal → 75%)

– Pelve, fêmur proximal, úmero proximal

• Raro na mão, mas tumor maligno 1ª osso na mão mais comum é o Condrossarcoma

• Pouco mais comum em homens (Sem preferência raça)

CLÍNICA
 • Dor crescente

• Pode haver tumoração palpável

CONDROSSARCOMA SECUNDÁRIO

• Originam-se no local de lesão cartilaginosa benigna preexistente

– Mais frequente em encondromatose múltipla e exostoses hereditárias

– Osteocondromatose Múltipla (5-10%)

– Doença Ollier (hemicorpo) → 25% malignidade aos 40 anos

– Sd Maffucci (hemangiomas) → incidência + alta

– Osteocondroma solitário (1%)

• Se Capa cartilaginosa > 2cm → Malignização

• Outras condições associadas a transformação maligna:

– Condromatose sinovial

– Fibroma condromixóide

– Condroma periosteal

– Condroblastoma

– Diplasia fibrosa

– Rtx prévia
HISTOLOGIA

• Células malignas com abundante matriz cartilaginosa

• Difícil diferenciar condrossarcoma de baixo grau de encondroma na lâmina

• Fatores sugestivo de malignidade:

• Hipercelularidade

• Núcleos roliços

• Células binucleadas

• Padrão permeativo

• Encarceramento de trabéculas ósseas

• Presença matriz osteóide → osteossarcoma condroblástico

TIPOS E CARACTERÍSTICAS

– CÉLULAS CLARAS: FAZ DX DIFERENCIAL COM TCG DEVIDO A SUA LOCALIZAÇÃO

EPIFISÁRIA E ACOMETEM ADULTOS JOVENS

– MIXÓIDE: FREQUENTE EM PARTES MOLES

– MESENQUIMA E DESDIFERENCIADO: PIOR PROGNÓSTICO

NÃO RESPONDEM A QUIMIOTERAPIA!!! NÃO ESTÁ INDICADO QTX PARA TUMORES

CARTILAGINOSOS;

• Subtipos histológicos menos comuns (20%):

 – Mesenquimal (pacientes mais jovens)

• Alto grau

• Pequenas células azuis redondas com ilhas de cartilagem

• Parece condrossarcoma convencional no Rx (pouco + agressivo)

– Células claras

• Baixo grau

• Céls redondas com matriz cartilaginosa ao fundo + céls gigantes

• Mais comuns em epífises (pplmente fêmur e úmero proximal)

• Confundida com condroblastoma ou TCG no Rx

– Desdiferenciado

• Sarcoma de alto grau adjacente a condrossarcoma baixo grau

TRATAMENTO

• Baixo grau → controverso

– Curetagem estendida para os restritos ao canal medular

– Extensão para partes moles → tratar = alto grau

• Alto Grau (II e III) → Ressecção ampla ou radical

– Cartilagem avascular → células sobrevivem facilmente

– Alta recorrência se contaminação intra-operatória

– Em áreas dispensáveis → ressecção ampla sem biópsia, para diminuir chance de

contaminação!!

– Recorrência local <10% após ressecção ampla

• Tratar com nova ressecção ou amputação

– Metastáses pulmonares devem ser ressecadas se possível

• Quimioterapia não tem NENHUM papel no tratamento do condrossarcoma convencional

• Radioterapia tem papel limitado → usada apenas como medida paliativa em lesões
cirurgicamente inacessíveis

Depende:

• Tamanho

• Grau

• Localização da lesão
 • Baixo Grau – sobrevida 90% em 10 anos

• Alto Grau – sobrevida 20-40% em 10 anos

– <15% em 5 anos para o condrossarcoma desdiferenciado

• Crescimento Lento → recorrências ou Mtx pulmonares podem ser diagnosticados anos

depois da 1ª cirurgia

– Acompanhamento regular → imagens sítio cirúrgico + tórax são imperativos →

iniciar tto assim que descobrir recorrência

ADENDO: CONDROSSARCOMA: TUMOR QUE MAIS FREQUENTEMENTE ACOMETE A PELVE; TUMOR

QUE MAIS FREQUENTEMENTE INDICA HEMIPELVECTOMIA;

TIPOS: EXTERNA: HEMIPELVE + MEMBRO/INTERNA: SEGMENTO OU SEGMENTOS S/ RESSECAR O

MEMBRO!!! ENNENKING: I: ASA DO ILIACO II: PERI-ACETABULAR III: RAMOS ISQUIOPUBIANOS

LINFOMA

◦ Proliferação de linfócitos, histiócitos e precursores

◦ Pode envolver osso primariamente ou secundariamente

◦ Acomete qualquer idade. É mais comum dos 60 aos 70 anos

◦ 1,5H: 1M

◦ Fêmur é mais acometido seguido pela pelve, coluna vertebral e costelas

CLÍNICA

Sintomas: leves ou graves. Dor localizada ou inchaço

Alguns pacientes têm sintomas por vários anos antes de procurar atendimento médico

Diferente dos pacientes com mieloma múltiplo, os pacientes com linfoma geralmente se
sentem saudáveis

Se com envolvimento da coluna vertebral pode ter compressão de raiz ou medular

RADIOLOGIA

Área mal definida de destruição

frequentemente diafisária

aparência lítica e permeativa

Cortical pode estar afilada, mas Reacão periosteal é raramente vista

A extensão da lesão pode parecer grande em comparação com os sintomas do paciente.

Rxs podem ser normais apesar do grande envolvimento medular visto na RNM e Cintilo

LINFOMA DEVE SER CONSIDERADO QUANDO HOUVER UMA GRANDE LESÃO OSSEA NA
RNM COM RX SEM ALTERAÇÕES!!

Achados típicos na RNM: larga lesão que passa através do osso com uma grande massa de
partes moles adjacente.

HISTOLOGIA

Mistura de células linfóides grandes e pequenas com núcleos clivados e não clivados

Aspecto sarcomatóide
 Difíceis de distinguir das sarcoma de Ewing ou um carcinoma indiferenciado

IMUNOISTOQUÍMICA

Coloração positiva para os marcadores linfóides LCA

◦ Coloração para reticulina positiva

◦ Queratina negativo

◦ Ácido periódico de schiff negativo

PROGNÓSTICO

Linfoma primário – melhor prognóstico – 55% sobrevida em 5 anos

Quando já é doença sistêmica - <25% sobrevida em 5 anos

NECESSARIO ESTADIAMENTO COM BIOPSIA DE MEDULA ÓSSEA

TRATAMENTO

O tratamento primário é a quimioterapia

O controle local é atingido com radioterapia

A intervenção cirúrgica raramente é necessária, mas pode ser indicada para o tratamento
de fraturas patológicas iminentes ou reais.

FIBROSSARCOMA OU HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO

3 a 5% dos tumores malignos primários do osso

Homens = mulheres

Exceto 1ª década, mesma frequência em qualquer idade

Metafisário

Fêmur distal ou tíbia proximal

Pode aparecer em qualquer osso

25% secundário a anormalidade óssea

◦ Paget

◦ Radiação

◦ TCG

◦ Infarto ósseo

RADIOGRAFIA
 Aparência agressiva

Puramente lítico

Bordas mal definidas

Sem reação periosteal

◦ Exceto se fratura

TRATAMENTO

Similiar ao osteossarcoma

QTxneo + cirurgia + QTx

Radioterapia

◦ Mais sensível que osteossarcoma

◦ Associar se margens comprometidas ou contaminação intra operatória