7ª Etapa – Módulo 2

Locomoção e Preensão
Tutor Carlos João
Problema 4

Questões
1. Caracterize DORTs.
2. Diferencie doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORTs) de lesões por
esforço repetitivo (LER).
3. Disserte sobre as legislações existentes em relação às DORTs.

Respostas
1. Caracterize DORTs.

 Definição
Os distúrbios osteomusculares relacionados com o trabalho (DORT) constituem um conjunto de
perturbações do aparelho locomotor, principalmente da coluna vertebral e dos membros superiores, com
causa multifatorial, decorrentes da inadequaçã o dos aspectos sociais, organizacionais e físicos do trabalho e de
sua interaçã o com os aspectos sociais, culturais e comportamentais do estilo de vida do trabalhador e de suas
características individuais.
  Epidemiologia
No Brasil, o Anuá rio Estatístico da Previdência Social mostra que, em 2010, foram pagos cerca de R$ 390
milhõ es em benefícios por doenças relacionadas com o aparelho locomotor.

Mineiros, pedreiros, faxineiros de hospitais, processadores de carne bovina, de frango e de peixe, trabalhadores
em armazéns de secos e molhados e em matadouros, montadores de caminhõ es, assentadores de piso,
fabricantes de esqui, operadores de terminais de computador, cirurgiõ es-dentistas e técnicos de higiene bucal,
carpinteiros, condutores de ô nibus, trabalhadores domésticos, operá rios de estamparias de metal e da
indú stria de plá sticos e borrachas, fisioterapeutas, trabalhadores em cuidados de enfermagem, escritó rio, na
indú stria de vestuá rio e na construçã o civil, em correios e em transportes rodoviá rios e aéreos, embaladores,
operadores de linha de montagem eletrô nica, caixas de bancos e de supermercados sã o algumas categorias
profissionais acometidas pela doença e citadas na literatura mais recente.

 Etiopatogenia
 Gênero: No Brasil, em vá rios estudos, é significante a maior incidência de DORT nas mulheres.
 Idade: Os autores encontraram diagnó stico mais estabelecido entre as pessoas abaixo de 40 anos e
indefiniçã o quanto ao diagnó stico em pacientes acima de 40 anos.
 IMC: O índice de massa corporal, junto com idade, gênero e condiçã o física geral, incluindo a presença de
outras doenças, tratamentos clínicos e cirurgias realizadas, representam o conjunto de fatores individuais
que podem contribuir para a suscetibilidade à DORT e à incapacidade dela decorrente.
 Fatores psicossociais/relacionados ao trabalho:
o As lombalgias estã o associadas a levantamento de cargas pesadas, flexã o e rotaçã o repetida do tronco
e vibraçõ es de corpo inteiro. Os maiores riscos para lesã o em coluna lombar ocorrem quando o peso é
erguido de baixas alturas, quando a distâ ncia da carga do corpo é grande e quando a rotaçã o do tronco
é combinada com a flexã o. Mais de 60% dos casos de lombalgia estã o associados a carregamento de
material.
o A falta de satisfaçã o, monotonia, ritmo intenso, controle limitado do trabalho, alta demanda, falta de
suporte social e relaçõ es interpessoais no trabalho, como também a autopercepçã o do trabalhador de
sua capacidade, estejam associados aos distúrbios da coluna lombar.
o As posturas está ticas constituem um fator de risco para distú rbios do pescoço e ombros. Distúrbios do
pescoço têm sido relatados como o problema osteomuscular mais frequente entre trabalhadores de
escritó rio. O uso do mouse tem sido responsabilizado pelo aumento da atividade muscular no pescoço.
As demandas mentais durante o uso de computador aumentam a atividade muscular nã o só do
pescoço, mas também dos ombros e membros superiores.
o A postura de costas redondas, ou seja, o trabalho sobre escrivaninha, com os dois membros superiores
apoiados sobre ela e o pescoço fletido para a visualizaçã o do ponto de operaçã o, aumenta muito o peso
da cabeça e, desta forma, sobrecarrega a musculatura do pescoço e as articulações intervertebrais.
o As á reas de manufatura, processamento de carne, corte de madeira, demais indú strias pesadas e
serviços de transporte possuem os maiores coeficientes de incidência de DORT acometendo os
membros superiores, em virtude da grande exposiçã o aos fatores de repetiçã o, força e vibraçã o.
o Trabalho em ambientes frios também está associado a aumento de casos de DORT nos membros
superiores e na coluna lombar.
o Estudos epidemioló gicos em DORT associaram o aparecimento de lesões em mãos e punhos ao
desempenho de tarefas manuais repetitivas e vigorosas. Sã o agravados quando estã o presentes
posturas fixas ou anormais por longos períodos, vibraçã o e frio.
  Fisiopatologia
 Mediadores da inflamação

Açã o integrada de diversas citocinas, sendo denominado cascata das citocinas pró-inflamatórias, incluindo
fator de necrose tumoral a (TNF-α), interleucina (IL)-1β, IL-6 e IL-8, que induziriam a produçã o persistente de
prostaglandinas e aminas simpaticomiméticas. Nesse mecanismo existe a participaçã o das citocinas anti-
inflamató rias IL-10, IL-13 e IL-4, antagonista de receptor de IL-1 (IL-1ra) e fator transformador de crescimento
β1 (TGF-β1), que modulariam a açã o das citocinas pró -inflamató rias.

Na fisiopatologia da dor, as citocinas IL-1b, TNF-α e IL-6 sã o produzidas por células lesionadas e células do
sistema imunoló gico (monó citos e macró fagos). Essas citocinas sã o as principais proteínas estimuladoras da
fase aguda e contribuem para a induçã o e manutençã o da fase crô nica, por meio do recrutamento de células
imunoló gicas. IL-1b e TNF-α podem estimular intensamente as células imunoló gicas e do estroma a produzir
outras citocinas e quimiocinas, além da proliferaçã o e ativaçã o de fagó citos, adesã o e angiogênese.

Já a IL-6 induz todas as proteínas de fase aguda e tem valores aumentados durante o exercício,
independentemente de lesã o muscular. A produçã o de IL-6 ocorre, inicialmente, no mú sculo e no peritendã o,
com posterior liberaçã o na corrente sanguínea, estando na dependência da intensidade e da duraçã o do
exercício, sendo a síntese ativada no mú sculo pela depleçã o de glicogênio muscular. A IL-6 sérica atua como
hormô nio que regula a lipó lise e oxidaçã o de gordura. Já IL-1b e o TNF-α nã o sã o influenciados pelo nível de
glicogênio muscular e, portanto, nã o estã o elevados no soro durante o exercício, exceto nos casos de lesã o
tecidual.

A resposta de fase aguda auxilia na reparaçã o tecidual e facilita o retorno à homeostase fisioló gica. A proteína
C reativa é um reagente sensível dessa fase, produzido pelos hepató citos. É considerado um protó tipo
biomarcador da inflamaçã o de leve intensidade. Há evidência emergente de que a proteína C reativa (PCR)
possa também ser responsá vel pela patogênese da doença inflamató ria.

 Reorganização do sistema nervoso central em distúrbios osteomusculares relacionados com o

trabalho

Neuroplasticidade refere-se à s alteraçõ es estruturais e fisioló gicas persistentes do neurô nio que ocorrem
durante a regeneraçã o neuronal, desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC), manipulaçõ es
experimentais ou mesmo em atividade persistente de uma sinapse. Há evidências de reorganizaçã o neuronal
apó s aprendizagem de competências, dor crô nica, inflamaçã o periférica, lesã o nervosa periférica e no
desempenho de tarefas repetitivas.

Dor crô nica, inflamaçã o e lesã o tecidual periférica resultam em repetida ativaçã o e/ou hiperestimulaçã o
crô nica das terminaçõ es nociceptivas aferentes do corno posterior da medula espinal. A manutençã o da
estimulaçã o dos nociceptores resulta em maior liberação de neuropeptídios excitatórios e aminoácidos do
que aquela que ocorre na fase aguda.

Os nociceptores tornam-se hipersensibilizados no local da lesã o e nas á reas adjacentes. Ocorre aumento
da responsividade do SNC, em virtude da excitabilidade de neurô nios secundá rios na medula espinal, e perda
da capacidade do sistema supressor de dor em modular ou inibir os estímulos álgicos. Essas alteraçõ es
contribuem para desenvolvimento de hiperalgesia associada a dor crô nica e inflamaçã o. Essa sensibilizaçã o
central é mediada pela estimulaçã o dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), que se tornam altamente
responsivos ao glutamato e aspartato, resultando em despolarizaçã o de canais iô nicos, com consequente
influxo de cá lcio no meio intracelular, ativaçã o de proteínas quinases, aumento da excitabilidade neuronal e
alteraçõ es no limiar de responsividade dos neurô nios a estímulos á lgicos.

As alteraçõ es patoló gicas do sistema nervoso periférico acarretam reorganização do tronco cerebral e de
regiões do córtex cerebral. Isso foi demonstrado em experimento com pacientes com síndrome do tú nel do
carpo crô nica. Com uso de potencial evocado somatossensorial, apó s estimulaçã o do nervo ulnar, verificou-se
aumento das amplitudes de resposta nas regiõ es da medula espinal, tronco cerebral e có rtex sensorial, que
transportam a informaçã o do nervo ulnar ipso-lateral ao nervo mediano lesionado.

 Papel das citocinas pró-inflamatórias em sickness behaviors, depressão e ansiedade

Os efeitos neuropsicoimunológicos das citocinas pró -inflamató rias, especificamente IL-1, TNF-α e IL-6, têm
sido estudados em humanos e em modelos animais para o maior conhecimento da fisiopatologia dos sickness
behaviors.

Os sinais e sintomas desse comportamento incluem febre, fraqueza, apatia, hiperalgesia, alodinia, isolamento
social, sonolência, diminuiçã o da atividade sexual e da perda de apetite. A ativaçã o das células gliais do SNC
promove a produçã o de citocinas pró -inflamató rias que levam a hiperalgesia.

Portadores de distú rbios inflamató rios crô nicos podem apresentar sintomas depressivos pela interaçã o de
citocinas pró -inflamató rias local e sistemicamente, e isso pode ter implicaçõ es no manejo de DORT.

Existe associaçã o entre distú rbios osteomusculares e transtornos psíquicos. Isso foi observado em estudos
epidemioló gicos e, além disso, ensaios clínicos já verificaram a presença de sintomas depressivos, ansiedade,
estresse intenso no trabalho, raiva com empregador, escores mais elevados de dor, maior reatividade à dor,
sentimentos de menos valia pela dor e baixo nível de confiança nas habilidades ocupacionais em indivíduos
com lesõ es musculoesqueléticas.

 Diagnóstico clínico e ocupacional

Consistem em anamnese ocupacional; exame físico geral, ortopédico e neuroló gico; vistoria do posto de
trabalho, quando possível, ou relató rio detalhado do ambiente, das condiçõ es e atividades de trabalho, para o
estabelecimento do nexo causal da doença com o trabalho. Os exames complementares serã o pouco
importantes na definiçã o diagnó stica.

 Anamnese ocupacional

Devem ser obtidos os dados da vida profissional do trabalhador: empregos e funçõ es anteriores, riscos
profissionais a que esteve exposto, proteçã o individual e coletiva utilizada, exames admissionais, perió dicos, de
retorno ao trabalho, de mudança de funçã o e demissionais, afastamentos do trabalho e benefícios do seguro
social, acidentes e doenças do trabalho anteriores. Citam-se os dados sobre a atual ou ú ltima funçã o, ou entã o
aquela atividade que o trabalhador suspeita que tenha sido a causa do distú rbio de saú de que está
apresentando.

 Ambiente e trabalho: percepçã o do trabalhador quanto a temperatura, ruído, poeira, iluminaçã o, radiaçã o
e outras cargas físicas, químicas e bioló gicas existentes
 Equipamentos: qualidade e manutençã o de equipamentos e ferramentas, necessidade de emprego de força
decorrente da inadequaçã o do equipamento, desvios posturais impostos pelo uso do equipamento,
necessidade de repetiçã o da atividade por falha do equipamento
 Mobiliário: qualidade e manutençã o, acolchoamento de assentos, encostos e apoios, frequência de
reposiçã o, adaptaçã o do posto de trabalho à introduçã o de novos processos, desvios posturais impostos
pela inadequaçã o do mobiliá rio, apoios para os membros
 Organização do trabalho: ritmo, pausas, trabalho em turnos e noturno, hierarquia, horas extras, estímulo
à produçã o, rotatividade de mã o de obra, composiçã o da mã o de obra quanto a gênero e idade,
relacionamento interpessoal.

Muita atençã o deve ser dada à caracterização das queixas de dor e de incapacidade funcional; relacionar
surgimento do quadro com as tarefas; aspectos psicossociais profissionais.

 Exame físico
O exame físico em DORT é voltado ao principal achado: a dor. Os sinais vitais podem estar elevados nos casos
agudos ou normais nos casos crô nicos. A aparência do indivíduo pode ser de desconforto ou pode expressar
uma emoçã o negativa.

O primeiro passo é observar a interação do trabalhador com o médico, desde a forma como o indivíduo
responde à saudaçã o inicial, o levantar, a forma de andar, de sentar e a postura durante essas atividades.

 Atentar para o estado de saú de geral, peso atual, trofismo muscular e aparência das vestimentas, além da
atitude e comportamento. O padrã o de marcha pode fornecer informaçõ es iniciais importantes.

Na inspeção da á rea de dor, deve-se procurar:

 Distorções (deformidades) na anatomia: presença de tumoraçõ es, sequelas de traumas e assimetria dos
membros
 Alterações na cor, temperatura e consistência da pele
 Aparência dos pelos e das unhas
 Presença de espasmos ou fasciculações do músculo subjacente à área de dor
 Observar o alinhamento da coluna vertebral (escoliose, cifose, cifoescoliose) e as amplitudes de
movimento.

Na palpação, o médico deve, inicialmente, pressionar de forma suave a á rea dolorosa, aumentando
gradativamente o nível de pressã o até chegar a planos mais profundos. Observar sensibilidade.

Exame neurológico direcionado é fundamental. Testes de irritaçã o de raízes nervosas, como teste de elevaçã o
da perna estendida (teste de Lasègue), teste de elevaçã o da perna estendida cruzada (teste de Fajersztajn),
sinal de Kernig, teste de Ely (teste de extensã o femoral), manobra de Spurling cervical, entre outros, podem ser
necessá rios caso se tenha dados positivos no histó rico clínico.

Em relaçã o ao exame dos pares cranianos, somente nos casos em que o trabalhador referir cefaleia ou
alteraçã o sensorial no territó rio do nervo trigêmeo (neuralgia do trigêmeo) o exame deve ser objetivo, com a
verificaçã o da simetria facial, dos movimentos dos olhos e da sensibilidade da face. Exames motores, sensoriais
e dos reflexos profundos sã o realizados em conjunto.

No exame motor, devem-se pesquisar os mió tomos de cada raiz nervosa segundo os achados no histó rico ou
grupo muscular específico quando de lesõ es nervosas periféricas.

No exame sensorial, faz-se a avaliaçã o da sensibilidade superficial e profunda. Isso deve incluir a resposta ao
toque leve, à pressã o, à picada, ao frio, à vibraçã o e avaliaçã o da propriocepçã o.

O exame da marcha é ú til na triagem para teste motor, sensorial ou disfunçã o de equilíbrio, e pode ajudar na
pesquisa de toxicidade.

O exame ortopédico deve ser também focado nas queixas do trabalhador. É realizado com a inspeçã o
(cicatrizes, intumescência), palpaçã o de extremidades ó sseas e de partes moles, mensuraçã o das amplitudes de
movimento, testes específicos para tendõ es, instabilidade articular, entre outros.

Exame do estado mental tem início no histó rico clínico. Avaliam-se atençã o e concentraçã o, linguagem,
memó ria, construçõ es, habilidades de cálculo, abstraçã o, autopercepçã o e juízo crítico e prá xis, além de
pesquisa de sintomas depressivos e de ansiedade, aparência, comportamento motor, afetividade e pensamento.
Essa avaliaçã o psiquiá trica é essencial em todos os pacientes com DORT em fase crô nica, pois pode identificar
casos de abuso sexual, assédio moral e violência física em qualquer fase do ciclo de vida.

 Exames complementares
O diagnó stico é eminentemente clínico e baseia-se em anamnese clínica e ocupacional, exame físico e aná lise
das condiçõ es de trabalho. Os exames complementares sã o necessá rios para auxiliar no diagnó stico clínico e
avaliar o grau de comprometimento estrutural e anatô mico.

 Exames laboratoriais: hemograma completo, velocidade de hemossedimentaçã o, glicemia em jejum, ureia,

creatinina, hemoglobina glicosilada, fator reumatoide, mucoproteínas, lipidograma total e fraçõ es,
triglicerídios, T3, T4, T4 livre e TSH, enzimas hepá ticas, ácido ú rico e PSA.
 Exames complementares neurológicos: Em caso de suspeita de doença neuroló gica relacionada com
DORT, pode ser necessá ria a realizaçã o de exames de neuroimagem, eletrofisioló gicos ou do líquido
cefalorraquidiano.
 Radiografia óssea: Auxilia o diagnó stico e o seguimento da recuperaçã o de fraturas, artrites, artroses,
desvios e deformidades ó sseas, tumores, anormalidades metabó licas e osteopenia.
 Exame de ultrassonografia musculoesquelética: Avalia as partes moles por excelência e auxilia na
avaliaçã o estrutural de ligamentos, tendõ es, sinó vias, ventre muscular e articulaçõ es.
 Tomografia computadorizada: Avalia preferencialmente a parte ó ssea, sendo um ó timo exame para
detalhes ó sseos e anatomia complexa, permitindo contraste com tecidos moles.
 Ressonância nuclear magnética: É o melhor exame para avaliar partes moles. Pode ser usado para
diagnó stico de lesõ es de ligamentos, tendõ es e bolsas sinoviais, com boa especificidade e sensibilidade,
principalmente no punho, cotovelo e ombro.
 Eletroneuromiografia: avalia a unidade motora e ajuda no diagnó stico de neuropatias periféricas,
somente de fibras grossas. Possibilita também localizar a lesã o e sua natureza axô nica ou desmielinizante. É
utilizado para o diagnó stico complementar da síndrome do tú nel do carpo, mas também para auxiliar o
diagnó stico de outras compressõ es de nervos periféricos e de raízes nervosas.

 Nexo com o trabalho

O diagnó stico clínico deve ser comparado com gestos, posturas e esforços realizados no trabalho, em busca da
evidência de carga funcional está tica ou dinâmica para o estabelecimento do nexo.

▶ Síndrome do desfiladeiro torácico: Trabalho em posiçã o forçada ou repetida com elevaçã o dos membros
superiores acima da altura dos ombros, empregando força, flexã o ou hiperextensã o; compressã o sobre a fossa
supraclavicular ou desta contra algum objeto; flexã o lateral do pescoço (p. ex., fazer trabalho manual sob
veículos, trocar lâ mpadas, pintar paredes, lavar vidraças, apoiar telefone entre o ombro e a cabeça).

o É a compressã o do feixe neurovascular, constituído de plexo braquial, veia e artéria subclá vias, na sua
passagem pela regiã o cervical, em virtude de alteraçõ es na via anatô mica formada pela primeira
costela, a clavícula e os mú sculos escaleno anterior e médio. A maioria das manifestaçõ es decorre da
compressã o do plexo braquial, com quadro de dor intermitente, irradiada para o membro superior e
relacionada com os movimentos. Pode haver hipoestesia (dormência e sensaçã o de frio) no territó rio do
nervo ulnar, diminuiçã o da força de preensã o da mã o e diminuiçã o da estereognosia. Nos casos mais
avançados, pode ocorrer atrofia dos mú sculos intrínsecos. A compressã o vascular pode ocasionar
edema e alteraçõ es da cor do membro superior, além de claudicaçã o.

▶ Síndrome do túnel do carpo: Flexã o e extensã o repetidas do punho, principalmente se associadas a força ou
vibraçã o; compressã o mecâ nica da palma das mã os; uso de força na base das mã os; vibraçõ es (p. ex., digitar,
cuidados odontoló gicos, fazer montagens industriais, empacotar, processar carne, operar ferramentas manuais
vibrató rias, como parafusadeiras e furadeiras).

o É a síndrome causada pela compressã o do nervo mediano no canal do carpo. Há queixas sensoriais,
como hipoestesia (formigamento, amortecimento) no territó rio do nervo mediano, dor e parestesia em
todo o membro superior, principalmente à noite (braquialgia parestésica noturna). Há frequentes
queixas de irradiaçã o da dor por toda a extensã o do membro superior, até o ombro. Há piora da
hipoestesia e da parestesia com o frio.

▶ Síndrome do pronador redondo: Supinaçã o e pronaçã o repetidas; repetiçã o do esforço manual com
antebraço em pronaçã o (p. ex., carregar pesos, apertar parafusos).

o É a síndrome causada pela compressã o do nervo mediano em sua passagem pelo terço proximal do
antebraço, entre a cabeça umeral e a cabeça ulnar do mú sculo pronador redondo. Há dor no antebraço
aos esforços, com hipoestesia no territó rio do nervo mediano, diminuiçã o da força de preensã o e de
pinça, com déficit dos mú sculos inervados pelo nervo mediano. Pode haver atrofia da regiã o tenar.

▶ Síndrome do canal de Guyon: Flexã o e extensã o repetida de punhos e mã os; contusõ es contínuas; impactos
intermitentes ou compressã o mecâ nica na base das mã os (regiã o hipotenar ou borda ulnar); vibraçõ es (p. ex.,
carimbar, andar de bicicleta).

o É a síndrome causada pela compressã o do nervo ulnar no punho, na sua passagem pelo canal de Guyon,
o qual é delimitado pelo hâ mulo do osso hamato e pelo osso pisiforme. Há queixa de hipoestesia na
polpa medial dos dedos anular e mínimo e, nos casos mais avançados, atrofia na musculatura intrínseca
inervada por esse nervo.

▶ Síndrome do túnel cubital: Movimentos repetitivos do cotovelo; flexã o extrema do cotovelo com o ombro
abduzido; flexã o repetida de cotovelo associada a sua extensã o contra resistência; apoio de cotovelo em
superfícies duras; vibraçõ es localizadas (p. ex., apoiar cotovelo em mesas, carregar pesos sobre a cabeça ou
ombros, segurando-os com o membro superior elevado e em flexã o do cotovelo).

o É a síndrome causada pela compressã o do nervo ulnar no tú nel cubital, entre o epicô ndilo medial e o
processo olecraneano (goteira epitró cleo-olecraneana), ou entre a cabeça umeral e a cabeça ulnar do
mú sculo flexor ulnar do carpo. A cabeça umeral desse mú sculo insere-se no epicô ndilo medial; a cabeça
 ulnar, no olécrano e na margem posterior da ulna. Há queixa de dor na regiã o medial do cotovelo,
diminuiçã o da força de flexã o do punho, fraqueza nas mã os e hipoestesia no territó rio do nervo ulnar.

▶ Compressão do nervo supraescapular: Compressã o direta sobre o nervo suprascapular; exigência de

elevaçã o de objetos pesados acima da altura do ombro (p. ex., carregamento de peso em sacolas ao lado do
corpo, apoiadas em tiras sobre os ombros).

o É a síndrome causada pela compressã o do nervo suprascapular sob a fá scia que recobre a chanfradura
do processo coracoide. Há dor na regiã o escapular e diminuiçã o da força dos mú sculos supra e
infraespinal. Nã o há alteraçõ es sensoriais.

▶ Síndrome cervicobraquial/cervicalgia: Contratura está tica ou imobilizaçã o por tempo prolongado de

segmentos corporais como cabeça, pescoço ou ombros; tensã o crô nica; esforços excessivos com o pescoço e a
cintura escapular; elevaçã o dos membros superiores acima dos ombros empregando força; tarefas com alta
demanda visual; vibraçõ es de corpo inteiro (p. ex., trabalho manual sobre escrivaninhas, mesas ou bancadas,
trabalhos com microcomputadores, uso prolongado de telefones, trabalhos que exigem atençã o, carregamento
de peso sobre a cabeça, operaçã o de tratores e empilhadeiras).

o Síndrome cervicobraquial: É uma raquialgia da regiã o cervicobraquial que pode apresentar-se com
dor na nuca, na porçã o superior do mú sculo trapézio, mais comumente referida como dor em peso,
irradiada para o ombro e toda a extensã o do membro superior. Podem ocorrer hipoestesias
(adormecimento, formigamento ou sensaçã o de frio) e parestesias. Há pacientes que apresentam déficit
motor no membro superior, queixando-se de que nã o têm força e que deixam cair objetos. Podem
também apresentar queixas de tontura.
o Cervicalgia: É a dor espontâ nea que acomete a musculatura da regiã o posterior do pescoço e a regiã o
escapular, sem que haja comprometimento dos discos intervertebrais cervicais. A dor piora com os
movimentos e com períodos de maior tensã o. Pode haver tonturas e parestesias.

▶ Ciática/lombociatalgia/lombalgia: Trabalho permanente em pé, com pouca ou nenhuma deambulaçã o;

trabalho permanente sentado; posiçã o de trabalho inclinada para frente, inclinada para os lados, com torçã o do
tronco ou com a cabeça inclinada para frente; braços executando tarefas acima ou na altura dos ombros;
esforços de empurrar, puxar, levantar, abaixar, transportar e arremessar pesos, principalmente quando da
ausência de alças; deslocamento horizontal do centro de gravidade no transporte de cargas; realizaçã o de força
muscular com o corpo inclinado para frente ou com o tronco torcido, sentado ou parado em pé; alcançar
objetos distantes com manuseio de peso; trabalho com vibraçã o de corpo inteiro (p. ex., operaçã o de má quinas,
alimentaçã o de prensas hidrá ulicas com chapas metá licas, cuidados de enfermagem, trabalhos de escritó rio e
recepçã o, operaçã o de tratores e empilhadeiras, saída e entrada repetida em veículos).

o A lombociatalgia é a dor na regiã o lombar com irradiaçã o para um ou ambos os membros inferiores,
podendo avançar até a perna ou o pé nos casos mais graves. A lombalgia é a dor na regiã o lombar sem
irradiaçã o. Se houver apenas a irradiaçã o da dor, sem dor na regiã o lombar, denomina-se o quadro
como ciá tica ou ciatalgia. A dor é o principal sintoma e, frequentemente, o ú nico a ser encontrado nesse
distú rbio osteomuscular. Pode ocorrer hipoestesia, parestesia ou hiperestesia na regiã o que sofre a
irradiaçã o da dor. Quando a lombalgia ou a lombociatalgia persiste por 3 meses ou mais, podendo ou
nã o ocorrerem episó dios de melhora e piora da dor, denomina-se o quadro como de lombalgia ou
lombociatalgia crô nica.

▶ Dedo em gatilho: Compressã o palmar de cabo de ferramenta, alça de balde ou outro objeto associada à
realizaçã o de força com flexã o dos dedos (p. ex., carregar baldes, apertar alicates e tesouras).

o É uma tenossinovite estenosante decorrente do espessamento da bainha sinovial dos tendõ es flexores
profundos dos dedos e flexor do polegar. O espessamento sinovial dificulta o deslizamento do tendã o
pelo interior da bainha, podendo estar agravado por derrame sinovial, dificultando a extensã o do dedo
apó s sua flexã o. Os tendõ es mais frequentemente acometidos sã o os flexores do polegar e os flexores
profundos dos dedos médio e anular

▶ Tenossinovite estiloide radial/doença de De Quervain: Movimentos repetidos do polegar; pinça de

polegar associada a flexã o, extensã o, rotaçã o ou desvio ulnar repetido do carpo, principalmente se associado a
força; polegar mantido elevado e/ou abduzido durante atividades; uso prolongado de tesouras (p. ex., torcer
roupas, apertar botã o com o polegar, usar ferramentas retas, como chaves de fenda).
 o É uma tenossinovite estenosante causada pela constriçã o da bainha sinovial comum dos tendõ es
abdutor longo e extensor curto do polegar, os quais estã o localizados na tabaqueira anatô mica. Há dor
na regiã o acometida que pode estar irradiada para toda a extensã o do membro superior, até o ombro.

▶ Tenossinovite do extensor radial do carpo, tenossinovite do extensor dos dedos: Movimentos

repetidos de mã o e dedos, principalmente com extensã o do punho; fixaçã o antigravitacional de punhos em
extensã o; força, vibraçã o e estresse mecâ nico dos tendõ es (p. ex., digitaçã o, operaçã o do mouse).

▶ Fibromatose da fáscia palmar/doença de Dupuytren: Compressã o palmar repetida com trabalho pesado,
associada ou nã o a vibraçõ es (p. ex., operaçã o de martelos e perfuradores pneumá ticos).

o Caracteriza-se por espessamento e retraçã o da fá scia palmar, formando cordõ es fibrosos e retraçã o dos
dedos, com incapacidade funcional da mã o acometida. O paciente inicialmente queixa-se da presença de
nó dulos na face palmar, com subsequente transformaçã o destes em cordõ es, com retraçã o dos dedos.
Pode ser bilateral ou unilateral (neste caso acometendo, preferencialmente, a mã o dominante).

▶ Síndrome do manguito rotador (síndrome do supraespinal): Movimentos repetidos de braço e ombro;

elevaçã o do membro superior acima da altura do ombro, principalmente se associada ao uso de força por
tempo prolongado; estender os membros superiores para pegar objetos (p. ex., trocar marcha de veículo com
câmbio mecâ nico e duro; operar comandos localizados acima dos ombros; limpeza de pisos, paredes e vidraças;
realizar manutençã o mecâ nica de veículos e má quinas).

o O manguito rotador é composto pelos mú sculos subescapular, supraespinal, infraespinal e redondo

menor, que se fundem em forma de coifa e abraçam cerca de dois terços da cabeça do ú mero,
firmemente aderidos à cápsula articular glenoumeral. A forma mais frequente, mas nã o ú nica, de lesã o
do manguito rotador é o seu impacto, geralmente do tendã o supraespinal, com a porçã o anteroinferior
do acrô mio, o ligamento coracoacromial e a articulaçã o acromioclavicular na elevaçã o do ombro. Entre
o manguito rotador e o acrô mio encontra-se a bolsa sinovial subacromial, que também é envolvida no
choque. Tanto a síndrome do manguito rotador como a síndrome do impacto fazem com que o paciente
refira dor na regiã o anterossuperior do ombro, a qual pode se estender até a metade proximal do braço.
A dor pode piorar à noite e com os movimentos do ombro, queixando-se o paciente de crepitaçã o à
movimentaçã o.

▶Tendinite bicipital: Manutençã o do cotovelo supinado e fletido (p. ex., carregar pesos).

o É a inflamaçã o do tendã o da cabeça longa do bíceps no sulco intertubercular do ú mero, podendo estar
associada a bursites do ombro, com a tendinite do supraespinal e com a síndrome do impacto. Existe
dor na projeçã o da cabeça longa do bíceps, na face anterior do ombro, a qual piora aos movimentos.

▶ Epicondilite medial/lateral: Movimentos com esforços está ticos e preensã o prolongada de objetos,
principalmente com o punho estabilizado em extensã o, com o braço também estendido, e nas
pronossupinaçõ es repetidas com utilizaçã o de força (p. ex., uso prolongado de martelo, apertar parafusos,
desencapar fios, tricotar, operar motosserras).

o A inserçã o do tendã o no osso é denominada entese. As epicondilites sã o entesopatias ou tendinoses

decorrentes dos distú rbios dessas estruturas. A epicondilite lateral é cerca de sete vezes mais frequente
que a medial. Essas afecçõ es sã o caracterizadas por dor no local, que piora com os movimentos, muitas
vezes com queixa de inchaço, principalmente na localizaçã o medial

▶ Bursite da mão, bursite do olécrano, outras bursites do cotovelo, outras bursites do joelho: Bursite é a
inflamaçã o das bolsas sinoviais que se localizam entre os tendõ es ou entre estes e proeminências ó sseas, com a
finalidade de protegê-los e reduzir o atrito entre eles. Apresentam diversas localizaçõ es e há referência a dor
difusa ou localizada, a qual pode ser exacerbada pelo movimento

▶Mialgia: Vá rios mú sculos da regiã o escapular e dos membros superiores podem apresentar dor em
decorrência dos esforços do trabalho, sobretudo pela sobrecarga funcional está tica. As mialgias podem ocorrer
de forma isolada, mas frequentemente estã o associadas aos quadros de tenossinovites ou tendinites. Há dor
espontâ nea na regiã o muscular afetada, a qual piora com os movimentos e à palpaçã o.

 Tratamento
Envolve uma equipe multiprofissional e uma abordagem interdisciplinar. Tã o logo seja feito o diagnó stico e
caracterizado o nexo com o trabalho, medidas devem ser instituídas para o afastamento do trabalhador das
condições que determinaram o problema de saú de. Quando a doença relacionada com o trabalho for de
notificaçã o compulsó ria, o trabalhador deve ser encaminhado à autoridade sanitá ria e deve ser instituído o
adequado manejo previdenciá rio do caso, com emissão da Comunicação de Acidente do Trabalho do INSS
ou encaminhamento para o ó rgã o de seguro social respectivo ou orientaçã o do trabalhador sobre como fazê-lo.

 Tratamento farmacológico

Dentre os analgésicos, incluem-se os anti-inflamató rios nã o hormonais e os opioides, que sã o mais utilizados
no tratamento de dor em fase aguda por nocicepçã o, mas também podem ser utilizados em casos de dor
crô nica. Existem medicamentos chamados de adjuvantes, que sã o os corticoides, os antidepressivos, os
neurolépticos, os ansiolíticos, os anticonvulsivantes, os psicoestimulantes, os moduladores
adrenérgicos, os anestésicos locais, os inibidores da reabsorção óssea, os inibidores do fluxo axônico e
os inibidores dos receptores NMDA.

 Tratamento reabilitacional

Atualmente, o modelo de intervençã o mais divulgado para reabilitaçã o nos casos de DORT é o biopsicossocial.

O modelo biopsicossocial infere que o comportamento doloroso é o somató rio da queixa relatada, do

Nessa modalidade terapêutica, os trabalhadores recebem orientaçõ es e adquirem habilidades por meio de
reuniõ es sistemá ticas, que também oferecem apoio, reforço positivo e uma devolutiva para os comportamentos
adaptativos. Essas atividades devem ser cuidadosamente supervisionadas para garantir qualidade e
experiências educacionais positivas. Os tó picos de educaçã o familiar, reeducaçã o postural global, conservaçã o
de energia nos movimentos, orientaçã o ergonô mica no trabalho e no domicílio, autocontrole do estresse,
orientaçã o quanto ao abuso de substâ ncias e técnicas de enfrentamento da dor sã o assuntos geralmente
abordados nesses programas.

A intervençã o multiprofissional deve focar quatro tipos de terapia de forma simultâ nea: física, farmacoló gica,
psicoló gica e profissional. Esses programas priorizam os exercícios de condicionamento físico, a otimizaçã o do
tratamento farmacoló gico e sua gestã o, a aquisiçã o de estratégias de enfrentamento da dor e o aprendizado de
novas habilidades laborais, além da aquisiçã o de conhecimentos sobre a doença e o funcionamento do corpo
humano no estado de dor crô nica.

 Reabilitação profissional

Fatores como economia local, disponibilidade de emprego, acesso a programas de reabilitaçã o profissional e
falta de suporte por parte dos empregadores podem dificultar a reinserçã o de indivíduos com DORT no
mercado de trabalho. O tempo de afastamento do posto de trabalho é grande na maioria dos casos de DORT,
com média de 7 anos. Existe também a possibilidade de defasagem das habilidades laborais pelo enorme tempo
de afastamento, tornando os indivíduos com DORT menos competitivos no mercado de trabalho. Existe o
estereó tipo de que o trabalhador com histó rico de DORT é menos produtivo e os empregadores tendem a nã o
contratar tais pessoas.

As intervençõ es em reabilitaçã o profissional devem ser em equipe multiprofissional. As políticas e estratégias

na reabilitaçã o profissional dependem da cooperaçã o dos empregadores, dos trabalhadores e do empenho dos
profissionais de saú de. O objetivo principal é o retorno de empregado que sofreu lesã o ou doença no local de
trabalho, que deve começar simultaneamente à reabilitaçã o física. Os elementos-chave do modelo de
reabilitaçã o profissional sã o:

 O retorno ao trabalho deve ser realizado logo que possível apó s do tratamento
 O estudo do local de trabalho (posto) e das tarefas realizadas antes do afastamento sã o o foco do
planejamento
 Quando o retorno ao trabalho é possível, o trabalhador deverá ter um programa individualizado e
adaptado à s suas necessidades
 O empregador também deverá ser responsá vel pela gestã o e monitoramento do programa de retorno
ao trabalho, juntamente com os profissionais de saú de
 Os empregados deverã o ser obrigados a participar ativamente desse processo de reabilitaçã o
 O empregador deverá prevenir futuros agravos à saú de do trabalhador.
  Prevenção

Um programa de prevençã o de LER/DORT inicia-se pela identificaçã o dos componentes do trabalho que
tenham alguma relaçã o com as manifestaçõ es clínicas. O conteú do desse programa deve ser estruturado
levando-se em consideraçã o:

 A avaliaçã o dos fatores de risco, por meio da inspeçã o dos locais de trabalho e entrevistas com os
trabalhadores para o reconhecimento de situaçõ es de trabalho que demandem avaliaçã o ergonô mica
 A identificaçã o dos problemas ou agravos à saú de decorrentes da exposiçã o a esses fatores de risco
 Uma proposiçã o de medidas a serem tomadas para eliminaçã o ou controle dos fatores de risco e para a
proteçã o da saú de dos trabalhadores
 A utilizaçã o dos recursos de vigilâ ncia em saú de e de fiscalizaçã o do trabalho para verificar o
cumprimento, pelo empregador, de seus deveres em relaçã o a identificaçã o, avaliaçã o e documentaçã o
dos fatores de risco existentes no processo de trabalho e adoçã o de medidas de correçã o do controle
ambiental e de proteçã o da saú de do trabalhador.

Para se prevenir LER/DORT, deve-se recorrer à ergonomia, pois é uma ferramenta fundamental para se
estudarem as diversas situaçõ es de trabalho que podem gerar agravos à saú de dos trabalhadores. A ergonomia
é definida como “o conjunto de conhecimentos científicos relativos ao homem e necessá rios à concepçã o de
instrumentos, má quinas e dispositivos que possam ser utilizados com o má ximo de conforto, segurança e
eficiência”.

Um dos principais objetivos da ergonomia é a melhoria das condições de trabalho visando ao conforto e à
saúde dos trabalhadores. Esses aspectos compreendem as formas de se evitarem os riscos de acidentes e de
doenças associadas ao trabalho, assim como as formas de se minimizarem as fontes geradoras de fadiga
diretamente ligadas ao metabolismo do corpo humano, à força muscular, à s articulaçõ es ou mesmo à s
exigências cognitivas do trabalho.

A ergonomia propõ e a realizaçã o da aná lise ergonô mica do trabalho com base na avaliaçã o da atividade real do
trabalhador (comparada à s atividades prescritas pela empresa), envolvendo a observaçã o sistemá tica do
trabalho, o estudo do comportamento e a aná lise do discurso dos trabalhadores, assim como mediçõ es do
ambiente e do posto de trabalho.

A aná lise da tarefa compreende a investigaçã o dos resultados do trabalho (relativos à produtividade), os
métodos de trabalho (podem ser prescritos ou impostos) e todos os fatores com os quais o trabalhador se
envolve durante a realizaçã o de seu trabalho (má quinas, ferramentas, materiais, equipamentos, colegas,
documentos, informaçõ es e ambiente de trabalho).

Os princípios mais importantes da biomecânica para a ergonomia sã o:

 Restringir a duraçã o do esforço muscular contínuo: uma postura prolongada ou de movimentos

repetitivos gera uma tensã o contínua de certos mú sculos do corpo, ocasionando fadiga muscular
localizada, com desconforto e queda de desempenho.
 Prevenir a exaustã o muscular: na exaustã o muscular, há uma demora de vá rios minutos para a
recuperaçã o dos tecidos, sendo necessá rios 30 min para a recuperaçã o de 90% de um mú sculo exausto.
 Pausas curtas e frequentes: recomenda-se instituir pausas curtas e frequentes distribuídas ao longo da
jornada de trabalho para a reduçã o da fadiga muscular. Estas sã o mais indicadas que as pausas longas
no final da tarefa ou da jornada de trabalho. As pausas curtas podem ser instituídas dentro do pró prio
ciclo de trabalho
 Alternar posturas e movimentos: os movimentos repetitivos e as posturas prolongadas sã o fatigantes;
depois de algum tempo, podem produzir lesõ es em mú sculos e articulaçõ es.
 As articulaçõ es devem ocupar uma posiçã o neutra: nessa posiçã o, os mú sculos e ligamentos que se
estendem entre as articulaçõ es sã o tensionados ao mínimo. Quando as articulaçõ es estã o na posiçã o
neutra, os mú sculos conseguem liberar a força má xima. Exemplos de posturas em que as articulaçõ es
nã o estã o em posiçã o neutra sã o braços elevados, cabeça abaixada, tronco inclinado
 Conservar pesos pró ximos ao corpo: quanto mais os pesos estiverem afastados, mais os braços serã o
tensionados e o corpo penderá para a frente, sendo as articulaçõ es mais exigidas, aumentando as
tensõ es sobre elas e seus respectivos mú sculos
 Evitar torçõ es do tronco: nas torçõ es do tronco, os discos intervertebrais sã o tensionados e os mú sculos
e articulaçõ es existentes nas duas partes da coluna vertebral sã o submetidos a cargas assimétricas, o
que é prejudicial
  Evitar movimentos bruscos que produzam picos de tensã o: levantamentos rá pidos de peso podem
produzir dores intensas nas costas. O levantamento deve ser feito de forma gradual, sendo necessá rio
preaquecer a musculatura antes de realizar uma elevada força
 Evitar curvar-se para frente: quando isso ocorre, há contraçõ es dos mú sculos e ligamentos das costas
para a manutençã o dessa postura; normalmente, surgem dores na parte inferior do tronco
 Evitar inclinar a cabeça: na inclinaçã o superior a 30o, para frente, ocorre tensionamento dos mú sculos
do pescoço para manter essa postura, surgindo, assim, dores na regiã o da nuca e dos ombros. Dessa
forma, a cabeça deve ser mantida o mais pró ximo possível da postura vertical.

A seguir, apresentam-se algumas recomendaçõ es bá sicas para o trabalho na posiçã o sentada ou em pé:

Posição sentada:

 Deve-se evitar a permanência por longos períodos na posiçã o sentada, pois muitas atividades demandam
inclinaçã o da cabeça e tronco, acarretando tensõ es na regiã o do pescoço e das costas
 As tarefas que exigem um longo período sentado devem ser alternadas com outras que permitam ficar em
pé
 Deve-se ajustar a altura do assento e a posiçã o do encosto da cadeira de acordo com as características
antropométricas
 Deve-se evitar a manipulaçã o de objetos fora da zona de alcance dos braços, pois isso exige esforço da
regiã o do tronco
 Recomenda-se o uso de apoio para os pés para facilitar a mudança de postura e reduzir a fadiga
 As tarefas que exigem acompanhamento visual contínuo devem ser realizadas em uma superfície de
trabalho inclinada e pró xima ao trabalhador
 Para tarefas que exijam o uso de força, deve-se reduzir a altura da superfície de trabalho
 Deve existir um espaço adequado embaixo da mesa para possibilitar a postura adequada e a movimentaçã o
dos membros inferiores
 A altura ideal para realizar as atividades sobre uma mesa é quando se trabalha com os cotovelos baixos e
com os braços dobrados em â ngulos retos
 A altura mínima das mesas ou bancadas para atividades de montagem e que necessitam de espaço
suficiente, contendo, em média, 4 centímetros de superfície, é de 68 centímetros para os homens e 65
centímetros para as mulheres
 A altura das mesas recomendada para trabalhos em escritó rios é de 74 a 78 centímetros, pois possibilitam
melhor adaptaçã o individual dos trabalhadores, desde que haja disponibilidade de cadeiras com alturas
regulá veis e apoio para os pés

Posição em pé:

 A posiçã o em pé é melhor quando o trabalho demanda a utilizaçã o de maior força física ou movimento com
deslocamento do corpo
 Tarefas que exijam longo período em pé devem ser intercaladas com tarefas que possam ser realizadas na
posiçã o sentada
 Deve-se permitir que os trabalhadores se sentem durante as pausas naturais do trabalho
 Recomenda-se que se projetem postos de trabalho que permitam alternâ ncia de posturas
 As alturas das mesas e bancadas de trabalho devem estar de acordo com as medidas antropométricas da
populaçã o trabalhadora. Nã o sendo isso possível, deve-se tomar como base as pessoas mais altas, pois é
possível aumentar a altura do piso por meios artificiais (estrados, pisos falsos etc.). O ideal é que as mesas e
bancadas sejam de alturas regulá veis
 Em trabalhos essencialmente manuais, de forma geral, as alturas recomendadas para as bancadas em
relaçã o ao trabalhador na posiçã o em pé sã o de 5 a 10 centímetros abaixo do nível de seus cotovelos,
ficando, desta forma, a altura média de 95 a 100 centímetros para os homens e de 88 a 93 centímetros para
as mulheres.

Medidas gerais

 Adequaçã o do mobiliá rio dos equipamentos e instrumentos de trabalho

 Dimensionamento do posto de trabalho: o posto deve ser projetado de forma a proporcionar liberdade e
conforto ao trabalhador
 Adequaçã o das condiçõ es ambientais: as condiçõ es ambientais de iluminaçã o, temperatura e ruído devem
ser compatíveis com a tarefa; um local de trabalho com ruído, mal iluminado e com desconforto térmico
desencadeia contratura muscular desnecessá ria e também insatisfaçã o
 Organizaçã o do trabalho e fatores psicossociais: estruturar meios para permitir que o trabalhador possa
agir individual e coletivamente sobre o conteú do do trabalho, a divisã o das tarefas, a divisã o dos
trabalhadores e as relaçõ es que mantêm entre si
 Propiciar o aumento da participaçã o real dos trabalhadores nos processos de decisã o na empresa:
o Viabilizar o enriquecimento das tarefas, eliminando-se as atividades monó tonas e repetitivas, assim
como as horas extras
o Favorecer o desenvolvimento de uma relaçã o de confiança entre trabalhadores e demais integrantes
do grupo, incluindo-se superiores hierá rquicos
o Proporcionar condiçõ es que destaquem a substituiçã o da competiçã o pela cooperaçã o
o Estipular a nã o exigência de produtividade e nã o imposiçã o do ritmo de trabalho; a duraçã o da jornada
deve ser compatível com o ritmo do corpo
o Instituir pausas para descanso; as pausas sã o importantes a fim de se evitar a sobrecarga
musculoesquelética e a fadiga mental
o Levar em consideraçã o as repercussõ es sobre a saú de dos trabalhadores, em todo o sistema de
avaliaçã o de desempenho, para efeito de remuneraçã o e vantagens de qualquer espécie.

2. Diferencie doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORTs) de lesões por

esforço repetitivo (LER).
O nome “lesõ es por esforços repetitivos” mostrou-se inadequado porque o termo lesã o tem o significado de um
dano bioquímico, celular ou tecidual que, em grande parte dos casos, nã o pode ser demonstrado, apesar da
referência do paciente ao desconforto, à dor ou à perturbaçã o física e funcional. Da mesma forma, os esforços
repetitivos nã o constituem a ú nica causa desse prejuízo à saú de, o que fez com que essa nomenclatura fosse
bastante criticada.

3. Disserte sobre as legislações existentes em relação às DORTs.

O Ministério da Saú de, direçã o nacional do Sistema Ú nico de Saú de (SUS), que, segundo a Lei Orgâ nica da
Saú de, tem entre suas responsabilidades a de elaborar e revisar periodicamente a lista das doenças originadas
no processo de trabalho, adota a terminologia LER/DORT para designar o grupo de doenças do aparelho
locomotor relacionadas com o trabalho, aí incluindo as doenças do sistema osteomuscular e do tecido
conjuntivo e as doenças do sistema nervoso, seguindo a taxonomia proposta pela 10ª revisã o da Classificaçã o
Internacional de Doenças (CID-10). Na Tabela 26.1 encontram-se as doenças que compõ em o grupo DORT
listadas pela Direçã o Nacional do SUS, na Portaria MS no 1.339/1999 e no Decreto no 3.048/1999, que
regulamenta o artigo 20 da Lei Orgâ nica da Previdência Social.

 Transtornos do plexo braquial, mononeuropatias dos MMSS, síndrome do tú nel do carpo, síndrome do
pronador redondo, síndrome do canal de Guyon, lesã o do nervo ulnar, mononeuropatias dos MMII, lesã o do
nervo poplíteo lateral, dorsalgia, cervicalgia, ciá tica, sinovites e tenossinovites, dedo em gatilho,
tenossinovite de Quervain, bursites, lesõ es do ombro, tendinites e epicondilites.

MUSSI, Gisele; SANTOS FILHO, Carlos Souto dos. Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho. In:
LOPES, Antônio Carlos. Tratado de clínica médica. 3. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016. Cap. 26.