Dra.

Debora Otero Infectologista

(21) 97977-2882
• Paciente de 30 anos, masculino, com quadro
de febre e calafrios há 48h, evoluindo com
diminuição do nível de consciência e
hipotensão.
 Como investigar?

• Anamnese e exame físico

• História epidemiológica
– Local de início do quadro e fatores de risco
• Exames complementares
 Como investigar?
• Hipóteses diagnósticas
• Identificar o foco de infecção
• Avaliar possível etiologia (viral? Bacteriano?)
Etiologia Pneumonia
 Como investigar?
• Se bacteriano considerar perfil de S/R
(aquisição comunitária x hospitalar)
• Coletar hemoculturas e demais culturas
eventuais relacionadas ao sítio de infecção
• Iniciar ATB de espectro adequado
• Rever ATB com culturas
 Conceitos básicos
• Febre x infecção
• Infecção viral x infecção bacteriana
• Virulência x multirresistência
• Sítio estéril x sítio não estéril
• Colonização x Contaminação x Infecção
• Suspeita clínica de infecção
• Exames complementares
• Investigação microbiológica (foco?)
 Diagnóstico
Microbiológico das
Infecções
Coleta de culturas: Quando? Como?
 Diagnóstico Microbiológico
• SEMPRE antes do início de ATB
• Levar em consideração o SÍTIO de infecção (URCT? STQ?)
• No caso de hemocultura** = DUAS amostras de SÍTIOS DIFERENTES
(em adultos = 20mL por amostra)
• Antes da coleta HMCT, friccionar gaze estéril com antisséptico por três
vezes, com movimentos sempre no mesmo sentido
Coleta de hemoculturas
Hemoculturas – amostras e volume

Clin Infect Dis 2018;67(6):e1-e94 doi: 10.1093/cid/ciy381

 Foco de
infecção x
Material
clínico para
cultura
 Colonização x Infecção
Culturas
• Vias de regra:

✓ Sítio estéril (ex: sangue, liquor ) com isolamento de patogeno costuma

significar infecção (exceto em caso de germes não patogênicos que
signifiquem contaminação de coleta, como por exemplo germes de pele).

✓ Sítio não estéril (ex: swab retal, nasal, orofaringe, de feridas ou escara ) =
COLONIZAÇÃO

➔URINA e SECREÇÃO TRAQUEAL: se positivas, considerar a CLÍNICA do

paciente. Urina positiva em paciente assintomático só tratar se GRÁVIDA ou
antes de procedimento cirúrgico urologico
Hemoculturas –
Chegada ao laboratório...
 Coloração de Gram
• A coloração de Gram é utilizada para classificar
bactérias com base no tamanho, forma e agrupamento
das células, e comportamento diante dos corantes.
• As bactérias Gram-positivas retêm o cristal-violeta e se
apresentam com coloração violeta enquanto as Gram-
negativas são descoradas pelo álcool-acetona, sendo,
portanto, coradas com o corante de fundo (fucsina ou
safranina) e se apresentam avermelhadas.
Anvisa, 2013 - Microbiologia Clínica para o Controle de IRAS
 Parede Celular
Gram positiva
Parede x Gram negativa
Celular
Gram positiva x Gram negativa
 Classificando pelo GRAM
• Gram Negativo x
Gram Positivo

• Bacilos x Cocos (e suas

apresentacoes:
cadeias, cachos, etc…)
Anvisa, 2013 - Microbiologia Clínica para o Controle de IRAS
Semeadura em placa
Anvisa, 2013 - Microbiologia Clínica para o Controle de IRAS
Identificação de colônias
 CGP e provas bioquimicas
• Catalase:
– Negativa: Streptococcus e Enterococcus
– Positiva: Staphylococcus e Micrococcus

• Coagulase:
– Positiva: S. aureus
– Negativa (SCN): mais de 31 especies; algumas das mais
conhecidas sao S epidermidis, S haemolyticus, etc
Anvisa, 2013 - Microbiologia Clínica para o Controle de IRAS
 BGN e provas bioquimicas
• Enterobacterias: fermentam glicose, são
Catalase positivos e geralmente Oxidase
Negativos
• BGN não fermentadores: incapazes de utilizar
carboidratos como fonte de energia através de
fermentação, são Oxidade positivos
Anvisa, 2013 - Microbiologia Clínica para o Controle de IRAS
Painéis de identificação e TSA
Resultado da cultura com antibiograma
 Novas tecnologias no diagnóstico de infecção

• Uso de biomarcadores para o diagnóstico de patologias e

manejo de terapias
• Métodos moleculares rápidos capazes de identificar
microorganismos diretamente de amostras clínicas
 Biomarcadores
• Inflamatórios
– Procalcitonina
• Específicos de infecção
– Antígeno urinário: Legionella sp e S. pneumoniae
– Galactomanana/Glucana
 Novas tecnologias
• Métodos moleculares de detecção de
susceptibilidade/resistência.
– Por exemplo: Painel PCR multiplex
 Novas tecnologias
• MALDI-TOF (do inglês matrix-assisted laser
desorption/ionization time-of-flight mass
espectrometry)

• O resultado, em forma de gráficos e picos

específicos, é analisado por um computador que, por
meio de um software, compara e interpreta esse
padrão gerado com um banco de dados existente.

• Cada microrganismo/molécula possui padrões

específicos — uma espécie de “impressão digital” —
quando são submetidos a esses processos.
Resistência Antimicrobiana

Antibiotic Resistance Threats, CDC 2013

Como acontece a Resistência Microbiana (RM)?
• Os mecanismos de resistência podem ser:
– intrínsecos do microrganismo
– adquiridos por transmissão de material genético ou mutação

• A resistência adquirida acontece através de dois grandes

mecanismos:
– mutação num loci do cromossoma
– transferência horizontal de genes, isto é, por aquisição de genes de
resistência anteriormente presentes noutros microrganismos.
Tese de Mestrado de Maria Galvão de F. M, Baptista, "Mecanismos de Resistência aos
Antibióticos“, 2013
 Resistência intrínseca

Para Salmonella spp. e Shigella spp., aminoglicosídeos., cefalosporinas de 1a e 2a G e cefamicinas podem

aparecer ativas in vitro, mas apresentam falha terapêutica e NÃO devem ser reportadas como S
Resistência Antimicrobiana
Resistência Antimicrobiana
Bactéria Gram Negativa

N Engl J Med. 2010 May 13; 362(19): 1804–1813

Mecanismos Enzimáticos

Munita, JM et al (2016) April ; 4(2): . doi:10.1128/microbiolspec.VMBF-0016-2015.

 antimicrobianos Aztreona
penicilinas Cefa. 1aG Cefa. 2aG Cefa. 3a e 4a G Carbapenemas
enzimas m
penicilinases R S S S S S
B-lactamase de espectro amplo R R S S S S
ESBL / AmpC R R R R R S
KPC / GES R R R R R R
Sme / IMI / NMC R R R ** S R
MBL / VIM / IMI / NDM R R R S R R
OXA-48 e derivados R R R S S R
OXA-163 e OXA-146 R R R R R R

** Pode ser sensível ou resistente

Adaptado de W. Coronell-Rodríguez et al. 2018.
 Amp-C e o Grupo CESP
• Enterobactérias do grupo CESP (Citrobacter freundii,
Enterobacter spp., Serratia marcescens, e Providencia
spp.) são os típicos portadores de Amp-C induzível.
• Na beira do leito podemos ter um antibiograma
multissensível mas paciente grave e com evolução clínica
desfavorável
• Podemos identificar bactérias produtoras de Amp-C com
antibiograma evidenciando CEFOXITINA R
• Apresentam resposta satisfatória a cefepima (cefa 4ª. G).
Multirresistência
 Pacientes classicamente com risco de MDR:

• Internação prévia (últimos 3 meses)

• Uso de ATB recente
• Cuidados de Homecare
• IRC em Hemodiálise
• Procedimentos invasivos
• Colonização prévia MDR
Pacientes com infecção
comunitária...

...podem ter infecção por

bactérias multirresistentes?
MRSA na comunidade (CA-MRSA)

J. Clin. Invest. 119:2464–2474 (2009). doi:10.1172/JCI38226.

Quando suspeitar de CA-MRSA??

Infecção cutânea grave:

• Sinais de sepse grave:

- oligúria ou alteração do nível de consciência
- hipotensão
- acidose lática

• Sem resposta satisfatória a ATB inicial (piora em ~48h ou

ausência de resposta em 5 dias)
 Fatores de Risco para CA-MRSA
• crianças abaixo de 2 anos • negros
• atletas de esporte com contato entre • diabetes mellitus
os participantes • patologias dermatológicas crônicas (ex:
• veterinários eczema)
• donos de animais de estimação • infecção respiratória após quadro de
• usuários de drogas intravenosas influenza
• uso recente ou recorrente de • contato próximo a paciente com IPPML
antimicrobianos (principalmente • militares
fluorquinolonas e macrolídeos no • presidiários
último ano) • moradores de asilo ou outras situações
• histórico de IPPML recorrentes de superlotação
• passado de colonização ou infecção por
CA-MRSA
ESBL hospitalar x na comunidade

DOI: 10.1179/1973947812Y.0000000006
 Fatores de Risco ESBL
• maior carga de comorbidades, principalmente desordens urológicas
• realização de procedimentos urológicos e/ou hospitalização nos
últimos 30 dias
• infecções recorrentes do trato urinário
• uso de ATB nos últimos três meses (principalmente
fluoroquinolonas)
• uso de cateteres vasculares ou urinários
• colonização prévia por produtores de ESBL
• distúrbios imunológicos e neoplasias hematológicas
• baixa renda/viver em condições de pobreza
https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.04.002
Desafio: Prevenção de Multirresistência

■ Prevenir as infecções e a disseminação de resistência

(barreiras contra a transmissão cruzada)

■ Monitorar bactérias MDR

■ Melhorar o uso de ATB

Uso Racional de ATB
■ Desenvolver novos antibióticos e novos testes para
deteccção de bacterias MDR

Antibiotic Resistance Threats, CDC 2013

Como?
✓ Água e Sabão**
✓ Água e antisséptico***
✓ Formulações Alcoólicas a 70% com emoliente
**sujidade
*** C. difficile
 Uso Racional de Antimicrobianos
O que deve ocorrer?
- Indicação adequada

- Dose, administração e duração do

tratamento adequados

- Culturas antes do início do ATB

- Descalonar conforme resultados

52
 Princípios Gerais para ATBterapia
na era da multirresistência
• Conhecer o perfil do SEU hospital para melhor escolher o
esquema ATB empírico;
• SEMPRE coletar culturas GUIADAS antes do início do ATB;
• Considerar o foco provável e a respectiva penetração do ATB
• SEMPRE ajustar o esquema conforme o resultado das culturas
(seja ampliando o espectro ou DESCALONANDO!!!)
 • Bronquiectasias

• Traqueostomizados

Fatores de • DPOC com VEF1 < 30% (GOLD 4) ou

dependente de O2
Risco para
Pseudomonas • Cultura de material respiratório com
Pseudomonas aeruginosa < 1 ano

• Fibrose cística
 Tratamento empírico de infecções graves

• Início do tratamento sempre empírico

• Frequentemente uso de antibióticos de largo espectro e terapia

combinada
◦ Preocupação com resistência

• Diagnóstico etiológico após culturas

◦ Permite descalonamento do esquema ATB
◦ Quanto mais rápido o resultado, menor uso de ATB

56
Falha Terapêutica
Micro-organismo
diferente ou MR

Complicação

Outro diagnóstico
 Novas combinações com inibidores de ß-lactamases
Classe
Classificacao de Ambler Classe A Classe C Classe B Outros patogenos
D
Enzima
MBL: SPM,
Pseudomona Acinetobacter MRS
ESBL KPC AmpC NDM, VIM, OXA
s MDR MDR A
Antibiotico IMP

Ceftolazona-tazobactam Sim Não Variavel Não Não Sim Não Não

Ceftazidima-avibactam Sim Sim Sim Não Sim Sim Não Não
Meropenem-vaborbactam Sim Sim Sim Não Não Não Não Não
Imipenem-relebactam* Sim Sim Sim Não Não Sim Sim Não
Aztreonam-avibactam* Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não
Ceftarolina-avibactam* Sim Sim Sim Não Sim Não Não Sim
Cefiderocol* Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Não

*ainda em estudo
Alexander Fleming, Nobel de Medicina em 1945
“ (…) I would like to sound one note of warning.
Penicillin is to all intents and purposes non-
poisonous so there is no need to worry about giving
an overdose and poisoning the patient. There may
be a danger, though, in underdosage. It is not
difficult to make microbes resistant to penicillin in
the laboratory by exposing them to concentrations
not sufficient to kill them, and the same thing has
occasionally happened in the body. The time may
come when penicillin can be bought by anyone in
the shops. Then there is the danger that the
ignorant man may easily underdose himself and by
exposing his microbes to non-lethal quantities of
the drug make them resistant.”
Equipe CCIH HUGG

OBRIGADA! Maiores informações e inscrições:

educpermanente.hugg@ebserh.gov.br
https://forms.gle/2snDRNKgUzVbDTuN7