Centro de Referência de Assistência Social

Bom Jardim de Minas, MG

Rua Francisco Santos, 179 – Centro
(32)3292-1884/ 1213 cras@bomjardimdeminas.mg.gov.br

Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos

Projeto: ‘VIVA MULHER’

Nome:__________________________________________________________NIS:___________________
Tel:_______________________ Data de Nasc: _____/________/________Idade:____________________
Endereço: _____________________________________________________________________________.
CPF: _____________ RG: ____________ Nome da Mãe: _____________________________________.
Composição Familiar: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Já sofreu ou se sente ameaçada frente a algum tipo de violência? ( ) sim ( ) não. Especifique:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Obs.: As informações prestadas, bem como este documento e identidade serão preservadas.

É portador de necessidades especiais? ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________

Possui CAD ÚNICO? ( ) sim ( ) não

Eu me comprometo a participar das atividades (reuniões, seminários etc) conforme dias e horários
estipulados pelo CRAS. Autorizo uso e divulgação de fotos referentes aos encontros do Projeto.

Bom Jardim de Minas, _____ de________________ de 2021.

_______________________________________________________
Assinatura da Participante

___________________________ _______________________________
Psicóloga CRAS -SCFV Assistente Social – SCFV