Pneumonia associada a ventilação mecânica

Definição

É definida como uma pneumonia associada a assistência que ocorre 48 horas ou mais após a
internação e que acomete principalmente pacientes internado na UTI e em uso de ventilação
mecânica.

• Diagnóstico

O paciente deve apresentar os primeiros sintomas clínicos: febre, dispneia/taquipneia,

frequência cardíaca maior que 100bpm, tosse seca ou produtiva com escarro purulento.
Cultura positiva sem outro foco de infecção, cultura positiva do liquido pleural, cultura
quantitativa positiva de secreção pulmonar obtida por procedimento com mínimo potencial de
contaminação, na bacterioscopia do lavado broncoalveolar, achado de igual ou maior que 5%
de leucócitos e macrófagos contendo microorganismos, cultura positiva de tecido pulmonar,
exame histopatológico mostrando pelo menos uma das seguintes evidencias de pneumonia:
formação de abcesso ou foco de consolidação com infiltrado de polimorfonucleares nos
brônquios e alvéolos, evidencia de invasão de parênquima pulmonar por hifas ou pseudo-
hifas, vírus, identificados a partir de cultura de secreção ou tecido pulmonar ou identificados
por teste microbiológico realizado para fins de diagnóstico clinico ou tratamento. Para o
diagnostico microbiológico de PAV, além dos sintomas descritos, o paciente deve estar em
ventilação mecanica por um período superior a dois dias ou o ventilador mecânico ter sido
removido no dia anterior.

• Fatores de Risco

Fatores de risco para pneumonia hospitalar:

  i.Doença aguda de base: predispõe à pneumonia secundária.

 ii.Doença coexistente.

iii.Desnutrição.

iv.Outros riscos: cirurgia geral, síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), traumatismo
cranioencefálico (TCE), idade avançada, obesidade, doença cardiopulmonar, insuficiência
renal, neoplasia maligna, diabetes melito, intubação endotraqueal, ventilação mecânica
(PAVM), traqueostomia, tubo nasogástrico e uso de corticosteroides, antibióticos ou
antagonistas de H2.

c.Outros fatores de risco para PAVM: intubação e ventilação mecânica (o risco é de 3%/dia nos
5 primeiros dias, 2%/dia durante 5 a 10 dias e 1%/dia após 10 dias), reintubação, tubos
nasotraqueal e nasogástrico, uso de antibióticos, colonização por patógenos virulentos,
aspiração (posição de decúbito dorsal) e nutrição parenteral.

• Fisiopatologia

A pneumonia é uma resposta do hospedeiro à invasão das vias respiratórias por agente
infeccioso. Essa resposta se dá por meio da inflamação do parênquima pulmonar, com retenção
de fluidos e diminuição da capacidade ventilatória do indivíduo.
3

A PAVM é uma das diferentes classificações da pneumonia, que pode ser subdividida em
pneumonia comunitária e associada aos serviços de saúde (nova denominação, a partir das
novas diretrizes do Centers for Disease Control and Prevention, para a antes conhecida como
nosocomial). A pneumonia comunitária apresenta seus sintomas fora do ambiente hospitalar ou
nas primeiras 48 h do internamento, em virtude do período de incubação da doença. A
pneumonia associada aos serviços de saúde subdivide-se em: hospitalar (relacionada com a
VM) e associada aos cuidados de saúde. 4

Na pneumonia associada aos cuidados de saúde, o paciente diagnosticado está sob cuidado
domiciliar (home care) ou em instituições de longa permanência por, pelo menos, 2 dias. Já a
pneumonia hospitalar é aquela que se desenvolve após 48 h do internamento e, dentro desse
contexto, está a PAVM, com um espectro ainda mais específico, no qual é necessário que o
diagnóstico da doença se dê após as 48 h da intubação, associada aos sintomas de pneumonia. 4

A cavidade oral do ser humano é habitada por uma média de 750 milhões de bactérias,
distribuídas em cerca de 350 espécies diferentes. Em um indivíduo saudável, esses
microrganismos convivem em uma relação de simbiose com seu hospedeiro, formando, sob as
diferentes superfícies bucais, uma camada invisível, conhecida como biofilme dental.5

O biofilme dental normalmente compõe-se de bactérias Gram-positivas que têm baixo

poder de patogenicidade e alto poder de aderência, graças às suas propriedades de síntese de
diferentes compostos químicos. Essas bactérias compõem um sistema de defesa ativo contra
diferentes microrganismos, pois, por estarem adaptadas à microbiota oral, levam vantagem na
competição por nutrientes. Porém, situações em que há uma perturbação no organismo, como a
diminuição da imunidade, traumas e presença de dispositivos protéticos, fazem com que as
bactérias Gram-positivas deem lugar às Gram-negativas, cepas mais agressivas, oportunistas e
de rápida disseminação, como as Pseudomonas, Acinetobacter e Enterobacter. 6

A boca é um componente do sistema digestório, sendo também importante porta de acesso

às vias respiratórias. Em pacientes intubados, as bactérias chegam até os pulmões de modo
ainda mais fácil, pois o tubo orotraqueal (TOT) se configura como superfície fixa onde os
patógenos se aderem e a qual colonizam, sendo então broncoaspirados. Além disso, o TOT viola
mecanismos de defesa naturais, como o reflexo de tosse, que age contra a microaspiração de
bactérias, rompendo, dessa maneira, o equilíbrio natural existente.
7

Em seguida, ocorre a interação entre os patógenos e o organismo do hospedeiro, a qual pode

resultar em diferentes desfechos, de acordo com a virulência do agente infeccioso, número de
invasores e imunidade do indivíduo, levando à colonização do organismo ou ao
desenvolvimento de patologias como a PAVM. 4

A presença desses agentes infecciosos no tecido pulmonar desperta uma reação em cadeia
mediada pelas células de defesa; os leucócitos são atraídos por quimiotaxia para o combate da
infecção, levando a uma resposta inflamatória com produção de líquido e edema, o que interfere
na difusão gasosa. Os resultados desse processo são a alteração na relação entre ventilação e
perfusão e consequente deterioração do estado clínico do paciente.  Assim, a colonização
8

orofaríngea, a colonização gástrica, a broncoaspiração e a defesa pulmonar comprometida estão

entre os principais fatores predisponentes à PAVM.

• Prevenção – diretrizes

A seleção de intervenções para um programa de prevenção dessa pneumonia depende de vários

fatores, como a avaliação dos pacientes, os recursos disponíveis e a habilidade da equipe no que
diz respeito a agir, concordar e prevenir a ocorrência da PAVM. Alguns programas de saúde
têm reconhecido que a ocorrência da PAVM pode ser reduzida em até 50% ou mais, utilizando
várias intervenções para prevenir a colonização e a aspiração de secreções e de conteúdo
gástrico.
10

A principal estratégia para a prevenção da PAVM ainda é a extubação precoce, pois as

evidências científicas apontam que, quanto maior o tempo de intubação, maior o risco de
infecção pulmonar.  Além disso, outras estratégias vêm se mostrando eficazes, como: despertar
11

diário da sedação; manutenção do cuff com pressão maior que 20 cmH O; utilização de tubos
2

orotraqueais com sistema de aspiração subglótica; manutenção de cabeceira elevada (> 30°);
descolonização da cavidade bucal por meio de higiene sistemática; prevenção de trombose
venosa; e utilização de inibidor de bomba de prótons para prevenção de úlcera por estresse.
4
• Tratamento

Quanto ao tratamento, por conta da alta mortalidade da PAVM, a antibioticoterapia empírica

deve ser utilizada para o estabelecimento de tratamento precoce. Essa conduta tem mostrado
benefícios, desde que utilizada com conhecimento dos microrganismos e sua resistência
naquele ambiente hospitalar, bem como coleta de culturas e escalonamento da terapia de
acordo com os resultados laboratoriais.12

Outro fator a ser considerado é a probabilidade de multirresistência do germe a ser

combatido, não apenas de acordo com a flora hospitalar, como também associada a fatores
ligados ao próprio paciente, como: tempo de internamento; contato com pacientes com
germes multirresistentes; terapia intravenosa ou diálise nos últimos 30 dias; VM invasiva com
duração maior que 7 dias; e imunossupressão. Antibióticos como a polimixina B e a colistina
devem ser reservados a casos com infecção prévia por microrganismos multirresistentes.4

Ainda em relação ao tratamento, é consenso atual que esforços devem ser feitos para encurtar
a sua duração, a fim de evitar a indução de resistência bacteriana, desde que sejam
observados o tipo de patógeno e a resposta clínica do paciente.13

A fisioterapia é, atualmente, parte integrante dos cuidados a pacientes ambulatoriais ou

internados e tem importante papel na prevenção e/ou no tratamento de complicações
pulmonares. Entre as principais técnicas fisioterapêuticas, pode-se citar as técnicas para
mobilizar e deslocar secreções do trato respiratório, como a drenagem postural e a percussão
torácica.

• Diagnóstico de Enfermagem

Padrão respiratório ineficaz: relacionado com o dano neurológico e a PAVM e evidenciado pelo
uso do TOT, com dificuldade de extubação, picos febris e culturas traqueais, além de tendência
a desequilíbrio acidobásico

Risco de infecção: relacionado com o aumento da exposição ambiental a patógenos,

procedimentos invasivos e lesão da pele

Risco de desequilíbrio na temperatura corporal: relacionado com doenças que afetam a

temperatura, a sedação e a infecções

Risco de glicemia instável: relacionado com o estado de saúde física e com infecções

Deglutição prejudicada: relacionada com patologia, nível de consciência e edema pela

presença prolongada do TOT e evidenciada por disfagia e uso de SNE

Nutrição alterada menos que as necessidades corporais

Mobilidade física prejudicada: relacionada com o prejuízo neuromuscular e evidenciada por
tempo de resposta diminuído

• Cuidados de Enfermagem

Medir, avaliar e registrar frequência respiratória

Realizar cuidados gerais com o TOT

Avaliar perfusão periférica

Avaliar se o suporte ventilatório está adequado, observando gasometrias, saturação de O2, e

adaptação do paciente ao ventilador

Manter cabeceira 30° a 45°

Aspirar sempre que necessário, utilizando, de preferência, sistema de aspiração fechado

Avaliar as condições dos dispositivos invasivos e da úlcera por pressão

Escolher a melhor cobertura e realizar curativos nas úlceras

Realizar higiene oral com clorexidina aquosa

Mensurar e avaliar a temperatura

Assegurar a realização de técnicas assépticas

Administrar corretamente antibioticoterapia prescrita

Coletar e enviar culturas

Medir, avaliar e registrar temperatura corporal

Monitorar sinais vitais

Tratamento farmacológico da hipertermia

Aplicação de resfriamento

Medir, avaliar e registrar glicemia capilar de 4 em 4 h

Medicar com insulina ou glicose conforme necessidade

Avaliar função sensório-perceptiva

Manter cabeceira elevada 30° a 45°

Realizar cuidados com a SNE

Observar aceitação da dieta por meio da avaliação do abdome

Verificar se a ingesta alimentar está sendo suficiente

Controlar náuseas ou episódios de êmese

Realizar a lavagem da SNE para evitar obstruções

Ajudar na alimentação quando necessário Avaliar pele e proeminências ósseas, observando

coloração e textura diariamente, assim como a evolução das úlceras por pressão
Hidratar a pele com óleos/hidratante e massagem de conforto 3 vezes/dia

Mudança de decúbito de 2 em 2 h

Manter o paciente sobre colchão piramidal

Discutir com a equipe de fisioterapia a mobilização do paciente no leito