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CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS

TERMO DE AUTORIZAÇÃO E/OU CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

CIRURGIA: LIPOASPIRAÇÃO/LIPOESCULTURA

Todo paciente tem direito à informação detalhada, clara e objetiva sobre o procedimento
médico-cirúrgico que será submetido. É dever do medico esclarecer exaustivamente os limites,
riscos e desconfortos inerentes a cada procedimento médico proposto antes da assinatura
deste termo. Código de Ética Medica: art 46, 56 e 59 ( “ É vedado ao médico deixar de informar
ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a
comunicação direta possa provocar-lhe dano, devendo nesse caso, a comunicação ser feita ao
seu responsável legal.”); Constituição Federal/88: art.50 , XIV e XXXII.

Eu, ____________________________________________ RG n°______________ solicito e

autorizo o Dr. Felipe Pinto de Lemos, CRM-RJ 52.794180, na categoria de contratado, a
realizar o procedimento cirúrgico de lipoaspiração – lipoescultura baseado no diagnóstico de
lipodistrofia (gordura) localizada. Autorizo também qualquer outro procedimento, exame,
tratamento e/ou cirurgia, incluindo a transfusão de sangue e hemoderivados, em situações
imprevistas que possam ocorrer e que necessitem de cuidados diferentes daqueles
inicialmente propostos, concordando com o fato de não responsabilizá-lo, ou fazer quaisquer
exigências, ou processá-lo por danos ou injúrias ou complicações que, porventura, ocorram
fora de seu controle, e que não dependam exclusivamente da habilidade do médico, mas
também dependem de fatores pessoais, familiares e/ou raciais, das minhas condições clínicas
pré-cirúrgicas, da ausência de intercorrência durante o procedimento e da observação dos
cuidados pós-operatórios; além de outros elementos, tais como ocorrência de hiper ou
hipopigmentações cutâneas (manchas na pele), fibroses (nódulos), cicatrizações atróficas ou
hipertróficas ( queloidianas ), que poderão influenciar no resultado final de uma cirurgia, sem
que o cirurgião possa interferir, pois são dependentes do processo de cicatrização individual de
cada um.

Declaro que fui informado suficientemente para entender o propósito desta cirurgia, que seus
benefícios são limitados e dependentes de fatores como os já mencionados, e que sempre
haverá o risco de complicações, em qualquer procedimento médico, independente de sua
extensão e gravidade;

Igualmente fui informado que: haverá, como resultado de cirurgia, uma cicatriz (inerente a
qualquer secção de pele), que se procurará encobrir, que poderão ocorrer desconfortos,
inchaços, alterações de sensibilidade, manchas e equimoses, por um período de tempo
variável;
Admito também terem sido feitas as seguintes considerações:

1. EM RELAÇÃO À SAÚDE GLOBAL DO PACIENTE:

Toda cirurgia envolve algum tipo de risco à saúde. Este risco varia conforme o tipo de cirurgia,
as condições clínicas pré-cirúrgicas do paciente, características fisiológicas individuais, pré
disposições hereditárias, o tempo de duração da cirurgia e o tipo de anestesia realizada. Entre
as complicações possíveis existentes temos: equimoses (manchas roxas), edemas
(inchações), hemorragias (sangramentos), infecções locais ou gerais (septicemia), necrose
(morte) de tecidos, deiscências (rupturas de suturas ou de cicatrizes), assimetrias,
irregularidades de superfície, cicatrizes aparentes, tumoraes (queloidiana) ou escurecidas,
alterações neuro-musculares, alterações neuro-sensitivas (insensibilidades,
hipersensibilidades, etc), problemas vasculares, tromboses, embolias, complicações advindas
de ato anestésico de menor ou maior gravidade. A decisão voluntária de submeter-se à cirurgia
foi feita considerando a possibilidade, ainda que remota, de ocorrerem complicações
leves,moderadas ou graves, podendo causar prejuízo transitório ou permanente à saúde do
paciente. Foi informado, ainda, de que o resultado final do tratamento não depende somente do
trabalho do contratado, mas também de cuidados pessoais e sobretudo das reações
imprevisíveis do organismo do contratante.
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2. EM RELAÇÃO À LIPOASPIRAÇÃO-LIPOESCULTURA

A lipoaspiração não é método de emagrecimento, sendo a quantidade de gordura

aspirada limitada conforme peso e condições clínicas de cada paciente. Desta forma um
melhor resultado estético pode necessitar de mais de um procedimento, estando o(a) paciente
ciente dos custos inerentes a um novo procedimento anestésico-cirúrgico.

1 No pós operatório da lipoaspiração é normal a ocorrência de fibroses (nódulos)

que são parte do processo de cicatrização normal do organismo na área lipoaspirada.
Possíveis irregularidades e fibroses na pele podem ser evitadas e minimizadas com o uso de
modeladores pós-operatórios e de tratamentos de drenagem linfática e ultra-som. O repouso
adequado do trabalho e das atividades físicas habituais é também muito importante. O não
cumprimento destas orientações pode limitar os resultados estéticos, estando o(a) paciente
ciente deste fato. Com o decorrer dos meses, tendo-se realizado as devidas drenagens
linfáticas e os exercícios orientados para modelagem, vai-se gradativamente atingindo o
resultado definitivo. Não deve se esquecer que, até que se consiga atingir o resultado
almejado, diversas fases são características deste tipo de cirurgia. Em algumas pacientes,
ocorre uma certa ansiedade nesta fase, decorrente do aspecto transitório . Isto é passageiro e
geralmente reflete o desejo de se atingir o resultado final antes do tempo previsto. Nunca se
deve considerar como definitivo qualquer resultado, antes de 9 a 12 meses do pós-operatório.
Em caso de permanência após esse período, novo procedimento cirúrgico pode ser necessário;

Em alguns casos, a pele na região lipoaspirada pode ainda não retrair adequadamente
no pós operatório, devido a fatores inerentes ao próprio paciente, como existência de flacidez
prévia e/ou estrias, podendo ser necessário a realização de cirurgia complementar ( ex:
abdominoplastia ), para melhorar o resultado obtido, estando claro que os gastos com essa
nova intervenção cirúrgica são de única e inteira responsabilidade do paciente (contratante).

1 As áreas de entrada das cânulas podem apresentar-se com aspecto avermelhado,

pelo trauma constante da entrada e saída das mesmas durante a cirurgia; No caso de
cicatrizes mais visíveis, estas poderão ser retocadas posteriomente;

1 O enxerto de gordura do(a) próprio(a) paciente (lipoescultura) para aumento de

glúteos ou outras áreas está sujeito a reabsorção parcial e menos freqüentemente total, não se
podendo prever esta ocorrência antecipadamente;
2
3 A possibilidade de perfuração de vísceras é muito baixa na mão de profissionais
capacitados, mas pode ter sua incidência aumentada no caso de pacientes com múltiplas
cirurgias abdominais e na presença de hérnias não operadas; Em caso de lesão inadvertida de
órgãos intra-abdominais, será necessária laparotomia exploradora para reparação, o que
ocasionará cicatrizes abdominais;
1
A melhora a ser obtida será baseada na situação inicial pré-operatória individual, e
não em comparação a outros pacientes ou um eventual padrão de beleza. Entendo que é
desaconselhável as simulações de resultados ou algum tipo de comparação com fotos,
geralmente de personalidades da mídia, ja que a satisfação quanto ao resultado da minha
cirurgia depende que eu esteja com expectativas realistas de melhora para o meu caso,
considerando as limitações existentes apresentadas. Apesar dos esforços do cirurgião em se
obter o melhor resultado estético possível, não é possível prever a evolução e a qualidade final
do procedimento, já que o mesmo depende de diversos fatores, principalmente relacionados à
resposta individual do organismo ao ato cirúrgico, que pode ser influenciada pela idade,
herança genética, tipo de pele, qualidade de cicatrização, hábitos de vida (uso de tóxicos,
drogas e álcool), problemas de saúde associados e cuidados pós operatórios;

1 Como resultado da cirurgia existirão pequenas cicatrizes, que serão permanentes e

com intensidade variável, na dependência de reação tecidual própria de cada paciente.
Contudo, todos os esforços serão feitos no sentido de encobrir e / ou diminuir as cicatrizes, de
forma a torná-las menos visíveis.
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1 Poderá ocorrer alargamento de cicatrizes após a cirurgia, com deteriorização de um

bom resultado inicial, podendo necessitar de um retoque cirúrgico posterior;

1 No caso de cicatrizes queloideanas ou hipertróficas, no qual o tratamento clínico

com massagens, fitas de silicone e infiltração com corticóides não for efetivo, poderá ser
necessário o retoque cirúrgico de cicatrizes em ambiente ambulatorial / hospitalar e o
tratamento adjuvante com betaterapia ou roentgenterapia das áreas afetadas;

1 Poderá haver inchaço (edema) nas áreas operadas, que eventualmente pode
permanecer por semanas e menos freqüentemente por meses;

1 Poderá haver manchas na pele (equimoses), que eventualmente permanecerão por

semanas, menos freqüentemente por meses e muito raramente serão permanentes, sendo
esse fato dependente exclusivamente do processo de cicatrização normal intrínseco de cada
paciente, sem que o cirurgião possa interferir no mesmo;

2 Poderá haver descoloração ou pigmentação cutânea nas áreas operadas, sendo este
fenômeno mais freqüente em pacientes de pele morena. Estas alterações podem perdurar por
um período indeterminado, muito raramente poderão ser permanentes, sendo esse fato
dependente exclusivamente do processo de cicatrização normal intrínseco de cada paciente,
sem que o cirurgião possa interferir no mesmo;
1
1 Eventualmente, líquidos, sangue e/ou secreções, podem se acumular na região
operada, necessitando drenagem, aspiração ou reparo cirúrgico, até mesmo em mais de um
tempo;

1 Poderá haver perda de sensibilidade e/ou mobilidade nas áreas operadas por um
período indeterminado de tempo, havendo melhora progressiva na maioria dos casos

1 Poderá ocorrer perda de vitalidade biológica (necrose) e deiscência (abertura dos

pontos) da região operada, ocasionadas pela redução da vascularização sangüínea, se o
paciente utilizar cinta compressiva muito apertada e/ou principalmente em pacientes fumantes,
diabéticos, desnutridos e com problemas vasculares, podendo necessitar para sua reparação
de tratamento clínico com curativos e novo(s) procedimentos(s) cirúrgico(s), com resultados
apenas paliativos em casos extremos;

1 Poderá ocorrer um processo infeccioso na área operada ou em áreas à distância da

cirurgia, decorrentes de uma queda de imunidade e contaminação por germes existentes na
própria pele do paciente e que podem necessitar de tratamento com antibióticos, curativos,
drenagens cirúrgicas e internação hospitalar;

1 Poderá ocorrer trombose das veias das pernas após a cirurgia, levando à
necessidade de tratamentos medicamentosos prolongados, uso de meias compressivas e até
de internação hospitalar. Os riscos desta complicação estão relacionados a diversos fatores
que incluem: tempo prolongado de cirurgia, obesidade, diabetes melitus, tabagismo, doenças
hematológicas, reumatológicas e doenças cardio-vasculares incluindo arritmias do coração e
varizes de membros inferiores, presença de neoplasia, uso de anticoncepcionais e reposição
hormonal, imobilização no leito, cirurgia em pelve, associação da cirurgia plástica com cirurgia
ginecológica/ortopédica entre outras. Uma pequena porcentagem de pacientes que
desenvolvem trombose venosa profunda podem evoluir com embolia pulmonar, que em casos
graves pode levar à insuficiência respiratória aguda e ao óbito;

1 Poderá haver a necessidade de transfusão sanguínea, em caso de hemorragias,

cirurgias de grande porte e em decorrência de processos infecciosos, devendo o(a) paciente
estar ciente de que este tratamento somente será realizado em caso de extrema necessidade;
1
2 Poderá ocorrer dor pós-operatória, em maior ou menor grau de intensidade, por um
período de tempo indeterminado e que é variável de paciente para paciente;
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1 Poderá ocorrer alergia aos fios utilizados nas cirurgias, bem como a materiais
utilizados comumente para curativos, mesmo em pacientes sem história prévia deste tipo de
reação;

É sabido, pelo PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, que procedimentos cirúrgicos

posteriores ao serviço realizado (“retoques”) podem ser necessários, para melhorar o resultado
obtido ou corrigir um eventual insucesso ou complicação. Em Cirurgia Plástica, este fato é
bastante comum. As cirurgias de retoques, quando necessárias, serão aconselhadas pelo
cirurgião, devendo-se respeitar o tempo necessário para a adequação dos tecidos e
acomodação das cicatrizes. Quando realizadas em momento inoportuno, podem não alcançar
os resultados desejados. Os retoques não significam incapacidade técnica, mas sim uma
revisão cirúrgica para se alcançar resultados ainda melhores. Resultados definitivos
somente devem ser considerados após 12 meses da cirurgia e que, depois da total
recuperação do paciente, caso haja necessidade de cirurgia complementar (“retoques”),
para melhorar o resultado obtido ou corrigir um eventual insucesso ou complicação,
esta será feita no mínimo seis meses após a cirurgia plástica, preferencialmente no
Centro Cirúrgico de um Hospital, sendo que as taxas hospitalares (gastos com clínica ou
hospital), de anestesia, de material e eventual troca de próteses, serão pagas pelo
paciente ( contratante), sendo de de sua única e inteira responsabilidade , mesmo que o
cirurgião e sua equipe optem por não estabelecer honorários. Os valores serão
confirmados no período da revisão. Não serão cobrados honorários da equipe cirúrgica
(excluindo gastos com hospital e anestesia), desde que estes retoques sejam realizados no
período sugerido pelo cirurgião.Para fins de honorários, será considerado retoque, todo
procedimento seguinte à primeira cirurgia, num período subseqüente de 12 meses. Após este
período, qualquer intervenção cirúrgica será considerada como um novo procedimento,
independente do primeiro, mesmo que nas mesmas áreas.

Portanto, de posse dessas informações:

3. EU RECONHEÇO, que durante o ato cirúrgico podem surgir situações ou elementos novos
que não puderam ser previamente identificados e, por isso, outros procedimentos adicionais ou
diferentes daqueles previamente programados possam se fazer necessários,sempre em prol da
segurança, que é o fator primordial, e da obtenção de melhores resultados. Por tal razão,
AUTORIZO, o médico contratado e toda sua equipe a realizarem os atos necessários
condizentes com a nova situação que, eventualmente, venha a se concretizar;

4. EU ENTENDO, que nenhum procedimento cirúrgico é isento de riscos, apesar de

complicações sérias, envolvendo risco para a vida, serem raras. Se por ventura ocorrerem
intercorrências graves que exijam INTERNAÇÃO HOSPITALAR e/ou UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA os custos ocorrerão por conta da (o) paciente (contratante) e seus
familiares.

5. EU ENTENDO que tanto o médico quanto sua equipe se obrigam a usar todos os meios
técnicos e científicos à sua disposição para tentar atingir o melhor resultado possível para
cada caso, e que, não sendo a Medicina uma ciência exata, fica impossível prever
matematicamente um resultado para toda e qualquer prática cirúrgica; razões pelas quais
ACEITO o fato de que não me foi dado nenhum tipo de garantia de resultados, tanto
quanto ao percentual de melhora, como quanto à “aparência visual de idade“ ou
mesmo, quanto ao tempo de permanência dos resultados atingidos. COMUNICO também
que fui notificado(a) sobre resultados diferentes ou aquém dos esperados, não havendo portanto falsas
promessas ou garantias a respeito das minhas expectativas ou previsões. Estou ciente que a cirurgia
plástica, mesmo a estética, envolve obrigação de meios (obrigação de realização do
procedimento) e NÃO de resultados, segundo resolução 1621/2001 artigo 4º do
Conselho Federal de Medicina.

6. EU COMPREENDO que, cirurgias que envolvem os dois lados do corpo comumente

acompanham assimetrias discretas ou irregularidades de superfície, não significando, no
entanto, um mal resultado estético; haja vista que cada indivíduo naturalmente já apresenta
uma assimetria prévia bilateralmente;
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7. EU ME COMPROMETO a cooperar com o médico responsável por meu tratamento até meu
resultado completo, fazendo a minha parte no contrato médico / paciente. Sei que devo aceitar
e seguir as determinações e orientações que me forem dadas (oralmente ou por escrito), pois
se assim não o fizer, poderei comprometer o trabalho do profissional e o resultado final,
ocasionando seqüelas temporárias ou permanentes, além de pôr em risco minha saúde e meu
bem estar;

8. CONCORDO E ME COMPROMETO também em retornar periodicamente ao médico para

controle e instruções - ainda que resida em cidade distinta da que foi realizada o procedimento,
e informar de imediato qualquer circunstância nova que possa ser divergente das orientações e
informações recebidas, sob pena de limitar o sucesso do procedimento médico; e que no caso
de não cumprimento dessas orientações NÂO poderei responsabilizar em quaisquer instância
legal, o médico contratado por eventual insucesso do procedimento;

9. EU COMPREENDO E CONCORDO, que a eventual necessidade de retoques acarretará em

custos adicionais, referentes às despesas médico-hospitalares. A manutenção dos resultados
depende exclusivamente da adoção de uma dieta balanceada e prática de atividade física
regular pelo paciente. Caso o paciente, à época indicada de um eventual retoque se apresente
com um ganho ponderal superior a 5% do seu peso inicial antes da primeira cirurgia, este
perderá direito ao mesmo (retoque), sendo considerado um novo procedimento e portanto os
valores cobrados serão também condizentes ao de uma nova cirurgia ;

10. EU COMPREENDO E ACEITO, o fato de que o tabagismo, doenças crônicas como

diabetes, hipertensão arterial, doenças cardiológicas, imunológicas, reumatológicas, renais,
bem como a obesidade, o uso de medicamentos para emagrecer, drogas e álcool, ainda que
não impeçam a realização de uma cirurgia, são fatores que podem desencadear complicações
médico-cirurgicas e dificultar o processo de cicatrização;

11. EU AFIRMO ter feito um relato cuidadoso da minha história pessoal e familiar de saúde
física e mental. Relatei também alguma reação alérgica ou incomum a drogas anteriormente
utilizadas, bem como a alimentos, a mordidas de insetos, a anestésicos, a pólen e à poeira.
Relatei também possuir alguma doença sanguínea ou sistêmica, reações na pele ou nas
gengivas, sangramento anormal ou outras condições relacionadas à minha saúde. Entendendo
que minha falha na informação possa resultar em significantes complicações cirúrgicas e pós-
operatórias e/ou dificultar o processo de cicatrização;

12. EU ME COMPREMETO a informar todo e qualquer medicamento/droga utilizado nas

últimas 72 (setenta e duas) horas antes da cirurgia, seja ele legal ou ilegal. Bem como ingesta
alcoólica, uso de medicamentos caseiros, de xaropes ou qualquer outra forma de cura ou alívio
de queixas ainda que corriqueiras e que pareçam não importar ao médico, diante da cultura
popular de auto-medicação. Entendendo que minha falha na informação possa resultar em
significantes complicações cirúrgicas e pós-operatórias;

13. EU DECLARO que nada omiti em relação à minha saúde e que esta declaração passe a
fazer parte da minha ficha clínica, ficando o médico autorizado a utilizá-la em qualquer época,
no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique em qualquer tipo de
ofensa, fica também autorizado o acesso a minha ficha clínica, que por ventura exista em outro
estabelecimento hospitalar, clínica, ou consultório inclusive, a solicitar, segundas vias de
exames laboratoriais, cardiológicos, RX e demais por ventura existentes;

14. EU AUTORIZO, o registro (foto, som e imagem, etc.) dos procedimentos necessários para
a(s) cirurgia(s) proposta(s) por compreender que tais registros, além de serem uma exigência
médica – legal , ainda representam uma alternativa importante de estudo e de informações
científicas; entendo também que nos casos de apresentação de caráter científico, minha
identidade não será revelada;
15. ESTOU CIENTE, que ocorrerão limitações das minhas atividades cotidianas por período de
tempo indeterminado, eis que não existe um método de prever de maneira precisa o tempo e a
capacidade de cicatrização dos ossos, gengivas, pele, músculos e outras regiões do corpo
humano, em cada paciente após a cirurgia. Ainda, que tais limitações podem ser agravadas e o
tempo de recuperação prolongado, em função do surgimento de situações imprevistas, pela
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negativa de repouso ou condições de moradia que o impossibilitem (necessidade de uso de

escadas, por exemplo) e ainda de deslocamento desfavorável (transporte público), acarretando
em maior tempo de afastamento de minhas atividades habituais para um adequado tratamento,
não podendo o médico ser responsabilizado por possíveis perdas profissionais, escolares ou
financeiras.

16. ESTOU CIENTE que na eventual ocorrência de uma intercorrência, devo seguir
corretamente TODO o tratamento proposto pelo médico contratado até a completa
recuperação, que pode levar um período variável de meses a anos. O não seguimento ou
abandono / recusa do tratamento proposto pelo contratante, podem agravar a intercorrência e
configuram quebra contratual, de modo que o CONTRATANTE NÂO terá direito de propor
qualquer medida judicial, entendendo-se por esta qualquer tipo de ação cabível, ou processá-
lo (s) em qualquer esfera legal, por intercorrências que, porventura, advenham do
procedimento realizado pelo médico CONTRATADO no CONTRATANTE.

17. EU DECLARO estar estabelecendo uma relação contratual de meios (obrigação de

fazer, não de resultados) para realização de tratamentos médicos com o médico contratado.
Entendo ainda que processos judiciais frívolos e sem fundamento quanto a suposto erro
médico provocam um efeito adverso no custo e disponibilidade de tratamento médico para
demais pacientes e podem provocar dano irreparável para o médico contratado. Como
consideração adicional pelo tratamento médico oferecido pelo médico contratado, eu concordo
em não iniciar, direta ou indiretamente qualquer ação ou processo judicial por erro médico,
desprovido de mérito ou fundamento legal, contra o médico contratado. Essa concordância se
aplica ao paciente e respectivos sucessores, representantes legais, esposas ou quaisquer
outros dependentes. Declaro ainda que essas provisões são aplicadas a qualquer exigência em
relação a erro médico, mesmo que baseado em teoria de contrato, negligência ou qualquer
outra teoria em relação a recuperação do paciente .

18. Declaro que, após a leitura consciente e detalhada, compreendi o conteúdo deste documento, tendo
sido esclarecidas todas as dúvidas sobre o procedimento em questão e que me foi dada à oportunidade de
fazer perguntas e, quando as fiz, obtive respostas de maneira adequada e satisfatória. Declaro, portanto,
que a natureza deste procedimento, assim como os riscos e/ou intercorrências nele envolvidos, me foram
exaustivamente explanados, tendo compreendido tudo perfeito e completamente, reconhecendo que
nenhum tipo de garantia foi dado a mim pelo contratado , já que a prática da medicina não é uma ciência
exata e que existem alguns fatores na evolução da cirurgia que não dependem da atenção do cirurgião (
tais como minhas características fisiológicas, minhas condições clínicas pré-cirúrgicas, da ausência de
intercorrência durante o procedimento e da observação dos cuidados pós-operatórios;), e, portanto, “não
será possível garantir resultados”. Assim, por exemplo, a qualidade de cicatrização que o(a) paciente irá
apresentar está intimamente ligada a fatores hereditários e hormonais, além de outros elementos, que
poderão influenciar no resultado final de uma cirurgia, sem que o cirurgião possa interferir.

Fui informado e autorizo que, durante a cirurgia, podem ser necessários, a critério médico,
procedimentos adicionais ou diferentes daqueles originalmente previstos, inclusive ampliando o
campo cirúrgico (ou a conversão do procedimento cirúrgico-plástico em convencional);

Declaro que este contrato me foi entregue previamente, dias antes da data da cirurgia, na
consulta pré operatória, realizada no consultório, onde recebi as devidas explicações sobre a
cirurgia. Responsabilizo-me pelas decisões por mim tomadas durante as consultas pré-
operatórias em relação ao procedimento proposto, estando ciente das devidas explicações
fornecidas pelo médico contratado sobre a possibilidade de insatisfação de resultados.

Declaro ainda que fui suficiente e adequadamente alertado (a), e tive todo o tempo e calma
necessários para ler, refletir e firmar este contrato, e que o médico alertou que, mesmo tendo
pago ou não, eu poderia desistir do tratamento, tendo o valor porventura já pago, totalmente
devolvido.
Rio de Janeiro, _____de____________de______.
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Contratante : Paciente ou Responsável / Representante legal

Contratado: Dr. Felipe Pinto de Lemos