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Autor
Dr. Flávio Maciel

E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM | Flávio Maciel

 #SUMÁRIO

#01 - VENTILAÇÃO MECÂNICA: UMA BREVE HISTÓRIA...............................................03

#02 - CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS

VENTILADORES MECÂNICOS............................................................................................................11

#03 - FASES DO CICLO VENTILATÓRIO MECÂNICO.............................................................15

1. Disparo.........................................................................................................................................................................16
2. Fase inspiratória................................................................................................................................................19
3. Ciclagem...................................................................................................................................................................20
4. Fase expiratória..................................................................................................................................................21

#04 - Modos básicos de ventilação mecânica...........................................................................23

1. Ventilação com Volume Controlado (VCV)....................................................................24
2. Ventilação com Pressão Controlada (PCV).....................................................................26
3. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV).........................29
4. Ventilação com Pressão de Suporte (PSV).....................................................................34

#05 - Considerações finais......................................................................................................................................35

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#01
Ventilação mecânica:
uma breve história

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 Os primeiros relatos sobre ventilação mecânica (VM) são atribuídos a Andreas
Vesalius (1542), que teria introduzido uma lâmina na traquéia de um animal e sopra-
do através dela para manter a vida, enquanto examinava o conteúdo torácico desse
animal; e a Robert Hooke (1642) que usou uma bomba de ar conectada a um tubo
introduzido na traquéia de um cão para insuflar seus pulmões.

Andreas Vesalius foi um médico belga, considerado o “pai da anatomia moderna” e autor do
histórico atlas de anatomia De Humani Corporis Fabrica (1543). Fonte: History of Medicine Di-
vision, National Library of Medicine, National Institutes of Health. Dream anatomy: De humani
corporis fabrica. Available from: http://www.nlm.nih.gov/dreamanatomy/da_g_I-B-1-02.html

Robert Hooke foi um cientista inglês do século XVII, considerado uma figura chave da
revolução científica. Fonte: disponível em https://biologo.com.br/bio/robert-hooke/

Em 12 de outubro de 1928, o engenheiro americano e Professor da Universidade de

Harvard, Philip Drinker, um dos pioneiros da bioengenharia e indústria médica, uti-
lizou o Iron Lung (Pulmão de Aço) para ventilar mecanicamente uma garota de oito
anos de idade, com poliomielite e insuficiência respiratória tipo 2 .

NOTA: A insuficiência respiratória tipo 2, também

chamada de insuficiência ventilatória, caracteriza-se
pelo surgimento de hipercapnia (aumento da pressão
parcial de dióxido de carbono no sangue arterial –
PaCO2).
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 Philip Drinker explicando a teoria de funcionamento do Iron Lung (pulmão de aço)
em 1926 na Universidade de Harvard. Fonte: Akkermans R. Historical Profile: Philip
Drinker. Lancet Respir Med 2014.

Nesse tipo de dispositivo, todo o corpo do(a) paciente era posicionado no interi-
or de uma câmara hermeticamente fechada (completamente vedada, sem ocorrên-
cia de vazamentos), mantendo-se apenas sua cabeça para fora. Periodicamente era
gerada uma pressão negativa no interior do dispositivo e sobre a superfície corpórea,
responsável pela expansão da caixa torácica e surgimento de um gradiente de pressão
transpulmonar que favorecia a insuflação pulmonar.

NOTA: A pressão transpulmonar ou gradiente de

pressão transpulmonar é responsável pela insu-
flação dos pulmões. Quanto maior o seu valor, maior
o volume de gás que será deslocado para o interi-
or do sistema respiratório. É calculado pela fórmu-
la: pressão alveolar – pressão intrapleural. Durante
o emprego do Iron Lung observa-se o aumento da
negatividade da pressão intrapleural e consequente
aumento da pressão transpulmonar.
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 Pressão Ambiente

Expansão do tórax Pressão interna

Mecanismo de funcionamento do pulmão de aço. Fonte: adaptada de Clinical

application of mechanical ventilation. Fourth Edition. 2014. David W. Chang.
Cengage Learning.

Essa forma de ventilação reproduzia exatamente o que ocorre durante uma insu-
flação pulmonar espontânea, onde se observa o aumento da negatividade da pressão
intrapleural. O pulmão de aço mostrou-se eficiente até o ano de 1952, quando uma
epidemia de poliomielite instalou-se em Copenhague (Dinamarca), acometendo 2722
pessoas. Muitas mortes ocorreram por conta da forma grave da doença e o número
de pulmões de aço disponíveis era insuficiente.

Cenário durante a epidemia de poliomielite.

Fonte: disponível em http://www.medicinaintensiva.com.br/pul-
mao-aco-historia-fotos.htm

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Unidade de terapia intensiva pediátrica durante a epidemia de poliomielite, utilizan-
do o modelo Multiplace do Iron Lung. Fonte: Principles and practice of mechanical
ventilation. Third Edition. 2013. Tobin MJ. The McGraw-Hill Companies, Inc.

Foi aí que o médico anestesiologista Bjorn Aage Ibsen realizou ventilação manual
com uma bolsa reservatória, através de uma traqueostomia, demonstrando ser pos-
sível ventilar de forma invasiva, utilizando um mecanismo gerador de pressão alveolar
positiva.

Bjorn Aage Ibson, médico anestesiologista, con-

siderado o “pai da medicina intensiva”. Fonte:
Carvalhas A, Martinho H. A anestesia nos séculos
XIX e XX e os hospitais da Universidade de Coim-
bra. Coimbra, janeiro de 2008.

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 Estudante realizando ventilação manu-
al com pressão positiva, através de cânula
de traqueostomia, utilizando uma bolsa de
ventilação. Fonte: Medical History Museum
in Copenhagen.

Diariamente, durante vários meses, 40 a

70 pacientes foram ventilados por um grupo
de cerca de 200 estudantes de medicina e
odontologia, que se revezavam em turnos
(nasce aí o que atualmente chamados de
“escala de AMBU”).

Estudantes revezavam-se
em escalas de 8 (oito) horas
de ventilação manual durante
a epidemia de poliomielite
em Copenhague (Dinamarca,
1952). Fonte: Medical History
Museum in Copenhagen.

Durante esse tempo, engenheiros trabalharam no desenvolvimento de venti-

ladores mecânicos que utilizavam o mesmo mecanismo observado durante a venti-
lação manual.
Pressão positiva
(maior que
a ambiental)

Expansão do tórax

Mecanismo de insuflação pulmonar por pressão positiva. Fonte: adaptada de:

Clinical application of mechanical ventilation. Fourth Edition. 2014.
David W. Chang. Cengage Learning.
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 Quando a epidemia chegou a outros países da Europa, ventiladores mecânicos que
se baseavam no mesmo princípio já estavam disponíveis. Tinha início aí, a era da VM
com pressão positiva. Surgem os ventiladores mecânicos com pressão positiva de 1ª
geração. Sua característica principal era o fato de serem ciclados a pressão (discutire-
mos sobre ciclagem mais a frente). Hoje considerados rudimentares e desprovidos de
tecnologia, eram considerados inovadores e salvaram diversas vidas à época.

Na década de 1970 surgem os ventiladores de 2ª geração. Traziam como inovações

a ciclagem a volume, o disparo realizado pelo paciente, o início da monitorização de
parâmetros ventilatórios, presença do modo IMV (ventilação mandatória intermitente)
e no final da década surgem os sistemas geradores de pressão expiratória final positiva
(do inglês, positive end-expiratory pressure - PEEP).

A B
C D

Exemplos de ventiladores de 1ª geração com seus respectivos anos de fabricação:

A - Ventilador Engstrom (1954); B - Ventilador Bird Mark-7 (1951); C – Ventilador
Bennett TV-2P (1948); D – Ventilador Bird Mark-8 (1955).
Fonte: https://museum.aarc.org/galleries/early-icu-ventilators/

A B C D

Exemplos de ventiladores de 2ª geração com seus respectivos anos de fabricação:

A - Ventilador Bennett MA1 (1975); B - Ventilador Ohio 560 (1970); C – Ventilador Bourns
BEAR (1975); D – Ventilador Siemens-Elema Servo 900B (1979).
Fonte: https://museum.aarc.org/galleries/early-icu-ventilators/

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 As décadas de 1980 e 1990 marcam a era dos ventiladores de 3ª geração. A princi-
pal novidade incorporada a esses ventiladores, é sem sombra de dúvidas, o micropro-
cessador, que permitiu a realização de uma ventilação mais segura e uma monito-
rização mais adequada. Além desta inovação, incluem-se no rol de características desta
geração de ventiladores a maior capacidade de resposta ao esforço do paciente,
presença de disparo à fluxo (falaremos sobre essa variável mais a frente), disponi-
bilidade dos modos de ventilação com pressão de suporte (PSV), pressão controlada
(PCV) e ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), além da presença de
vários alarmes e curvas gráficas.

A B C D

Exemplos de ventiladores de 3ª geração com seus respectivos anos de fabricação:

A - Ventilador Servo 300 (1993); B - Ventilador BEAR 1000 (1983); C – Ventilador Bird
8400 (1998); D – Ventilador Purittan Bennett 7200 (1983).
Fonte: arquivo pessoal do autor

Atualmente, vivemos na era dos ventiladores mecânicos de 4ª geração. São máqui-

nas mais complexas, compactas e versáteis, com vasta gama de alarmes e itens de
monitorização, capazes de ofertar inúmeros modos ventilatórios diferentes, sendo
muitos deles baseados no sistema de controle em alça fechada, o qual permite que o
ventilador realize ajustes de variáveis de forma automática.

A B C D

Exemplos de ventiladores de 4ª geração: A – Ventilador Hamilton C2; B – Venti-

lador Fleximag (Magnamed); C – Ventilador Servo-I (Maquet); D – Ventilador PB-980
(Medtronic). Fonte: arquivo pessoal do autor

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#02
Características gerais
dos ventiladores
mecânicos

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 Os ventiladores mecânicos por pressão positiva são, basicamente, geradores de
fluxo. Inicialmente, eram foles pneumáticos que evoluíram para modernos dispositivos
microprocessados, capazes de:
• Fornecer ventilação limitada por volume ou pressão;
• Prover diversas formas de fluxo;
• Permitir ajustes de pressões inspiratórias e expiratórias;
• Detectar variações de pressão e fluxo nas vias aéreas;
• Fornecer concentração de oxigênio variável entre 21 e 100%;
• Monitorizar de forma instantânea pressões, volume,
fluxos inspiratórios e expiratórios;
• Exibir, em tempo real, curvas gráficas;
• Realizar ajustes automáticos, baseados em algoritmos
desenvolvidos a partir de inteligência artificial;
• Entre outros avanços tecnológicos.

Os ventiladores mecânicos funcionam a base de duas fontes diferentes de energia:

pneumática e elétrica. A primeira é necessária para que o ventilador seja capaz de
gerar fluxo aéreo. Fontes de oxigênio e ar comprimido medicinal (alguns ventiladores
utilizam o ar ambiente ao invés do ar comprimido) sob pressão são utilizadas para que
o blender (misturador) forneça diferentes frações inspiradas de oxigênio - FiO2 (per-
centual de oxigênio presente na mistura de gás inalada) entre 21 e 100%. Por sua vez, a
energia elétrica é necessária para promover o funcionamento do microprocessador e
monitor.

Reguladores de pressão e mangueiras para alimentação pneumática do ventilador

mecânico. Fonte: arquivo pessoal do autor.

Ventiladores mecânicos hospitalares possuem circuito ventilatório duplo, por onde

ocorrem, de forma independente, a inspiração e a expiração, sem mistura desses
gases. Os ramos inspiratório e expiratório desse circuito são conectados ao ventilador
através das válvulas inspiratória e expiratória, respectivamente. A válvula inspiratória é
responsável pela liberação do fluxo de gás e aumento da pressão no interior do sistema
respiratório durante a insuflação, enquanto a válvula expiratória regula o fluxo aéreo e
a pressão durante a expiração.
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 As extremidades distais do circuito são fixadas a uma conexão em formato de Y.
Sensores localizados na conexão Y, ou próximos às válvulas do ventilador, captam
variações de pressão e fluxo no interior do circuito ventilatório, que retroalimentarão
o ventilador, regulando seu funcionamento e permitindo o cálculo e monitorização
de diversas variáveis que são exibidas na tela do ventilador.

Sistemas de umidificação e aquecimento dos gases inspirados são necessários

para adequada aclimatação do ar inspirado, evitando assim, danos à estrutura in-
terna do sistema respiratório. Esses sistemas de umidificação são classificados em
ativos (umidificador aquoso aquecido - UAA) ou passivos (trocadores de calor e umi-
dade, do inglês heat and moisture exchanger - HME).

Quando utilizado o UAA, o gás inspirado frio e seco é conduzido ao interior de um

reservatório que contém água destilada aquecida. A partir dele, segue através do
ramo inspiratório do circuito, com adequada umidade e temperatura até o interior
do sistema respiratório.
Saída: 50ºC
UR: 100%
Fonte
UA: 84 mg / l
de gás
Local de
entrega:
37ºC
UR: 100%
UA: 44 mg / l

Condensado
de H2O no
circuito Conexão
do paciente

Temperatura
ambiente:
Umidificador aquecido 22ºC

Esquema de funcionamento do umidificador aquoso aquecido. Adaptada de Al Ashry

HS & Modrykamien AM. Humidification during Mechanical Ventilation in the Adult Pa-
tient. Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International 2014;715434.

Por sua vez, o trocador de calor e umidade é posicionado entre a conexão Y e a via
aérea artificial (tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia), retendo a umidade
e calor proveniente do gás expirado pelo paciente e fornecendo-os ao gás inspirado
proveniente do ventilador mecânico. Alguns destes dispositivos possuem função fil-
trante, sendo denominados de HMEF (filtro trocador de calor e umidade, do inglês
heat and moisture exchanger filter).

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 O vapor de
água é devolvido Membrana
durante a inspiração hidrofóbica

O vapor de água é
Componente
coletado pelo HME
higroscópico
durante a expiração

Esquema de funcionamento do trocador de calor e umidade. Adaptada de Al Ashry

HS & Modrykamien AM. Humidification during Mechanical Ventilation in the Adult Pa-
tient. Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International 2014;715434.

Comumente, um filtro barreira (do inglês do inglês High Efficiency Particulate

Arrestance - HEPA) é conectado entre a o ramo expiratório do circuito ventilatório e
a válvula expiratória, visando a proteção interna do dispositivo e a não liberação de
patógenos para o ar ambiente. A utilização de um HMEF com eficiência de filtração
bacteriana e viral maior que 99,7% e poro mínimo de dois micrômetros entre a via
aérea artificial e a conexão em Y dispensa a necessidade do filtro barreira no final do
ramo expiratório. O esquema de blocos de um ventilador mecânico padrão está apre-
sentado na figura abaixo.

Filtro

Válvula expiratória Ramo Expiratório

Fonte de ar
Paciente
Fonte de O2

Ventilador mecânico Válvula Ramo inspiratório

inspiratória

Aquecedor/umidificador

Esquema de blocos de um ventilador mecânico. Adaptada de: Kreit JW. Mechanical

ventilation – physiology and practice. Second edition. 2018. Oxford University Press.
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#03
Fases do ciclo
ventilatório mecânico

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 Disparo
Imagine as expressões:
“O foguete foi disparado”.
“O corredor disparou em direção ao ponto de chegada”

Em outras palavras, o foguete iniciou sua trajetória, o atleta iniciou a corrida. Pois
é! É exatamente esse o significado do termo disparo em VM. O disparo do ventilador
mecânico corresponde ao início do ciclo ventilatório, trata-se da transição da fase ex-
piratória para inspiratória, o início da inspiração, o momento onde a válvula inspiratória
abre-se para permitir a entrada do fluxo aéreo no ramo inspiratório do circuito do ven-
tilador.

Os ciclos ventilatórios podem ser classificados de acordo com o mecanismo de

disparo em controlados ou assistidos. Ciclo controlado é aquele que não é iniciado a
partir do esforço do paciente, mas sim, por um critério de tempo, definido a partir do
ajuste da frequência respiratória (FR).

Não entendeu? Fica tranquila(o)! Vou tentar descomplicar.

Imagine que você ajustou uma FR = 12 ipm (incursões por minuto). Neste cenário,
o ventilador precisa disponibilizar no mínimo 12 ciclos ventilatórios ao longo de um
minuto (60 segundos). A distribuição desses ciclos precisa ocorrer de forma uniforme,
assim, cada ciclo ventilatório será liberado após cinco segundos (60 segundos / FR).
Desta forma, o ventilador espera cinco segundos por um esforço inspiratório capaz de
disparar o ventilador. Não havendo, após esse intervalo de tempo, um novo ciclo venti-
latório controlado será liberado.
Pressão (cmH2O)
10

Fluxo (L/min)
50

Volume
(ml)

500

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tempo (segundos)
Frequência respiratória ajustada = 12
Portanto, intervalo de tempo entre ciclos respiratórios: 5 segundos

Gráficos de pressão, fluxo e volume em função do tempo exibindo dois ciclos controla-
dos liberados durante o ajuste de uma frequência respiratória (FR) = 12 ipm.
Fonte: arquivo pessoal do autor.
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 E os ciclos assistidos? No que consistem? Ciclos ventilatórios iniciados a partir de
um esforço muscular inspiratório detectado pelo ventilador, que alcança o chamado
limiar de disparo. E como é estabelecido esse limiar? Através do ajuste de um parâme-
tro denominado sensibilidade inspiratória (do inglês trigger).
Tradicionalmente, a sensibilidade pode ser ajustada a partir de um critério de pressão
ou fluxo. O esforço muscular inspiratório produz queda de pressão e geração de fluxo
no interior do ramo inspiratório do circuito do ventilador. Essas variações são captadas
pelos sensores de fluxo ou pressão do ventilador, e quando atingem o limiar de disparo
estabelecido na sensibilidade inspiratória produzem o disparo do ventilador.

Pressão (em H2O)

10

50
Limiar de
disparo a
pressão
estabelecido
pelo ajuste
Volume (ml) da sensibilida-
de inspiratória
500

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tempo (segundos)
Frequência respiratória = 24ipm
O tempo entre as respirações é determinado pelo paciente

Gráficos de pressão, fluxo e volume em função do tempo exibindo três ciclos assistidos
disparados pelos esforços inspiratórios do paciente, detectados a partir de
variações de pressão (disparo a pressão). Fonte: arquivo pessoal do autor.

Pressão (em H2O)

10

50

Volume (ml)

500 O ínicio do A ventilação é acionada

esforço respiratório quando o limiar de
fluxo é alcançado

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tempo (segundos)
Frequência respiratória = 24ipm
O tempo entre as respirações é determinado pelo paciente

Gráficos de pressão, fluxo e volume em função do tempo exibindo três ciclos assistidos
disparados pelos esforços inspiratórios do paciente, detectados a partir de
variações de fluxo (disparo a fluxo). Fonte: arquivo pessoal do autor.
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 NOTA: O disparo a tempo é característica dos ciclos
controlados, enquanto o disparo a pressão ou a fluxo
caracterizam os ciclos assistidos.

Note que quanto mais sensível for o ventilador mecânico, menor esforço muscu-
lar inspiratório será necessário para iniciar um ciclo ventilatório. A fase de disparo do
ventilador pode ser um momento associado a diversos tipos de assincronias venti-
lador-paciente. Em outras palavras, um ajuste equivocado da sensibilidade inspiratória
pode deixar o paciente mal-adaptado ao ventilador, a famosa “briga entre ventilador
e paciente”. Visando evitar parte dessas assincronias, a sensibilidade inspiratória deve
ser ajustada em um valor que não aumente excessivamente o trabalho muscular
necessário para disparar o ventilador, mas que também não contribua para o auto
disparo do mesmo.

NOTA: O auto disparo é uma assincronia venti-

lador-paciente caracterizada pelo disparo do ven-
tilador mecânico sem que exista esforço muscular
inspiratório.

Uma dúvida frequente quanto ao disparo do ventilador diz respeito à escolha da

variável utilizada para seu ajuste: pressão ou fluxo? Estudos antigos e com diversas
limitações metodológicas sugerem que a sensibilidade a fluxo minimiza o esforço mus-
cular inspiratório e seria mais apropriada para pacientes com redução da força muscu-
lar inspiratória. Vale salientar que estes estudos comparavam os sistemas de disparo
dos ventiladores mecânicos de 3ª geração e que nos ventiladores atuais, essa diferença
não parece ser significativa.

NOTA: Quanto mais sensível, menor o esforço

necessário para disparar o ventilador.

Uma nova forma de disparo está disponível no mercado, baseando-se na identifi-

cação da atividade elétrica do diafragma. Trata-se do NAVA (Neurally Adjusted Ventila-
tory Assist), mas não é nem de longe uma forma básica de disparo e não será abordada
nesse e-book.

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 Fase inspiratória
A fase inspiratória ocorre imediatamente após o disparo do ventilador mecânico.
Compreende a etapa onde o volume corrente (VC) disponibilizado pelo ventilador
preenche o ramo inspiratório do circuito ventilatório e o interior do sistema respiratório,
promovendo sua pressurização. Essa pressurização pode ocorrer de forma rápida ou
lenta, dependendo do ajuste do fluxo inspiratório.

NOTA: Fluxo é um termo físico que representa a velocidade

de deslocamento de um fluido (ar ou líquido). Também de-
nominado de vazão, é obtido através da relação matemáti-
ca entre volume e tempo. O fluxo inspiratório representa a
velocidade com que o volume inspirado é ofertado.

Dessa forma, diversas variáveis relacionadas à fase inspiratória podem ser pro-
gramadas, dependendo do modo ventilatório básico escolhido e estão listadas no
quadro abaixo.

VARIÁVEL DEFINIÇÃO MODO VENTILATÓRIO

Volume de ar disponi-
Volume corrente VCV
bilizado pelo ventilador
(VC) mecânico.

Fluxo inspiratório
. Velocidade de entrega do
(FI ou Vins) volume corrente VCV
(VC / Tins)

Tempo de subida Tempo necessário para

PCV ou PSV
(rise time) pressurização do sistema.

Pressão máxima atingi-

da no interior do sistema
Pressão inspiratória (PI) inspiratório durante a PCV ou PSV
inspiração.

Tempo inspiratório (Tins) Tempo de insuflação

PCV
pulmonar.

Onde:
VCV = ventilação com volume controlado;
PCV = ventilação com pressão controlada;
PSV = ventilação com pressão de suporte.
Discutiremos mais sobre essas variáveis quando abordarmos os modos ventilatórios
básicos.

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 Ciclagem
Essa fase do ciclo ventilatório mecânico corresponde à mudança da fase
inspiratória para expiratória. Trata-se do final da inspiração e início da expiração. Em
outras palavras, é o momento onde a válvula inspiratória é fechada, interrompendo
a geração de fluxo no interior da via aérea, e a válvula expiratória abre permitindo a
geração do fluxo aéreo expiratório.

Os critérios de ciclagem dependem do modo ventilatório escolhido. As três variáveis

utilizadas pelos modos básicos de ventilação para determinar a ciclagem são volume,
tempo e fluxo.

Se liga no quadro abaixo! Ele vai descomplicar.

VARIÁVEL DESCRIÇÃO DO MECANISMO DE CICLAGEM

Volume A inspiração encerra quando o VC programado é efetivamente

liberado pelo ventilador.
A inspiração encerra quando o Tins programado no ventilador
Tempo
é atingido.
.
A inspiração encerra quando o Vins liberado pelo ventilador de-
Fluxo cai a um percentual pré-determinado pelo operador.

NOTA: A ciclagem a pressão (término da inspiração

quando um valor de pressão inspiratória é alcança-
do) é característica do modo ventilatório pressórico
dos ventiladores de 1ª geração, não sendo obser-
vada em nenhum dos modos ventilatórios atuais.

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 Fase expiratória
Assim como na ventilação espontânea, a fase expiratória do ciclo ventilatório mecâni-
co também é normalmente passiva. A única variável relacionada à fase expiratória e
ajustada no ventilador mecânico é a PEEP (positive end expiratory pressure, do inglês
pressão positiva ao final da expiração).

A PEEP possui inúmeros efeitos benéficos, e quando ajustada em um nível ideal,

pode contribuir para redução da incidência de lesão pulmonar induzida pelo venti-
lador (LPiV). Seu principal papel é contribuir para manutenção de um volume pulmo-
nar expiratório final próximo do fisiológico.

Entre os efeitos benéficos da PEEP destacam-se:

• Melhora da ventilação colateral;
• Aumento da capacidade residual funcional (CRF);
• Deslocamento de líquido alveolar para o interstício pulmonar
• Redução da tensão superficial;
• Melhora da complacência pulmonar;
• Melhora da relação ventilação/perfusão;
• Melhora da troca gasosa;
• Manutenção da patência de pequenas vias aéreas.

NOTA: Frequentemente, ouve-se a expressão: “PEEP fisiológi-

ca”. Seria esse termo adequado? Para ajudar na resposta é
preciso lembrar que ao final da expiração, em ventilação es-
pontânea (fisiológica), a pressão alveolar retorna a zero, não
existindo, portanto, PEEP. Dessa forma, a denominação mais
apropriada para esse valor mínimo utilizado durante a VM
para assegurar a manutenção de um volume pulmonar ex-
piratório final próximo do fisiológico é “PEEP necessária”.

Embora fundamental, a PEEP também pode contribuir para eventos adversos quan-
do ajustada de forma inadequada, incluindo alterações hemodinâmicas e injúria pul-
monar.

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#04
Modos básicos de
ventilação mecânica

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 Ventilação com Volume Controlado
(Volume Controlled Ventilation - VCV)
Trata-se do modo ventilatório mais utilizado no mundo. É uma modalidade venti-
latória assistido/controlada, por permitir a ocorrência de ciclos ventilatórios disparados
a tempo, pressão ou fluxo.

Nesse modo ventilatório a ciclagem ocorre quando o VC ajustado (programado) é

disponibilizado pelo ventilador mecânico. Esse VC deve ser ajustado de forma indi-
vidualizada, baseando-se no peso predito (ideal) e não no peso atual ou estimado do
paciente.
Volume

Volume corrente

Gráfico volume x tempo durante o emprego do modo VCV.

Fonte: arquivo pessoal do autor.

De forma geral, o VC é ajustado através da relação 6 a 8 ml/Kg. Vamos usar um

exemplo para descomplicar:

Ex: Qual o VC ideal para um paciente com peso predito = 70 Kg?

VC = 6 a 8 ml/Kg
VC = 6 x 70 = 420 ml
VC = 8 x 70 = 560 ml
Portanto, para este paciente deve-se ajustar o VC entre 420 e 560 ml.

Mas como identificar o peso predito? Para fins de cálculo do VC, o peso predito é cal-
culado através de fórmulas que levam em consideração o sexo e a altura do paciente.
Existem diversas fórmulas matemáticas propostas, entretanto, as mais utilizadas são
as equações empregadas pelo grupo de pesquisa internacional denominado ARDSnet
e apresentadas abaixo.

• HOMENS: 50 + 0,91 X (altura em cm - 152,4)

• MULHERES: 45,5 + 0,91 X (altura em cm - 152,4)

Equações para cálculo do peso predito e posterior ajuste do VC ideal. Fonte: Barbas
CSV et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 1. Rev Bras
Ter Intensiva 2014;26(2):89-121.
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 Além do VC, outras variáveis são ajustadas durante o emprego do modo VCV, in-
.
cluindo Vins, sensibilidade inspiratória, PEEP e FiO2.

.
O Vins no modo VCV é ajustado pelo operador, sendo limitado a este valor e deter-
.
minante do Tins. E qual é a relação entre Vins e Tins no modo VCV? Quanto maior o
.
Vins, menor será o tempo necessário para entrega do VC e vice-versa. Não entendeu?
Tranquilo! Vou te ajudar.

Ex 1: Um paciente ventilado no modo VCV, com VC = 500 ml (é necessário dividir

.
esse valor por 1000 para transformá-lo em litro: 500 / 1000 = 0,5 L) e Vins = 50 L/min (é
necessário dividir esse valor por 60 para transformá-lo em L/s: 50 / 60 = 0,83 L/s).

Qual o Tins?
.
Vins = VC / Tins
.
Tins = VC / Vins
Tins = 0,5 / 0,83
Tins = 0,6 segundo

.
Ex 2: Um paciente ventilado no modo VCV, com VC = 500 ml (0,5 L) e Vins = 40 L/min
(0,66 L/s).

Qual o Tins?
.
Vins = VC / Tins
.
Tins = VC / Vins
Tins = 0,5 / 0,66
Tins = 0,75 segundo

.
Ex 3: Um paciente ventilado no modo VCV, com VC = 500 ml (0,5 L) e Vins = 30 L/min
(0,5 L/s).

Qual o Tins?
.
Vins= VC / Tins
.
Tins = VC / Vins
Tins = 0,5 / 0,5
Tins = 1,0 segundo

.
Um outro ponto importante relacionado ao Vins é que independente do esforço
muscular inspiratório do paciente, a velocidade de entrega do VC será sempre a mes-
ma. Essa característica pode favorecer em alguns pacientes que apresentem aumento
da demanda ventilatória um fenômeno denominado “fome de fluxo”, ou assincronia
de fluxo insuficiente.

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 O ajuste da FR determinará a janela de tempo para o disparo característico dos ciclos
ventilatórios controlados, conforme descrito anteriormente. A sensibilidade inspiratória
determina o nível de esforço necessário para o disparo dos ciclos assistidos. A PEEP
deve ser ajustada visando a manutenção de adequada oxigenação e proteção pulmo-
nar, enquanto a FiO2 deve ser ajustada no menor valor necessário para manutenção da
saturação periférica de oxigênio (SpO2) entre 93 e 96%.

E qual a variável que não é controlada durante o uso do modo VCV? Nesse modo
ventilatório, a pressão inspiratória gerada no interior do sistema respiratório é variável,
não sendo ajustada pelo operador, sofrendo influência das alterações da mecânica
respiratória.

NOTA: O aumento da resistência ou redução da com-

placência do sistema respiratório produzem aumen-
to da pressão inspiratória durante o uso do modo VCV.
Fique atenta(o), monitorize a pressão nas vias aére-
as e ajuste corretamente o alarme de alta pressão.

Características do modo de Ventilação

com Volume Controlado (VCV)

A pressão varia dependendo

da complacência / resistência
do sistema respiratório

Pressão

O fluxo permanece constante

enquanto o volume está
sendo entregue

Fluxo

Volume corrente alvo

Volume

Aumento linear do
Complacência Baixa volume
pulmonar normal complacência
pulmonar

Gráficos pressão x tempo, fluxo x tempo e volume x tempo no modo VCV.

Fonte: arquivo pessoal do autor.

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 Ventilação com Pressão Controlada
(Pressure Controlled Ventilation - PCV)
O modo PCV também é um modo assistido/controlado, onde a principal variável de
controle é a pressão inspiratória. Nesse modo, o disparo do ventilador pode ser deter-
minado por tempo, pressão ou fluxo, enquanto a ciclagem é determinada pelo Tins.

O operador ajustará um nível de pressão inspiratória que será atingido e mantido

durante toda a fase inspiratória. Por isso é também denominado modo ventilatório
limitado a pressão. Esse nível de pressão deve ser ajustado buscando-se a obtenção do
VC ideal e a prevenção de LPiV.

NOTA: Não há um valor pré-definido de pressão de

via aérea que deve ser ofertada. Deve-se buscar
sempre a utilização da menor pressão necessária
para obtenção do VC ideal. Em casos onde são
necessários altos níveis pressóricos, deve-se avaliar
a necessidade de ventilação com VC mais baixo.

A diferença entre a pressão inspiratória e a PEEP nesse modo ventilatório é deno

minada pressão controlada (PC) e é responsável pela determinação do VC.

NOTA: Na maioria dos ventiladores mecânicos rea-

liza-se o ajuste da PC, de forma que esse valor será
somado à PEEP utilizada para determinar a pressão
inspiratória, enquanto em alguns ventiladores ajus-
ta-se diretamente a pressão inspiratória.

O Tins deve ser programado visando garantir uma adequada expansão pulmonar,
evitando a sobredistensão e a ocorrência de ciclagem precoce (Tins do ventilador <
Tins programado pelo drive respiratório do paciente) ou tardia (Tins do ventilador >
Tins programado pelo drive respiratório do paciente). Mas qual seria o valor ideal? Mais
uma vez, a resposta é a mesma: deve ser individualizado. Apenas como sugestão, em
pacientes adultos com mecânica respiratória normal, um Tins = 0,8 a 1,2 s é capaz de
permitir uma adequada adaptação e ventilação alveolar.

O ajuste da FR, sensibilidade inspiratória, PEEP e FiO2 segue os mesmos princípi-

os do modo VCV. Uma outra variável ajustável nos modos limitados a pressão (PCV e
PSV) é o rise time (tempo de subida). O rise time, tempo de subida ou slope representa
o tempo necessário para que a linha de base de pressão (PEEP) eleve-se ao nível de
pressão inspiratória ajustada. Em outras palavras, representa o tempo necessário para
pressurização.
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 O tempo de subida influencia diretamente o pico de fluxo inspiratório (PFI), também
chamado de fluxo de ataque, e o VC. Quanto menor o rise time, maior o fluxo de ataque
e o VC, enquanto o aumento do rise time reduz o fluxo de ataque e o VC. O ajuste cor-
reto dessa variável evita o surgimento das assincronias de fluxo.

Aumento progressivo do tempo de subida

Pressão (cmH2O)
10

Fluxo (L/min)
50 Diminuição progressiva do pico de fluxo inspiratório

Volume (ml)

Diminuição progressiva do volume corrente

500

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tempo (segundos)

Relação entre rise time, fluxo de ataque e VC no modo PCV.

Fonte: arquivo pessoal do autor.

Dependendo do ventilador mecânico, o ajuste do rise time pode ser realizado através
da programação direta do tempo de subida em valor absoluto (tempo em segundo ou
milissegundo), percentual do tempo do ciclo, ou indiretamente através do fluxo de
ataque.

E quais as variáveis que não são controladas durante o uso do modo PCV? VC e
.
Vins. Esses são livres e dependentes da mecânica respiratória e do esforço muscular
inspiratório do paciente.

NOTA: A redução da complacência e aumento da

resistência do sistema respiratório promovem re-
dução do VC durante o modo PCV. Fique aten-
ta(o), monitorize o VC, volume minuto e ajuste
corretamente os alarmes de alto e baixo VC.

E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 27

 Características do modo de Ventilação
com Pressão Controlada (PCV)

Pressão inspiratória alvo

Pressão
O pico de fluxo permanece
o mesmo, mas o fluxo total
varia dependendo da
complacência pulmonar
Fluxo

O volume varia dependendo

de quanto fluxo é necessário
para atingir a pressão desejada

Volume

Aumento linear do
volume
Redução da
O volume
complacência
corrente varia
do sistema
Respiratório

Gráficos pressão x tempo, fluxo x tempo e volume x tempo no modo PCV.

Fonte: arquivo pessoal do autor.

Uma pergunta frequentemente feita é: qual o melhor modo ventilatório assistido/

controlado? VCV ou PCV? Quando analisamos as evidências científicas relacionadas a
esse tema, a resposta é: tanto faz! Pois é. Segundo um estudo de meta-análise publica-
do por Rittayamai N et al (2015), não há diferença em relação à mortalidade e tempo de
ventilação mecânica quando se compara os dois modos ventilatórios.

A única vantagem do modo PCV em relação ao modo VCV é observada quando

se ventila pacientes com importante aumento do trabalho muscular ventilatório, em
.
virtude do Vins limitado do modo VCV que pode contribuir para “fome de fluxo”, con-
forme imagem abaixo. Entretanto, o simples fato de manter esses pacientes em modo
PCV não resolve todos os problemas, pois esse excesso de esforço pode contribuir para
injúria pulmonar. Podemos discutir esse assunto em uma outra oportunidade.

E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 28

 50
Ciclo respiratório com
40 VCV esforço inspiratório
elevado

Pressão (cmH2O)
30

20

10

0
Esforço Esforço
-10 Inspiratório Inspiratório

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tempo (s)
40

30
Pressão (cmH2O)

PCV
20

10

0
Esforço
-10 Inspiratório

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tempo (s)

Gráfico pressão x tempo nos modos VCV e PCV exibindo o impacto da “fome de fluxo”
sobre a pressurização do sistema respiratório.
Fonte: arquivo pessoal do autor.

O mais importante é optar pelo modo ventilatório com o qual a equipe está mais fa-
miliarizada e saber quais as variáveis que devem ser monitorizadas durante o emprego
de cada um desses modos.

Ventilação com Pressão de Suporte

(Pressure Support Ventilation - PSV)
Considerado um modo assistido ou espontâneo de ventilação, no modo PSV o
.
VC, Vins, FR e Tins são determinados pelo drive e esforço muscular inspiratório da(o)
paciente, sendo, portanto, variáveis. Neste modo ajusta-se um nível de pressão de
suporte (PS), que indiretamente regula o trabalho muscular ventilatório, um nível
de PEEP, FiO2, sensibilidade inspiratória, rise time, sensibilidade expiratória e venti-
lação de reserva (back-up de apneia).
.
O nível de PS ajustado influencia o VC, Vins, Tins e trabalho muscular ventilatório,
.
de forma que quanto maior a PS, maior será o VC, Vins, Tins e menor será o trabalho
muscular ventilatório.

NOTA: Da mesma forma que no modo PCV, a redução da complacência e

aumento da resistência do sistema respiratório promovem redução do VC
durante o modo PSV. Fique atenta(o), monitorize o VC, volume minuto e
ajuste corretamente os alarmes de alto e baixo VC.

E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 29

 .
O Vins no modo PSV tem formato de onda desacelerada e é a variável responsável
pela ciclagem. No início da inspiração, a interação entre o esforço muscular inspiratório
.
e o nível de PS determina o valor máximo do Vins (PFI). Esse PFI decai gradativamente
durante a inspiração até atingir um determinado percentual pré-programado que será
responsável pela ciclagem. Esse percentual é comumente denominado sensibilidade
expiratória.

NOTA: Dependendo do ventilador mecânico, a sensibilidade

expiratória pode receber outros nomes, tais como: cycle off,
cycling off, % de critério de ciclagem, cut-off expiratório, etc.

Nos ventiladores de 3ª geração a ciclagem no modo PSV ocorria sempre em uma

sensibilidade expiratória fixa, equivalente a 25% do PFI. Esse valor não era utilizado por
acaso. Estudos demonstram que em indivíduos adultos, sem alteração da mecânica
respiratória, a ciclagem durante a ventilação espontânea ocorre geralmente nesse mo-
mento. Mas observe que isso se dá em situações onde não há distúrbio ventilatório,
seja obstrutivo ou restritivo. De forma que, a manutenção de uma única sensibilidade
expiratória favorecia a ocorrência de assincronias ventilador-paciente do tipo ciclagem
precoce ou ciclagem tardia.

100%
Fluxo

25%

Tempo

Mecanismo de ciclagem no modo PSV.

Fonte: arquivo pessoal do autor.

A partir da 4ª geração de ventiladores mecânicos tornou-se possível variar o per-

.
centual de Vins responsável pela ciclagem no modo PSV. Em muitos ventiladores é
possível variar a sensibilidade expiratória entre 5 e 85% do PFI, permitindo desta forma
o ajuste indireto do Tins e a melhora do sincronismo entre ventilador e paciente. Com-
plicou? Relaxa! Vamos descomplicar.

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Imagine as seguintes situações:

A - Paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ventilado mecanica-

mente no modo PSV, apresentando perda do recuo elástico, aumento da resistência de
vias aéreas e do trabalho muscular ventilatório:

Nessa situação, o esforço inspiratório aumentado associado a um possível nível ele-

vado de PS contribui para geração de alto PFI, redução da velocidade de decaimento
.
do Vins e consequente prolongamento do Tins, o qual favorecerá a redução do tempo
expiratório, maior chance de aprisionamento aéreo, hiperinsuflação pulmonar dinâmi-
ca e esforços inefetivos. Essas alterações caracterizam o escopo da chamada assincro-
nia por ciclagem tardia, que aumentará o trabalho muscular ventilatório, perpetuando
esse cenário de falha de interação entre ventilador e paciente, potencializado o risco
de miotrauma diafragmático induzido pela ventilação e insucesso de desmame da VM.

Visando corrigir essa assincronia, deve-se aumentar a sensibilidade expiratória com

o objetivo de reduzir o Tins, obtendo-se o percentual do PFI onde se observe a ausência
de sinais de ciclagem tardia (overshoot), aprisionamento aéreo e esforços inefetivos.
Como dito anteriormente, em outra oportunidade discutiremos assincronias venti-
lador-paciente.

NOTA: Desmame é o termo usado para definir o proces-

so de descontinuação do suporte ventilatório mecânico.

B - Paciente com história de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) em

desmame da VM, ventilado no modo PSV, apresentando redução da complacência do
sistema respiratório:

Nessa situação, normalmente é necessário um maior Tins para se obter adequada

distribuição da ventilação alveolar. Dessa forma, deve-se priorizar valores mais baixos
de sensibilidade expiratória com o objetivo de aumentar o Tins, ajustando-se o per-
centual do PFI onde se observe a ausência de sinais de assincronias do tipo ciclagem
precoce e duplo disparo.

NOTA: Resumindo, a sensibilidade expiratória e o Tins são

inversamente proximais. Quando uma se eleva, a outra
diminui, e vice-versa, conforme figura abaixo.

E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 31

 Pico de fluxo

Ti=.60* Ti=.30
100
50% Esens
25% Esens

Tempo (seg)

Relação entre sensibilidade expiratória e Tins no modo PSV.

Quanto menor a sensibilidade expiratória, maior o Tins e vice-versa.
Fonte: arquivo pessoal do autor.

O rise time, explicado anteriormente quando abordamos o modo PCV, também in-
terfere no Tins durante o emprego do modo PSV. Quanto menor o rise time, menor o
Tins e vice-versa.

0.20 seg 0.0 seg

Pressão nas vias
aéreas (cmH2O)

0
100%
Airflow (L/min)

VT VT 25%
0

A B

Diminua o tempo de elevação

inspiratório para o mínimo

Gráficos pressão x tempo e fluxo x tempo demonstrando a redução do

Tins quando se reduz o rise time.
Fonte: arquivo pessoal do autor.

Para utilização do modo ventilatório PSV é fundamental que o paciente apresente

drive respiratório regular, uma vez que nesse modo, todos os ciclos ventilatórios são
disparados pelo esforço muscular e não é realizado ajuste da FR. A fim de evitar que
ocorra apneia, caso não ocorra esforço muscular inspiratório capaz de disparar o venti-
lador, ajusta-se a ventilação de reserva, também chamada de backup de apneia. Nor-
malmente, ajusta-se um tempo máximo de apneia e caso esse seja alcançado, um ciclo
.
ventilatório controlado com parâmetros previamente ajustados (VC e Vins no caso de
optar-se por ventilação de reserva controlada a volume, ou pressão inspiratória e Tins
no caso de optar-se por ventilação de reserva controlada a pressão).

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 Nível de pressão
acima da PEEP
Ciclo disparado Ciclo disparado predefinido
pelo paciente pelo paciente

PEEP

Pressão
Tempo
Ciclagem em um %
predefinido
de fluxo inspiratório

Fluxo
Tempo
Vc espontâneo
e livre

Volume
Tempo

Gráficos pressão x tempo, fluxo x tempo e volume x tempo no modo PSV.

Fonte: arquivo pessoal do autor.

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 Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
(Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation - SIMV)
Nesse modo ventilatório, ciclos assistidos-controlados com FR pré-estabelecida são
ofertados de forma sincronizada com os esforços musculares inspiratórios, permitin-
do-se a realização de ciclos ventilatórios espontâneos, que podem ser ou não associa-
dos a um nível de PS. Os ciclos assistidos-controlados podem ser limitados a fluxo e
ciclados a volume (VCV), ou limitados a pressão e ciclados a tempo (PCV).

Considerado um modo de transição entre um modo ventilatório assistido-controla-

do e o modo PSV, tem seu uso sugerido para o desmame da VM, especialmente para
pacientes com drive respiratório irregular.

Entretanto, estudos científicos prévios têm demonstrado que o modo SIMV con-
tribui para ocorrência de assincronias ventilador-paciente, aumento do tempo de des-
mame e de VM, de forma que as Recomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica
(2014) afirmam que não deve ser utilizado. Portanto, se você utiliza o modo SIMV para
ventilar pacientes adultos, independente do quadro clínico, revise seus conceitos.

Ciclo Ciclo Ciclo

assistido espontâneo controlado

PEEP

Pressão

Tempo
Fluxo pré-definido com
padrão desacelerado

Fluxo
Tempo

VC pré-definido VC espontâneo

Volume
Tempo

Gráficos pressão x tempo, fluxo x tempo e volume x tempo no modo SIMV.

Fonte: arquivo pessoal do autor.

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#05
Considerações
Finais & Referências
Bibliográficas

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 Considerações Finais
A adoção de uma adequada estratégia ventilatória é fundamental para o des-
fecho da VM. Entender as características técnicas dos modos ventilatórios básicos
é o primeiro passo para o ajuste correto do ventilador mecânico. Não se limite à
reprodução de receitas pré-fabricadas. Aprofunde-se em conteúdos relacionados
à fisiologia cardiopulmonar, mecânica respiratória, fisiopatologia e bases físicas da
VM. Essa é a chave para você se tornar um expert no assunto. Lembrando que: um
prédio não é construído pelo topo. Foque inicialmente na base, e se tratando da VM,
os modos básicos de ventilação são um bom início.

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 Referências Bibliográficas
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McGraw-Hill Companies, Inc. 2013.
2 - Chang DW. Clinical Application of Mechanical Ventilation. Fourth edition. United States of America.
Congage Learning. 2013.
3 - The Intensive Care Foundation. Handbook of Mechanical Ventilation: A User’s Guide. First edition.
Great Britain. Intensive Care Society. 2015.
4 - Chatburn RL. Fundamentals of Mechanical Ventilation. First edition. United States of America. Man-
du Press Ltd. 2003.
5 - Akkemans R. Historical profile: Philip Drinker. Lancet Respir Med 2014;23.
6 - Serviço de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra. A anestesia nos séculos XIX e
XX e os hospitais da Universidade de Coimbra. Coimbra, Portugal. 2008.
7 - Al Ashry HS, Modrykamien AM. Humidification during Mechanical Ventilation in the Adult Patient.
Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International 2014;715434.
8 - Kreit JW. Mechanical ventilation – physiology and practice. Second edition. 2018. Oxford University
Press.
9 - Kacmarek RM. The mechanical ventilator: past, present, and future. Respir Care 2011;56(8):1170-80.
10 - Dries DJ. Mechanical ventilation: history and harm. Air Med J 2016;35(1):12-5.
11 - Chatburn RL et al. A Taxonomy for mechanical ventilation: 10 Fundamentals maxims. Respir Care
2014;59(11):1747-63.
12 - Sassoon CSH, Gruer SE. Characteristics of the ventilator pressure and flow-trigger variables. Inten-
sive Care Med 1995;21:159-68.
13 - Konyukov Y et al. Estimation of triggering work of breathing: the dependence on lung mechanics
and bias flow during pressure support ventilation. CHEST 1994;105:1836-41.
14 - Pham T et al. Mechanical ventilation: state of the art. Mayo Clin Proc 2017;92(9):1382-400.
15 - Walter JM et al. Invasive mechanical ventilation. South Med J 2018;111(12):746-53.
16 - Goligher EC et al. Clinical challengens en mechanical ventilation. Lancet 2016;387(10030):1856-66.
17 - Tobin MJ. Physiologic basis of mechanical ventilation. Ann Am Thorac Soc 2018;15(suppl 1):S49-S52.
18 - Jabaley CS et al. Modes of mechanical ventilation vary between hospitals and intensive care units
within a university healthcare system: a retrospective observational study. BMC Res Notes 2018;11:425.
19 - Rittayamai N et al. Pressure-controlled vs volume-controlled ventilation in acute respiratory failure:
a physiology-based narrative and systematic review. CHEST 2015;148(2):340-55.
20 - Dellaca RL et al. Trends in mechanical ventilation: are we ventilating our patients in the best possi-
ble way? Breath 2017;13(2):84-98.
21 - Barbas CSV et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 1. Rev Bras Ter
Intensiva 2014;26(2):89-121.
22 - Barbas CSV et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2. Rev Bras Ter
Intensiva 2014;26(2):215-39.

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