UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

CAMPUS DE MARÍLIA
Faculdade de Filosofia e Ciências
Centro de Estudos da Educação e da Saúde – CEES

Estágio Supervisionado de Diagnóstico Fonoaudiológico

Roteiro de Anamnese Fonoaudiológica-Adulto

PRONTUÁRIO
DATA DA ANAMNESE:
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: CRFa:
ENCAMINHADO POR:
CONVÊNIO:
ESTAGIÁRIA RESPONSÁVEL:

I- IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Sexo:
DN: Idade Atual:
Nacionalidade: Naturalidade:
Grau de Instrução:
Profissão:
Religião:
Endereço:
Rua nº
Bairro Cidade
CEP:
Fone: Fone recado:
Esposo(a): Profissão:
Informante:
Parentesco:

II- QUEIXA E DURAÇÃO

Por que você está aqui?
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Há quanto tempo tem essa queixa?
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III- HISTÓRIA DA QUEIXA:

3.1.Caracterização e evolução da queixa:
Como esta queixa se manifestou?
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Desde quando você tem essa queixa?
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3.2.Caracterização do quadro clínico
Me conta como ela é?
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Me conta tudo o que essa queixa faz? Te atrapalha?
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Como esta seu dia a dia com ela?
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3.3.Fatores etiológicos
Voce sabe a causa da queixa?
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Tem algum fator que desencadeia, agrava, mantem ou justifica a queixa?
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Alguem da família tem a mesma queixa?
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IV- INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:
4.1.Antecedentes familiares
Existe alguém da família com a mesma queixa ou algo parecido?
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É casado? Tem filho? Quantos ? Nome e idade?
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4.2.Condições gerais de saúde
Como é a sua saúde?
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Toma algum medicamento?
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Hipertensão, diabetes, problemas cardíacos, respiratórios e outros?
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Antes da queixa como era sua vida?
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Como é a sua audição?
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Sua visão?
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Nutrição?
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Come de tudo?
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Tem alergia a alguma comida ou alguma coisa?
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Já passou por neurologista? Otorrino?
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4.3.Atividades sócio-culturais
Voce gosta de ler? O que?
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Vai ao teatro? A shows?cinemas?
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Gosta de escrever?
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Qual a sua forma de lazer?
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O que faz nas horas de lazer?
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4.4.Comprometimentos associados (motores, auditivos e visuais)
 Tem algum comprometimento motor? Auditivo ou visual?
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Por que? Já fez tratamento?
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V- ATENDIMENTOS ANTERIORES:
Fez atendimentos anteriores? Fono, fisio, to? Onde e por que?
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Atendimentos medico? com qual profissional? Onde e por que?
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VI- EXAMES REALIZADOS E RESULTADOS:
Fez algum exame? Por que? Onde? Sabe o resultado?
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