ESPAÇO VIDA

ANAMNESE MASSOTERAPIA
Nome: Data: / /
Ocupação: Telefone:
Endereço: Cidade:
RG: CPF:

AVALIAÇÃO
É Fumante? Sim Não
Disfunção Circulatória? Sim Não
Alterações Cardíacas? Sim Não
Distúrbios Hormonais? Sim Não
Ciclo Menstrual regular? Sim Não
Tem Hipo/Hipertensão? Sim Não
Diabetes? Sim Não
Tipo?
Controlada? Sim Não
Tem Marcapasso? Sim Não
Função Intestinal Regular? Sim Não
Varizes ou Lesões? Sim Não
Está Gestante? Sim Não
Está em tratamento Méd? Sim Não
Qual?
Alguma Alergia? Sim Não
Qual?
Alguma Cirurgia? Sim Não
Tumor ou Lesões pré-cancerígenas? Sim Não
Problemas de Pele? Sim Não
Problemas ortopédicos? Sim Não
Prótese Corporal ou Facial? Sim Não
Possui Inflamações agudas? Sim Não

Alimento ( ) Frio ( ) Quente Líquidos ( ) Frio ( ) Quente ( ) Queda de Cabelo

Salgado ( ) Picante( ) Amargo ( ) Doce ( ) Azedo ( ) Unhas Quebradiças
Regime fecal cor e consistência ______________________
Regime menstrual ___________________
( ) Urina cor e consistência __________ Uso de Fármaco?
Qual? _________________________________________________
( ) Dorme bem ( ) Acorda a noite para urinar ( ) Transpira à noite ( ) Possui
marcapasso ( ) Realizou cirurgia recente ( ) Programando gravidez
Algum problema que seja necessário informar antes do procedimento?

Em matéria de dor qual grau você relata:

As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a

responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.
Santo André, , SP-2021
Ass.

Modalidade da Massagem:
T Terapêutica Relaxante Drenagem Linfática
Desportiva Estética

Profissional: __________________________________________