2ª

Semiologia Ortopédica Pericial V

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jheitor@portoweb.com.br
e-mail do palestrante.

Semiologia Ortopédica para médico assistente

e perito médico
- Acesse, no Google, o Hipertexto com 26
módulos!
Em 12 de Janeiro de 2012
VISITANTES
7,667
 para médico
assistente e perito médico
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visualizado , vá até o final da apresentação e clique no link:
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 Módulos
• Módulo 1 - Semiologia Ortopédica Pericial
• Módulo 2 – Termos Ortopédicos Comuns
• Módulo 3 – Doença Musculoesquelética
• Módulo 4 – Distúrbios Ortopédicos Gerais
• Módulo 5 – Exame Clínico
• Módulo 6- Marcha Humana (resumo)
• Módulo 7- Exame Físico Ortopédico
• Módulo 8 - Articulação Temporomandibular
• Módulo 9 – Coluna Cervical
• Módulo 10 – Testes Físicos Especiais
• Módulo 11 – Coluna Torácica e Lombar
• Módulo 12 – Articulações Sacroilíacas
• Módulo 13 – Ombros
• Módulo 14 – Cotovelos
• Módulo 15 – Antebraços
 Módulos
• Módulo 16 - Punhos e Mãos
• Módulo 17 - Quadril
• Módulo 18 – Joelhos e Pernas
• Módulo 19 – Pés e Tornozelos
• Módulo 20 - Trauma Ortopédico
• Módulo 21 – Radiologia do Aparelho Locomotor
• Módulo 22 – Dificuldades do Exame Físico Pericial
• Módulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade
• Módulo 24 – Crédito de Imagens &
Referências Bibliográficas
• Módulo 25 – Relação de Vídeos, na Internet, sobre
Exame Físico do Aparelho Locomotor
• Epílogo
SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA PERICIAL
 Semiologia Ortopédica Pericial
Assuntos do Módulo 1
• Sobre o Autor
• Considerações sobre o hipertexto
• Ortopedia - Nicolas Andry (1658-1742)
• Surgimento da Ortopedia no Brasil (1931 – Luiz Manoel de Rezende Puech)
• Semiologia Médica – Sir William Osler (1849 – 1919)
• Medicina Embasada na Competência
• Perícia Médica
• Relação: médico assistente/paciente versus médico perito/periciando
• Preceitos da atuação médico-pericial
• Ética médica na ortopedia
• Willis Cahoon Campbell, MD ; Robert Bruce Salter, MD
• Princípios em avaliação musculoesquelética
• Comentários sobre o exame físico ortopédico
• Semiologia Ortopédica Pericial
 Sobre o Autor
Prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes

* Ortopedista Jubilado da SBOT-AMB ( 1971 – 2011);

* Membership da AAOS (1978 – 2011);
* Médico Internista pela SBCM- AMB ( 1992 – 2011);
* Membership do ACP / ASIM (1997 a 2008);
* Perito Médico da Previdência Social (1973 – 2003);
* Médico Perito certificado com área de atuação em clínica médica pela
SBPM-AMB (2010- 2011);
* 15°Curso de Formação de Perito Judicial pela SBOT ( 2008);
* Médico do Trabalho (MTE # 1237), formado pela Famed- UFRGS (2000);
* 2° Secretário da Sociedade Brasileira de Perícias Médicas / RS (2009-2011)
* Prof. Pós-graduação Med. Trab. da Famed/Cedop/UFRGS e IAHCS/ESGCS;
Apresentação realizada no dia
19 de Outubro de 2011 às 14 hs.
“Com reconhecimento, consagro este texto
à sabedoria de meus mestres,
ao entusiasmo de meus alunos,
à gratidão de meus pacientes,
e ao amor de minha família,
Geslande, Ricardo e Eduardo,
minha razão de ser.”
José Heitor Machado Fernandes
Porto Alegre, 31 de Outubro de 2011
  Veja algumas considerações.

 Essa apresentação tem como objetivo informar

as semiotécnicas do sistema musculoesquelético
aos peritos médicos não ortopedistas, aos
médicos do trabalho, aos médicos de família, aos
médicos residentes, estudantes da graduação, e,
também serve como revisão para os especialistas
do aparelho locomotor.

 A bibliografia e os créditos de imagem são

citados no módulo 24.
 SOMOS TODOS APRENDIZES
• VISITANTES, sejam bem-vindos!

Ao encontrarem equívocos neste hipertexto, pedimos que

deixem comentários com a correção sugerida.
Para tal, usem o e-mail: jheitor@portoweb.com.br

Agradecemos as contribuições.
Somos todos aprendizes.
"Aprender é descobrir aquilo que você já sabe. Fazer é
demonstrar que você o sabe. Ensinar é lembrar aos outros
que eles sabem tanto quanto você. Somos todos
aprendizes, fazedores, professores. Você ensina melhor o
que mais precisa aprender."

(RICHARD BACH, In: Ilusões: As Aventuras de Um Messias

Indeciso")
 SOMOS TODOS APRENDIZES
• Para nós, vocês são muito importantes e são a razão da
democratização de todas as informações contidas nesse
trabalho.
• Esperamos que elas esclareçam algumas dúvidas, porventura,
existentes.
• Estamos sempre à disposição para atender as sugestões que
forem apresentadas.
• Se apreciarem esse hipertexto de semiologia ortopédica,
rogamos o obséquio de divulgarem-no nos vossos círculos de
relações.
• A meta é repassar o seu conteúdo ao maior número de
pessoas interessadas.
• E agora, mãos a obra - “hands on”!
1ª VERSÃO / HIPERTEXTO
 1ª VERSÃO HIPERTEXTO

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Em 12 de Janeiro de 2012

VISITANTES
7,667
 SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA PERICIAL
www.ufrgs.br/cedop/Semiologia-Ortopedica-Pericial.pdf
CEDOP/UFRGS: Semiologia Ortopédica Pericial
Formato do arquivo: PDF/Adobe Acrobat - Ver em HTML

• Em 05. Out. 2011 foi colocada na Internet, a 1ª versão de “SEMIOLOGIA

ORTOPÉDICA PERICIAL”.
(A apresentação foi construída pelo prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes para o
19º Congresso Brasileiro de Perícias Médicas que se realizou em 19-22 de Out. na
cidade de Gramado/RS). Até 07 Nov. 2011 – foram efetivados 505 acessos e 34
downloads, dessa 1ª versão, em cerca de um mês.

• A partir de 11 de Nov. 2011 foi disponibilizada a 2ª Versão deste Hipertexto .

Até o dia 01. DEZ. 2011, segundo estatísticas divulgadas, acessaram esse trabalho
6.917 visitantes (1º lugar da categoria no sistema de buscas do GOOGLE ).

• Em 12 de Janeiro de 2012, 7.667 visitantes tinham acessado o hipertexto.

• Então, em 16 de Janeiro de 2012, após o autor ter completado 40 anos de

exercício profissional da medicina, divulgou na Internet, a 2ª Versão deste
hipertexto revisada e ampliada, cujo objetivo primordial é a divulgação do
conhecimento técnico e científico de boa qualidade, aos interessados em
propedêutica do aparelho locomotor, médicos assistenciais, e, particularmente,
peritos médicos.
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Semiologia Ortopédica Pericial - UFRGS O
CEDOP/UFRGS: semiologia ortopédica pericial
cedop-ufrgs.blogspot.com/2011/10/semiologia-ortopedica-pericial.html
 “Este trabalho de informação científica, embora
tarefa empreendida por uma só pessoa, na
realidade reúne as idéias, os conceitos e
ensinamentos desenvolvidos e proporcionados
pelos colegas clínicos, cirurgiões e especialistas no
campo da avaliação neuromusculoesquelética
até a data de hoje”.
• Neste espaço virtual(virtus = potência),
apresentamos sobretudo temas de
Semiologia Ortopédica, considerando Ensino
e Pesquisa.

Esperamos que este espaço possa constituir

mais um cenário de aprendizagem do exame
clínico do aparelho locomotor.
• A filosofia do ensino inclui a tradição de compartilhar o
conhecimento – ensinando as novas gerações de
profissionais, presentes e futuras, em uma dada disciplina –
em retribuição por aquilo que foi, compartilhado com o
professor por seus próprios mestres.

• Consequentemente, agradeço a estas pessoas, vivas e mortas,

com que aprendi e, especialmente, àqueles que me
estimularam e me encorajaram a que, por minha vez, eu
viesse a ensinar aos outros.
 Nicolau Copérnico o filósofo do céu

Sua teoria do Heliocentrismo, que colocou o Sol como o centro do Sistema Solar,
contrariando a então vigente teoria geocêntrica (que considerava, a Terra como o
centro), é tida como uma das mais importantes hipóteses científicas de todos os
tempos, tendo constituído o ponto de partida da astronomia moderna.
Copérnico escreveu no seu De revolutionibus orbium coelestium (do latim: "Das
revolucões das esferas celestes"): "quando dediquei algum tempo à ideia, o meu
receio de ser desprezado pela sua novidade e o aparente contra-senso quase me
fez largar a obra feita".
 Auto-motivação, segundo Galileu

"A um homem nada se pode ensinar. Tudo o

que podemos fazer é ajudá-lo a encontrar as
coisas dentro de si mesmos."
(GALILEU GALILEI)
"Jamais considere seus estudos como uma
obrigação, mas como uma oportunidade
invejável para aprender a conhecer a
influência libertadora da beleza do espírito,
para seu próprio prazer pessoal e para
proveito da comunidade à qual seu futuro
trabalho pertencer."

(ALBERT EINSTEIN)
 ORTOPEDIA
O termo deriva das palavras gregas ORTHOS (correto, direito) e PAIS (criança) e foi
criado, em 1741, por Nicholas Andry, médico francês, para servir de título à sua obra
que tratava da prevenção e correção das deformidades nas crianças.

Nicholas Andry de Boisregard (Lyon; Capa do Livro Introdução a Ortopedia-

1658 – Paris; 13 de maio de 1742) 1741- Paris
Símbolo Internacional da Ortopedia
 Objetivo da Ortopedia
• Enquanto a história dos distúrbios e das lesões traumáticas do sistema
musculoesquelético remonta à antiguidade, a especialidade ortopedia
como um ramo da medicina e da cirurgia é relativamente nova.

• Em 1741, Nicolas Andry, então professor de medicina em Paris, publicou

um livro cuja tradução inglesa é Ortopedia ou A Arte de Prevenir e
Corrigir as Deformidades nas Crianças.

• Criou o termo Ortopedia das palavras orthos (reto ou sem deformidade) e

pais (criança), e expressou o ponto de vista de que a maioria das
deformidades do adulto tem sua origem na infância.

• Embora o termo ortopedia não seja inteiramente satisfatório, ele persistiu

por mais de dois séculos, e não é possível que seja substituído em sua
existência acadêmica.
 Definição de Ortopedia
• Presentemente a ortopedia visa incluir todas as idades e é definida como a
arte e ciência da preservação, investigação, diagnóstico e tratamento dos
distúrbios e lesões traumáticas do sistema musculoesquelético por meio
de recursos médicos, cirúrgicos e fisioterápicos, compreendendo o estudo
da fisiologia e da patologia musculoesqueléticas e de outras ciências
básicas correlatas

• Assim o moderno e sofisticado cirurgião ortopedista desempenha ao

mesmo tempo o papel de médico e de cirurgião (como implica o termo
americano ortopedista).

• Para proporcionar um tratamento totalmente perfeito a pacientes com

determinados distúrbios ou lesões traumáticas, o especialista em
ortopedia deve trabalhar em estreita colaboração com outros especialistas
médicos da área de doenças ósseas metabólicas e da área de reabilitação
(fisiatras) ou outros especialistas cirurgiões plásticos e neurocirurgiões,
bem como profissionais na área da saúde, incluindo fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais e assistentes sociais na área médica.
“Enxergamos longe assim porque estamos
sobre os ombros de gigantes.”

- Sir Isaac Newton

Nascimento: 4 de janeiro de 1643
Woolsthorpe-by-Colsterworth, Inglaterra

Morte: 31 de março de 1727 (84 anos)Londres

 Avanços Recentes no Tratamento Ortopédico

• # Substituição protética articular total para quase todas as articulações

nos membros e aloenxertos osteocondrais para as artrites irreversíveis.
• # Instrumentação mecânica da coluna vertebral mais eficaz para a
escoliose.
• # Unidades de educação dorsal.
• # Oxigenação hiperbárica no comprometimento da circulação periférica.
• # Detecção e monitorização de pressão elevada em várias “síndromes
musculares compartimentais”.
• # Métodos mais eficazes de tratamento não operatório de fraturas
(aparelhos gessados), tratamento operatório (sistema AO de fixação rígida
interna), estimulação na consolidação retardada das fraturas ou mesmo
na ausência de união (eletricidade) e o revestimento biológico das
articulações pelo estímulo ao reparo e regeneração da cartilagem articular
(movimento passivo contínuo – MPC) e outros métodos.
 Avanços Recentes no Tratamento Ortopédico

• # Quimioterapia sistêmica mais eficaz para doenças malignas.

• # Operações destinadas a salvar o membro como uma alternativa atraente às
amputações nos tumores malignos das extremidades.
• # Injeção de esteróides para cistos ósseos simples.
• # Ressecção de uma ponte óssea cruzando uma placa epifisária.
• # Correção cirúrgica precoce e mais completa do pé torto grave.
• # Materiais mais adequados para talas e aparelhos ortopédicos (órteses) e
para membros artificiais (próteses).
• # O método de distração lenta do calo ósseo no local de uma osteotomia –
“osteogênese por distração”. Técnica Ilizarov, tem melhorado os resultados de
alongamento cirúrgico de membro e a correção de deformidades ósseas a um
grau marcante.
• # O uso do microscópio cirúrgico (microcirurgia) tornou possíveis a
reimplantação de dedos e membros completamente seccionados, o
transplante de enxertos ósseos sem vascularização e mesmo vascularizados, e
enxertos de músculos autógenos reinervados.
• O tratamento com as células-tronco.
 Robert Bruce Salter,MD
Cirurgião ortopédico pediátrico pioneiro, trabalhou durante 55 anos.

University of Toronto

Premiado com a Ordem do Canadá e

a Ordem de Ontário.
 Robert Bruce Salter, cirugião ortopédico pediátrico
15/12/1924 + 10/05/2010
• Em 1947 graduou-se em medicina na Universidade de Toronto – Canadá.
• Foi Felow no MacLaughlin em Oxford, Inglaterra.
• Em 1955 foi cirurgião-chefe no Hospital for Sick Children, em Toronto.
• Desenvolveu a osteotomia de Salter, na pelve, para a correção de luxação
congênita do quadril.
• Criou uma classificação para o trauma nas placas de crescimento
epifisário que teve o nome de Salter-Harris fractures.
• Escreveu um livro texto de circulação mundial: “Disorders and Injuries of
the Musculoskeletal System”
• Faleceu , em Toronto, aos 85 anos de idade, tendo trabalhado 55 anos
como cirurgião ortopédico pediátrico.
Surgimento da Ortopedia no Brasil

Luiz Manuel de Rezende Puech

Fonte: Fernando Baldy dos Reis e Marcelo Tomanik Mercadante
Fonte: Fernando Baldy dos Reis e Marcelo Tomanik Mercadante
Fonte: Helio Begliomini - Titular e emérito da cadeira no 21 da Academia de Medicina de São Paulo
Pavilhão Fernandinho Siminsen –
berço da Ortopedia Brasileira
• O Pavilhão "Fernandinho Simonsen“ foi inaugurado em 19
de julho de 1931, sob a chefia do Prof. Dr. Luiz de Rezende
Puech, o primeiro cirurgião geral que se dedicou
exclusivamente às afecções ortopédicas, sendo portanto, o
primeiro especialista do País.

• O Dr. Puech inconformado com a situação, desenvolveu

por muitos anos uma verdadeira campanha pessoal para
transformar e implantar uma nova mentalidade no conceito
de ensino médico e hospitalar entre nós, fez estágios nos
Estados Unidos e na Europa a fim de conhecer os melhores
hospitais.

• Com espírito preparado por madura reflexão e sabendo

seguramente o que era necessário, dirigiu e assessorou os
arquitetos na construção do Pavilhão Fernandinho,
segundo planos, na época, verdadeiramente avançados e
considerado modelo de funcionalidade e eficiência.
• O Pavilhão Fernandinho, quando da sua inauguração era,
incontestavelmente, a melhor instalação médica e o
primeiro hospital dedicado à Ortopedia da América Latina,
e serviu de exemplo para que surgisse uma mentalidade
verdadeiramente nova no conceito hospitalar entre nós.

• Na ocasião da inauguração faziam parte do corpo clínico

grandes nomes como Domingos Define, Godoy Moreira,
Eugênio Longo, Amâncio Figueiredo, Loo Fraser, Orlando
Pinto de Souza, Renato Bonfim, Itapema Alves e outros.

• Em 19 de Setembro de 1936, foi fundada a Sociedade

Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, cujo seu primeiro
presidente foi Rezende Puech, sendo inicialmente a sua
sede o Pavilhão “Fernandinho Simonsen” até a década de
70.
Fonte: Fernando Baldy dos Reis e Marcelo Tomanik Mercadante
Helio Begliomini - Titular e emérito da cadeira no 21 da Academia de Medicina de São Paulo
Fonte: Fernando Baldy dos Reis e Marcelo Tomanik Mercadante
 William Osler, Sir
Mestre da semiologia médica
Para muitos, Osler é
considerado o maior clínico
de sua época.
Foi modelo de médico e de
humanista.
Apesar de não ter realizado
grandes descobertas, Osler
criou uma verdadeira
“escola” de pensamentos e
atitudes na medicina
(“Oslerian Tradition”).
Mestre da semiologia
médica, Osler ( 1849 +
1919) é um dos ícones da
medicina, o “Hipócrates
moderno”.
 WILLIAM OSLER, O "PAI DA MEDICINA
MODERNA"

” A medicina é uma ciência da incerteza e uma

arte da probabilidade”

“Em meu túmulo, coloquem como epitáfio que

ensinei a estudantes de Medicina nas enfermarias,
pois este foi, sem dúvida, o trabalho mais útil e
importante que desenvolvi.”
(WILLIAM OSLER – 1849 -1919)
• SEMIOLOGIA vem do grego σημειολογία
(semeîon, sinal + lógos, tratado).

• Em Medicina, Semiologia é o estudo dos

sinais e sintomas das doenças.
• SEMIOLOGIA é a técnica de explorar os sinais
e sintomas na busca do diagnóstico.

• O olho clínico dá importância ao sinal

semiológico.

• Os sintomas são os elementos semióticos de

maior valor, de tal forma que o diagnóstico
clínico já está praticamente formulado antes
mesmo do exame físico, na maioria dos casos.
 “O BOM MÉDICO”
"O bom médico é aquele que refaz, mesmo sem o saber, a trajetória da
medicina através dos tempos.
Como Hipócrates (460-377 a.C.), sabe que a vida é curta mas a arte é
longa; sabe qua a ocasião é fugidia, a experiência, enganadora, o
julgamento, difícil." [...]
"O bom médico sabe, como o francês Ambroise Parré (1510-1590) que
curar é mais do que intervir; curar como diz a origem latina da palavra,
significa cuidar." [...]
"O bom médico sabe, como o inglês Thomas Sydenham (1624-1689), que
a enfermidade tem certa lógica, segue aquilo que se pode chamar de uma
história natural, que aos poucos, e seguindo um trajeto mais ou menos
previsível, transporta a pessoa para outra realidade, a realidade da
doença" [...]
"O bom médico sabe, como o alemão Rudolf Virchow (1821-1902), que a
doença deve ser procurada não apenas no que é visível, mas também ali
onde os olhos não enxergam". [...]
[In: SCLIAR, M. O olhar médico: Crônicas de Medicina e Saúde. São Paulo:
Agora, 2005]
 “O BOM MÉDICO”

"O bom médico, como o austríaco Sigmund Freud (1856-1939), sabe

que é preciso ter coragem de defender as próprias convicções, como
aquelas sobre a existência do inconsciente, mesmo quando elas se
chocam com os preconceitos e as idéias preestabelecidas.
O bom médico sabe, como o brasileiro Oswaldo Cruz (1872-1917), que
é preciso enfrentar a doença na população, mesmo trabalhando na
complicada fronteira entre medicina e política. [...]
"O bom médico talvez não seja tão famoso como Hipócrates ou
Parré, quanto Sydenham ou Virchow, quanto Freud ou Oswaldo Cruz;
mas para seu paciente, para a comunidade da qual cuida, ele é a
própria medicina, ciência e arte."

[In: SCLIAR, M. O olhar médico: Crônicas de Medicina e Saúde. São

Paulo: Agora, 2005]
 Medicina Embasada na Competência
• Ser qualificado como competente por colegas e pacientes é a melhor
referência para qualquer médico.

• Uma definição abrangente de competência, além daquela do senso comum

que a associa apenas com conhecimento técnico, inclui a capacidade de saber
respeitar o próximo, comunicar-se eficazmente, observar atentamente,
apreciar criticamente informações e situações, raciocinar clinicamente com
base fisiopatológica e psicodinâmica, demonstrar empatia com o paciente e
agir sempre com intenções corretas.

• A proposta de uma medicina embasada na competência (MEC) visa

harmonizar a excessiva ênfase dada nos últimos anos a uma medicina
impessoal, baseada quase exclusivamente em evidências científicas. Ela
integra a ética médica com a verdade científica de acordo com a vivência de
cada profissional.

Fonte: -Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp-EPM – Clínica Médica –

Manole, 2007
 Medicina Embasada na Competência

• A medicina – e, em particular, os profissionais médicos – vive confrontada

pela necessidade de produzir decisões com o máximo de certeza num
cenário de permanente incerteza.

• A história da medicina é testemunha diária da incorporação de novos

avanços diagnósticos e/ou terapêuticos e da substituição de práticas antes
consideradas como mais efetivas.

• É básico não esquecer que em medicina as verdades transitórias podem

ser estabelecidas de várias maneiras, e que não há uma única melhor
maneira de produzir evidências em medicina.

Fonte: -Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp-EPM – Clínica Médica – Manole, 2007
 Medicina Embasada na Competência

• A história da medicina registra inúmeras mudanças radicais altamente

benéficas que não foram testadas de forma controlada e que seriam, hoje,
pouco valorizadas pelo baixo grau de evidência conforme os critérios da
MEB (medicina baseada em evidências), mas que tiveram alto impacto na
medicina. Como exemplos, há a ação da penicilina em doenças
infecciosas, desde suas descoberta até os dias atuais, ou o uso de frutas
cítricas ( e depois ácido ascórbico) no tratamento e prevenção do
escorbuto.

• Ao lado, uma dimensão fundamental no exercício ético da profissão

médica é o amor, compaixão ou intenção benéfica.
• O amor ao próximo é diretriz essencial para o exercício da medicina.
• A combinação verdade/amor é intrínseca ao ato médico, sendo
inadmissível uma prática médica baseada na falta de amor ao próximo.
Fonte: -Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp-EPM – Clínica Médica – Manole, 2007
 Medicina Embasada na Competência
• A medicina é uma profissão que exige aliar o conhecimento teórico à
prática clínica.
• Concomitantemente a uma prática científica racional, o médico deve
exercer sua arte profissional com o coração, construindo uma história
clínica biográfica do ser humano que sofre e compreendendo cada
paciente em sua individualidade vital.

• Estima-se hoje que o conhecimento médico dobre a cada três anos.

• Não existe medicina baseada em evidência, em certeza incontestável, em
dogmas eternos; a medicina foi, é e será sempre uma ciência em evolução.
• Não é aceitável a tentativa de dividir irracionalmente os médicos em dois
grupos – o daqueles que professam a MBE e o dos que não a professam,
como se fez no passado entre homeopatas e alopatas.

• A boa medicina é simples, ancorada na verdade e no amor, e deve ser

exercida sem malabarismos mercadológicos com fins autopromocionais ou
comerciais.
Fonte: -Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp-EPM – Clínica Médica – Manole, 2007
 Medicina Embasada na Competência
• A MEC requer um médico que esteja atualizado no seu campo profissional,
saiba organizar e interpretar as informações de modo crítico, domine
habilidades técnicas e psicomotoras e seja capaz de se comunicar
eficientemente com seus pacientes no sentido de restabelecer a saúde e
educá-los para uma vida de melhor qualidade.

• É fundamental que haja cada vez mais empenho por uma medicina que
valorize a relação médico-paciente, sendo o profissional competente no
diagnóstico e no tratamento das doenças, e não apenas das suas doenças,
e suficientemente humilde para entender que sempre haverá algo de novo
a ser aprendido e feito em benefício do ser humano que sofre.

• Sabedoria em medicina requer que se conheçam os limites da própria

competência e que somente seja admitido como verdade, para ser
praticada, o que for bom para si mesmo e para os outros.
Fonte: -Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp-EPM – Clínica Médica – Manole, 2007
 • PERÍCIA MÉDICA
 Perícia é todo e qualquer ato propedêutico ou exame realizado por
médico, com a finalidade de contribuir com as autoridades
administrativas, policiais ou judiciárias na formação de juízos a que estão
obrigados.

 Perícia é a capacidade teórica e prática para empregar, com talento,

determinado campo do conhecimento, alcançando sempre os mesmos
resultados.

 Perícia médica, em sentido amplo, é ato privativo do médico, podendo

ser exercida pelo médico civil ou militar, desde que investido em função
que lhe assegure a competência legal e administrativa para tal.
 • PERÍCIA MÉDICA
 Na linguagem jurídica, significa a pesquisa, o exame, a verificação acerca da
verdade ou da realidade de certos fatos.

 É um meio de prova admitida no direito, sendo o perito, sob o compromisso

da verdade, nomeado pela autoridade judiciária (ou administrativa) para
ajudar a esclarecer um fato considerado relevante para o pronunciamento do
órgão judicante (FIGUEIREDO, FREIRE, LANA; Profissões de Saúde: bases éticas
e legais, 2006).

 A finalidade da perícia é produzir a prova, e a prova não é outra coisa senão

o elemento demonstrativo do fato.

 Assim tem a perícia a faculdade de contribuir com a revelação da existência

ou da não existência de um fato contrário ao direito, dando ao magistrado a
oportunidade de se aperceber da verdade e de formar sua convicção (FRANÇA,
G.V. , Comentários ao Código de Ética Médica, 2000).
 • PERÍCIA MÉDICA
 Segundo FRANÇA,G.V., Medicina Legal 1977,cada vez que a astúcia humana
torna-se mais e mais sofisticada para fugir da revelação esclarecedora, urge
ampliar-se a possibilidade de investir, cada vez com maior empenho, na
contribuição da técnica e da ciência, como fatores de excelência na elaboração
da prova.

 O verdadeiro destino da perícia é informar e fundamentar de maneira objetiva

todos os elementos consistentes do corpo de delito e, se possível, aproximar-
se de uma provável autoria.

 Não existe outra forma de avaliar retrospectivamente um fato marcado por

vestígios que não seja através do seu conjunto probante.

 A missão da perícia é informar.

 “Visum et repertum” – visto e referido, eis a questão.

 • PERÍCIA MÉDICA

 O perito não cria nem crê, isto é, insere no seu laudo os fatos e atos
examinados e estudados, não fundado em simples suposições ou
probabilidades, devendo apresentar suas conclusões com toda a
objetividade, mantendo sempre isenção e imparcialidade
(RODRIGUES,C.A.S., Sinopse de Medicina Legal, 2003).
 • PERÍCIA MÉDICA
 O exame médico-pericial busca o enquadramento nas situações legais, o
pronunciamento conclusivo sobre condições de saúde e avaliação da
capacidade laborativa, visa a definir o nexo de causalidade (causa e efeito)
entre doença e lesão e a morte (definição de causa mortis), doença ou
sequela de acidente e a incapacidade ou invalidez física e/ou mental, o
acidente e a lesão, doença e o acidente e o exercício da atividade
laborativa, doença ou acidente e sequela temporária ou permanente,
desempenho de atividades de riscos para si e para terceiros.

 Portanto, o médico perito ocupa um lugar de destaque no cenário

científico, judicial e social.
• Em Perícia Médica, o perito não investiga
diagnósticos com base na história e no exame
físico, mas procura constatar a doença ou
limitação alegada pelo periciando que já tem um
diagnóstico formado.

• No caso da Perícia Previdenciária, o perito

médico procura avaliar a extensão do
comprometimento da capacidade laborativa.

• Para a Previdência Social o bem jurídico

segurado é a incapacidade de trabalho e não a
higidez.
 Diferenças entre consulta médica &
perícia médica
Há diferenças fundamentais entre uma consulta médica e as
perícias médicas.
• Numa consulta médica há relação médico / paciente.
• Na perícia médica existe relação perito / periciando em um ato
médico-legal que requer conhecimento da legislação
previdenciária e também trabalhista e processual.
___________________________________________________
• O cliente, por exemplo, escolhe o seu médico livre e
espontaneamente e relata seus sofrimentos.
• Ao contrário, o periciando é solicitado pela autoridade a
comparecer diante do perito ou junta de peritos escolhida pela
autoridade para verificar o estado de saúde ou seqüela de
doenças, com o fim de decisão de direito ou aplicação de leis.
 Diferenças entre consulta médica & perícia
médica
• O cliente tem todo interesse de informar ao médico
assistente seus sintomas e condições de aparecimento,
tendo a convicção de que assim o profissional pode
chegar a um diagnóstico correto e devido tratamento.
___________________________________________
• Na relação pericial, o periciando tem o interesse de
obter um benefício, com a diferença de que nem
sempre tem esse direito.
Isto pode fazê-lo prestar informações que levem ao
resultado pretendido.
Leva-o a omitir e distorcer as informações necessárias
à conclusão pericial.
 Relação perito/periciando &
Relação médico/cliente
• A relação médico/paciente, busca por excelência a
obtenção da cura, a remissão da doença ou a promoção da
saúde e, assim, tem como eixo crítico a transparência
total.
De um lado, a busca obsessiva da verdade, pelo médico;
do outro lado, o paciente, desejoso da cura, confessando
os seus males e padecimentos.
_______________________________________________
• A relação perito/periciando tem um eixo diverso.
A busca do interesse financeiro ou da vantagem pecuniária
pode ensejar omissão de dados, falseamento, exageros ou
simplesmente a simulação de doenças da parte do
periciando.
 RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE &
MÉDICO-PERICIANDO
• PACIENTE DOENTE PERICIANDO
EMPREGO

• OBJETIVO Cura Não trabalhar Trabalhar Dinheiro

• MÉTODO Sinceridade Demonstrar Esconder Demonstrar

doença; doença; doença;

• EXPECTATIVA Remédio Ser atendido Obter emprego Obter cheque

• MÉDICO Med Assistente Do trabalho Do trabalho Perito médico

• CONSEQUÊNCIAS Emite receita Aptidão / Inaptidão Aptidão / Inaptidão Aptidão/Inaptidão

• SATISFAÇÃO Sim Não / Sim Sim / Não Não (agressão

Verbal, física) / Sim
• PRECEITOS DESEJÁVEIS DA ATUAÇÃO MÉDICO-PERICIAL
 O médico perito deve ter competência técnica e científica.
 É imprescindível que tenha os conhecimentos necessários das leis, normas
e portarias, para que consiga o melhor desempenho em sua função.

 Evitar conclusões intuitivas e precipitadas.

 Falar pouco e em tom sério.
 Agir com modéstia e sem vaidade.
 Manter o sigilo exigido.
 Ter autoridade para ser acreditado.
 Ser livre para agir com isenção.
 Não aceitar a intromissão de ninguém.
 Ser honesto e ter vida pessoal correta.
 Ter coragem para decidir.
 Ser competente para ser respeitado.
 O PAPEL DO PERITO E DO ASSISTENTE TÉCNICO

Perito Assistente Técnico

É de confiança do juiz, sujeito a É de confiança da parte, não-sujeito a

impedimento e suspeição. impedimento e suspeição.

Auxilia o juiz em suas decisões. Auxilia a parte naquilo que acha certo.

Examina, verifica e comprova os fatos de Analisa os procedimentos e os achados do

uma determinada questão perito.

Elabora um laudo. Redige um parecer crítico.

 Princípios da Ética Médica
na Ortopedia
• No Brasil há um grande número de profissionais que hoje atuam na área
da Saúde; as remunerações são baixas, os convênios impõem limitações e
a política estatal para a área da Saúde tem sido equivocada.
Essas são dificuldades enfrentadas pelos cirurgiões ortopédicos em nosso
País.

• É nessa hora que os profissionais devem se lembrar dos princípios regidos

pela Ética Médica que norteiam a Medicina.

• Esses Princípios da Ética Médica são adotados pela Academia Americana

de cirurgiões Ortopédicas (American Academy of Orthopaedic Surgeons –
AAOS); não são leis, mas padrões comportamentais que visam definir a
essência de uma honrada e eficiente atuação profissional.
• Com grande alegria sou membro recíproco internacional (ID # 9643) dessa
academia desde 1978 até a presente data, e, lá se vão 33 anos de
qualificados ensinamentos técnicos e de conduta ortopédica acertada.
 Princípios da Ética Médica
na Ortopedia
1 – A Ortopedia existe para a finalidade básica de cuidar do paciente.
A relação médico-paciente é o foco central de todas as preocupações
éticas.
O ortopedista deverá estar comprometido em prover um atendimento
médico competente, com compaixão e respeito.

2- O ortopedista deverá zelar por uma reputação de sinceridade e

honestidade com pacientes e colegas, procurando em todas as ocasiões
empenhar-se em denunciar, por meio de apropriado processo de
avaliação, aqueles médicos que são deficientes em caráter e competência,
ou aqueles que fraudam, enganam objetivando vantagem própria.

3- O ortopedista deve respeitar a legislação, assegurar a dignidade e

honrar a profissão, aceitando a disciplina que é imposta por si mesma.
O ortopedista também possui a responsabilidade de propor
mudanças em disposições legais que são contrárias ao legítimo interesse
do paciente.
 Princípios da Ética Médica
na Ortopedia
4- A prática da Medicina apresenta, inerentemente, potenciais
conflitos de interesse.
Caso exista interesse conflitante, este deve ser solucionado sempre
no interesse do paciente.
Se não houver solução, o ortopedista deve desligar-se dos cuidados
médicos do paciente.

5- O ortopedista deve respeitar os direitos dos pacientes, dos colegas

e de outros profissionais da área da saúde, devendo ainda proteger as
confidências de seus pacientes, conforme os limites da lei.

6- O ortopedista deve empenhar-se continuamente em preservar e

melhorar seu conhecimento médico, possibilitando que as informações
relevantes estejam disponíveis aos pacientes, aos colegas e também à po-
pulação.
 Princípios da Ética Médica
na Ortopedia

7- O vínculo primário entre médicos, enfermeiros e outros profissionais

da área de saúde é a mútua preocupação com o paciente.
O ortopedista deve promover o desenvolvimento de uma equipe
capacitada de profissionais da área de saúde que trabalhará
harmoniosamente para prover um atendimento médico qualificado.

8- Os honorários pelos serviços ortopédicos devem ser estipulados de

acordo com o serviço prestado, sem explorar os pacientes ou ainda
aqueles que paguem pelo serviço.
O ortopedista deve prestar serviços de alta qualidade, não
considerando raça, cor, sexo, religião, nacionalidade ou qualquer outra
característica que se constitua em um ato discriminatório, inclusive a
condição financeira do paciente.
 Princípios da Ética Médica
na Ortopedia

9- O ortopedista não deverá divulgar sua própria imagem através de

qualquer meio de comunicação pública valendo-se de informações
inverídicas, sem procedência ou enganosas.

10- O ortopedista tem uma responsabilidade individualizada para com

seus pacientes, para com seus colegas de especialidade, para com os
ortopedistas em formação, para com os acadêmicos, e , por fim, para com
a sociedade.
Atividades que apresentam a proposta de melhorar tanto a saúde
quanto o bem-estar individual e da comunidade merecem o interesse, o
apoio e a participação do ortopedista.

Fonte: Tradução de documento da AAOS por Marczyk,LRS ; Jornal do Cremers – Jan/Fev, 2001
Willis
Cahoon
Campbell ,
MD

Estudou ortopedia em Londres, Viena, Boston e Nova Iorque.

Fundou em 1909, em Memphis, no Tennessee, a Clínica Ortopédica Campbell.
Em 1910 fundou o Departamento de Cirurgia Ortopédica na faculdade de medicina da
Universidade do Tennessee. Em 1924 Dr. Campbell criou o programa de residência que treinou
mais de 400 dos melhores cirurgiões ortopédicos do mundo.
Em 1933 fundou a AAOS de quem foi o primeiro presidente eleito.
Em 1939 escreveu o livro texto de ortopedia mundialmente conhecido.
 Livro: CIRURGIA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL
• Quase 75 anos atrás Willis Cahoon Campbell escreveu seu Textbook on
Orthopaedic Surgery.

• A primeira edição de Cirurgia Ortopédica de Campbell foi publicada em 1939.

• O crescimento do campo da cirurgia ortopédica teve como paralelo o

crescimento de Cirurgia Ortopédica e Campbell.

Os enormes avanços na nossa compreensão sobre as condições ortopédicas e

nos aparelhos e técnicas usados para tratá-las tornaram-se possíveis graças a
médicos pioneiros em ortopedia, muitos dos quais foram também
colaboradores em edições anteriores desta obra.

• Todos nós do campo da cirurgia ortopédica podemos nos orgulhar em virtude

dos importantes avanços e contribuições feitos nas áreas da artroscopia e da
artroplastia, e nas subespecialidades da medicina esportiva, mão, pé,
pediatria, reconstrução articular e reabilitação.
As invenções e inovações em cada uma destas áreas diminuíram o ônus da
doença em nossos pacientes e o farão mais ainda no futuro.
 A semiologia ortopédica
engloba todos os passos técnicos
comuns à semiologia de outros
aparelhos e adiciona a avaliação da
movimentação articular, avaliação da
força muscular manual e alguns
testes específicos.
O exame deve ser metódico e
realizado sempre na mesma
seqüência.
 Avaliação Musculoesquelética
Princípios e Conceitos
• “ Para completar uma avaliação músculoesquelética de um paciente,
é importante a realização de um exame sistemático, adequado e
detalhado.
• Um diagnóstico correto depende de um conhecimento da anatomia
funcional, de uma anamnese acurada, da observação diligente e de
um exame minucioso.
• O processo do diagnóstico diferencial envolve a interpretação de
sinais e sintomas clínicos, exame físico, conhecimento da patologia e
mecanismos da lesão, testes provocativos, palpação (movimento
articular e força muscular), técnicas laboratoriais e exames de
imagem.
• Somente através de uma avaliação completa e sistemática é possível
estabelecer um diagnóstico correto.”
Fonte: Avaliação musculoesquelética – David J. Magee
 Avaliação Musculoesquelética
Princípios e Conceitos

• É espantoso verificar como o exame físico em ortopedia encontra-se

num estágio de contínuo avanço.

• A expansão da pesquisa clínica e biomecânica, por exemplo, conduziu

à elaboração de muitos testes novos para a avaliação da frouxidão
ligamentar anormal (instabilidades ligamentares).

• A artroscopia e a tecnologia avançada de imagem, iluminadas pelo

tecnicismo do século XXI, possibilitou descobrir novas condições, e
foram propostos novos exames clínicos para detectá-las.
 Avaliação Musculoesquelética
Princípios e Conceitos

• Algumas técnicas caíram em descrédito ou deixaram de ser

preferidas, enquanto outras emergiram para substituí-las ou
suplementá-las.

• Assim o exame do sistema musculoesquelético pelo prisma da

ortopedia prática revela uma paisagem em constante mudança.

• A ortopedia é uma das poucas especialidades nas quais o exame

físico constitui um tópico suficientemente extenso para servir como
assunto de um livro completo.
 EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• Esse texto é organizado em 26 módulos de forma didática.

• A maioria desses módulos aborda, cada um deles, um segmento

anatômico referente a uma grande articulação ou a uma parte da coluna
vertebral.

• Essa divisão é um tanto arbitrária, porque as estruturas anatômicas e os

sintomas apresentados pelo paciente muitas vezes se superpõem a
segmentos corporais adjacentes.

• Assim sendo, tanto a articulação do quadril como a coluna lombar estão

intimamente relacionadas com a pelve, enquanto a coxa poderia ser
incluída com o estudo do quadril e do joelho.
 EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• No corpo desse trabalho são listados inúmeros links de outros hipertextos

(livros eletrônicos), artigos, vídeos, outras imagens e som, referentes a um
mesmo assunto que podem ser acessados, nesse texto, diretamente, da
Internet.

• É a interconectividade da WEB que entrelaça as mídias, possibilitando um

entendimento mais abrangente da ciência, no século XXI.
 EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• Os anatomistas usam os termos extremidade superior e membro superior

para descrever uma estrutura conhecida popularmente como braço, e
extremidade inferior ou membro inferior para designar aquilo que
comumente se conhece como perna.

• Quando se identificam os segmentos que compõem os membros existe

alguma confusão. Anatomicamente os termos antebraço e coxa
correspondem aos seus significados populares, o que não ocorre com os
termos braço e perna, que , na língua vulgar, referem-se aos membros
superior e inferior, respectivamente.

• Em nosso texto o termo braço descreve o segmento do membro superior

localizado entre o ombro e o cotovelo, enquanto o termo perna refere-se
ao segmento do membro inferior situado entre o joelho e o tornozelo.
 braço Proximal

antebraço
coxa
Distal

perna

Superior

Membro superior

Membro inferior

Inferior

Posição Anatômica. A e B Anterior. C e D Posterior.

Fotografia de David Christopher, in Bruce Reider, THE ORTHOPAEDIC PHYSICAL EXAMINATION - SECOND EDITION
 EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• O exame musculoesquelético de pacientes adultos quase sempre é

direcionado pelos sintomas.

• Queixas musculoesqueléticas regionais são muito comuns e o treinamento

clínico formal restrito que a maioria dos clínicos recebe na avaliação e
conduta nesse tipo de doença explica seu impacto sobre as atividades
profissionais diárias do generalista.

• A maioria dos pacientes tem dor nas costas em algum momento de suas
vidas. A dor nas costas só perde para as doenças respiratórias superiores
como motivo de procura de atendimento ambulatorial.
 EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• O objetivo é ter certeza de que a dor nas costas não indica a presença de
uma doença sistêmica e excluir emergências neurocirúrgicas.

• A história do paciente ajuda a avaliar a possibilidade de uma doença

sistêmica de base ( idade, história de neoplasia malígna sistêmica, perda
ponderal inexplicada, duração da dor, resposta à terapia prévia, uso de
drogas intravenosas, infecção urinária ou febre).

• Todos os achados mais importantes do exame físico de hérnias discais

lombares em pecientes com ciática têm excelente confiabilidade, inclusive
dor provocada pela elevação da perna esticada (perna reta), dor causada
por elevação da perna contralateral reta e paresia à dorsiflexão do
tornozelo ou hálux (todos com K > 0,6).
 EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• No paciente adulto com desconforto do joelho, o médico generalista deve

avaliar a presença de laceração de meniscos ou ligamentos.
• As melhores manobras para evidenciar uma ruptura do ligamento cruzado
anterior são o sinal da gaveta anterior e a manobra de Lachman, nas quais
o examinador detecta a ausência de uma ponta da extremidade isolada
quando a tíbia é empurrada em direção ao examinador com o fêmur do
paciente estabilizado.
• Diversas manobras que avaliam dor, estalidos ou rangidos ao longo da
articulação entre o fêmur e a tíbia são usadas para pesquisar lacerações
de menisco.
• Como nas várias doenças musculoesqueléticas, nenhum achado isolado
tem a acurácia do exame do ortopedista, que elabora suas hipóteses a
partir da anamnese e de diversos achados clínicos.
 EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• O exame do ombro visa avaliar a amplitude dos movimentos, manobras

que geram desconforto e incapacitação funcional.

• A artrose do quadril é detectada por evidências de restrição da rotação

interna e abdução do quadril afetado.
Médicos generalistas frequentemente solicitam radiografias para
determinar a necessidade de encaminhamento a ortopedistas, mas
radiografias simples são desnecessárias no início da evolução da doença.
O grau de dor e incapacitação apresentado pelo paciente pode confirmar
o diagnóstico e indicar encaminhamento para avaliação ortopédica.
 EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• As mãos e os pés podem demonstrar evidências de artrose (local ou como

parte de um processo sistêmico) artrite reumatóide, gota ou outras
doenças de tecido conjuntivo.

• Além dos transtornos musculoesqueléticos regionais, como a síndrome do

túnel do carpo, diversas afecções clínicas e neurológicas pressupõem a
realização rotineira do exame das extremidades distais para prevenir
complicações p.ex., diabetes [neuropatias ou úlceras] ou neuropatia
sensório-motora hereditária [deformidade em garra dos artelhos].
 EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• RESUMO DOS ACHADOS DOS PACIENTES

O médico deve resumir os achados positivos e negativos pertinentes para
o paciente e não se constranger em expressar incertezas, contanto que as
mesmas se acompanhem de um plano de ação (p.ex.,”Voltarei a examiná-
lo na próxima consulta”).
• O motivo para solicitação de testes laboratoriais, de imagens e de outras
naturezas deve ser explicado.
Além disso, é preciso programar o retorno e o esclarecimento dos
resultados para o paciente, principalmente se houver possibilidade de ter
de dar más notícias ao paciente.
Alguns médicos perguntam ao paciente se deseja que “algo mais” seja
abordado.
Pacientes que refiram novas queixas ao final da consulta podem ter tido
medo de mencioná-las antes (p.ex.,”Aliás, doutor, estou tendo muita dor
no peito”), embora isso não as torne necessariamente menos
importantes.
SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA PERICIAL
• Definição:
Consiste na busca de informações por meio de
entrevistas e análise documental, registrando fatos,
acontecimentos, sinais, sintomas, imagens, resultados
de exames, atendimentos, diagnósticos clínicos,
tratamentos realizados, visita a empresas, análise dos
postos de trabalho, com o objetivo de esclarecer as
reais repercussões sobre a saúde do periciado.
SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA PERICIAL

• O perito deverá avaliar o estado de saúde atual do

periciado, identificando os principais fatores que
causaram ou agravaram uma doença, e qual a extensão
que essa patologia ou deficiências afetaram o indivíduo.

• Portanto, o laudo pericial (prova pericial) deve ser:

CLARO, OBJETIVO, SEGURO, FUNDAMENTADO,
CONCLUSIVO.
SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA PERICIAL

• Os procedimentos semiológicos que o perito vai utilizar

têm como finalidade identificar:

1°)- Se existe incapacidade?

2°)- Se existe, ela é parcial ou total?

3°)- Se existe, no momento da perícia ela é

temporária ou definitiva?
Gramado/RS – Outubro de 2011
Para acessar os módulos do hipertexto

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