NUTRIÇÃO EM

CUIDADOS INTENSIVOS
IMPORTÂNCIA DA
NUTRIÇÃO
MICROENTÉRICA
DR. NUNO PAIXÃO
HOSPITAL VETCENTRAL – VECC PORTUGAL
SERVIÇO DE URGÊNCIA, CUIDADOS INTENSIVOS E ANESTESIA
NUNOPAIXAO@HOSPVETCENTRAL.PT

Máxima

Nenhum paciente
severamente doente, se
beneficia de não comer e
nenhuma doença responde
a má nutrição

Balanço energético negativo

• Fadiga e fraqueza muscular:

• Disfunção respiratória e das vias aéreas
• Disfunção esofágica

• Fraqueza do músculos liso:

• Gastroparesia Pneumonia
por aspiração
• Ílio paralítico

Perpetuação anorexia
Balanço energético negativo

• Depleção da energia de “ativação rápida”:

• Gasto do armazenamento de glicogênio hepático
• Muito importante para funcionamento:
• Suporte renal

• Suporte da glucose sanguínea

• Após o início de um processo hipermetabólico, estas reservas desaparecem

em 6 horas

Balanço energético negativo

• Diminuição da força e tonús do músculo liso cardíaco e vascular:

• Está associada a hipoglicemia
• Pode levar a falha cardiovascular

Balanço energético negativo

• Diminuição da defesa de barreiras muito exigentes em energia:

• Diminuição da renovação das cels da barreira
hematointestinal
• Diminuição da secreção mucosa protetora da barreira
hematointestinal
• Aumenta a absorção de endotoxinas

• Aumenta translocação de bactérias

Balanço energético negativo

• Diminuição da renovação celular de:

• Leucócitos
• Cels gastrointestinais
• Epitélio respiratório
• Cicatrização de feridas

Balanço energético negativo

• Enterócitos:
• 1/3 dos seus nutrientes vêem do lúmen intestinal
• Preferentemente usam:
• Glucose

• Glicina

• Glutamina

• “Trickle feed”  nutrientes fornecidos no tracto GI, em doses 0,1 a 0,3 ml/kg/h

Balanço proteico negativo

• Fibronectina plasmática e celular:

• São as glicoproteínas necessárias para a opsonização e função
macrofágica e manutenção das barreiras celulares
• Começam a diminuir em 24h após anorexia
• Descem para valores críticos em 48 a 72h, em pacientes
severamente doentes
Balanço proteico negativo
• Função dos linfócitos T e sua renovação:
• Diminuição da imunidade celular em 72h
• Disfunção dos neutrófilos (quimotaxia de PMN)

Balanço proteico negativo

• Diminuição da glutamina e arginina:

• Principais fornecedores de energia para os enterócitos
• Sua deficiência está associada a atrofia da mucosa intestinal
• Nos gatos estão associados a indução de Lipidoses Hepáticas

Balanço proteico negativo

• Diminuição da massa muscular e visceral:
• Ocorre proporcional ao tempo que o animal está sem comer

• Pode chegar a um ponto sem retorno

Balanço proteico negativo

• Albumina:
• A sua diminuição leva “edema nutricional” e incapacidade de
absorver nutrientes pela mucosa intestinal
• Deve ser mantida acima de 2 mg/dl ou as proteinas totais acima
de 3 mg/dl
• No entanto pode ocorrer edema subclínico quando a albumina
desce dos 2,5 mg/dl

Balanço proteico negativo

• Fibrinogênio sérico, complemento e outras pequenas proteinas

séricas:
• Descem rapidamente em 3 dias de anorexia
• Diminuem por fraca síntese
• E são “gastas” com grande intensidade
• Em pacientes críticos diminuem em 80% em 6 a 12h

Balanço proteico negativo

• Síntese de globulinas:
• Diminuem muito rapidamente
• Podem retomar a sua síntese também muito rapidamente
Balanço energético e proteico negativo

Resumo
• Diminuição das defesas
• Diminuição da força muscular
• Atrofia visceral
• Disfunção visceral
• Ruptura da barreira hematointestinal
• Pneumonia; Sepse; Morte

Programa geral de nutrição

Precoce

Agressivo

1/3 da dieta 100% em 72

em 12 hr a 96hr

Programa geral de nutrição

• Melhor método:
• Mais simples
• Menos difícil tecnicamente
• Sempre que possível usar o tracto GI
• Usar o maior quantidade possível de tracto GI
Programa geral de nutrição

• Tipos e possibilidades:
• Entérica:
• Estímulos químicos
• Diazepam
• Ciproheptidina
• Tubos alimentares
• Parentérica:
• Total
• Parcial

Programa geral de nutrição

• Não administrar rápido nem demais:

• Enzimas da bordadura em escova não estão activas
• Diminuição de tamanho do estômago

• Hipoproteinemia

Forma lenta e crescente!

Programa geral de nutrição

Reposição de fluidos e eletrólitos sempre antes!!!

• 33% da alimentação nas primeiras 12h

• Aumento gradual até 100% em 3 a 4 dias
• “Trickle feed “ poderá iniciar em 10 minutos
Entérica / Parentérica

“ Se a tripa trabalha – usa !”

Usar o máximo do tracto GI possível!

Entérica vs Parentérica

Nutrição Entérica

Water Eletrolytes
Agua Electrolitos

Absorbed nutrients
Nutrientes
Absorbidos
• The gastro intestinal tract receives it’s nutrients from intra-luminal
absorption. Food within the gastrointestinal tract serves as a direct
source of nutrients to the mucosa

• El tracto gastrointestinal recibe sus nutrientes de absorción intra-

luminal. Alimentos en el tracto gastrointestinal sirve como una fuente
directa de nutrientes a la mucosa
 “GUT FUELS”
Simple sugars
Amino acids
Na+

ENTEROCYTES COLONOCYTES IMMUNE CELLS

*Amino acids = arginine, histidine, isoleucine, leucine, lysine, methionine, phenylalanine, threonine,
tryptophan, and valine

 La alimentación enteral Estimula

 Flujo sanguíneo mesentérico
 Sistema nervioso autónomo
 La secreción de diversas enzimas digestivas
 hormonas, y factores de crecimiento
 Aumenta la producción de mucosidad GI
 Evite los tacones íleo
 VILLOUS
INCREASED MUCOSAL
ATROPHY
PERMEABILITY

DECREASES IN GUT-
• Cuando el tracto gastrointestinal no
ASSOCIATED LYMPHOID
recibe los nutrientes suficientes,
TISSUE (GALT)
pueden ocurrir varias consecuencias patológicas

DECREASED SURFACE AREA

FOR ABSORPTION OF
NUTRIENTS FOR SYSTEMIC
USE

• Se produce el fracaso de barrera del intestino en la enfermedad crítica

(secundaria al shock, traumatismo o sepsis)
• La translocación de la endotoxina y bacteriana

• Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)

• Insuficiencia de varios órganos y la muerte
 PATIENTS WHO NEED MICROENTERAL
NUTRITION SUPPORT

 Parvovirus

 Pancreatitis

 Ulceración gástrica estrés

 Lesión orofacial o cervical

 Vómitos Persistentes

 La cirugía gastrointestinal (GI)

Pancreatite
Dietas de Tubo

• Dietas normais  Hiperosmol = > 600mOsm/l

Poliméricas:
• Podem estar -associadas a vômitos e diarreia
Macronutrientes:
• Diluição em 50:50 - Proteinas
- Gorduras
- Carboidratos
• Dois tipos: - Micronutrientes:
Monoméricas:
• Poliméricas - Vitaminas
- Fontes prontas a ser absorvidas
- Minerais
• Monoméricas - Aminoacidos livres
- Proteinas hidrolisadas
- Oligopepetídeos
- Carbohidratos selecionados
- Glucose
- Oligosacarídeos

Dietas de Tubo

• Dietas Humanas:
• Geralmente têm dissacarídeos que não são bem toleradas
• Altos níveis de dissacarídeos levam diarreias osmóticas
• Dietas poliméricas:
• Geralmente são bem toleradas
• Raramente levam a diarreia
• Não toleradas se administradas muito rápido ou em excesso ou
hipoproteinemia profunda (<1,5 mg/dl)
• Em hipoproteicos severos, recomenda-se administração
simultânea de plasma intravenoso

Dietas de Tubo

• Dietas poliméricas:
• Funcionam muito bem em CRI
• Mandatório que sejam liquidas quando a administrar no duodeno ou jejuno

CliniCare
Renal care
Dietas de Tubo

• Dietas monoméricas:
• Não requerem digestão
• São prontamente absorvidas
• Condições onde estão indicadas:
• Após ressecção extensa do intestino
• Pancreatite
• Abscessos pancreáticos
• Enterite por parvovírus
• Ressecção de cólon
• Colite severa

Cálculos necessidades

• Requerimentos basais energéticos (BER):

• BER = 70 x (peso) 0,75

• BER = (30 x peso) + 70

• 22 a 26 Kcal / 100g peso

Cálculos necessidades

• Requerimentos Fatorenergéticos
de deCães
doença (IER): Gatos
stress
• BER x factor de stress = IER ( Kcal/dia)
Repouso 1.25 1.1

Pós-cirurgia 1.25 / 1.35 1.12

Trauma/neoplasia 1.35 / 1.50 1.28

Sepse 1.50 / 1.70 1.28

Queimaduras 1.70 / 2.0 1.4

Necessidades proteicas

• Cães adultos  4 g/kg

• Cães hipoproteicos  6 g/kg

• Gatos  6 g/kg

• Insuficiência renal cães  1,5 g/kg

• Insuficiência renal gatos  3 g/kg

Dosificação

• Volume diário deve ser dividido em 4 a 8 tomas

• Cada uma com período de 10 a 20 minutos mínimo

• Se paciente com apetite normal, fornece-se toda a quantidade

calculada desde o primeiro dia

Dosificação

• Paciente crítico e anoxérico:

• Calcular o volume necessário diário
• 1º dia  1/3 da dose com 2/3 de água

• 2º dia  2/3 da dose com 1/3 de água

• 3º dia  Volume total

Em certos casos é necessário prolongar os dias

Dosificação

• Ter em conta os requerimentos hídricos e os fluidos por via

intravenosa

• Certos casos necessitam de administração mais frequente (2 em 2

horas) e maior diluição das dietas (50 : 50)

Dosificação
Cães 90 ml/kg
• O número de vezes a administrar pode ser calculado pela capacidade
Gatos 0,5
máxima estomacal, a 1de
capaz kginduzir100 ml/kg
o vômito

• O volume Gatos
deverá ser
1 a1/3
1,5destes
kg no70
inicio da alimentação
ml/kg

Gatos 1,5 a 4 kg 60 ml/kg

Gatos 4 a 6 kg 45 ml/kg

Este volume máximo poderá levar até 5 dias a atingir

Alimentando

• Estimulação química:
• Ciproheptidina  cão  1 mg/kg bid ou tid
 gato  2 a 4 mg bid, tid, sid
• Benzodiazepinas  0,05 a 0,4 mg/kg
Alimentando

• Oral forçado:
• Não deve ser feito mais de 2 dias
• Muito estressante para nós e animal
• Só pode ser feita se animal alerta e com reflexo de deglutição

Tubos, Tubos e Tubos

Naso esofágico
Naso gástrico
Esofágico
Esofago-gástrico
Gástrico
Duodenostomia
Jejunostomia

Tubos, Tubos e Tubos

Dietas para tubos

• Dietas Waltham:
• Canine Low Protein  170 Kcal / 100g
• ½ lata + 150 ml H2O

• Canine Medium Protein  142 Kcal/100g

• ½ lata + 100 ml H2O

• Canine Concentration  110 Kcal/100g

• ½ lata + 100 ml H2O

Dietas para tubos

• Dietas Waltham:
• Feline Low Protein  152 Kcal / 100g
• 1 lata + 90 ml H2O

• Feline Concentration  110 Kcal/100g

• 1 lata + 80 ml H2O

Dietas para tubos

• Dietas Hill´s:
• a/d  1,2 Kcal / ml
• Canine k/d  0,62 Kcal / ml
• Feline k/d  0,77 Kcal/ml
• Canine i/d  0,57 Kcal/ml
• Feline p/d  0,80 Kcal/ml
• Feline c/d  0,67 Kcal/ml
Dietas para tubos

• Dietas Iams:
• Nutricional Recovery Formula  2,1 Kcal / ml

• Clinicare Canine  0,99Kcal /ml

• Renalcare Canine  0,88 Kcal / ml

• Clinical Care Feline  0,92 Kcal/ml

• Renal Cere Feline  0,84 Kcal/ml