Módulo 07

Abordagens
Cirúrgicas em
Tecidos Periapicais
SUMÁRIO
CIRURGIA PARAENDODÔNTICA ..............................................................................04
APICECTOMIA - Técnica cirúrgica .............................................................................05
APICECTOMIA COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA - Técnica cirúrgica ..............08
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS ................................................................................10
LOCALIZAÇÃO DAS INFECÇÕES ..............................................................................11
CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO A UM CIRURGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL / AMBIENTE HOSPITALAR .................................................14
COMO REALIZO O TRATAMENTO DE INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS? .....15
DRENAGEM INTRABUCAL .........................................................................................16
DRENAGEM EXTRABUCAL ........................................................................................18

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Neste módulo, serão discutidos dois assuntos intimamente ligados às necessidades
endodônticas dos nossos pacientes. Primeiramente, será enfocada a cirurgia
periapical. Nas partes subsequentes, abordaremos tópicos sobre infecções
odontogênicas, desde o diagnóstico até o tratamento.

CIRURGIA PARAENDODÔNTICA
Cirurgia paraendodôntica é o tratamento da patologia perirradicular por meio de
abordagem cirúrgica. Em geral, incluem-se nesse conceito a cirurgia periapical/
apicectomia com ou sem obturação retrógrada.

Após o término do tratamento endodôntico, sintomas associados ao dente

podem levar à recomendação da cirurgia periapical. Normalmente, os pacientes
apresentam fístula e drenagem crônicas. Se a causa do insucesso não puder ser
identificada, a exploração cirúrgica pode ser necessária.

As indicações para abordagem cirúrgica periapical são: problemas anatômicos

(como calcificações ou curvaturas), considerações restauradoras que
comprometem o tratamento (ex.: presença de coroas protéticas), fratura apical
horizontal (onde a cirurgia é um recurso para remoção do fragmento apical da
raiz), material impedindo o tratamento ou retratamento de canal (ex.: fratura
de instrumento endodôntico) e lesões periapicais persistentes mesmo após
sucessivos tratamentos endodônticos.

As contraindicações para a cirurgia periapical são: possibilidade de tratamento

endodôntico convencional, risco devido à presença de estruturas anatômicas
(ex.: nervos e vasos adjacentes), comprometimento da proporção coroa/raiz e
complicações sistêmicas.

A técnica de apicectomia compreende a ressecção do ápice radicular e a

curetagem/eliminação dos tecidos patológicos residuais, podendo estar
associada ou não à obturação retrógrada do canal.

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APICECTOMIA - Técnica cirúrgica

1) Anestesia local.

2) Incisão: semilunar de Partsch ou trapezoidal de Neumann (L aberto).

A semilunar está indicada nos casos de dentes que apresentem raízes longas,
estão em área estética, para procedimentos paraendodônticos que envolvam um
ou dois dentes ou em dentes que apresentem condição periodontal desfavorável.

Figura 1 – Incisão Semilunar de Partsch.

Fonte: Flynn (2015).

Já a trapezoidal está melhor indicada para dentes em regiões posteriores (não

estéticas), dentes sem prejuízo periodontal, dentes com raízes curtas ou em casos
de abordagem paraendodôntica de múltiplos dentes.

Figura 2 – Incisão Trapezoidal de Neumann.

Fonte: Flynn (2015).

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3) Descolamento mucoperiostal e exposição adequada da raiz e região apical.

Figura 3 – Descolamento mucoperiostal.

Fonte: Flynn (2015).

4) Ostectomia: remoção de tecido ósseo que tem como objetivo atingir o ápice
radicular do dente.

A ostectomia pode ser facilitada pela presença do processo patológico, pois o

mesmo poderá produzir abaulamento ósseo ou, até mesmo, rompimento da
cortical óssea.

A mesma deve ser realizada com brocas esféricas (nº 2, 4 ou 6) em baixa rotação
utilizando a peça de mão sob irrigação constante de água destilada estéril ou soro
fisiológico.

Figura 4 – Ostectomia (visão frontal e lateral).

Fonte: Flynn (2015).

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5) Curetagem: deve permitir a exposição de todo o ápice radicular.

O tecido removido deve ser encaminhado para exame histopatológico.

Figura 5 – Curetagem (visão frontal e lateral).

Fonte: Flynn (2015).

6) Exploração da superfície radicular para observação de fraturas ou outras

condições patológicas.

7) Apicectomia: corte do ápice radicular de cerca de 3 a 5mm. Poderá ser realizado

com brocas esféricas (nº 2, 4 ou 6) ou cilíndricas (nº 701,702 ou 703) e o mesmo
deverá ter uma inclinação de 15 a 45º em relação ao longo eixo do dente, com
bisel voltado para a vestibular.

Figura 6 – Apicectomia (visão frontal e lateral).

Fonte: Flynn (2015).

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8) Brunimento: esta manobra permite reduzir a infiltração dos túbulos dentinários.
Inicialmente, um desgaste mínimo é realizado com brocas multilaminadas em
rotação reversa (sentido anti-horário). Para acabamento, utilizamos brocas lisas e
sem lâmina de corte, dando maior lisura ao preparo.

9) Cuidados com a ferida operatória: irrigação abundante (cerca de 20 a 30 mL

com seringa de irrigação e agulha estéreis, utilizando água destilada estéril ou
soro fisiológico) e nova curetagem.

10) Sutura.

APICECTOMIA COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA - Técnica cirúrgica

Nos casos onde o acesso via coroa é dificultado (como, p. ex., pela presença de
uma coroa metalocerâmica bem adaptada e sem indicação de remoção), devemos
realizar obturação via acesso periapical durante o ato cirúrgico.

Para isso, adicionaremos alguns passos na técnica descrita anteriormente. Após a

apicectomia e brunimento, ao invés de realizarmos os cuidados com a ferida e a
sutura, realizaremos o seguinte protocolo:

1) Preparo da retrocavidade: é o preparo da porção apical do canal radicular.

Pode ser realizado com pontas de ultrassom ou com brocas esféricas pequenas
(nº 2). Nessa etapa, após o alargamento da entrada apical do canal, pode-se lançar
mão de preparo com uso de instrumento manuais (como limas endodônticas).

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 Figura 7 – Preparo da retrocavidade.

Fonte: Flynn (2015).

2) Secagem da retrocavidade: utilizando cones de papel absorvente estéreis.

3) Obturação retrógrada: nessa etapa realiza-se a colocação de material para

a obturação retrógrada, com o objetivo de selamento da região apical. Para
isso, devemos utilizar um material com adequado vedamento, compatibilidade
biológica, radiopacidade e fácil manipulação. O material padrão-ouro para este
tipo de abordagem é o MTA (agregado de trióxido mineral). Entretanto, caso esse
material não esteja disponível, o amálgama de prata pode ser utilizado.

Figura 8 – Obturação retrógrada.

Fonte: Flynn (2015).

4) Cuidados com a ferida operatória: irrigação e nova curetagem.

5) Sutura.

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INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS
As infecções odontogênicas podem ser de baixa intensidade e bem localizadas ou
podem evoluir para condições graves que, se forem disseminadas, oferecem risco
a vida dos pacientes. Sua origem pode estar no periápice (como consequência de
pulpites) ou no periodonto (por doenças gengivais).

Estas infecções são causadas por microorganismos aeróbios e anaeróbios e

podem ser divididas em: celulite e abscesso.

Tabela 1 – Comparação entre celulite e abscesso.

CELULITE ABSCESSO

Tamanho Grande Pequeno

Bordas Difusa Localizado/Delimitado

Cor Vermelha Centro brilhante

Consistência Endurecida Centro amolecido

Pus Ausente Presente

Somente anaeróbios (fase inicial)

Microorganismos Aeróbios
Anaeróbios e aeróbios (cronicidade)
Ausente
Ponto de flutuação Presente
(palpação endurecida)

ATB + abertura de ATB + drenagem

Tratamento câmara pulpar (se
origem endodôntica) intra ou extrabucal

ATB = antibioticoterapia
Fonte: Elaborado pelos autores, com base em Flynn (2015) e Puricelli (2014).

Para entendermos um pouco melhor sobre as infecções odontogênicas, é

importante entendermos a localização e disseminação das mesmas.

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LOCALIZAÇÃO DAS INFECÇÕES

1) INTRABUCAL

A localização vestibular é mais frequente, tanto na maxila como na mandíbula.

Quando ocorre, a localização palatina é submucosa/sem delimitação muscular e,
normalmente, está associada ao ápice do incisivo lateral ou da raiz palatina de
primeiro molar ou pré-molares.

Figura 9 - Desenho esquemático ilustrando relação entre inclinação das raízes e

via de drenagem.

Fonte: Flynn (2015).

Uma vez que a infecção tenha gerado perfuração do osso, a sua localização
exata no tecido mole será determinada pela posição da perfuração às inserções
musculares.

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 Quando o ápice do dente estiver
abaixo da inserção muscular,
resultará em abscesso vestibular.
Figura 10 – Abscesso intrabucal
vestibular.
Se o ápice estiver acima da inserção
muscular, o espaço facial adjacente
será envolvido e teremos uma
disseminação extrabucal.
Figura 11 – Abscesso extrabucal.

Fonte: Flynn (2015). Fonte: Flynn (2015).

2) EXTRABUCAL

Quando a infecção é disseminada para espaços extrabucais, ela poderá envolver

os espaços fasciais primários ou secundários.

PRIMÁRIOS SECUNDÁRIOS

Maxila = infraorbitário/fossa canina, Mastigador, cervical e pré-

infratemporal (associado ao terceiro molar vertebral.
superior), bucal (abaixo do arco zigomático) e
Estes espaços, quando
seio maxilar.
infectados, caracterizam
Mandíbula = bucal (como na maxila), situações de gravidade
submentual (próximo aos incisivos inferiores), cujas complicações
sublingual (na região de pré-molares estão associadas a maior
e molares inferiores) e submandibular morbidade e dificuldade
(associado ao segundo e terceiro molar) de tratamento.

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 Figura 12 – Abscesso extrabucal.

1) abscesso vestibular

2) espaço bucal

3) abscesso palatino

4) espaço sublingual

5) espaço submandibular

6) seio maxilar

Fonte: Cummings et al. (1998).

Embora a grande maioria destas infecções odontogênicas seja facilmente tratada

com procedimentos cirúrgicos menores e antibioticoterapia, o profissional deve
ter em mente que essas infecções podem se tornar graves e trazer risco de morte
em um curto período de tempo - se não tratadas ou tratadas indevidamente.

3) ANGINA DE LUDWIG

É uma celulite infecciosa de rápida evolução. Envolve os três espaços fasciais

primários da mandíbula (submandibular, sublingual e submentual) bilateralmente.

Clinicamente, observa-se um rápido aumento de volume, com deslocamento da

língua e do assoalho de boca, podendo causar dispneia (dificuldade respiratória).
Ainda, pode-se observar sialorreia (excesso de saliva), trismo, linfadenopatia,
hipertermia e desidratação, disfonia (dificuldade de fala) e apneia (paradas na
respiração).

A drenagem cirúrgica é imperativa e tem por finalidade parar a evolução do

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processo. É realizada pelo cirurgião bucomaxilofacial sob anestesia geral.

A evolução deste quadro pode trazer complicações graves como mediastinite,

sepse e obstrução respiratória, que podem levar o paciente à morte.

CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO A UM CIRURGIÃO

BUCOMAXILOFACIAL / AMBIENTE HOSPITALAR

- Dificuldade de respiração.

- Dificuldade de deglutição.

- Desidratação.

- Trismo de moderado a grave (abertura de boca menor que 20 mm).

- Tumefação se estendendo além dos processos alveolares.

- Temperatura corporal elevada.

- Necessidade de tratamento sob anestesia geral.

- Falha no tratamento inicial.

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COMO REALIZO O TRATAMENTO DE
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS?
Nesta etapa, temos um fluxograma. Sendo este dividido em sinais e sintomas,
seguido pelo diagnóstico e finalizando com as formas de tratamento para as
diferentes infecções odontogênicas.

Ausência de ponto de Presença de ponto de Rápido e importante

flutuação (aumento de flutuação (aumento aumento de volume.
volume com delimitação de volume localizado Podendo gerar
difusa e consistência com centro amolecido, deslocamento da língua
endurecida, indicando indicando presença de pus) e do assoalho bucal,
ausência de pus) dificuldade respiratória
e de deglutição,
ABSCESSO
excesso de salivação,
CELULITE AGUDO
trismo, linfadenopatia,
hipertermia e
- Antibioticoterapia Ponto de Ponto de desidratação.
(amoxicilina para não flutuação flutuação
alérgicos e clindamicina ou intrabucal extrabucal
eritromicina para alérgicos ANGINA DE
a penincilina) LUDWIG
- Medicação analgésica Drenagem Drenagem
e antitérmica, conforme intrabucal extrabucal
- Encaminhamento
necessário
- Bochecho com substância ao cirurgião
- Antibioticoterapia (amoxicilina bucomaxilofacial
aquecida (água, chá de
para não alérgicos e clindamicina
camomila, soro fisiológico) para tratamento em
ou eritromicina para alérgicos a
e com clorexidina aquosa ambiente hospitalar
penincilina)
0,12% (antibioticoterapia
- Medicação analgésica e
- Aplicação de calor úmido
antitérmica, conforme necessário endovenosa e
em região extraoral
- Bochecho com substância abordagem para
- Se origem endodôntica,
aquecida (água, chá de camomila, drenagem sob
realizar também a fase
soro fisiológico) e com clorexidina anestesia geral)
inicial do tratamento
aquosa 0,12%
endodôntico (abertura da
- Aplicação de calor úmido em
câmara pulpar)
região extraoral

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DRENAGEM INTRABUCAL

1) Anestesia local.

2) Incisão: uma lâmina de bisturi é introduzida sob leve pressão e com pouca
profundidade na região de maior flutuação da mucosa bucal.

Figura 13 – Incisão para drenagem intrabucal.

Fonte: Flynn (2015).

3) Divulsão: realizamos a separação e a divisão dos tecidos com o uso de uma

tesoura de ponta romba ou pinça mosquito. A mesma entra fechada na área
provocada pela incisão e, quando estiver no centro da infecção, deve ser aberta,
permitindo que os tecidos sejam separados e, assim, a secreção poderá ser
liberada mais facilmente.

Figura 14 – Divulsão tecidual para drenagem intrabucal.

Fonte: Flynn (2015).

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4) Colocação de dreno: que deverá estar estéril e apresentar o desenho descrito
nas figuras abaixo.

Figura 15 – Dreno.

Deve-se realizar pequenos cortes

transversais oblíquos incompletos,
convergindo todos para um mesmo
extremo, criando pequenas “asas” de cada
lado do dreno. Estas reentrâncias podem
ser realizadas em um dreno de Penrose ou
em um dedo de luva estéril.

Fonte: Elaborado pelos autores (2020).

O mesmo deverá ser apreendido e conduzido com uma pinça mosquito no

sentido convergente dos cortes até a profundidade permitida. Depois de inserido
dentro da cavidade criada, o mesmo deverá ser levemente girado para permitir a
retenção do dreno.

Figura 16 – Colocação do dreno.

Fonte: Flynn (2015).

5) Sutura: o dreno deve ser fixado à mucosa adjacente com pontos de sutura.

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 Figura 17 – Sutura do dreno à mucosa.

A remoção do dreno deverá ser realizada

em uma média de 5 dias pós-operatórios.
Entretanto, se aos 5 dias, ainda for
observada a presença de drenagem, este
deverá ser mantido por mais dias.

Fonte: Flynn (2015).

DRENAGEM EXTRABUCAL

1) Anestesia local ou geral: dependendo da gravidade do processo infeccioso.

2) Incisão: pode ser feita com lâmina 11 ou 15. Se possível, realizar paralelamente
às linhas de tensão da face (Linhas de Langer), isto facilitará o processo cicatricial,
pois seguiremos a orientação natural das fibras de colágeno da derme.

Figura 18 – Linhas de Langer (frontal). Figura 19 – Linhas de Langer (lateral).

Fonte: Merck Manuals [S. d.]. Fonte: Fagan, apud Laberge (2016).

3) Divulsão: deverá se aprofundar e dirigir-se em vários sentidos até atingir a

cavidade resultante da presença do acúmulo de pus.

4) Colocação do dreno: deve ser colocado na maior profundidade possível.

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Após terminada a colocação do dreno, o mesmo deverá ser suturado à pele com
uso de fio mononylon 4-0 ou 5-0 e protegido por curativo com gaze, que deverão
ser trocados uma a duas vezes por dia ou conforme necessidade (de acordo com
o volume de drenagem).

5) Remoção do dreno: diferente dos casos de drenagem intrabucal que tem

seus drenos removidos por inteiro, nestes casos de acesso extrabucal a remoção
deverá ser gradual (alguns milímetros por dia).

Sempre lembrar que o tratamento definitivo para infecções de

origem odontogênicas é o tratamento da causa. Ou seja, após
controle da fase aguda, tratamento endodôntico, tratamento
periodontal ou exodontia devem ser realizados.

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REFERÊNCIAS

CUMMINGS, C.W. et al. Otolaryngology: head and neck surgery. 3 ed. St Louis: Mosby,
1998, v.3.

FLYNN, T. R. Princípios dos Tratamentos das Infecções Maxilofaciais. In.: HUPP, J. R.;
ELLIS III, E.; TUCKER, M.R. (orgs.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6 ed. Rio
de Janeiro: Elsevier, 2015. Cap 15, p. 287-307.

FLYNN, T. R. Princípios dos Tratamentos das Infecções Maxilofaciais. In: MILORO, M. et

al. (orgs.). Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. 3 ed. São Paulo: Santos,
2016. Cap. 38, p. 687-701.

LABERGE, Daniel. Le Toílettage Humaín. La derme. 2016. Disponível em:

http://www.daniellaberge.net/grooming/skindermis1f.htm. Acesso em: 2 nov. 2020.

LIEBLICH., S.E. Princípios da cirurgia endodôntica. In.: HUPP, J. R.; ELLIS III, E.; TUCKER,
M.R. (orgs.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2015. Cap 17, p. 329-352.

MERCK MANUALS. Lacerations – injuries; poisoning - Merck Manuals

Professional Edition. [S. d.]. Disponível em:
https://www.pinterest.de/pin/687221224364168391/. Acesso em: 2 nov. 2020.

PURICELLI, E. Infecções odontogênicas. In: ___. (org.). Técnica anestésica, exodontia e

cirurgia dentoalveolar. Porto Alegre: Artes médicas, 2014. Cap 11, p.133-143.

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EQUIPE RESPONSÁVEL

Coordenação Geral Gravação das etapas cirúrgicas

Roberto Nunes Umpierre Adriana Corsetti
Marcelo Rodrigues Gonçalves Carlos Eduardo Baraldi
Bruna Pires Porto
Gerência do projeto Camila Longoni
Ana Célia da Silva Siqueira Luiza Bastos Nozari
Taíse Simonetti

Coordenação Executiva
Revisores
Rodolfo Souza da Silva
Angelo Luiz Freddo
Carlos Eduardo Baraldi
Responsável Teleducação
Deise Ponzoni
Ana Paula Borngräber Corrêa
Vinicius Coelho Carrard

Gestão educacional
Revisão ortográfica
Ylana Elias Rodrigues
Ana Paula Borngräber Corrêa
Angélica Dias Pinheiro
Coordenação do curso
Adriana Corsetti
Normalização
Taíse Simonetti
Geise Ribeiro da Silva

Conteudistas
Projeto gráfico
Adriana Corsetti
Lorenzo Costa Kupstaitis
Taíse Simonetti
Diagramação e Ilustração
Elaboração de questionários e testes Davi Perin Adorna
Adriana Corsetti Lorena Bendati Bello
Michelle Iashmine Mauhs
Angelo Luiz Freddo
Pedro Vinícius Santos Lima
Taíse Simonetti

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Filmagem/ Edição/Animação
Héctor Gonçalves Lacerda
Luís Gustavo Ruwer da Silva
Camila Alscher Kupac

Divulgação
Angélica Dias Pinheiro
Camila Hofstetter Camini
Carolina Zanette Dill
Laíse Andressa de Abreu Jergensen

Dúvidas e informações sobre o curso

Site: www.telessauders.ufrgs.br
E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br
Telefone: 51 3308-2098 ou 51 3308-2093

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