Curso de Estomatologia para

CIRURGIÕES-DENTISTAS DA REDE
PÚBLICA DE ATENÇÃO À SAÚDE

Material para
Leitura
Módulo 3

lesões brancas

Lesões Brancas
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INTRODUÇÃO
As lesões brancas da mucosa bucal são observadas frequentemente na rotina clínica do cirurgião-
dentista. Essas lesões surgem em decorrência de alterações no processo de renovação do epitélio (aumento da
espessura de ceratina ou do tecido epitelial como um todo) e/ou da condensação de fibras do tecido conjuntivo,
as quais tornam a vascularização da mucosa menos perceptível clinicamente.
Este material se propõe a apresentar um roteiro de raciocínio diagnóstico voltado para as principais
manchas e placas brancas, as quais apresentam etiologia e natureza diversa. Este grupo de lesões envolve desde
lesões reacionais frente ao trauma (ceratose friccional), lesões auto-imunes (líquen plano), lesões com potencial
de transformação maligna (leucoplasia e queilite actínica) e, em um número menor de casos, o câncer bucal
(carcinoma espinocelular).
A proposta deste curso é oferecer ferramentas para facilitar o diagnóstico diferencial entre estas lesões.
Esse desafio exige a realização de manobras clínicas, análise da distribuição e característica clínica das lesões,
consideração a respeito da presença de fatores irritativos.
No sentido amplo, a expressão “lesões brancas” incluiria algumas lesões papulares/nodulares como o
papiloma, as quais não serão abordadas neste capítulo pois, embora brancas, pertencem ao capítulo “Lesões
proliferativas” por representarem um crescimento tecidual.
Retomando a orientação geral passada no capítulo 1, o primeiro passo é definir:
PASSO 1. SERÁ QUE ESSA ÁREA BRANCA NÃO É UMA VARIAÇÃO DO PADRÃO DE
NORMALIDADE?
Neste sentido, as hipóteses de linha alba (Figura 1) e leucoedema (Figura 2) devem ser descartadas
antes de avançarmos no nosso raciocínio e considerarmos que se trata mesmo de uma lesão, e, portanto,
uma situação que merece uma atenção maior.

Figura 1. O leucoedema (A e B, à esquerda) se caracteriza como uma área branca/acinzentada de limites pouco nítidos localizada
na mucosa jugal. É comum ser bilateral e frequentemente desaparece quando a mucosa é tracionada (conforme demonstrado na
figura B). A linha alba (C e D) é uma estria (placa de apresentação linear) branca única, mais ou menos pronunciada, que aparece na
mucosa bucal na linha de oclusão, ou seja, onde dentes superiores e inferiores entram em contato.

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ANTES DE COMEÇAR:
QUAIS SÃO AS POSSÍVEIS CAUSAS DE UMA LESÃO BRANCA NA BOCA? QUAIS DIFERENTES
DOENÇAS QUE AS LESÕES BRANCAS PODEM REPRESENTAR?
Na Tabela 1 são listadas as principais lesões brancas que acometem a boca, destacando as suas
diferentes naturezas e, consequentemente, maior ou menor morbidade. Existem outras lesões brancas, não
abordadas aqui por serem menos comuns. É importante saber diferenciar as lesões que apresentam risco de
transformação maligna (lesões ou desordens potencialmente malignas) ou que já são um tumor maligno
(carcinoma espinocelular), daquelas de natureza benigna e representam doenças menos preocupantes. Um
dos principais objetivos do curso é aumentar a capacidade de você distinguir essas diferentes situações.

BENIGNAS
Reacionais
- Mordiscamento crônico (morsicatio)
- Ceratose friccional
- Estomatite nicotínica

Geneticamente determinadas
- Nevo branco esponjoso

Infecciosas
- Candidíase pseudomembranosa
- Candidíase hiperplásica crônica
- Sífilis secundária
- Leucoplasia pilosa

POTENCIALMENTE MALIGNAS
- Queilite actínica
- Leucoplasia
- Líquen plano

MALIGNAS
- Carcinoma espinocelular

Tabela 1. Principais lesões brancas da boca.

Após descartar as variações do padrão de normalidade (leucoedema e linha alba), fica estabelecido
que a área branca deve ser interpretada como uma lesão. Para definirmos o diagnóstico, existe uma linha de
raciocínio e manobras que devem ser seguidas (Figura 2).

PASSO 2. A LESÃO BRANCA É REMOVIDA POR RASPAGEM?

Passar uma gaze ou espátula de madeira sobre a lesão é uma manobra simples e que pode auxiliar
bastante no processo diagnóstico. Se houver destacamento da área branca, definimos que se trata de uma
QUEIMADURA ou CANDIDÍASE PSEUDOMEMBRANOSA*. O diagnóstico de queimadura é
confirmado a partir da anamnese. A queimadura térmica é prontamente confirmada pelo paciente ao relatar
o episódio em que houve o contato com alimento ou bebida quente. A queimadura química pode ser causada
por substâncias colocada sobre dentes com cárie que apresentam dor, medida tomada por alguns pacientes em
busca do alívio da dor de origem pulpar.

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A candidíase é uma infecção fúngica oportunista, geralmente associada ao fungo Candida
albicans, um microrganismo que está presente na boca da maioria da população. A instalação da
doença depende de um desequilíbrio no meio bucal. Geralmente um ou mais fatores predisponentes
podem ser identificados (Tabela 2).

FATORES SISTÊMICOS FATORES LOCAIS

> Fatores fisiológicos > Xerostomia
Infância, idade avançada Síndrome de Sjögren, radioterapia, Medicamentos
> Desordens endócrinas > Medicamentos
Diabetes mellitus, hipotireoidismo Antiobióticos de amplo espectro, corticosteroides
> Fatores nutricionais (inalatórios ou orais)
Deficiência de ferro, folato e/ou vitamina B12 > Próteses removíveis
> Discrasias sanguíneas e tumores malignos Trauma, dormir com as próteses, higiene deficiente
Leucemia aguda, agranulocitose > Fumo
> Deficiências imunológicas,
imunossupressão
AIDS, aplasia do timo
Tabela 2. Fatores predisponentes para candidíase bucal.

Do ponto de vista clínico, a doença pode se manifestar de diferentes formas. A candidíase

pseudomembranosa é apenas uma das apresentações clínicas. Outras formas incluem candidíase
eritematosa, candidíase atrófica crônica, glossite romboidal mediana que se caracterizam como áreas
vermelhas e serão abordadas no módulo de lesões erosivas. Uma outra forma, incomum, é a candidíase
crônica hipertrófica, que se geralmente se apresenta como placas brancas de distribuição bilateral em
região de retrocomissura. Essa lesão será abordada mais a frente nesse módulo quando chegarmos em
lesões brancas não removíveis a raspagem e que apresentam distribuição múltipla (multifocal).
Na maior parte dos casos, o tratamento da candidíase se baseia no uso de antifúngicos.
Parece haver uma associação da forma pseudomembranosa com imunossupressão, justificando uma
investigação sistêmica do paciente. Independentemente disso, os fatores predisponentes mencionados
acima devem ser identificados e corrigidos (quando possível), para evitar insucesso no tratamento e
persistência da doença. Tendo em vista a frequência e importância do assunto, será disponibilizado
um material suplementar especificamente sobre tratamento ao final deste módulo.

PASSO 3. ANALISANDO AS LESÕES SEGUNDO SUAS CARACTERISTICAS CLÍNICAS

Trata-se de lesão única (focal) ou múltiplas (várias)? Há fator irritativo/traumático
envolvido?
Caso não haja desprendimento da área branca após a raspagem, as hipóteses acima são
descartadas e o passo seguinte é analisar as características clínicas da lesão, definindo se a mesma é
única (focal) ou múltipla, ou seja, se várias lesões brancas são vistas na boca.

LESÕES ÚNICAS E FOCAIS

Placas ou manchas brancas de apresentação única ou isolada, com superfície irregular e
espessura variável podem ser provocadas por fatores irritativos como dentes quebrados, grampos de
prótese, ou atrito da base de uma prótese removível sobre o rebordo. As áreas brancas resultam do
aumento da produção de ceratina como uma reação e a lesão é chamada CERATOSE FRICCIONAL.
Outra possibilidade é o MORDISCAMENTO CRÔNICO DA MUCOSA (morsicatio), situação
em que o paciente fica mordendo a mucosa como um hábito parafuncional ou devido a distúrbio

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psiquiátrico. Estes diagnósticos são confirmados quando a lesão desaparece após remoção do fator
causador, o que pode levar até 4-6 semanas e ambas são consideradas lesões benignas. Caso não haja
fator irritativo envolvido, a hipótese é de LEUCOPLASIA, lesão potencialmente maligna que deve
ser submetida à biópsia parcial para permitir uma análise mais detalhada. Dependendo do resultado
do exame histopatológico, define-se a conduta. Lesões que não apresentarem displasia epitelial, não
necessitam remoção total obrigatoriamente. Para lesões com displasia epitelial, recomenda-se remoção
total. O paciente deve ser acompanhado independentemente do resultado do exame histopatológico,
tendo a lesão sido removida por completo ou não. Indica-se revisões a cada 3 meses para pacientes que
apresentaram displasia epitelial e a cada 6 meses em casos onde não observou-se displasia epitelial. Uma
medida importante é orientar o paciente a respeito da necessidade de deixar de se expor aos fatores de
risco fumo e álcool, os quais aumentam a chance de a lesão progredir para um tumor maligno. Não
podemos esquecer que alguns casos de lesões com aspecto clínico de leucoplasia podem, na verdade,
ser carcinomas espinocelulares em estágio inicial, reforçando a importância de o cirurgião-dentista
estar capacitado à identificação e diagnóstico dessas lesões.

LESÕES ÚNICAS E DIFUSAS

O grupo de lesões que recobrem uma área maior de mucosa, as quais são definidas como
difusas, definem um grupo restrito de lesões.

- Localizada no lábio?
A QUEILITE ACTÍNICA é uma lesão com risco de transformação maligna, ou seja
potencialmente maligna. Sua aparência clínica é típica, sendo caracterizada como a perda de nitidez
do limite entre pele e mucosas do vermelhão do lábio associada ou não a áreas acastanhadas devido à
exposição crônica à radiação UV (radiação solar). Áreas vermelhas (erosivas), descamativas, ulceradas
e de placas brancas podem ser observadas, representam agravamento das lesões e, se persistentes ao
tratamento conservador (Hipoglós, bepantol, filtro solar labial), devem ser biopsiadas. A presença de
áreas ulceradas podem indicar transformação em carcinoma espinocelular, especialmente se houver
borda elevada ou áreas endurecidas, sendo outra situação passível de realização de biópsia para
descartar esse hipótese ou, pelo menos, fazer o diagnóstico o mais precocemente possível.

- Localizada no palato?
A outra lesão branca, única e difusa é a ESTOMATITE NICOTÍNICA, área branca com ponto
avermelhados observada no palato. Resulta do calor crônico do provocado pelo tabaco ou por alguma
bebida quente que é consumida com regularidade (café, chá, chimarrão). Essa lesão é considerada
benigna, não oferecendo risco de malignização.

- Foram descartadas as hipóteses mencionadas acima?

Por fim, deve-se considerar a possibilidade de tratar-se de LEUCOPLASIA, importante lesão
potencialmente maligna já citada anteriormente neste material e que pode afetar qualquer região da
boca e se apresentar também de forma difusa, recobrindo uma área extensa da mucosa.

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LESÕES MÚLTIPLAS
O último grupo de lesões é bastante diverso. Muitas vezes o diagnóstico diferencial entre essas
lesões pode ser difícil.
- EXISTEM FATORES IRRITATIVOS ENVOLVIDOS?
Mais uma vez, deve-se considerar que fatores irritativos podem estar envolvidos. O trauma de
mastigação sobre mais de uma região do rebordo alveolar edêndulo é possível. O mesmo raciocínio
vale pelo mordiscamento intencional, que é bilateral em muitos casos. Dessa forma, dependendo do
que for observado em boca e do que o paciente relatar na anamnese, as hipóteses de CERATOSE
FRICCIONAL e MORDISCAMENTO CRÔNICO podem ser consideradas

- MAIS PESSOAS DA FAMÍLIA APRESENTAM A LESÃO? INICIOU NA INFÂNCIA OU

ADOLESCÊNCIA?
O NEVO BRANCO ESPONJOSO é uma genodermatose (doença dos tecidos de revestimento
determinada geneticamente). É uma doença rara, que tem início na infância ou adolescência e afeta
mais de uma pessoal na família.

- OBSERVA-SE LINHAS OU PLACAS BRANCAS COM DISTRIBUIÇÃO BILATERAL:

(a) na borda da língua com aspecto de pelos?
A LEUCOPLASIA PILOSA é uma lesão de origem infecciosa causada pelo vírus Epstein-Baar
(EBV) em pacientes imunossuprimidos. Dentre as causas de imunossupressão, o HIV é uma das mais
comuns. O aspecto clínico da lesão é típico, que varia de estrias brancas verticais isoladas até placas
na borda da língua, bilaterais e com distribuição simétrica. Essas lesões não cedem à raspagem. É
importante fazer o diagnóstico diferencial com líquen plano, o qual se caracteriza pela presença de
lesões estriadas, placas, áreas erosivas e/ou úlceras em vários sítios bucais. No caso do líquen plano,
a presença de lesões apenas na língua é improvável. Em geral, não há necessidade de tratamento
específico, havendo regressão das lesões quando o quadro imunológico do paciente é estabilizado. Se
o paciente apresentar desconforto, o tratamento com antivirais (aciclovir) pode ser recomendado.
(b) na região de retrocomissura?
A presença de placas brancas não removíveis por raspagem na região anterior da mucosa jugal
(retrocomissura) com distribuição simétrica sugere o diagnóstico de CANDIDÍASE HIPERPLÁSICA
CRÔNICA (também chamada candidíase leucoplásica). Essa lesão é controversa, pois alguns autores
a consideram como uma forma incomum de candidíase (não removível a raspagem como a forma
pseudomembranosa) enquanto outros acreditam que se trate de uma leucoplasia com infecção por
Candida sobreposta. Algumas vezes as lesões desaparecem por completo após o tratamento antifúngico.
Em outros casos, a remissão após o tratamento é parcial. Quando a lesão persiste, a biópsia está
indicada, sendo frequente a presença de displasia epitelial. Caso haja displasia epitelial, está indicada
a remoção completa da lesão. Independentemente disso, o paciente deve ser submetido a controle
clínico periódico.
(c) na mucosa jugal?
- A presença de lesões com essa descrição indica a possibilidade de LÍQUEN PLANO, uma doença
mucocutânea, ou seja, que pode afetar a pele e mucosas de diferentes regiões da boca. Aparentemente,
essa doença tem natureza autoimune e apresenta momentos de piora e melhora ao longo do tempo. O
aspecto mais característico é de lesões estriadas de aspecto rendilhado na mucosa jugal de distribuição

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bilateral. Contudo, a presença de lesões em mucosa jugal não é obrigatória, podendo haver lesões
brancas, erosivas e/ou ulceradas na língua, lábio, gengivas ou outros sítios bucais. Dificilmente se
observa lesões em um único sítio. Um paciente com líquen dificilmente fica sem nenhuma lesão.
Mesmo nas fases menos ativas da doença, lesões brancas (placas ou estrias) são encontradas em alguma
parte da boca. Portanto, dificilmente um paciente com líquen plano fica sem alguma lesão. A biópsia
parcial é indicada para confirmação do diagnóstico, a não ser que a apresentação clínica seja muito
típica, ou seja, manifestação de estrias em mucosa jugal bilateral sem nenhuma outra manifestação
em boca. A presença de lesões erosivas/ulceradas ou de agravamento dos sintomas (dor, ardência) são
interpretadas como exacerbação da doença. Nesses momentos, tratamento com corticosteroides deve
ser recomendado. Como esse tipo de tratamento tem efeitos adversos, a primeira escolha é pelo uso de
medicamentos de ação tópica. Para casos em que não haja boa resposta frente ao uso de corticosteóides,
os medicamentos de uso sistêmico podem ser utilizados. O uso destes medicamentos requer maior
cuidado, pois o risco de efeitos adversos é maior.
Alguns pacientes apresentam lesões erosivas (vermelhas) exclusivamente nas gengivas,
manifestação denominada gengivite descamativa. Essa manifestação não é especifica para o líquen
plano (explicações adicionais serão dadas no módulo de lesões erosivas). Pode haver manifestações em
pele, as quais se caracterizam como pápulas avermelhadas de aspecto poligonal que coçam e que afetam
preferencialmente as superfícies flexoras dos braços ou das pernas. Unhas ou outras mucosas (p. ex.:
nasal, genital) também podem ser afetadas. A identificação, diagnóstico, tratamento e acompanhamento
dos pacientes é fortemente recomendável, pois alguns autores consideram que a doença apresenta
potencial de malignização. A presença de áreas erosivas ou ulceradas que não desaparecem servem de
alerta para a necessidade de realização de biópsia para descartar essa possibilidade.

- O PACIENTE APRESENTA SINAIS/SINTOMAS SISTÊMICOS?

Durante a anamnese, algumas informações podem sugerir que se trata de uma doença infecciosa.
Se o paciente refere dor de garganta, febre, coceira na pele (particularmente nas costas), dor de cabeça,
mal estar, dor muscular e apresenta placas múltiplas esbranquiçadas, deve-se pensar na possibilidade
de SÍFILIS SECUNDÁRIA. As lesões bucais podem se apresentar como manchas vermelhas ou
úlceras. Ao exame extrabucal, pode ser percebida linfadenopatia (presença de linfonodos palpáveis/
com aumento de volume) indolor. Além das lesões bucais, máculas vermelhas, especialmente nas
palmas das mãos e nas plantas dos pés, podem estar presentes. Essas lesões não apresentam sintomas e
tendem a descamar deixando áreas acastanhadas. Em havendo a suspeita de sífilis, devem ser solicitados
exames de sangue (hemograma, VDRL e FTA-ABS). O tratamento envolve o uso de penicilina e é
prescrito pelo médico.

- SE TODAS HIPÓTESES ANTERIORES DESCARTADAS...

A hipótese é de LEUCOPLASIA. Quando se manifesta como lesões múltiplas, essa lesão costuma
ter comportamento mais agressivo. Outros sinais que indicam maior agressividade são a localização
em língua ou assoalho de boca, tamanho maior do que 2 cm no maior diâmetro (somando as lesões),
aspecto clínico não homogêneo (misturar cor branca e vermelha ou ter superfície irregular) e presença
de displasia epitelial ao exame microscópico. É essencial realizar biópsia e exame histopatológico,
sendo a área de biópsia definida com base em critérios clínicos.

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Figura 2. Algoritmo para raciocínio diagnóstico frente à identificação de lesões brancas na mucosa bucal.

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3 - LESÕES REMOVÍVEIS POR RASPAGEM COM ESPÁTULA DE MADEIRA OU GAZE

LESÃO DEFINIÇĀO E ASPECTO COMO ESTABELECER CONDUTA
ETIOLOGIA CLÍNICO O DIAGNOSTICO
Candídiase Infecção por fungos Placas múltiplas O aspecto clínico e Eliminar os fatores
Pseudomembranosa do tipo Cândida brancas de contorno destacamento frente a predisponentes.
(Candida albicans). arredondado ou raspagem confirmam Primeira escolha
Fator local ou irregular, removíveis. o diagnóstico. É mais terapêutica são os
sistêmico gera Indolores mas comum sobre próteses antifúngicos tópicos
um desequilíbrio alguns casos removíveis e costuma (bochechos com
no meio bucal mostram ardência. alternar áreas brancas nistatina e aplicação
favorecendo o Palato, língua e com áreas vermelhas, de miconazol gel).
microrganismo mucosa jugal são os que são regiões onde a Em casos não
(quadro 3). sítios bucais mais pseudomembrana (placa responsivos à
afetados. branca) já desprendeu terapia tópica,
pelo trauma da justifica-se uma
mastigação. investigação sistêmica
mais detalhada
e a prescrição
de antifúngicos
sistêmicos,
usualmente o
fluconazol.

Queimadura Lesão térmica ou Manchas e placas Aspecto clínico Caso tenha sido um
química, gerando brancas removíveis associado à anamnese. episódio pontual e
necrose superficial por raspagem. O diagnóstico não involuntário (p ex.
da mucosa. costuma ser difícil, pois queimadura com um
o paciente percebe o alimento quente),
momento em que se orientar o paciente
queimou com alimento/ a respeito da lesão.
bebida quente ou tem Além disso, o uso
condições de confirmar de antissépticos
que a alteração surgiu (colutórios sem
após o contato com álcool) pode ajudar
agente químico. a manter a ferida
limpa favorecendo o
reparo. A cicatrização
vai acontecer
espontaneamente.
Dependendo dos
sintomas relatados
pelo paciente,
podem ser prescritos
analgésicos.

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4 - LESÕES BRANCAS NÃO REMOVÍVEIS POR RASPAGEM E COM DISTRIBUIÇÃO
FOCAL, LOCALIZADA
LESÃO DEFINIÇĀO E
ETIOLOGIA
Ceratose Aumento da produção de
Friccional ceratina no tecido epitelial
que reveste a mucosa
como uma reação frente
a agentes traumáticos
crônicos.
Causa: Fricção local
causada por agente
irritativo crônico como:
aparelho ortodôntico,
dentes fraturados, próteses
removíveis, trauma de
mastigação sobre rebordo
edêntulo.
Leucoplasia Lesão predominantemente
branca, não removível a
raspagem que não pode
ser caracterizada clinica
ou patologicamente como
outra doença.
Maior parte dos casos
associado ao fumo.
Lesões Brancas
ASPECTO COMO ESTABELECER CONDUTA
CLÍNICO O DIAGNOSTICO
Mancha ou placa Diagnóstico clínico, Identificação e remoção do
de coloração confirmado quando agente causador quando
branca e a lesão desaparece se observa regressão em
homogênea, no período de até 4 algumas semanas. Quando
assintomática, semanas após a remoção a remoção do agente
superfície lisa ou do agente irritativo que a causador não é possível,
rugosa. causou. recomenda-se controle
clínico periódico e pode-se
considerar a possibilidade
de fazer biópsia para
descartar alterações mais
graves como as observadas
em leucoplasias.
Manchas e/ou Diagnóstico é clínico Se a biópsia parcial indicar
placas de coloração e de exclusão, ou seja, presença de displasia
branca, únicas devemos descartar as epitelial, o ideal é remover
ou múltiplas, outras possibilidades toda a lesão.
assintomáticas, antes de pensar neste Casos com alterações mais
principalmente em diagnóstico. brandas (hiperceratose,
pacientes fumantes. Realizar biópsia hiperplasia e acantose)
Mais comuns parcial para avaliar podem acompanhados.
em mucosa microscopicamente a Todos os pacientes devem
jugal, gengiva e lesão para observar se há ser submetidos a controle
vermelhão do lábio. displasia epitelial ou se clínico periódico devido
Lesões em língua já se trata de carcinoma ao risco de transformação
e assoalho bucal espinocelular em estágio maligna. Os intervalos
e de distribuição inicial. entre as consultas variam
múltipla costumam de 3 meses (casos com
ter comportamento displasia) e 6 meses (sem
mais agressivo. displasia). É fundamental
São classificadas que os pacientes seja
como não orientados a respeito da
homogêneas natureza potencialmente
quando misturam maligna da lesão e
áreas vermelhas ou sobre a importância de
quando apresentam suspenderem a exposição
superfície irregular. aos fatores de risco (fumo
Esse subtipo e álcool).
costuma ter Mudanças no tamanho,
comportamento no aspecto superficial e
mais agressivo. na cor das lesões sugerem
agravamento e/ou
transformação maligna,
indicando necessidade de
nova biópsia.
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5 - LESÕES BRANCAS NÃO REMOVÍVEIS POR RASPAGEM, ÚNICAS, COM
DISTRIBUIÇÃO DIFUSA E TAMANHO MAIOR

LESÃO DEFINIÇĀO E ASPECTO COMO ESTABELECER CONDUTA

ETIOLOGIA CLÍNICO O DIAGNOSTICO
Queilite Alteração produzida Perda de nitidez no O diagnóstico se baseia Nos casos de queilite
Actinica ou pela exposição crônica limite entre pele no aspecto clínico das actínica leve (sem placas,
Queilose Solar à radiação ultravioleta e vermelhão do lesões. A presença de áreas erosivas ou de
(radiação solar). É uma lábio. A observação úlceras pode indicar úlceras), os pacientes
lesão potencialmente de placas, áreas malignização devem ser orientados a
maligna, ou seja, com descamativas, usar protetor labial com
chance de transformar crostas, áreas FPS 30 diariamente para
em carcinoma erosivas se proteger dos efeitos da
espinocelular (câncer (avermelhadas) radiação ultravioleta e
bucal) indica casos mais usar chapéu de aba larga
graves, em que (especialmente os pacientes
a biópsia parcial que tem ocupação em
pode ser indicada ambiente externo ou que se
para permitir expõe ao sol diariamente).
a avaliação Essas medidas não
microscópica. recuperam o contorno do
Em alguns casos lábio, mas podem evitar
essas alterações o agravamento das lesões.
indicam que houve Em casos de queilite
transformação actínica mais grave, além
em carcinoma do protetor e chapéu, o uso
espinocelular. de dexpantenol (bepantol
creme, 1 vez/dia, à noite)
é indicado para recuperar
a hidratação do lábio a
partir da remoção das
áreas descamativas. Caso
não haja reversão, áreas de
placas, erosões ou úlceras
devem ser biopsiadas, pois
podem representar um
carcinoma espinocelular
inicial. O paciente com
queilite deve realizar
revisões periódicas para
avaliar se está havendo
progressão/agravamento

Estomatite Lesão branca associada Manchas e ou Clínico, ou seja, definido Apesar de o fumo ser
Nicotínica ao calor produzido placas brancas de pelo aspecto visual das o agente causador na
pelo fumo ou por outro limites difusos lesões. Quando as placas maior parte dos casos,
alimento ou bebida com pontos ou manchas de limites a lesão não apresenta
quente. avermelhados, os mais definidos e sem os risco de transformação
quais representam pontos avermelhados maligna. Dessa forma, é
ductos de glândulas são vistos, deve-se considerada uma lesão
salivares menores considerar o diagnóstico benigna. O paciente dever
inflamados como de LEUCOPLASIA ser orientado a respeito
uma reação ao da presença e natureza
calor. benigna da lesão.

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Leucoplasia Lesão Manchas e/ou Clínico e de exclusão, ou Se a biópsia parcial indicar
predominantemente placas de coloração seja, devemos descartar presença de displasia
branca, não removível a branca, únicas as outras hipóteses epitelial, o ideal é remover
raspagem que não pode ou múltiplas, discutidas neste módulo toda a lesão.
ser caracterizada clinica assintomáticas, antes de pensar neste Casos com alterações mais
ou patologicamente principalmente em diagnóstico. brandas (hiperceratose,
como outra doença. pacientes fumantes. Realizar biópsia hiperplasia e acantose)
Maior parte dos casos Mais comuns parcial para avaliar podem acompanhados.
associado ao fumo. em mucosa microscopicamente a Todos os pacientes devem
jugal, gengiva e lesão para observar se há ser submetidos a controle
vermelhão do lábio. displasia epitelial ou se clínico periódico devido
Lesões em língua já se trata de carcinoma ao risco de transformação
e assoalho bucal espinocelular em estágio maligna. Os intervalos
e de distribuição inicial. entre as consultas variam
múltipla costumam de 3 meses (casos com
ter comportamento displasia) e 6 meses (sem
mais agressivo. displasia). É fundamental
São classificadas que os pacientes seja
como não orientados a respeito da
homogêneas natureza potencialmente
quando misturam maligna da lesão e
áreas vermelhas ou sobre a importância de
quando apresentam suspenderem a exposição
superfície irregular. aos fatores de risco (fumo e
Esse subtipo álcool).
costuma ter Mudanças no tamanho,
comportamento no aspecto superficial e
mais agressivo. na cor das lesões sugerem
agravamento e/ou
transformação maligna,
indicando necessidade de
nova biópsia.

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6- LESÕES BRANCAS NÃO REMOVÍVEIS POR RASPAGEM, COM DISTRIBUIÇÃO MÚLTIPLA

LESÃO DEFINIÇĀO E ASPECTO COMO ESTABELECER CONDUTA

ETIOLOGIA CLÍNICO O DIAGNOSTICO
Ceratose Aumento da Mancha ou placa Diagnóstico clínico, Identificação e remoção do agente
Friccional produção de ceratina de coloração branca confirmado quando causador quando se observa
no tecido epitelial e homogênea, a lesão desaparece no regressão em algumas semanas.
que reveste a mucosa assintomática, período de até 4 semanas Quando a remoção do agente
como uma reação superfície lisa ou após a remoção do agente causador não é possível, recomenda-
frente a agentes rugosa. irritativo que a causou. se controle clínico periódico e
traumáticos crônicos. pode-se considerar a possibilidade
Causa: Fricção local de fazer biópsia para descartar
causada por agente alterações mais graves como as
irritativo crônico observadas em leucoplasias.
como: aparelho
ortodôntico, dentes
fraturados, próteses
removíveis, trauma
de mastigação sobre
rebordo edêntulo.

Mastigação Lesão benigna Placas brancas de Anamnese e exame físico. Orientação do paciente. Caso haja
Crônica provocada pelo superfície irregular, Placas brancas mais ou suspeita de que possa se tratar
(Morsicatio) hábito de morder a associadas ou não menos espessas em áreas de outra doença (líquen plano,
mucosa. a áreas de eritema, sujeitas ao mordiscamento leucoplasia), pode-se realizar
geralmente na justificam a pergunta ao biópsia. Se for morsicatio, são
mucosa jugal na paciente. Se o paciente observadas apenas alterações
linha de oclusão. confirma que se morde, discretas como aumento da
Também pode ser a princípio considera- ceratinização (hiperceratose) e
vista na língua e no se o diagnóstico como células vacuolizadas.
lábio. Podem ser definitivo.
únicas ou múltiplas,
dependendo de
como o paciente
executa o hábito.

Nevo Branco Doença genética Placas simétricas, Anamnese e exame físico. Não há necessidade de tratamento.
Esponjoso rara que se manifesta difusas, espessas, As lesões estão presentes
na boca, sendo corrugadas desde o nascimento ou
transmitida como um assintomáticas surgem até a adolescência.
traço autossômico que se apresentam Mais membros da família
dominante. bilateralmente costumam estar afetados.
na mucosa jugal
e que não saem à
raspagem.

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Candidíase Manifestação Placas brancas O diagnóstico é Tratamento com antifúngicos
Crônica incomum da infecção não removíveis sugerido pela presença tópicos. Nem sempre há remissão
Hiperplásica pela Candida por raspagem de placas nesta total das lesões. Neste caso indica-
albicans. É uma lesão localizadas localização específica se biópsia parcial para avaliação
controversa. Alguns geralmente na (retrocomissura). A das alterações microscópicas
autores afirmam que região anterior distinção de leucoplasia é presentes e para descartar
é uma infecção por da mucosa jugal difícil. carcinoma espinocelular. Apesar
Candida sobre uma (retrocomissura), disso, a lesão não é considerada
leucoplasia. apresentando-se como potencialmente maligna pela
bilateralmente. Organização Mundial de Saúde.

Sífilis Manifestação da Placas brancas Importante perguntar Tratamento com penicilina,

Secundária fase secundária da sensíveis. Mais a respeito do estágio prescrito pelo médico infectologista.
sífilis, geralmente comuns em língua, prévio (sífilis primária), O dentista acompanha a involução
geralmente precedida lábios, mucosa jugal o que nem sempre é das lesões bucais, o que costuma
pelo estágio de e palato. Podem ser percebido pelo paciente. ser observado rapidamente se
cancro – sífilis observadas lesões A associação das o paciente faz o tratamento
primária, a qual em pele (manchas manifestações clínicas adequadamente.
se caracteriza pela vermelhas indolores, (lesões bucais, em pele,
presença de úlcera principalmente na associadas aos sintomas
indolor única em palma das mãos e na sugerem a doença,
genitais ou na boca. planta dos pés. mas o diagnóstico só
Sintomas: é confirmado com os
linfadenopatia exames de sangue (VDRL
indolor, dor de e FTA-ABS).
garganta, mal-estar,
febre, dor de cabeça,
dores musculares
podem ser relatados.

Leucoplasia Manifestação da Estrias paralelas A presença de lesões A lesão não precisa de tratamento
Pilosa infecção pelo vírus que podem se com a característica específico. Em pacientes HIV
do EBV, observada juntar formando descrita ao lado sugere positivos, o controle da AIDS
em quadros de placas localizadas fortemente o diagnóstico, costuma induzir melhora nas lesões.
imunodeficiência em borda de língua confirmado se o paciente
(por exemplo: bilateralmente. tiver imunossupressão
pacientes HIV confirmada.
positivos).

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Liquen Doença Numerosas estrias O diagnóstico final é O líquen plano reticular é
Plano mucocutânea crônica ou placas brancas estabelecido com base assintomático na maior parte dos
imunologicamente assintomáticas no aspecto clinico das casos, não havendo necessidade
mediada por frequente em estrias e pelos exames de tratamento. Os casos de líquen
linfócitos T. mulheres de meia histopatológico. Alguns atrófico/erosivo, ou seja, quando
Pode acometer pele idade. Mucosa jugal casos exigem uso do aparecem úlceras ou erosões,
e mucosa bucal e lingual bilateral exame imunofluorescência situação usualmente associada a
concomitantemente. são os sítios mais direta. Mesmo nos casos dor ou ardência, são situações onde
Causa desconhecida. afetados. Apresenta onde áreas erosivas (áreas o tratamento com corticosteroides
O tipo de líquen curso crônico vermelhas ou ulceradas) tópicos está indicado.
plano que se com períodos são vistas, é comum Deve-se reavaliar o paciente a cada
manifesta como lesão de remissão e aparecerem estrias em 6 meses pois, apesar de discutível,
branca é denominado exacerbação, alguma região da boca, alguns autores acreditam que essa
de reticular. quando podem aspecto que auxilia no lesão pode se transformar em
aparecer áreas diagnóstico. Em alguns câncer.
erosivas ou casos, a biópsia parcial é
ulceradas e dor. utilizada para confirmar o
diagnóstico.

Leucoplasia Lesão Manchas e/ou placas Clínico e de exclusão, ou Se a biópsia parcial indicar presença
predominantemente de coloração branca, seja, devemos descartar de displasia epitelial, o ideal é
branca, não únicas ou múltiplas, as outras hipóteses remover toda a lesão.
removível a raspagem assintomáticas, discutidas neste módulo Casos com alterações mais brandas
que não pode ser principalmente em antes de pensar neste (hiperceratose, hiperplasia e
caracterizada clinica pacientes fumantes. diagnóstico. acantose) podem acompanhados.
ou patologicamente Mais comuns em Realizar biópsia Todos os pacientes devem ser
como outra doença. mucosa jugal, parcial para avaliar submetidos a controle clínico
Maior parte dos casos gengiva e vermelhão microscopicamente a periódico devido ao risco de
associado ao fumo. do lábio. lesão para observar se há transformação maligna. Os
Lesões em língua displasia epitelial ou se intervalos entre as consultas
e assoalho bucal já se trata de carcinoma variam de 3 meses (casos com
e de distribuição espinocelular em estágio displasia) e 6 meses (sem displasia).
múltipla costumam inicial. É fundamental que os pacientes
ter comportamento seja orientados a respeito da
mais agressivo. natureza potencialmente maligna
São classificadas da lesão e sobre a importância de
como não suspenderem a exposição aos fatores
homogêneas de risco (fumo e álcool).
quando misturam Mudanças no tamanho, no
áreas vermelhas ou aspecto superficial e na cor das
quando apresentam lesões sugerem agravamento e/ou
superfície irregular. transformação maligna, indicando
Esse subtipo necessidade de nova biópsia.
costuma ter
comportamento
mais agressivo.

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PAINEL CLÍNICO PARA FIXAR AS CARACTERISTICAS DE CADA LESÃO

LESÕES BRANCAS REMOVÍVEIS A RASPAGEM

FIGURA 3. Lesões brancas com aspecto

típico da candidíase pseudomembranosa
em um paciente desdentado (1a e 1b). As
áreas onde pseudomembrana branca foi
removida pela raspagem aparecem com
coloração avermelhada (área erosiva).
Quando esse tipo de lesão é observada em
pacientes que apresenta dentes (2 e 3), deve-
se investigar quadro de imunossupressão.

1a e 1b: Neville et al. (2009); 2 e 3: (REGEZI, SCIUBBA, JORDAN, 2013)

LESÕES BRANCAS REMOVÍVEIS A RASPAGEM

FIGURA 4. Lesões brancas destacáveis pela
raspagem. A associação do aspecto da lesão
com a história clínica, a partir da qual o
paciente confirma o episódio em que houve
a queimadura com substância química
ou alimento/bebida quente confirmam o
diagnóstico de queimadura. Nos exemplos
acima, as causas foram alimento quente
(A), aspirina para alívio de dor dentária
por cárie (B), peróxido de hidrogênio para
clareamento dental(C) e uso de gel anestésico
e antisséptico contendo fenol (D).
Neville et al. (2009)

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LESÕES BRANCAS NÃO REMOVÍVEIS A RASPAGEM E DE DISTRIBUIÇÃO FOCAL E DIFUSA

FIGURA 5. Lesões brancas brancas únicas que não são removidas pela raspagem. Para algumas delas
o diagnóstico é leucoplasia, pois não há fator traumático/irritativo associado. Clinicamente, essa lesão
pode ser classificadas como homogênea (A e B) ou não homogênea (C e D). Para a lesão indicada com
a letra E é possível estabelecer a relação com o trauma de mastigação crônico e, por isso, o diagnóstico é
ceratose friccional. A confirmação do diagnóstico se dá quando há regressão da lesão após remoção do
agente agressor, o que pode levar de 4 a 6 semanas. Se não houver regressão após remoção do trauma,
o diagnóstico deve mudar para leucoplasia. Caso haja dúvida com relação ao diagnóstico diferencial com
leucoplasia, pode ser indicada uma biópsia parcial para permitir análise das alterações microscópicas presentes.

Neville et al. (2009)

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LESÕES BRANCAS MÚLTIPLAS, NÃO REMOVÍVEIS A RASPAGEM

FIGURA 6. . Lesões brancas múltiplas

não destacáveis por raspagem. No
caso representado pelas fotos 1a e
1b, as lesões são assintomáticas, o
paciente é fumante e não refere sinais/
sintomas sistêmicos, características
que direcionam a hipótese de
diagnóstico para LEUCOPLASIA. No
caso ilustrado em 2a e 2b, as placas são
sensíveis ao toque e a cor branca não é
tão acentuada como a da leucoplasia.
Além disso, o paciente apresenta
sinais/sintomas que indicam infecção
como febre, mal-estar, dor muscular e
dor de garganta.

Neville et al. (2009)

ESTOMATITE NICOTÍNICA E LEUCOPLASIA PILOSA

A e B - Neville et al. (2009); C e D - Regezi, Sciuba, Jordan (2013)
FIGURA 7. As imagens A e B
mostram, com diferentes graus de
aproximação, lesão branca única e
difusa associada a pontos vermelhos
no palato, aspecto típico da estomatite
nicotínica. Quando forem identificadas
placas brancas em borda de língua
bilateralmente (mesmo paciente), a
hipótese é leucoplasia pilosa, havendo
necessidade de investigação de quadro
de imunossupressão e requisição de
Anti-HIV (C e D). A presença de placas
brancas bilaterais simétricas em língua
até poderia fazer pensar em líquen
plano, mas é muito difícil o líquen se
limitar apenas a essa região, diferente
da leucoplasia pilosa que tem essa como
a sua principal característica.

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QUEILITE ACTÍNICA

FIGURA 8. A queilite actínica se caracteriza

pela perda de nitidez do limite entre pele e
vermelhão do lábio (linha tracejada em D).
Algumas características como áreas de placa
(A,B), crosta (C) e erosões/úlceras (D) indicam
agravamento, exigindo a realização de biópsia
para descartar a hipótese de transformação
em CARCINOMA ESPINOCELULAR.

A – HCPA, B e D - Neville et al. (2009); C- Regezi, Sciuba e Jordan (2013).

LESÕES BRANCAS NÃO REMOVÍVEIS A RASPAGEM E DE DISTRIBUIÇÃO MULTIFOCAL

FIGURA 9. Placas (seta) e estrias brancas

(asterisco) localizadas em língua sugerindo
diagnóstico de líquen plano (A), o qual deve
ser confirmado pela realização de biópsia
parcial e exame histopatológico. Placas
pregueadas (ou não), simétricas e localizadas
na mucosa jugal levantam a possibilidade
de nevo branco esponjoso (B), o que é
confirmado se as lesões tiverem surgido
na infância ou adolescência e se familiares
também apresentatem as lesões. Em C e D,
são apresentadas imagens representativas de
mordiscamento crônico da mucosa.

FOUFRGS, B, C e D - Neville et al. (2009)

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LESÕES BRANCAS NÃO REMOVÍVEIS POR RASPAGEM, COM DISTRIBUIÇÃO MÚLTIPLA

FIGURA 10. Líquen plano. Lesões brancas múltiplas, não destacáveis por raspagem, com aspecto de
estrias, com distribuição bilateral. No caso ilustrado pelas fotos a e b, as lesões são mais evidentes. No caso
mostrado nas fotos c e d, as lesões são mais discretas. Em ambos casos, os pacientes não referem sintomas.
Dor e/ou ardência costumam ser relatados quando as lesões associam áreas erosivas e/ou ulceradas.

Neville et al. (2009)

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REFERÊNCIAS
BHATTACHARYYA I, CHEHAL HK. White lesions. Otolaryngol. Clin. North Am.; 44, no.1, p.109-31, 2011.
COLEMAN, C. C.; NELSON, J. F. Princípios de diagnóstico bucal. Editora Guanabara Koogan, 1993.
HUBER MA. White oral lesions, actinic cheilitis, and leukoplakia: confusions in terminology and definition:
facts and controversies.Clin Dermatol.; v.28, no.3, p.262-8, 2010.
LEE KH, POLONOWITA AD. Oral white lesions: pitfalls of diagnosis. Med. J. Aust.; v.190, no.5, p.274-7, 2009.
 Equipe Responsável:
A Equipe de coordenação, suporte e acompanhamento do Curso é formada por integrantes do Núcleo de
Telessaúde do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS-UFRGS) e do Programa Nacional de Telessaúde Brasil Redes.

TelessaúdeRS-UFRGS Projeto Gráfico

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Coordenação Geral
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Roberto Nunes Umpierre Angélica Dias Pinheiro
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Coordenação do curso Luiz Felipe Telles
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Ilustração
Coordenação da Teleducação Carolyne Vasques Cabral
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Revisores Guilherme Fonseca Ribeiro
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