CHECK LIST EMPILHADEIRA ELÉTRICA

Empilhadeira: Data:
Nome/Assinatura do condutor 1º turno Registro Horímetro Inicial

Nome/Assinatura do condutor 2º turno Registro Horímetro Inicial

Nome/Assinatura do condutor 3º turno Registro Horímetro Inicial

ITEM DESCRIÇÃO DO ITEM A SER AVALIADO 1º TURNO 2º TURNO

1 Freio de serviço e rodas (pedal de freio) ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
2 Freio de estacionamento ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
3 Buzina e luz giroscópica (giroflex) ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
4 Extintor de incêndio está carregado e dentro da validade? ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
5 Sinais de alerta ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
6 Faróis ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
7 Alarme de marcha ré ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
8 Luz de freio e ré ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
9 Vazamento de óleo ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
10 Nível de água do radiador ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
11 Condições da bateria ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
12 Pneus (condiões gerais) ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
13 Torre de elevação ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
14 Câmbio, transmissão ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
15 Sistema de gás ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
16 Nível de óleo ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
17 Sistema hidráulico ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
18 Sistema de Locomoção (embreagem e acelerador) ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
19 Garfos ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
20 Retrovisores externos ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
21 Condições Gerais (pintura, danificações e limpeza) ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
22 Cabos de Bateria ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
23 Nível da água destilada da bateria ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
24 Botão de emergência ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
25 Marcador de nível de carga ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A
26 Operador é habilitado e treinado conforme determina a NR11? ( )S ( )N ( )N/A ( )S ( )N ( )N/A

Observações:

Em caso de troca do condutor durante o turno, o novo condutor deverá preencher os campos abaixo:
Assinatura do condutor 1º turno Registro Horímetro Inicial

Assinatura do condutor 2º turno Registro Horímetro Inicial

Assinatura do condutor 3º turno Registro Horímetro Inicial

LEGENDA: SIM= "S" (EM CONDIÇÕES DE USO) NÃO = "N" (NÃO TEM CONDIÇÕES DE USO) NÃO SE APLICA = "N/A"
 Horímetro Fim

Horímetro Fim

Horímetro Fim

3º TURNO
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A
( )S ( )N ( )N/A

os abaixo:
Horímetro Fim

Horímetro Fim

Horímetro Fim

ÃO SE APLICA = "N/A"
Versão 001