ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

A articulação temporomandibular é uma articulação bilateral do tipo diartrose

entre os côndilos da mandíbula e as eminências articulares dos ossos temporais. A
mandíbula não se movimenta apenas para abrir e fechar a boca, mas também desliza nos
sentidos lateral e anteroposterior, sendo que esses complexos movimentos dependem
não somente da articulação, como também de relações oclusais entre os dentes
superiores e inferiores. Os componentes da articulação temporomandibular são a cabeça
e o colo do côndilo da mandíbula, a fossa glenoide e a eminência articular da porção
escamosa do osso temporal, o disco articular, os espaços supra e infradiscais, a
membrana sinovial, a cápsula articular e os ligamentos associados.

DESENVOLVIMENTO

Os processos de desenvolvimento do côndilo e do restante da mandíbula se

iniciam separadamente.

Por volta da oitava semana de vida intrauterina, observa-se, na região posterior

da mandíbula em formação, uma condensação ectomesenquimal a partir da qual origina-
se uma cartilagem hialina com formato esférico, a qual constituirá o côndilo. Na mesma
época, no osso temporal em desenvolvimento, começa, por ossificação
intramembranosa, a formação da fossa glenoide e da eminência articular. Em torno
dessas estruturas, grupos de mioblastos iniciam a formação de diversos músculos,
especialmente dos pterigóideos laterais, estes últimos, nas adjacências da parte anterior
do côndilo. Esses eventos se passam até, aproximadamente, a 12ª semana,
apresentando-se a região entre a cartilagem do côndilo e a superfície articular do osso
temporal em formação, ocupada por ectomesênquima. Em torno da 13ª semana de vida
intrauterina, enquanto na região central desse ectomesênquima as células diferenciam-se
em fibroblastos, nas regiões adjacentes ao côndilo e ao osso temporal surgem pequenos
espaços entre as células ectomesenquimais, os quais gradualmente coalescem,
formando, dessa maneira, as cavidades articulares supra e infradiscais; os fibroblastos
recém-diferenciados da região central formam colágeno, constituindo o disco articular.

Em torno da 14ª semana, inicia-se o processo de ossificação endocondral na

cartilagem do côndilo, estabelecendo-se o centro secundário de ossificação da
mandíbula. A superfície cartilaginosa condilar voltada para a cavidade infradiscal
permanece revestida por uma camada de tecido conjuntivo muito denso; entretanto, uma
fina camada de células indiferenciadas permanece na região central. Algumas dessas
células diferenciam-se em fibroblastos, passando para a camada mais externa, e outras,
em condroblastos, passando para a cartilagem subjacente. A partir desta época, poucas
mudanças ocorrem na articulação, exceto o crescimento dos seus componentes.

Foto 01: Elementos ósseos da articulação temporomandibular e suas relações

próximas

Foto 02: Os constituintes principais da articulação com suas regiões.

 Os movimentos mandibulares pré e pós-natais influenciam a modelação da
articulação.

Entre a 18ª e a 20ª semana, a fossa glenoide e a eminência articular do temporal

adquirem um contorno semelhante ao definitivo, após o qual a membrana sinovial
aparece. Com essas mudanças, a articulação torna-se funcional, ocorrendo leves
movimentos mandibulares durante a vida intrauterina, os quais participam na modelação
da articulação durante seu crescimento. Desse momento em diante, ocorrem poucas
modificações, como o aparecimento de algumas fendas radiais na cartilagem condilar,
as quais são ocupadas por tecido conjuntivo vascularizado, no último trimestre de vida
pré-natal. Essas fendas estendem-se desde a superfície articular até a parte central do
côndilo, separando, portanto, áreas que estão sofrendo ativa ossificação endocondral.

Como mencionado anteriormente, a articulação temporomandibular torna-se

funcional a partir da 20ª semana de vida intrauterina, embora apenas leves movimentos
mandibulares ocorram até o nascimento. Contudo, o crescimento dos vários
componentes da articulação depende desses movimentos. Por esse motivo, após o
nascimento, quando a função da articulação passa a ser relevante, o crescimento torna-
se ainda mais importante, sendo a estrutura da articulação de uma criança diferente da
articulação do adulto. As diferenças, apesar de envolverem todos os constituintes da
articulação, são mais evidentes nos elementos ósseos, principalmente no côndilo
mandibular.

ESTRUTURA

 Elementos ósseos

A ossificação endocondral persiste no côndilo durante o crescimento do

indivíduo.

A articulação temporomandibular de um jovem até, aproximadamente, 20 anos

de idade, tem a superfície articular do côndilo com quatro camadas facilmente
distinguíveis. A camada mais externa é a de tecido conjuntivo denso, o qual é avascular,
com os feixes de colágeno do tipo I orientados paralelos à superfície articular. Escassos
fibroblastos estão situados entre as fibras colágenas, alguns dos quais são arredondados,
causando a impressão de serem fibrocondrócitos. Por essa razão, alguns autores
descrevem esta camada superficial como fibrocartilagem. Subjacente a esse tecido
conjuntivo, existe uma camada de células indiferenciadas, que podem diferenciar-se em
fibroblastos ou em condroblastos. Esta camada, portanto, fornece novas células tanto
para a camada superficial como para a terceira camada, a qual é constituída por
cartilagem hialina. Subjacente a essa cartilagem, a articulação de um indivíduo jovem
apresenta uma região na qual ocorre ossificação endocondral para o crescimento do
ramo da mandíbula e do côndilo propriamente dito. Uma característica que diferencia
esta última região das outras do organismo em que esse processo se desenvolve é que,
no côndilo, os condrócitos em multiplicação apresentam-se um pouco desordenados,
sem adotar a típica aparência de pilhas de moedas observada nas zonas de cartilagem
seriada dos discos epifisários dos ossos longos.

Na articulação de indivíduos adultos, o côndilo também apresenta sua camada

superficial constituída por tecido conjuntivo denso com fibroblastos de aspecto
condroide (aparência de fibrocondrócitos), uma camada subjacente muito fina de células
indiferenciadas, uma terceira camada de fibrocartilagem e, finalmente, uma quarta
constituída por osso. A nova camada de fibrocartilagem, que reveste diretamente a
superfície óssea, origina-se após o término da ossificação endocondral, a partir de
condroblastos diferenciados da camada de células indiferenciadas.

As superfícies articulares do osso temporal têm o mesmo revestimento de tecido

conjuntivo e uma camada subjacente de células indiferenciadas, porém, esta última
muito fina e, às vezes, descontínua. Sob essa camada, fibrocartilagem reveste a quarta
camada constituída pelo próprio tecido ósseo. Entretanto, em algumas regiões,
permanecem áreas de cartilagem calcificada entre a fibrocartilagem e o tecido ósseo.

A espessura do revestimento articular varia segundo a região: é um pouco mais

espesso (aproximadamente, 500 μm) na parte anterossuperior do côndilo, bem como na
face posterior da eminência articular do temporal, ou seja, nas regiões funcionais da
articulação. Nas outras regiões, isto é, na parte posterior do côndilo e na fossa glenoide
do temporal, o revestimento alcança apenas 100 a 200 μm de espessura.

O revestimento da articulação temporomandibular é diferente das outras

articulações (diartroses) do organismo A articulação temporomandibular difere das
outras articulações sinoviais do organismo: enquanto as demais têm suas estruturas
ósseas recobertas apenas por cartilagem hialina, na articulação temporomandibular, a
superfície é recoberta por uma camada de células indiferenciadas e ainda por outra mais
externa de tecido conjuntivo muito denso. O osso do côndilo apresenta uma organização
lamelar característica, com áreas esponjosas e compactas.

COMPONENTES

1. DISCO ARTICULAR

A região funcional do disco tem estrutura semelhante ao revestimento articular

do côndilo e do osso temporal O disco articular situa-se entre o côndilo mandibular e a
superfície articular do osso temporal, dividindo a cavidade articular e, portanto,
estabelecendo duas cavidades, supra e infradiscal. O disco tem basicamente duas
porções: uma anterior e outra posterior. A primeira delas, relacionada com a parte
funcional da articulação, tem forma de sela e tem três regiões chamadas de bandas:
anterior, central e posterior, com 2 μm, 1 μm e 3 μm de espessura, respectivamente.
Essas três bandas são constituídas por tecido conjuntivo denso, avascular, muito
semelhante ao tecido que reveste o côndilo e a cavidade articular do osso temporal, com
fibroblastos de aspecto condroide e algumas células indiferenciadas dispostas
esparsamente entre as fibras colágenas, as quais seguem diversas direções. A região
posterior, por sua vez, é constituída por um tecido conjuntivo menos denso, porém,
também avascular. O disco articular funde-se com a cápsula nas suas extremidades
medial e lateral. Ambas as estruturas, uma vez fundidas, unem-se ao côndilo. A
extremidade anterior do disco divide-se em duas lâminas, inserindo-se, pela superior, na
borda da eminência articular do temporal e por meio da inferior, no côndilo. Todavia, o
músculo pterigóideo lateral, que se insere na região anterior do colo do côndilo, envia
feixes também para o disco, os quais se fundem na região de divisão das duas lâminas
anteriores com o tecido conjuntivo do disco.

A região posterior do disco, em vez de apresentar forma de sela como a anterior,

é mais espessa e tem sua superfície inferior côncava enquanto sua superfície superior é
convexa; continua-se na região mais posterior com um tecido conjuntivo frouxo muito
vascularizado e inervado, denominado região ou zona bilaminar. Esse tecido divide-se
também em duas lâminas: a inferior, mais delgada, insere-se no colo do côndilo e funde-
se com a cápsula articular, enquanto a superior, mais espessa, é constituída por um
tecido conjuntivo que contém fibras elásticas e tecido adiposo. Esta última lâmina, que é
muito inervada, acaba fundindo-se com a cápsula e inserindo-se nas fissuras
escamosotimpânica e petroescamosa do osso temporal.

2. MEMBRANA SINOVIAL

O líquido produzido pela membrana sinovial é responsável pela nutrição dos

elementos intra-articulares A membrana sinovial reveste a superfície interna da cápsula
articular, relacionando-se, portanto, com as duas cavidades da articulação, supra e
infradiscais. Em cortes sagitais da articulação, observa-se a membrana sinovial
revestindo as bordas anteriores e posteriores das cavidades supra e infradiscais,
recobrindo inclusive curtos segmentos das extremidades anterior e posterior do disco
Consiste em uma camada superficial com dois tipos celulares, que se apoia sobre uma
camada de tecido conjuntivo muito vascularizado, a qual, por sua vez, recobre o tecido
capsular. A camada superficial, denominada íntima, tem células semelhantes a
fibroblastos, denominadas por isso células “F”, que sintetizam proteínas, glicoproteínas
e proteoglicanos, e outras células semelhantes a macrófagos, chamadas de células “M”,
com capacidade fagocítica. Entre ambos os tipos celulares, há amplos espaços ocupados
por matriz extracelular pouco fibrosa, porém com abundante substância fundamental.
Em razão da natureza conjuntiva dessas células, e, portanto, ausência de lâmina basal, a
matriz extracelular da camada íntima continua-se com a matriz da camada subjacente,
denominada subíntima, na qual se observam numerosos vasos sanguíneos e linfáticos,
mas quase nenhuma célula. Assim sendo, o líquido sinovial é formado na membrana
sinovial pelo seguinte processo: dos vasos sanguíneos da camada subíntima, origina-se
o plasma que se dirige para o espaço articular; ao passar pela camada íntima, ao plasma
juntam-se os elementos secretados pelas células “F”; o líquido sinovial é
constantemente renovado, e, quando atravessa de volta a camada íntima, sofre a ação
das células “M” que fagocitam a parte proteica e glicídica do líquido; o plasma restante
atinge a camada subíntima e retorna à circulação pelos linfáticos e pelas porções
venosas dos vasos. Deve-se ressaltar que tanto os revestimentos articulares do côndilo e
do temporal como o disco articular são constituídos por tecido conjuntivo avascular.
Deste modo, o líquido sinovial é responsável pela nutrição desses tecidos.

3. CÁPSULA ARTICULAR

A cápsula articular é um tecido conjuntivo denso vascularizado que envolve as

estruturas da articulação anteriormente descritas. É reforçada lateralmente pelo
ligamento temporomandibular e une-se, na sua região superior, ao osso temporal; isto é,
à borda da eminência articular, às bordas da fossa glenoide e à fissura
escamosotimpânica. Por outro lado, após fundir-se com todas as extremidades do disco,
insere-se na sua região inferior ao colo do côndilo.

4. LIGAMENTOS ASSOCIADOS

Os ligamentos intimamente relacionados com a articulação temporomandibular

são estruturas muito resistentes e inextensíveis, constituídos por tecido conjuntivo denso
modelado no qual, entre as fibras colágenas compactamente dispostas, existem alguns
fibroblastos e poucas fibras elásticas. Embora sejam três os ligamentos considerados
neste grupo, apenas o temporomandibular estabelece realmente associação direta com a
articulação. Esse ligamento tem forma triangular, com sua base originando-se no
tubérculo articular da raiz do arco zigomático do osso temporal, do qual se dirige para
baixo, em íntima relação com a face lateral da cápsula articular, inserindo seu vértice no
colo do côndilo. Os outros dois ligamentos são o estilomandibular, que se insere no
processo estiloide e dirige-se para o ângulo da mandíbula, e o esfenomandibular, que se
origina na espinha do esfenoide e insere-se na língula do forame mandibular.

5. SUPRIMENTOS VASCULAR E NERVOSO

O suprimento sanguíneo arterial provém do ramo auricular profundo da artéria

maxilar interna. O retorno venoso ocorre por meio do plexo pterigóideo, que é bastante
abundante na cápsula e na região bilaminar. A inervação sensorial da articulação
temporomandibular é por meio de ramos do nervo mandibular. A maior parte da
articulação recebe inervação do ramo auriculotemporal, enquanto algumas regiões
anteriores recebem os ramos temporal profundo posterior, massetérico e pterigóideo
lateral. Na articulação, há receptores sensoriais, terminações nervosas livres, em todos
os elementos articulares e alguns mecanorreceptores, estes principalmente na cápsula. A
inervação autonômica simpática provém de neurônios localizados no gânglio cervical
superior, e a inervação parassimpática da articulação provém do gânglio ótico.

CASO CLINICO

As desordens temporomandibulares abrangem um grande número de distúrbios

funcionais. A correlação entre desordens temporomandibulares e sintomas otológicos é
freqüentemente encontrada na literatura. Este estudo relata um caso clínico de zumbido
associado à desordem temporomandibular. O tratamento constituiu-se de orientação
sobre a etiologia da desordem, uso de placa miorrelaxante e fisioterapia. Após um mês
de tratamento, o paciente apresentou redução significativa dos sintomas pré-tratamento.
As características clínicas que levaram ao diagnóstico, bem como a eficácia do
tratamento da desordem temporomandibular sobre o zumbido foram discutidas neste
artigo.

RELATO DO CASO: Depois de ter realizado uma avaliação audiológica, paciente do

sexo masculino, casado, 39 anos, foi encaminhado por um otorrinolaringologista ao
consultório odontológico em busca de tratamento para suas queixas. O paciente relatava
como sintomas dores de cabeça na região temporal e zumbido intermitente, ambos
ocorrendo bilateralmente, sendo este último declarado como queixa principal. Com a
avaliação médica foi descartada a possibilidade de que os sintomas aurais seriam
provenientes de problemas de origem otológica, como otites, tumores, lesões dos órgãos
do ouvido (membrana timpânica ou órgãos sensoriais do ouvido interno) e até mesmo
de origem sistêmica como diabetes, problemas de tireóide, colesterol e dislipidemia.
Para o diagnóstico adequado, foram realizados exame clínico completo e análise
funcional dos modelos montados em articulador semi-ajustável. A avaliação clínica foi
feita por meio de anamnese detalhada, palpação da musculatura envolvida nos processos
fisiológicos do sistema estomatognático e das articulações temporomandibulares.
Durante a anamnese, o paciente relatou ter hábitos posturais inadequados e alguns
hábitos parafuncionais. A posição anteriorizada da cabeça durante o uso do computador
e enquanto dirigia foram relatados. Os hábitos parafuncionais descritos foram
apertamento dentário diurno e movimentos mandibulares sem propósito. Durante o
exame físico intra-oral, facetas de desgastes foram observadas, considerando-se a
possibilidade de bruxismo excêntrico como hábito parafuncional noturno. Ainda durante
a anamnese, algumas características importantes sobre suas queixas foram relatadas
pelo paciente. Em relação ao zumbido, foi descrito como bilateral, de intensidade 9 (de
acordo com escala numérica de 0 a 10) e sem períodos de intermitência. A dor de
cabeça na região temporal bilateral foi descrita pelo paciente como sendo depressiva, de
intensidade 8 (de acordo com escala numérica de 0 a 10), com freqüência de três vezes
por semana com duração que variava de 2 a 10 horas. Alguns fatores que agravavam a
dor de cabeça foram relatados pelo paciente, como tensão e estresse. No exame físico,
durante a palpação muscular, os músculos masseter, temporal e trapézio apresentavam-
se doloridos, porém, não foram encontrados pontos álgicos (dor leve). Durante a
palpação das articulações temporomandibulares, o paciente relatou sintomatologia
dolorosa quando palpadas lateral e pós-condilarmente, em ambas as articulações (dor
leve). A identificação dos sinais e sintomas por meio da anamnese, exame físico
completo e análise dos modelos do paciente montados em articulador permitiram
estabelecer o diagnóstico das seguintes desordens: • cefaléia tipo tensional crônica; •
retrodiscite/capsulite; • zumbido como queixa principal. Diante desse quadro clínico,
instituiu-se a terapia específica. Inicialmente, o paciente foi esclarecido em relação aos
diagnósticos e fatores etiológicos possivelmente envolvidos. Em seguida, foi
aconselhado sobre controle de seus hábitos posturais e parafuncionais, principalmente
durante suas atividades de rotina. Exercícios de alongamento e termoterapia com bolsa
de água quente foram indicados na tentativa de relaxamento de toda a musculatura
envolvida. Como terapia medicamentosa foi prescrito um comprimido de cloridrato de
ciclobenzaprina 5 mg uma vez ao dia, 2 horas antes do paciente dormir à noite, por 15
dias até que se procedesse à terapia oclusal reversível com a utilização de uma placa
miorrelaxante. Além disso, para alívio da dor e da inflamação nas articulações
temporomandibulares, o paciente foi orientado a tomar um comprimido de etoricoxib 90
mg, de 12 em 12 horas, durante 4 dias. Em um paciente com dor crônica e na presença
de efeitos centrais secundários (como o zumbido), a constante estimulação do sistema
nervoso central pela dor pode causar sensibilização central. Assim, a prescrição do
antiinflamatório pode, também, diminuir a sensibilização central e, conseqüentemente,
os efeitos centrais secundários. Como tratamento definitivo, a terapia oclusal reversível
foi indicada. Foram obtidos modelos de estudo das arcadas superior e inferior do
paciente. O modelo superior foi montado em articulador semi-ajustável com o auxílio
do arco facial e o modelo inferior foi montado em posição de relação central com
auxílio de leaf gauge. Uma placa miorrelaxante de resina acrílica termopolimerizável
com 5 mm de espessura foi confeccionada. Alguns estudos reportam maior eficácia no
tratamento do zumbido com a colocação de placas mais espessas19,20. No dia da
colocação da placa e após 7 e 15 dias, ajustes oclusais foram realizados para fornecer, à
oclusão do paciente, contatos dentários bilaterais e simultâneos e lateralidades guiadas
pelos caninos. O paciente foi orientado a usar a placa durante a noite e durante as
atividades estressantes, como por exemplo, durante suas viagens de trabalho. Retornos
periódicos foram realizados para ajuste da placa e para análise dos sintomas do paciente.
O tratamento preconizado para este caso mostrou-se efetivo. Após duas semanas da
colocação da placa miorrelaxante, o paciente relatou melhora dos sintomas de dor nas
articulações temporomandibulares após palpação lateral e pós-condilar. Além disso, no
mesmo período, durante a palpação muscular, os músculos masseter, temporal e
trapézio apresentaram-se livres de sintomatologia dolorosa. Após um mês da colocação
da placa miorrelaxante, o paciente relatou eliminação do sintoma de dor de cabeça e
melhora do zumbido e, após três meses, relatou remissão total desses sintomas. Mesmo
após a melhora dos seus sintomas, o paciente foi orientado a retornar ao consultório
uma vez por mês, durante seis meses, para acompanhamento do caso.

DISCUSSÃO: A melhora do sintoma de zumbido como resultado do tratamento das

desordens temporomandibulares foi relatada neste trabalho. Apesar de existirem várias
hipóteses que consideram aspectos anatomofuncionais para explicar a relação entre
esses dois fatores, esta é uma questão ainda não resolvida. Quanto aos resultados do
tratamento preconizado para este caso clínico, o paciente relatou melhora progressiva
dos seus sintomas, tendo sido eliminada a dor muscular e a dor nas articulações
temporomandibulares após duas semanas de tratamento. A dor de cabeça cessou após
um mês e o zumbido após três meses. A prescrição do antiinflamatório pode ter sido a
causa da melhora dos sintomas de dor à palpação das articulações. Já a sintomatologia
dolorosa na musculatura pode ter sido aliviada pela fisioterapia indicada e mudanças de
hábitos relatados pelo paciente como conseqüência do aconselhamento. A relação entre
desordem temporomandibular e dor de cabeça tem sido verificada por meio do alívio da
dor após o tratamento da desordem com melhora na função. A dor de cabeça
provavelmente estava relacionada à hiperatividade muscular decorrente dos hábitos
posturais inadequados e parafuncionais do paciente. A mudança desses hábitos e a
utilização da placa miorrelaxante durante a noite podem ter provocado relaxamento
muscular, diminuindo o sintoma de dor de cabeça. Além disso, as alterações na
superfície oclusal advindas da utilização da placa miorrelaxante podem influenciar o
desempenho dos músculos mastigatórios, melhorando sua função. Em relação à
proscrição da queixa principal do paciente, o resultado está de acordo com muitos
autores, os quais constataram a melhora da sensação do zumbido em grande
porcentagem dos pacientes submetidos ao tratamento com placa miorrelaxante. As
modalidades de tratamento utilizadas neste levantamento variaram bastante, sendo a
placa oclusal utilizada em 87% dos casos, atingindo bons resultados. A explicação mais
plausível desse efeito positivo pode ser a redução da hiperatividade muscular,
diminuindo, assim, os efeitos excitatórios centrais. O estímulo de dor somática,
profunda e constante (dor de cabeça, musculatura e articulações) pode ter causado no
paciente hiperexcitabilidade dos neurônios de segunda ordem (sensitização central).
Hiperatividade muscular e hábitos posturais inadequados são fatores que podem ter
perpetuado essa condição. Assim, a utilização da placa miorrelaxante, o
aconselhamento, a fisioterapia e a mudança de hábitos podem ter atuado positivamente
no alívio da dor pelo relaxamento da musculatura, diminuindo a liberação constante de
neurotransmissores e, conseqüentemente, cessando o estímulo determinante do
zumbido. É válido ressaltar a importância de um exame detalhado que deverá ser
realizado tanto pelo otorrinolaringologista como pelo cirurgião-dentista para que um
adequado diagnóstico seja estabelecido, sobre o qual a terapia deverá ser baseada.
Embora várias hipóteses tentem explicar a relação entre desordem temporomandibular e
zumbido, esta ainda não foi totalmente esclarecida. Todavia, resultados promissores
foram encontrados na literatura em relação ao alívio do zumbido após terapia voltada
para as desordens temporomandibulares.

CONCLUSÃO: Pelo relato do caso clínico demonstrado, podemos concluir que, apesar
de não se saber a relação exata entre desordem temporomandibular e zumbido, a terapia
oclusal reversível, associada à fisioterapia e mudança de hábitos, mostrou-se efetiva
para o alívio desse sintoma concernente às características clínicas abordadas.