LEUCOGRAMA

Teresina, 2018

1) Tecnologia
sumária
Layout sugerido para

LEUCOGRAMA
LEUCÓCITOS /µL
Neutrófilos % /µL
Linfócitos % /µL
Monócitos % /µL
Eosinófilos % /µL
Basófilos % /µL

PLAQUETAS /µL
VPM fL
Layout sugerido para
LEUCOGRAMA

LEUCÓCITOS /µL
Neutrófilos % /µL
bastonados % /µL
segmentados % /µL
(se houver flag bands, ou microscopia mostrar
desvio à esquerda)
Linfócitos % /µL
Monócitos % /µL
Eosinófilos % /µL
Basófilos % /µL
Plasmócitos, blastos, linfócitos atípicos, outros (se
houver flag blasts, ou variant lymphocytes) = % e /µL,
ou observação.
Contagem de leucócitos
• Reprodutibilidade ≈ 3-5%
• Coleta “basal” indesejável; melhor (e
mais alta) no fim da manhã ou no meio
da tarde. Alimentação usual.
• Nunca colher após exercício: causa
neutrofilia significativa.
• Fumantes e obesos: neutrofilia ( 10%).
• Independe do ciclo menstrual.
Fórmula leucocitária ao
microscópio
(“manual”)
• Exige lâmina distendida até 6 horas
da coleta.
• Percentagens baseadas na identifi-
cação de 100-200 leucócitos são
apenas aproximações estatísticas.
• Ex.: Eosinófilos = 10% significa que
95% das vezes estarão entre 4 e 18%.
Fórmula ao microscópio:
técnica (1)
• Se houver anemia examinar
eritrócitos (poli, pecilo, etc).
• Checar contagem de plaquetas.
• Checar contagem de leucócitos.
• Examinar e anotar 100 leucócitos:
20 na borda, 80 percorrendo a
distensão “em ameias”.
Fórmula ao microscópio:
técnica (2)
• Examinar 200 leucócitos, se:
–Leucocitose > 12.000 /L
–Linfocitose em adultos
–Aumento de células escassas:
basófilos, plasmócitos, mielócitos
–Falta de eosinófilos ou monócitos
–Notando célula anormal (blasto,
linfo atípico): procurar mais.
Fórmula no contador
eletrônico
• Máquina examina 6 a 20.000 leucócitos
e anota percentagens até uma casa
decimal. Calcula valores /µL.
• Resultados reprodutíveis até  1%
• Quando há células não identificadas
pela tecnologia, emite flags.
Fórmula leucocitária
automatizada

• Inviabiliza-se após 8 a 72 h: depen-

de da conservação e da tecnologia
do contador eletrônico.
• Microscopia persiste indispensável
para identificação de células
anormais, para notar desvio à E e
para série eritroide em anemia.
CellaVision DM96
é um instrumento que
procura e identifica os leucócitos por
microscopia na distensão de sangue e
emite uma fórmula leucocitária.
Telas no Cella Vision
Mieloblasto (grande aumento)
LEUCOGRAMA

2) Interpretação dos
dados numéricos
Contagem de leucócitos:
valores de referência*

• Média (♂ & ♀) 6300 /µL

• ± 2 DP: 3600 – 11000 /µL
• ± 3 DP: 3200 – 12000 /µL
• A contagem varia muito na população
mas cada pessoa tem sua “contagem
normal”
– *Porto Alegre, RS – Laboratório Faillace, 1992
 Contagem de leucócitos
em afro-americanos*
• Leucócitos/µL (média) ♂ ♀
–Brancos (não latinos) 6540 6760
–Afro-americanos 5740 6140
Diferença -12 % - 9%
*Beutler & West, 2005
“Neutropenia racial” causada por poli-
morfismo no Duffy antigen/chemokine
receptor (perda de Duffy nos eritrócitos).
 Fórmula relativa (%)
• É muito semelhante em todos os
adultos (ambos os sexos):
–Predomínio de neutrófilos segmen-
tados (0 - 5% = bastonados)
–Alguns monócitos e eosinófilos,
raros basófilos
–Linfócitos: a terça ou quarta parte
restante.
Leucogramas com fórmulas
desparelhas, mas ambos
provavelmente normais
Leucograma (adultos):
valores de referência
% /µL
LEUCÓCITOS - 3600 – 11000
• Neutrófilos 40 – 70 1600 – 7000
• Linfócitos 20 – 50 1000 – 4500
• Monócitos 2 – 10 100 – 800
• Eosinófilos 0-1 – 8 0-50 – 500
• Basófilos 0–3 0 – 200
Alterações do leucograma

• Ocorrem por variação numérica

de um ou outro tipo celular,
quase nunca de todos de modo
harmônico, o que sempre altera
a fórmula leucocitária
percentual.
Leucogramas # 1 & 2
% /L % /L
LEUCÓCITOS 6000 9000
– Neutrófilos 62,6 3756 43,1 3879
– Linfócitos 26,3 1578 17,0 1530
– Monócitos 7,5 450 4,2 378
– Eosinófilos 3,2 192 35,5 3195
– Basófilos 0,4 24 0,2 18
LEUCOGRAMAS com linfocitopenia
e linfocitose relativas mas
LINFÓCITOS IGUAIS em ambos
LEUCÓCITOS 20000 /µL 2000 /µL
fórmula % /µL % /µL
Neutrófilos 90,0 18000 20,0 400
Linfócitos 7,0 1400 70,0 1400
Monócitos 2,0 400 8,0 160
Eosinófilos 1,0 200 2,0 40
“Citoses” e “penias” RELATIVAS não têm
sentido. Pensar em números ABSOLUTOS!
 Leucopenia
• Fórmula eletrônica é essencial.
• É neutropenia ou linfopenia?
• Ver se não é caso oncológico e
olhar hemogramas anteriores.
• Atentar para as outras séries
(anemia, trombocitopenia): se
afetadas, procurar blastos!
Leucogramas # 3 & 4
(leucopenia)
% /L % /L
LEUCÓCITOS 3300 3300
– Neutrófilos 78,2 2581 12,3 406
– Linfócitos 12,3 406 78,2 2581
– Monócitos 7,1 234 7,1 234
– Eosinófilos 2,0 66 2,0 66
– Basófilos 0,4 13 0,4 13
 Leucocitose

• Deve ser notada na lâmina

(pequeno aumento).
• Ver a origem celular: neutrofilia,
linfocitose, eosinofilia, etc.
• Atentar para idade (linfocitose em
lactente), gestação (neutrofilia),
exames anteriores.
Leucogramas # 5 & 6
(leucocitose)
% /L % /L
LEUCÓCITOS 16200 16200
– Neutrófilos 84,5 13689 9,0 1458
– Linfócitos 9,0 1458 84,5 13689
– Monócitos 6,0 972 6,0 972
– Eosinófilos 0,5 81 0,5 81
– Basófilos 0 0 0 0
LEUCOGRAMA

Imagens CellaVision: Santa Casa

de Porto Alegre e Lab. Fleury.
.Imagens convencionais:
“Blood Cells” (B. Bain).

3) Interpretação
da Citologia
 Série neutrófila
• Mieloblasto
• Promielócito
• Mielócito (última mitose)
• Metamielócito
• Neutrófilo (de núcleo) bastonado
• Neutrófilo (de núcleo) segmentado
 SÉRIE NEUTRÓFILA

Blasto Promielócito Mielócito

Metamielócito N. bastonado N. segmentado

 Cinética dos neutrófilos

 Reserva granulocítica medular =

14 × número de neutrófilos no sangue.
Neutrófilos no sangue periférico

Exercício e corticoides causam neutro-

filia por liberação do pool marginal
 Meia vida (radioisotópica) dos
neutrófilos no sangue periférico
MARCADOR:
DI-ISOPROPILFLUOROFOSFATO
½ vida radioisotópica = 6½ horas
 sobrevida média = 11-12 horas
 Neutrofilia
• Interleuquinas “chamam” neutrófilos
para foco inflamatório e há liberação
– porta aberta ! – da reserva granulo-
cítica medular para o sangue
• Neutrófilos liberados circulam e saem
por diapedese para o foco inflamatório
• Horas após aumenta a proliferação do
pool mitótico refazendo a reserva.
 Cinética da neutrofilia

Neutrofilia é o aumento de
trânsito de neutrófilos no sangue
 Desvio à esquerda
• Expressa a liberação para o sangue
da reserva granulocítica medular,
onde predominam (3 para 2) os
bastonados sobre os segmentados.
• Aumento escalonado de neutrófilos
imaturos: bastonados +++ e alguns
metamielócitos e mielócitos.
Desvio à esquerda

• Máquinas distinguem mal: emitem flag

bands, sensível só se houver neutrofilia.
• Microscopia: bastonado  segmentado tem
reprodutibilidade inaceitavelmente baixa.
• A observação“Bastonados serão anotados se
> 5%” é uma fraude (se houve fórmula ao
microscópio, dá-se o número %)
Neutrófilos bastonados

Neutrófilos segmentados
 Leucograma # 7
(neutrofilia e desvio à esquerda)
% /L % /L
LEUCÓCITOS 16200 16200
– Neutrófilos (89,5) (89,5)
• bastonados 14,0 2268 14,0 2268
• segmentados 71,0 11502 75,5 12215
– Linfócitos 9,0 1458 5,4 875
– Monócitos 6,0 972 5,1 826
– Eosinófilos 0,0 0 0,1 16
 Leucograma # 7
(neutrofilia e desvio à esquerda)
% /L % /L
LEUCÓCITOS 16200 16200
– Neutrófilos (89,5) (89,5)
• bastonados 14,0 2268 14,0 2268
• segmentados 71,0 11502 75,5 12215
– Linfócitos 9,0 1458 5,4 875
– Monócitos 6,0 972 5,1 826
– Eosinófilos 0,0 0 0,1 16
Microscopia Contador
 Há desvio à direita?

• Diminuição dos bastonados = ridículo.

• Pleocariócitos: neutrófilos com ≥5
lóbulos. Anotar “hipersegmentação
dos neutrófilos” ou “alguns, vários...
neutrófilos hipersegmentados” .
• Vistos em a. megaloblásticas (+++),
a. ferropênica (), insufic. renal (+).
Macropolícitos: neutrófilos tetraploides,
com duplo conteúdo de DNA por falta
de divisão citoplasmática.
Neutrófilos hipersegmentados (pleocariócitos)

Anemia
megalo-
blástica

Neutrófilos tetraploides (macropolícitos: 2× DNA)

Durante
quimio-
terapia
 Granulações tóxicas

• Persistência da granulação
primária do promielócito por
aceleração (stress) da
neutropoese.
• Não são necessariamente um
indicativo de infecção!
 Acima: maturação normal (lenta)
Abaixo: maturação sob stress
 granulações tóxicas

Vacuolização:
exocitose de
material
fagocitado
(ou artefato)
Fagocitose de Candida s/p (cateter)
Corpos de Döhle: liquefação do
retículo endoplásmico

No hemograma
da gravidez e
em infecções
(especialmente
erisipela).
“Mielocitose” e reações
leucemoides
• Gravidez e tratamento
com corticoides (com neutrofilia).
• Infeccções graves.
• Trat. com granulokyne® (até blastos).
• Reação leucoeritroblástica: agônica,
do choque prolongado.
• Leucoeritroblastose do desarranjo do
estroma da medula: tumor, fibrose.
Leucograma: “mielocitose”
(gravidez, uso de corticoides)
% /L
LEUCÓCITOS 14300
– Neutrófilos
• mielócitos  5,0 715
• bastonados 6,0 858
• segmentados 72,0 10296
– Linfócitos 12,0 1716
– Monócitos 3,0 429
– Eosinófilos 2,0 286
Reação leucemoide: paciente com
sepse por bacilo gram-negativo
Neutropenia
significativa:
Em brancos: neutrófilos < 1.600 /L
Em negros: neutrófilos < 1.200 /L
Repetir no fim da manhã ou às 15-18 horas.

Nas viroses (com desvio à E !) dura 5 dias.

Em quimioterapia:
500 - 1000 /L = moderada
< 500 /L = severa (alto risco de infecção)
 Anomalias genéticas e
adquiridas dos neutrófilos
• Genéticas: • Adquiridas:
–Pelger-Huët –Displasias
–Chédiak- reacionais
Higashi –Displasias
–May-Hegglin neoplásicas
–Alder-Reilly = síndromes
mielodisplásicas
Anomalias dos neutrófilos
Pelger-Huët:
autossômica
dominante,
somente
bastonados e
bissegmentados
Anomalias dos neutrófilos
Chédiak-Higashi:
autossômica reces-
siva, grânulos
primários gigantes,
pancitopenia.

May-Hegglin (gene
MYH9): corpos de
Döhle e macro-
trombocitopenia.
Anomalias dos neutrófilos
Alder-Reilly:
autossômica recessiva,
granulação secundária
grosseira e excessiva.
Neutrófilos displásicos em aids
 Monócitos
• Monócitos: 100 a 800 (1000 ?) /L.
• Monocitose reacional: até 2000 /L.
• Monocitose > 2000 /L (e/ou
duradoura) em idosos = LMMC.
• Monocitopenia é rara. Se zero % na
fórmula convencional, ir a 200.
 Eosinófilos
• Eosinófilos: 0 (?) a 500 /L.
• Máquinas identificam com perfeição.
• Eosinopenia só em fórmula eletrônica.
• Eosinofilia (quase) sempre reacional.
• Síndromes hipereosinofílicas e
leucemias eosinofílicas são raras.
 Basófilos
• Basófilos: 0 a 200 /L (até 3%).
• Contagem eletrônica é péssima.
• Basofilia é constante na LMC e usual
nas neoplasias mieloproliferativas.
• Basofilia na fórmula visual: ir a 200
ou mais.
• “Contagem de Basófilos” é ridículo.
• Basopenia “não existe”.
LINFÓCITOS PEQUENO E GRANDE
(só imunofenotipagem diferencia T e B)
T (CD2, CD3, CD4 > CD8) = 70 a 85%
 imunidade celular, rejeição.
B (CD19, CD20) = 5 a 20%
 imunidade humoral.
(a)

LINFÓCITOS GRANDES E
GRANULADOS (LGG):
(10-15% dos linfócitos)
NK (natural killer) = 80 %
T CD8 (citotóxico) = 20%
• Aumentam pós-esplenectomia.
(b)

• Há uma rara linfocitose policlonal

e uma leucemia (monoclonal, mas
relativamente benigna), de LGG,
difíceis de diferenciar.
Linfócitos grandes e granulados
Linfocitose LGG pós-esplenectomia por
esferocitose
Linfocitose

• Em lactentes: não ligar...

• Em crianças: normal ?
• Linfocitose grande sem atipias:
coqueluche, Carl Smith.
• Se “atípicos” (sempre atentar!)
e doença febril = virose.
Linfocitose

• Em lactentes: não ligar...

• Em crianças: normal ?
• Linfocitose >20.000/µL, sem
atipias: coqueluche, Carl Smith.
• Se “atípicos” (sempre atentar!)
e doença febril = virose.
 Linfocitose

• Em adultos ( > 4.500/µL ):

reconferir, repetir após dias.
• Excluir esplenectomia.
• Confirmada e persistente =
LLC ou (raramente) linfoma
leucêmico.
 Leucograma # 9
(mononucleose)
% /L
LEUCÓCITOS 12300
– Neutrófilos
• bastonados 6,0 738
• segmentados 7,0 861
– Linfócitos 78,0 9594
– Monócitos 8,0 984
– Eosinófilos 1,0 123
• Numerosos linfócitos atípicos (virócitos)
 Linfócitos atípicos ou
reacionais (virócitos)
• Mononucleose EBV ++++
• Citomegalovirose ++
• Toxoplasmose +
• Viroses eruptivas +
• HIV duas semanas após contágio ++
aids (doença) 
• Rubéola ( plasmócitos +++) 
• Hepatite A ( plasmócitos +) 
Linfócitos atípicos (virócitos) em
mononucleose infecciosa
Linfócitos atípicos ou virócitos

(Variant
lymphocytes)

(Cella Vision)
 Linfocitopenia

• Linfócitos < 1000/µL (em adultos).

Fórmula eletrônica é essencial.
• Causas:
– Radioterapia e quimioterapia
– Senilidade (?), sem explicação
– Aids, Hodgkin e LES (estágios
avançados).
 Plasmócitos
• São linfócitos B
“especializados”
na síntese de
imunoglobulinas.
• Raros no sangue normal do
adulto; presentes em viroses
(mais na infância) e reações
imunológicas (até vacinas).
 WHO Classification of
As Neoplasias dos Tumours of Haematopoietic
Tecidos and Lymphoid Tissues
Hematopoético e
Linfoide foram
definidas e listadas
pela OMS como
“Entidades
Clínicas”.

A Classificação (2008)
está transcrita em:
Renato Failace,
HEMOGRAMA, 6ª ed.
Revised 4th Edition 2017
(2015), Apêndice 2.
 Leucemias
• São neoplasias leucocitárias, origi-
nadas na medula óssea, que se
disseminam precocemente no sangue.
• Crônicas: originam-se de células com
maturação preservada; têm evolução lenta.
• Agudas: originam-se de células primitivas
(blastos) com restrição da capacidade ma-
rativa; têm rápida evolução maligna.
 Critérios de definição e
classificação da OMS
• Critério inicial:
–Linhagem da “célula de origem”
do tumor: mieloide ou linfoide.
• Critérios subsequentes:
–Morfologia: citologia e histologia
–Imunofenotipagem
–Citogenética e biologia molecular
–Características clínicas.
LMA citogenética t(8;21)(q22;q22.1); biologia
molecular RUNX1-RUNX1T1: 2 blastos, um
com bastão de Auer
 Leucemia mieloide
crônica (LMC)
• Citogenética: cromossomo Ph
(Filadélfia) = t (9;22)(q34;q11)
• Biologia molecular: gene de fusão
BCR/ABL1 tirosinoquinase hiperativa
• Hemograma: leucocitose mieloide
progressiva, basofilia, trombocitose,
anemização lenta.
–Surto blástico terminal.
Leucemia mieloide crônica
 Leucemia mieloide crônica
Ph+: fórmula leucocitária
média de 50 pacientes.
Hemograma usual ao diagnóstico
 Síndromes
mielodisplásicas

• Doenças clonais heterogêneas da

mielopoese, com citopenias por
hematopoese ineficaz e exagero
apoptótico. Algumas “leucemizam”.
• Há alterações citogenéticas não
balançadas (trissomia 8), deleções
(cromossomos 5 e 7), e outras, raras.
• Quase só em idosos.
Síndrome mielodisplásica: neutrófilos, blasto,
S

plaqueta displásica (CellaVision)

Leucemias agudas
• Podem ter origem
mieloide ou linfoide:
–Morfologia (e citoquímica) dos
blastos do sangue e medula
 classificação presuntiva.
–Classificação final exige imuno-
fenotipagem, exames citogenético
e de biologia molecular.
 Leucemias agudas:
hemograma na apresentação
• PANCITOPENIA: anemia, neutro-
penia e trombocitopenia. Procurar
blastos !
• Ainda sem blastos = “aleucêmica”
• Com blastos, sem leucocitose =
“subleucêmica”
• Com leucocitose (por blastos) =
“leucêmica” (diagnóstico óbvio).
Leucemia aguda: subleucêmica e leucêmica
LMA com diferenciação mínima (mas já
com grânulos peroxidase-positivos)
 LMA com
diferenciação
mínima, mas já com
grânulos peroxidase-
positivos
(imagens CellaVision)
Bastões de Auer: são conglomerados
de grânulos citoplasmáticos, patognomô-
nicos de leucemia mieloide aguda.

Bastões de Auer em mieloblastos já com

granulações (imagens CellaVision)
 Leucemia
promielocítica
aguda
(imagens
CellaVision)
 Mielograma em leucemia
linfoblástica aguda
LLA FAB L1 LLA FAB L2 LLA FAB L3

FAB: Classificação Franco-americano-britânica

(anos 1980)
 LLA com blastos grandes e
pleomórficos, com cromatina difusa
 LLA
com alta
contagem
de
blastos.

(Cortesia do
Dr. Flavo
Fernandes)
Leucemias × Linfomas
– Leucemias começam na
medula óssea e sistemática-
mente expressam-se no
sangue.
– Linfomas começam em
qualquer tecido linfoide e
podem disseminar-se na
medula e invadir o sangue
( linfomas leucêmicos).
 WHO Classification of
A OMS (WHO) Tumours of Haematopoietic
considera artificial a and Lymphoid Tissues

diferença entre
Leucemias
linfoides
e
Linfomas
porque casos com
célula de origem
idêntica podem ter
fases sólida e
circulante. Edition 2017
Leucemia linfocítica crônica
Microscopia mostra linfo-
citose variável, até cente-
nas de milhares, na
maioria de aspecto
normal, com prolinfócitos
e restos nucleares
(Gumprecht).
Anemia, neutropenia e
trombocitopenia são
tardias.
Hipogamaglobulinemia e
complicações autoimunes
são usuais.
Leucemia linfocítica crônica
Leucemia linfocítica crônica
 HAIRY CELL LEUKEMIA
(Células cabeludas, ou pilosas)

Lab. Fleury Lab. da Santa Casa de Misericórdia

LINFOMA CENTROCÍTICO:
linfócitos clivados
LINFÓCITOS (de núcleos) CLIVADOS
PEQUENOS (centrocíticos)

Imagens
CellaVision
 Linfócitos vilosos de LINFOMA
ESPLÊNICO da zona marginal: quando
fusiformes são típicos.
CÉLULAS (cerebriformes) DE SÈZARY
PLASMÓCITOS PERIFÉRICOS
em mieloma múltiplo
 Pico monoclonal de IgG Hipergamaglobulinemia
Kappa em gama (mieloma) policlonal
 Proteinogram com
hipergamaglobulinemia b2g em cirrose

Albumina Beta2 + Gama =

= 2,1 g/dL 4,8 g/dL
THE END

Dr. Renato Rego Failace

renatofailace@bol.com.br
THE END

Dr. Renato Rego Failace

renatofailace@bol.com.br
THE END

Dr. Renato Rego Failace

renatofailace@bol.com.br
LEUCOGRAMA
Ulbra 2009, 2010; Aracaju, Maceió, 2011;
Unisul (Floripa), 2010, 2012, 2015;
Lages, 2015;
S. Casa POA, 2014, 2016;
FCPel, 2017, HED, 2018, Teresina, 2018

Dr. Renato Failace

renatofailace@bol.com.br
 Neoplasias (tumores) do
tecido hematopoético
• São proliferações clonais de
células mieloides ou linfoides que
sofreram mutações na sequência
de bases do DNA, rearranjos
cromossômicos com expressão
inadequada de oncogenes, e/ou
inibição de mecanismos de
controle proliferativo.
Fórmula leucocitária ao
microscópio
(“manual”)
• Exige lâmina distendida até 6 horas
da coleta.
• Percentagens baseadas na identifi-
cação de 100-200 leucócitos são
apenas aproximações estatísticas.
• Ex.: Eosinófilos = 10% significa que
95% das vezes estarão entre 4 e 18%.
 Fórmula ao microscópio:
técnica (1)
• Atenção se houver anemia! exa-
minar eritrócitos (poli, pecilo, etc).
• Checar contagem de plaquetas.
• Checar contagem de leucócitos.
• Examinar e anotar 100 leucócitos:
20 na borda, 80 percorrendo a
distensão “em ameias”.
 Fórmula ao microscópio:
técnica (2)
• Examinar 200 leucócitos, se:
–Leucocitose > 12.000 /L
–Linfocitose em adultos
–Aumento de células escassas:
basófilos, plasmócitos, mielócitos
–Falta de eosinófilos ou monócitos
–Presença de célula anormal (blas-
tos, atípicos?): procurar mais.
Contagem de leucócitos

• Em contadores atuais: CV 3-5%

Mas, em contagens < 1.000/L: CV  30%
• Em contadores pequenos:
> 80.000 /L  diluir e repetir
• Em amostra a 4°C conserva-se 48 h
• Contagem isolada não tem sentido;
fórmula leucocitária é indispensável.