PRONTUÁRIOS ODONTOLÓGICOS: ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS

DENTAL RECORDS: ETHICAL AND LEGAL ASPECTS

Bruna Luiza Oliveira Lage*

Ellen karla Pereira Cunha de Paula*
Laricy dias dos Santos*
Lorene Dornelas Moreira Armando Machado *
Lucas Armando Machado*
Pedro Afonso Rodrigues*
Denis Talis Reis**

RESUMO

O objetivo deste estudo é realizar uma revisão da literatura sobre a importância do

prontuário odontológico e os aspectos éticos e legais quanto a sua elaboração, manutenção
e guarda. Os prontuários podem ser descritos como um conjunto de documentos
padronizados, ordenados e concisos, destinados ao registro dos cuidados odontológicos
prestados ao cliente. A documentação é de direito do cliente e o cirurgião-dentista deverá
manter cópia de toda documentação de modo seguro. O código de defesa do consumidor
afirma que o cirurgião-dentista deve manter cópia de toda documentação pelo prazo de 5
anos, sendo aconselhável a realização de escaneamentos ou fotocopias dos modelos ou
mesmo filmagem para eliminar o problema do espaço físico no acondicionamento e
armazenamento dos mesmos. Por outro lado, a obrigação de reparação de danos encontra
amparo no código civil brasileiro que trabalha com a perspectiva de prescrição da
obrigação de reparação no prazo máximo de 10 anos. Conclui-se que os prontuários
odontológicos constituem documentos importantes para o registro de informações de
clientes e permite o acompanhamento de tais informações não só pelo cirurgião dentista,
mas também na identificação humana e o seu tempo de guarda, se possivel, deve ser “ad
eternum”.

Palavras-chave: Prontuários Odontologicos. Código de Ética. Cirurgião-Dentista.

* Acadêmicos do 8º Período do Curso de Odontologia da UNIVALE

** Especialista em Odontologia Legal. Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Professor das disciplinas de Patologia, Estomatologia, Cirurgia e Odontologia Legal do Curso de
Odontologia da UNIVALE.

Endereço para correspondência:

Lorene Dornelas Moreira Armando Machado
Rua José Dornelas Junior, 560, Bairro Lajinha.
Manhuaçu – MG- CEP 36900-000
Tel . 33-984155993 E-mail:loreneedfisica@hotmail.com
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ABSTRACT

The objective of this study is to carry out a review of the literature on the importance of
dental records and ethical and legal aspects regarding their elaboration, maintenance and
custody. The dental records can be described as a set of standardized, orderly and concise
documents for the registration of dental care provided to the client. The documentation is of
the client's right and the dental surgeon must keep a copy of all documentation in a safe
way. The consumer protection code states that the dentist should keep a copy of all
documentation for a period of 5 years, and it is advisable to perform scanning or
photocopying the models or even filming to eliminate the problem of the physical space in
the packaging and storage of the same . On the other hand, the obligation to repair damages
is supported by the Brazilian Civil Code that works with the perspective of limitation of the
obligation to repair within a maximum period of 10 years. It is concluded that dental
records are important documents for the recording of client information and allow the
monitoring of such information not only by the dental surgeon but also in human
identification and their custody time, if possible, should be "ad eternum ".

Key-words: Dental Records. Code Of Ethics. Dental Surgeon.

INTRODUÇÃO

A documentação odontológica foi descrita como um conjunto de documentos

produzidos pelo profissional com finalidade diagnóstica, em que são registradas as
informações da saúde bucal além dos históricos social e ambiental dos clientes. O registro e
arquivamento correto desses documentos possibilitam ao cirurgião-dentista não só o
registro das informações como ainda contribuir como um elemento de prova essencial nos
processos éticos, administrativos, cíveis e penais contra o próprio profissional
(SARAIVA, 2011).
De acordo com Silva et al. (2016) no Brasil, o profissional da Odontologia tem o
dever ético de manter adequadamente arquivada a documentação odontológica produzida
em função do tratamento de seus clientes, conforme preconiza o artigo 8 do Código de
Ética Odontológico (CEO).
Apesar de finalizarem um tratamento corretamente, os profissionais de Odontologia
não fazem a mesma coisa com o seu prontuário, o que deixa muitas vezes informações
essenciais fora de seus registros, como os dados observados antes, durante e após o
tratamento. A correta elaboração e atualização do prontuário odontológico demonstram
eficiência técnica em sua clínica, além de poder ser usada como prova na eventualidade de
processos civis, penais, éticos, e de instrumento para consulta em casos de identificação
humana. (BENEDICTO et al. 2010).
A maneira como cada um elabora seu prontuário odontológico é livre, mas alguns
cuidados devem ser tomados para que se possa ter um prontuário que seja uma fonte
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confiável de dados. Este deve assegurar ao paciente e ao profissional, um total controle

sobre a visualização do tratamento em qualquer etapa, assim como no caso de haver
discordância entre paciente e profissional, para que tenha validade jurídica. (DITTERICH
et al. 2008)
O prontuário possui validade apenas quando formulado de forma adequada. Este
deve, ainda, conter a identificação do cliente, histórico de saúde, detalhes sobre os exames
clínicos e complementares assim como o plano de tratamento e sua evolução no decorrer da
clínica diária (RAMOS, 2005).
O objetivo deste estudo é realizar uma revisão da literatura sobre a importância do
prontuário odontológico e os aspectos éticos e legais quanto a sua elaboração, manutenção
e guarda.

REVISÃO DA LITERATURA

Prontuários

A importância do registro na prática clínica começou quando os profissionais de

saúde tiveram a preocupação recorrer ao registro do cliente para acompanhamento dos
enfermos. O prontuário é considerado critério de avaliação da qualidade dos registros
efetuados (VASCONSELLOS; GRIBEL; MORAIS, 2008).
Vasconsellos; Gribel; Morais (2008) relataram também que o prontuário pode ser
descrito como registro em saúde e definido como um documento individual, que contém
um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, oriundas de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada. Possui
um caráter legal, sigiloso e científico, possibilitando a troca de informação entre membros
da saúde e dando continuidade à assistência prestada ao indivíduo.
Bezzerra (2009) afirmou que o prontuário do cliente deve ser elaborado com
objetivo de documentar as informações de saúde e de doença. Se, por um lado,
antigamente, o médico tinha conhecimento suficiente para dispensar quase todo o cuidado
necessário ao cliente, com o aumento de algumas especialidades e avanços da tecnologia, a
responsabilidade do cuidado do paciente passou a ser dividida por diferentes especialidades
médicas e outros profissionais da área da saúde.
Mesquita e Deslandes (2010) afirmaram que o prontuário nada mais é que um
conjunto de informações e documentos padronizados onde são relatadas todas as
informações produzidas pela equipe de saúde sobre o cliente, tais como anamnese, exame
clínico, prescrições e relatos de outros serviços.
O prontuário possui validade ou confiabilidade apenas quando formulado de forma
adequada, contendo informações mínimas desde que sejam verdadeiras. O prontuário deve
conter a identificação do cliente, histórico de saúde, detalhes sobre os exames clínicos e
complementares assim como o plano de tratamento e sua evolução no decorrer da clínica
diária (RAMOS, 2005).
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Prontuários odontológicos

O prontuário odontológico é de suma importância para o cirurgião dentista, nele se

encontram condições bucais, histórico da saúde do cliente, planejamentos de futuros
tratamentos e procedimentos que, eventualmente, tenham sido concluídos (BENEDICTO,
et al. 2010).
Ditterichp et al. (2008) afirmaram que a documentação odontológica é fonte de
informações para os clientes e serve de prova para os cirurgiões dentistas em questões
jurídicas e também tem grande importância nos processos de identificação humana. A
elaboração do prontuário é livre, todavia se fazem necessárias informações mínimas que o
torne fonte confiável de dados.
Saraiva (2011) descreveu ainda que estes documentos podem ser descritos como um
conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinados ao registro dos
cuidados odontológicos prestados ao paciente. Além da sua importância na clínica
odontológica o prontuário pode ser usado com a finalidade jurídica, pericial e na
identificação odontolegal.
Silva et al. (2016) comentaram que para a execução dos tratamentos odontológicos
há necessidade de registro de dados importantes, como a queixa principal, história da
doença atual, história médica e odontológica, familiar e social. Os relatos de uso de
medicamentos, de alergias, traumas pregressos, alterações cardiovasculares, tratamentos
anteriores, bem como patologias diversas, constituem pontos importantes para o
diagnóstico e para que se planeje a realização dos tratamentos e preserve a integridade do
cliente. Para tanto, há a necessidade de que o cliente valide as informações obtidas na
anamnese por meio de sua assinatura.
Benedicto et al. (2010) relataram que a correta elaboração e atualização do
prontuário odontológico demonstram eficiência técnica em sua clínica, além de poder ser
usada como prova na eventualidade de processos civis, penais, éticos, e de instrumento para
consulta em casos de identificação humana.
O Conselho Federal de Odontologia (2012), por meio do capítulo VII- art.17, do
Código de Ética Odontológica, afirmam que os profissionais da Odontologia deverão
manter no prontuário os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo
preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, nome, assinatura e
número de registro do cirurgião dentista no Conselho Regional de Odontologia.
De acordo com Ramos (2005) o cirurgião-dentista deve manter a documentação em
ordem, com anotações detalhadas. A ficha de anamnese deve ser preenchida no primeiro
contato do cliente com o cirurgião dentista, sendo este o momento em que se apuraram os
possíveis problemas de saúde, história biológica de vida e das doenças hereditárias. Demais
documentos como cópias de receituários, radiografias, modelos em gesso e termos de
consentimento devem ser assinados e anexados ao prontuário odontológico, compondo
assim o arquivo das informações do cliente.
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Aspectos éticos e legais dos prontuários odontológicos

O prontuário odontológico é um conjunto de documentos gerados a partir do

tratamento do paciente. Ressalta-se que o prontuário tem validade apenas quando bem
formulado, se contiver uma estrutura mínima e dados verdadeiros sobre o paciente. De
acordo com o regimento do Conselho Federal de Odontologia (CFO), por meio do parecer
125/2012, é necessário que o prontuário odontológico contenha no mínimo a identificação
do paciente, sua história e detalhado exame clínico, exames complementares, plano de
tratamento e evolução do tratamento. As imagens radiográficas e/ou tomográficas, as
fotografias, os modelos de gesso e outros documentos devem ser arquivadas corretamente
para que, ao serem solicitadas por peritos ou assistentes técnicos sejam encontradas com
facilidade e identificada pelo nome do paciente, pois podem ser úteis como matéria de
prova. Esses documentos, por pertencerem ao cliente e ocuparem importante espaço nos
consultórios, devem ser devolvidos a ele mediante um recibo descriminado, que deverá ser
arquivado junto com o restante dos documentos do prontuário (DARUGE;
FRANCESQUINI JÚNIOR, 2016).
É aconselhável que o cirurgião-dentista arquive o maior número de informação
sobre o cliente, principalmente os dados obtidos na anamnese considerando, ainda, que o
profissional deve ser cauteloso e organizado, sendo fundamental que o cirurgião dentista
tenha o hábito de arquivar dados e escrever relatórios detalhados de tratamentos que está
sendo realizado. Conforme previsto pelo Código Civil Brasileiro (CCB) e também o
Código de Ética Odontológico (CEO) nenhum tratamento pode ser iniciado sem
autorização e termo de consentimento do paciente, o qual deverá ser documento anexo
fundamental do prontuário odontológico. Por essas razões a guarda do prontuário deveria
ser “ade eternum”, após o último registro do cliente no consultório, e sua forma de guardar
deve ser do modo mais seguro (CAMPOS; FREIRE, 2017).
Ditterichp, et.al. (2008) afirmaram que todos os documentos devem ser arquivados,
lembrando que a documentação é de direito do paciente e quando solicitada deverá ser
entregue, registrando-se a entrega e devolução da documentação rescindindo assim a
obrigação de tutela do profissional.
Ainda acerca do direito de posse do prontuário odontológico o Art. 18 do CEO trata
como infração ética: “negar, ao paciente ou periciado, acesso ao prontuário, deixar de lhe
fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua
compreensão, salvo quando ocasionem riscos ao próprio paciente ou a terceiros” (BRASIL,
2012).
Embora seja de direito do cliente a guarda ou tutela do prontuário é de obrigação do
profissional. A interpretação do tempo mínimo de guarda não é consenso na literatura, uma
vez que o código de defesa do consumidor trata os serviços odontológicos do mesmo modo
com que descreve os demais serviços disponíveis na relação de consumo. Por outro lado, a
obrigação de reparação de danos encontra amparo no código civil brasileiro que trabalha
com a perspectiva de prescrição da obrigação de reparação no prazo máximo de 10 anos
(BRASIL, 1990).
Frente ao Código de Defesa do Consumidor (2017), visando a minimização dos
riscos e colaboração na defesa de possíveis processos, o cirurgião dentista deve manter
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cópia de toda documentação pelo prazo de 5 anos, sendo aconselhável a realização de

escaneamentos ou fotocopias dos modelos ou mesmo filmagem para eliminar o problema
do espaço físico no acondicionamento e armazenamento dos mesmos.

Prontuários digitais e prontuários em papel

Sabe-se que os prontuários odontológicos devem ser completos, bem elaborados,

assinados, e conservados em bom estado. Porém o mesmo tem gerado discursão frente
à dificuldade de armazenamento, questão que se agrava pelo fato de que, sob o ponto de
vista legal, sua guarda deve-se estender por tempo indeterminado (DARUGE,
FRANCESQUINI JÚNIOR, 2016).
Uma alternativa a este problema, com o passar dos anos, é o desenvolvimento da
tecnologia e a popularização da informática, possibilitando o arquivamento eletrônico de
imagens digitais em substituições aos documentos convencionais de papel e demais
anexos. Além disso, a utilização, manutenção e armazenamento na forma convencional,
demanda grande espaço físico e organizacional no consultório odontológico. O uso de
sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuários de clientes para a troca de
informações de saúde parece oferecer confiabilidade e melhor modo de manipulação das
informações, quando comparado ao mesmo processo com os prontuários em papel. Esses
sistemas devem atender aos requisitos de garantia de segurança, estabelecidos no Manual
de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (SARAIVA,2011).
Ainda de acordo com Saraiva (2011) o registro configura-se como um documento
eletrônico seguro, prático, sigiloso e com validade jurídica. Desde que, é claro, não seja
possível alterações ou manipulações. O arquivo de computador gera um conjunto de
informações que garante a autenticidade de autoria na relação existente entre uma chave de
criptografia e uma pessoa física, jurídica, máquina ou aplicação.
O Conselho Federal de Odontologia (CFO, 2009), editou a resolução que aprova os
requisitos de segurança em documentos eletrônicos em saúde reforçando a necessidade de
que estejam de acordo com ICP-Brasil (Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira) que
nada mais é, que uma cadeia hierárquica de confiança que viabiliza a emissão de
certificados digitais para identificação virtual do cidadão. Ainda de acordo com o CFO
estariam autorizadas a digitalização dos prontuários do cliente e o uso de sistemas
informativos para a guarda e manuseio de prontuários, servindo de base para os serviços
de assinaturas, identificação e sigilo. Garantindo, assim, aplicações que façam uso de
certificados digitais, sem prejuízo do reconhecimento legal desses documentos.
O prontuário odontológico preconizado pelo Conselho Federal de Odontologia
(CFO), composto pelos documentos fundamentais e suplementares, é passível de ser
realizado por todo e qualquer profissional. Pode ser modificado ou adaptado de acordo com
as necessidades de cada especialidade, desde que atenda às exigências legais para poder ser
reconhecido judicialmente (SARAIVA, 2011).
Segundo o artigo 422 do Código de Processo Civil (CPC), as fotografias utilizadas
em especialidades odontológicas, são documentos que representam um fato e faz prova dos
fatos ou das coisas representadas (NEVES,2018).
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Forrest (2012) destacou que as imagens radiográficas em meio eletrônico

potencializam a comparação entre as características odontológicas presentes em
radiografias produzidas ante-mortem e postmortem em casos de identificação humana, por
viabilizar, entre outros, o recurso da sobreposição de imagens. Além disso, radiografias
digitais não deterioram, mantendo a qualidade com o passar do tempo.
O uso do ambiente eletrônico, têm-se o alto investimento em equipamentos e
programas para informatização do consultório, a necessidade de treinamento pessoal para
operação dos sistemas e a ocorrência de falhas dos programas eletrônicos, apresentando-se
como desvantagens, bem como, outro aspecto desfavorável do sistema digital é sua
vulnerabilidade de fraudes (ALMEIDA; CARVALHO; RADICCHI, 2016).
A documentação juntada aos autos, seja em suporte físico ou digital, deve conter
informações claras, completas e legítimas, pois nas ações jurídicas envolvendo cirurgiões-
dentistas e cliente, o principal instrumento de defesa do profissional é o prontuário
(MEDEIROS; SANTOS, 2014).
Muitos autores reconhecem as vantagens da inclusão da tecnologia digital na
Odontologia, ressaltando-se a contribuição para o cuidado integral do paciente, facilidade
de guarda, melhor conservação dos documentos e a possibilidade de otimização da
qualidade dos registros e das imagens ((DARUGE; FRANCESQUINI JÚNIOR, 2016).
Documentos com qualidade comprometida dificultam a defesa do profissional,
e podem torna-se inútil como matéria de prova em processos judiciais, como ocorre com
radiografias mal processadas ou arquivadas indevidamente, o que não ocorre com arquivos
do ambiente eletrônico, mesmo com o passar do tempo (SERRA; HERRERA;
FERNANDES ,2012).
Os documentos têm sido usados e aceitos no judiciário brasileiro, entretanto,
prontuários digitais quanto convencionais tem validade jurídica. A validade tem a ver com
a forma de elaboração de cada um. É necessário que ambos sigam os preceitos legais. Para
os dois casos, os documentos podem ser considerados válidos ou inválidos. As diretrizes
legais devem ser respeitadas (BRITO,2011).

DISCUSSÃO

A importância do registro em saúde começou quando os profissionais de saúde

tiveram a preocupação recorrer ao registro do cliente para acompanhamento dos enfermos.
O prontuário é considerado critério de avaliação da qualidade dos registros efetuados como
afirmou Vasconsellos; Gribel; Morais (2008). Bezzerra (2009), Mesquita e Deslandes
(2010) e Saraiva (2011) reafirmaram que o prontuário é um conjunto de informações e
documentos pradonizados que contem o registro de informações produzidas sobre o cliente,
como anamnese, exame clínico, cuidados odontológicos prestados e outros serviços.
Corroboram com Vasconsellos; Gribel; Morais (2008) que relataram que o prontuário é
conhecido também como o registro em saúde e de doença, que contém um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, oriundas de fatos, acontecimento e situações
sobre a saúde do cliente e a assistência a ele prestada.
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A elaboração do prontuário odontológico é livre, todavia se faz necessárias

informações mínimas que o torne fonte confiante de dados. A documentação odontológica
é fonte de informações para os clientes, serve de prova para os cirurgiões dentistas em
questões jurídicas e também tem grande importância nos processos de identificação
humana, como citado por Ditterichp, et.al. (2008). No mesmo sentido, Benedicto, et. al.
(2010) relataram que a correta elaboração e atualização do prontuário odontológico
demonstram eficiência técnica em sua clínica, além de poder ser usada como prova na
eventualidade de processos civis, penais, éticos e de instrumento para consulta em casos de
identificação humana.
Segundo Ramos (2005), é aconselhável que o cirurgião dentista arquive o maior
número de informação sobre o cliente, devendo ser cauteloso e organizado, sendo
fundamental que o dentista tenha o hábito de arquivar dados e escrever relatórios
detalhados de tratamentos que estão sendo realizados. Embora seja de direito do cliente, a
guarda ou tutela do prontuário é de obrigação do profissional, a interpretação do tempo
mínimo de guarda não é consenso na literatura. O código de defesa do consumidor, afirma
que o cirurgião-dentista deve manter cópia de toda documentação pelo prazo de 5 anos,
sendo aconselhável a realização de escaneamentos ou fotocópias dos modelos ou mesmo
filmagem para eliminar o problema do espaço físico no acondicionamento e
armazenamento do mesmo. Entretanto, Ramos (2005) afirmou que a guarda do prontuário
deveria ser para o resto da vida, após o último registro do cliente no consultório. E sua
forma de guardar deve ser da melhor maneira possível.
Para Saraiva (2011) uma alternativa para acabar com os problemas de
armazenamento com o passar dos anos é o desenvolvimento da tecnologia e a
popularização da informática, possibilitando o arquivamento eletrônico de imagens digitais
em substituição aos documentos convencionais de papel e demais anexos. O uso de
sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para a troca
de informações de saúde parece oferecer confiabilidade e melhor modo de manipulação das
informações, quando comparado ao mesmo processo com os prontuários em papel. Esses
sistemas devem atender aos requisitos de garantia de segurança, estabelecidos no Manual
de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde. É observado que o
Conselho Federal de Odontologia (2012) aprova os requisitos de segurança em documentos
eletrônicos em saúde reforçando a necessidade de que estejam de acordo com ICP-Brasil.
Ainda de acordo com o CFO estariam autorizadas a digitalização dos prontuários do
paciente e o uso de sistemas informativos para a guarda e manuseio de prontuários,
servindo de base para os serviços de assinaturas, identificação e sigilo, garantindo
aplicações que façam uso de certificados digitais, sem prejuízo do reconhecimento legal
desses documentos. Contudo Brito (2011) relatou que os documentos têm sido usados e
aceitos no judiciário brasileiro, entretanto, prontuários digitais quanto convencionais tem
validade jurídica. A validade tem a ver com a forma de elaboração de cada um. É
necessário que ambos sigam os preceitos legais. Para os dois casos, os documentos podem
ser considerados válidos ou inválidos. As diretrizes legais devem ser respeitadas
Almeida e Santos (2016) preconizaram que o uso do ambiente eletrônico, têm-se o
alto investimento em equipamentos e programas para informatização do consultório, a
necessidade de treinamento pessoal para operação dos sistemas e a ocorrência de falhas dos
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programas eletrônicos, apresentando-se como desvantagens, bem como, outro aspecto

desfavorável do sistema digital é sua vulnerabilidade de fraudes.

CONCLUSÕES

De acordo com a literatura consultada, conclui-se que os prontuários odontológicos

constituem documentos importantes para o registro de informçãos de clientes e permite o
acompanhamento de tais informações não só pelo cirurgião dentista como tabém permitem
a identificação humana. O Código de ética odontológico determina a obrigação ética da
confecção e guarda dos prontuários odontológicos. O tempo de guarda dos prontuários
devem ser “ad eternum” .
Concluímos que a forma de manuseio do prontuário deve ser livre, porém assinado
e datado tanto pelo cliente, quanto pelo cirurgião-dentista, pois através da assinatura que
demonstrará que ambos entraram em acordo, evitando assim possíveis danos judiciais
futuros. A escolha do prontuário digital ou em papel fica a critério do cirurgião-dentista,
mas com a evolução da tecnologia, observamos que o digital nos traz uma segurança maior,
pois não altera nas provas e os dados obtidos do paciente.
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